持續性枕橫位持續性枕后位處理流程和復位手法探討

【摘要】目的 探討持續性枕橫位及持續性枕后位的處理流程和不同復位時(shí)機的手法。方法　回顧分析2009年1月1日至2011年03月31日我科109例持續性枕橫位及枕后位的處理流程和復位手法。結果　宮口開(kāi)8cm或胎頭S+2前發(fā)現持續性枕橫位或枕后位，應先指導產(chǎn)婦取胎背朝上的側俯臥位，調整并加強宮縮，觀(guān)察半小時(shí)到1小時(shí)仍不能自然復位再擴張宮口至8cm后行手轉胎頭復位。宮口開(kāi)大8cm后及胎頭S+2后發(fā)現持續性枕橫位或枕后位者應立即調整宮縮并進(jìn)行手轉胎頭復位，胎頭S+2前采用食中指盡可能分開(kāi)，食指位于小囟門(mén)或大囟門(mén)處，中指位于矢狀縫上，擬把胎頭夾于兩指之間進(jìn)行復位，先露S+2后，宜采用食中指分開(kāi)呈30度或并攏置于聯(lián)骨聯(lián)合下進(jìn)行復位。結論　持續性枕橫位及持續性枕后位發(fā)現時(shí)機不同，處理流程和復位的手法不同，只要沒(méi)有頭盆不稱(chēng)，經(jīng)過(guò)恰當及時(shí)的處理是可以經(jīng)陰道自然分娩的，可明顯降低剖宮產(chǎn)率，減輕母嬰損傷。
【關(guān)鍵詞】持續性枕橫位　持續性枕后位　側俯臥位　處理流程　復位的手法
        持續性枕橫位或枕后位是最常見(jiàn)的頭位不正，發(fā)病率在5-10%[1]，我院2009年1月1日至2011年03月31日，產(chǎn)程中發(fā)現持續性枕橫位和枕后位采用以下復位流程處理的持續性枕橫位及持續性枕后位109例，成功經(jīng)陰道自然分娩107例，明顯降低了剖宮產(chǎn)率，減少了母嬰損傷。
        一、資料與方法
        回顧2009年1月1日至2011年03月31日分娩產(chǎn)程中發(fā)現持續性枕橫位及枕后位109例，其中宮口開(kāi)7cm前發(fā)現51例，其中伴宮頸水腫26例，宮口開(kāi)7-8cm發(fā)現32例，宮口開(kāi)9-10cm發(fā)現26例。
        1.處理流程：宮口開(kāi)8cm前因產(chǎn)婦頻繁便意感發(fā)現者51例，其中伴宮頸水腫26例，行東菪膽堿0.3mg加2%利多卡因5ml宮頸多點(diǎn)封閉；后產(chǎn)婦取胎背向上的側俯臥位,用縮宮素調整宮縮至30”-50”/2’,觀(guān)察半小時(shí)至1小時(shí),其中有5例自然復位成功。其它46例未自然復位者，產(chǎn)婦取雙腿屈曲仰臥位使大腿緊貼腹部，再行徒手擴張宮口至8cm后，手轉胎頭成功[2],其中8例因羊水Ⅱ度污染于宮口開(kāi)大6cm,先露S+1前行手轉胎頭,有6例成功復位,一例因胎兒宮內窘迫,另一例因宮口開(kāi)全后產(chǎn)道干澀第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,產(chǎn)婦拒絕陰道分娩而改剖宮產(chǎn)結束分娩。宮口開(kāi)7cm后以及第二產(chǎn)程發(fā)現的共58例,先調整宮縮至30”-50”/2’，產(chǎn)婦取雙腿屈曲仰臥位使大腿緊貼腹部，宮口開(kāi)大小于8cm操作者先于宮縮時(shí)弧形擴張宮口達8cm以上，再根據胎頭位置（枕左橫、枕左后）選擇在宮縮時(shí)逆時(shí)針緩慢旋轉胎頭至小囟門(mén)到1點(diǎn)、大囟門(mén)到7點(diǎn)，枕右橫位（枕右后）位，于宮縮時(shí)順時(shí)針緩慢旋轉胎頭，至小囟門(mén)到11點(diǎn)處，大囟門(mén)到5點(diǎn)，復位后一定應檢查兩個(gè)囟門(mén)在一條直線(xiàn)才算成功。復位時(shí)術(shù)者左手將胎背推向前上，最好是助手一手將胎背推向前上，另一手將胎體推向脊后，復位成功時(shí)宮口都已開(kāi)全，即便仍有宮頸邊輕輕推送即開(kāi)全，指導產(chǎn)婦正確使用腹壓,直至宮縮間歇期胎頭仍處于枕前位，操作者才可停止。
        2.復位手法：S+2前復位時(shí)采用食中指盡可能分開(kāi)，食指位于小囟門(mén)或大囟門(mén)處，中指位于矢狀縫上，利用骨縫增加手作用于胎頭的阻力，擬把胎頭夾于兩指之間進(jìn)行復位。S+2后，宜采用食中指分開(kāi)呈30℃或并攏置于聯(lián)骨聯(lián)合下進(jìn)行復位可增加復位的成功率，對于恥骨弓位置低S+2后也可采用食中指分開(kāi)擬把胎頭夾于兩指間進(jìn)行復位。下圖為以枕左橫位的手法復位圖示，圖1是宮縮時(shí)復位手法，圖2是宮縮間歇時(shí)利用兩指重疊的高度、在胎頭與骨盆之間增加一個(gè)塞，防止胎頭完全回復成原位，與下次宮縮時(shí)再重復圖1的手法，宮縮間歇期用圖2的手法，如此反復至之宮縮間歇期胎頭不再回復。
        104例持續性枕橫位枕后位手法復位及結果一覽表(5例自然復位未列入表內) 
                 二、結果
        1.分娩方式：本研究采用上述復位流程處理的持續性枕橫位及持續性枕后位109例，成功經(jīng)陰道自然分娩107例，手法復位成功率98.17%。其中宮口開(kāi)3-4cm發(fā)現枕橫（后）位者13例，自然復位3例、平產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)2例，成功率 84.6%；宮口開(kāi)5-6cm發(fā)現枕橫（后）位者38例，自然復位2例,36例經(jīng)處理后陰道分娩，手法復位成功率100%。宮口開(kāi)7-8cm發(fā)現枕橫（后）位者32例，均陰道分娩，手法復位成功率100%。宮口開(kāi)9-10cm發(fā)現枕橫（后）位者26例，均陰道分娩，手法復位成功率100%。
        2.新生兒情況：新生兒生后1分鐘Apgar評分3分者1例，5-6分者2例，7-8分者5例，9-10分者97例；5分鐘評分7-8分者2例，9-10分者96例。 新生兒體重≥4500g者4例。
        3.母兒并發(fā)癥/分娩并發(fā)癥：在手轉抬頭術(shù)中，未發(fā)生新生兒頭皮損傷、顱內出血，未發(fā)生新生兒死亡。新生兒窒息3例，經(jīng)吸氧、吸痰等處理后，5分鐘Apgar評分8分。產(chǎn)婦無(wú)宮頸裂傷，無(wú)產(chǎn)后出血。
        三、討論
        1.持續性枕橫位枕后位根據臨床表現不同發(fā)現時(shí)機不同，處理的流程應不同，在宮口開(kāi)大8cm前應盡可能取側俯臥位、加強宮縮、觀(guān)察30-60分鐘，如仍未達復位的條件再擴張宮頸后行手轉胎頭的處理流程。眾多作者認為復位時(shí)機在宮口開(kāi)大5-8cm，先露在-1-+2cm[3,4]，本研究中在S+2，宮口開(kāi)8cm后徒手復位成功率100%，故本作者認為復位的最佳時(shí)機應為S+2，宮口開(kāi)大8cm后至少應在宮口開(kāi)大6cm，或S+1時(shí)進(jìn)行，經(jīng)產(chǎn)婦可在宮口開(kāi)大3cm時(shí)進(jìn)行，宮口開(kāi)大未達復位最佳時(shí)機時(shí)，可于宮縮時(shí)行弧形擴張宮頸[5]，既要避免過(guò)早干預失去自然復位的機會(huì )，又要避免過(guò)多等待、產(chǎn)婦體力過(guò)多消耗造成宮縮乏力[6]。而且先露在棘平前復位羊水流出增多可能造成干產(chǎn)，本組一例就是證明。當胎頭至少達+1cm后再復位，加上助手在腹部的輔助作用,手法復位較易成功,成功后等待數次宮縮，胎頭雙頂徑已接近骨盆出口，胎頭就不會(huì )再回復成枕橫（后）位，操作即可結束。
        2.手轉胎頭應選擇在宮縮時(shí)進(jìn)行[4]，宮縮時(shí)子宮的收縮力推動(dòng)胎頭下降有利于操作者對胎頭的著(zhù)力，宮縮間歇利用兩手指重疊在胎頭骨縫處，使胎頭回復成枕橫（后）位的慣性減緩。本組在復位時(shí)曾嘗試在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行復位，結果僅有一例經(jīng)產(chǎn)婦，胎頭位置在棘平在宮縮來(lái)臨之前復位成功，緊接著(zhù)來(lái)宮縮促進(jìn)胎頭的下降而成功，其他產(chǎn)婦在宮縮間歇期復位都未成功而選擇在宮縮復位成功。而且兩手指應置于骨縫處，利用重疊骨縫增加手指作用于胎頭的阻力，防止太滑，無(wú)法作力。對于宮縮時(shí)先露與骨盆壁間嵌頓緊、手指無(wú)法伸入者可于宮縮來(lái)臨前復位緊接著(zhù)宮縮來(lái)臨易于胎頭復位成功。
        3.側俯臥位可使小部分枕橫位（后）位，經(jīng)過(guò)加強宮縮而自然復位[7]，避免過(guò)早干預所致的復位困難和羊水流出增加，而使第二產(chǎn)程延長(cháng)。
        4.產(chǎn)婦取仰臥屈腿使大腿緊貼腹部，可恥骨聯(lián)合上抬、產(chǎn)道拉直，特別適用于恥骨聯(lián)合位置低的產(chǎn)婦，由于產(chǎn)軸相對拉直，改善骨盆徑線(xiàn)，提供寬大的分娩空間,增加了手轉胎頭成功的機率。
        5.手轉胎頭時(shí)操作者要有耐心，不急于在幾分鐘完成，本組最長(cháng)復位時(shí)間達半小時(shí)，只要嚴格無(wú)菌操作，不會(huì )增加感染機會(huì )。操作手法也要靈活，原則上S+2前兩手盡可能分開(kāi)擬將胎頭夾于兩指之間，S+2后兩手分開(kāi)30度或并攏，有時(shí)聯(lián)骨弓位置低，雖S+2但仍盡可能分開(kāi)兩指將胎頭夾于兩指間進(jìn)行復位，操作時(shí)術(shù)者根據胎頭位置，產(chǎn)道條件靈活掌握，復位成功可以減少產(chǎn)婦的痛苦和損傷，降低剖宮產(chǎn)率[8]。
        6.本組109例持續性枕橫（后）中有5例發(fā)生了肩難產(chǎn)，4例新生兒體重超過(guò)4500G、一例新生兒體重4100G，而且5例手轉胎頭時(shí)僅2-3陣宮縮就完成了，肩難產(chǎn)的發(fā)生與手轉胎頭的難易不成比例。故手轉胎頭前除排除頭盆不稱(chēng)，還需充分評估骨盆出口平面大小、新生兒的體重，對于體重估計太大者應行剖宮產(chǎn)結束分娩為佳，以減少肩難產(chǎn)的風(fēng)險。
        7.持續性枕橫位或持續性枕后位臨床表現不盡相同，發(fā)現時(shí)機不同，處理的流程和方法就應不同，經(jīng)過(guò)恰當的處理，持續性枕橫位或枕后位是能從陰道自然分娩的，復位成功的關(guān)鍵是頭盆相稱(chēng)先露達S+2，而不是單看新生兒的體重。本組持續性枕橫位或枕后位手轉胎頭的難易度與先露高低及聯(lián)骨弓位置密切相關(guān)而與胎兒體重沒(méi)有恒定的關(guān)系。
參 考 文 獻
[1]樂(lè )杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M](第六版).北京:人民衛生出版社,2004:208.
[2]柳紅.頭位難產(chǎn)190例臨床分析[J].中國婦幼保健,2006,13.
[3]張桂萍.手法復位治療頭位難產(chǎn)110例[J].中國婦幼保健2007,22:954-955.
[4]孫麗洲,張國英.手法旋轉胎頭在產(chǎn)程中的應用[J].南京醫科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）,2005,25（1）:47-48.
[5]于秀麗.頭位難產(chǎn)161例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22（9）.
[6]Stitely ML, Gherman RB. Labor with abnormal presentation and position. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Jun;32(2):165-79.
[7]陳霞.早期更換產(chǎn)婦體位糾正頭位難產(chǎn)降低剖宮產(chǎn)率的臨床研究[J].中國婦幼保健,2007,22:3076-3077.
[8]Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE,et al.Manual rotation to reduce caesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011,24(1):65-72.

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