淺談持續性枕橫位的處理
【摘要】目的 討論持續性枕橫位的處理。方法 根據患者的腹部檢查與超聲檢查結合進(jìn)行診斷并處理。結論 以枕橫位入盆者，除外明顯頭盆不稱(chēng)后均應試產(chǎn)。第一產(chǎn)程：①警惕原發(fā)性宮縮乏力，對于有高危因素的孕婦積極處理。②如果宮縮乏力，無(wú)頭盆不稱(chēng)，并已進(jìn)入活躍期，可行人工破膜及縮宮素催產(chǎn)；③活躍期停滯或延長(cháng)是持續性枕橫位最多見(jiàn)的表現，在活躍期可以及早采取側臥位糾正胎位，多數可以促使枕橫位轉變?yōu)檎砬拔�。第二產(chǎn)程：持續性枕橫位先露達S+3或以下時(shí)，若徒手旋轉胎頭失敗可以采用Kielland產(chǎn)鉗旋轉胎頭至枕前位后產(chǎn)鉗助娩，也可以用胎頭吸引器旋轉至枕前位，旋轉的同時(shí)行牽引，如2次不成功則應行剖宮產(chǎn)術(shù)。【關(guān)鍵詞】持續性枕橫位 處理
凡正式臨產(chǎn)后，經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，至分娩結束時(shí)，不論胎頭在骨盆的哪一個(gè)平面，只要胎頭矢狀縫與骨盆橫徑平行，胎頭仍持續于枕橫位，均稱(chēng)為持續性枕橫位。枕骨在骨盆左側為持續性左枕橫位；在右側為持續性右枕橫位。通常情況下約50％的產(chǎn)婦其胎兒以枕橫位入盆，到產(chǎn)程晚期都會(huì )自然轉成枕前位娩出，僅有約5％的胎兒最終以枕橫位娩出。
1 原因
1.1骨盆形態(tài)與大小異常：扁平骨盆及男性骨盆容易發(fā)生持續性枕橫位，主要是由于這兩種骨盆前后徑短小，胎兒多采取枕橫位銜接。
1.2胎頭俯屈不良及頭盆不稱(chēng)：因胎頭俯屈不良，胎頭徑線(xiàn)與骨盆徑線(xiàn)不適應胎頭下降，并妨礙胎頭旋轉而形成持續性枕橫位。
1.3子宮收縮乏力：胎頭在盆腔內完成下降與旋轉等一系列動(dòng)作，必須有良好的產(chǎn)力，否則將難以完成內旋轉。
2 診斷
2.1臨產(chǎn)前
①高危因素：扁平骨盆及男性骨盆如果胎頭以枕橫位入盆者，應警惕其發(fā)生持續性枕橫位的可能性，尤其當胎兒估計偏大時(shí)；②體征：腹部檢查：母體腹部1／2被胎兒肢體占據，1／2為胎兒背部占據。恥骨聯(lián)合上觸及胎頭比枕前位寬。恥骨聯(lián)合左上方捫及枕部為枕左橫位，反之為枕右橫位，胎心在枕部同側母體下腹部偏側方最響亮。超聲檢查：診斷準確率達90％以上。
2.2臨產(chǎn)后
①臨床表現：如果出現原發(fā)性宮縮乏力或潛伏期延長(cháng)傾向，應警惕枕橫位存在；枕橫位最常見(jiàn)的臨床表現是活躍期進(jìn)展緩慢或者停滯，并可以引起繼發(fā)性子宮收縮乏力；②陰道及腹部檢查：當宮頸口擴張3～5cm時(shí)，胎兒頭部水腫不明顯，可以根據陰道檢查中胎頭矢狀縫方位并聯(lián)合腹部檢查來(lái)判斷胎位。如果胎頭矢狀縫與骨盆橫徑相一致，前后囟門(mén)分別位于骨盆兩側方則可以診斷。也可根據胎兒耳廓位置及外耳道口方向確定左或右枕橫位。
3 處理
以枕橫位入盆者，除外明顯頭盆不稱(chēng)后均應試產(chǎn)。
3.1第一產(chǎn)程
①警惕原發(fā)性宮縮乏力，對于有高危因素的孕婦積極處理，如反復有不規律宮縮，影響休息，應積極進(jìn)行檢查，鑒別是否臨產(chǎn)，給予配合體位糾正胎位；②如果宮縮乏力，無(wú)頭盆不稱(chēng)，并已進(jìn)入活躍期，可行人工破膜及縮宮素催產(chǎn)；③活躍期停滯或延長(cháng)是持續性枕橫位最多見(jiàn)的表現，在活躍期可以及早采取側臥位糾正胎位，多數可以促使枕橫位轉變?yōu)檎砬拔�。在宮頸擴張3～5cm時(shí)，可以徒手糾正胎位，即將兩指伸入宮腔夾住胎頭向前旋轉，助手在腹部協(xié)助向同方向推送胎兒肩背部；如果在減速期宮頸口擴張9cm或宮頸口已開(kāi)全，可以拇指與四指自然分開(kāi)握住兒頭，輕輕上推并向前旋轉，如旋轉為枕前位后多能自然分娩。有一產(chǎn)婦因停經(jīng)39+2周，估計胎兒體重3200g。骨盆測量：出口橫徑7.5cm，出口后矢狀徑8．5cm，恥骨弓角度85°，其余徑線(xiàn)正常。臨產(chǎn)后在活躍期中最大加速期產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，2小時(shí)宮頸擴張由7cm到8cm，頭先露在S+1，行人工破膜，羊水色清。1小時(shí)后宮口近開(kāi)全，S+1.5cm，調整宮縮。宮口開(kāi)全1小時(shí)陰道檢查確定胎位為ROT，頭S+2cm，無(wú)明顯顱骨重疊，產(chǎn)瘤3cm×3cm×1cm，即手轉兒頭并使助手腹部協(xié)助向同側推胎兒肩部，轉胎兒為ROA順利，繼續指導患者用力，在宮口開(kāi)全近2小時(shí)，S+3cm，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，順利。新生兒Apgar評分1分鐘、5分鐘均為10分，新生兒體重330％。該產(chǎn)婦骨盆出口平面 TO=7.5cm，恥骨弓角度偏小，因此骨盆腔中下段異常導致胎頭的內旋轉困難，致持續性枕橫位。在活躍晚期出現了產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)，應仔細檢查、尋找原因，如發(fā)現為持續性枕橫位應給予糾正胎位并加強宮縮，可能會(huì )提前分娩并可能避免產(chǎn)鉗助娩。因此在產(chǎn)程中要早期發(fā)現枕橫位，并需要反復多次、充分、認真地評估頭盆關(guān)系，對于決定臨床處理有著(zhù)重要的指導意義。另外，在手轉胎位時(shí)應注意手在陰道內等待2陣宮縮胎頭下降后再將手取出，避免宮縮時(shí)胎頭又轉回為枕橫位。有一妊娠40+3周孕婦，分娩前估計胎兒體重3600g，骨盆測量正常�；钴S早期產(chǎn)程停滯并繼發(fā)宮縮乏力，行人工破膜術(shù)，陰道檢查枕右橫位，S-1，產(chǎn)瘤直徑2cm，幫助產(chǎn)婦朝胎兒背部對側臥位，并行縮宮素催產(chǎn)。宮口開(kāi)大7cm，S+1，ROT，產(chǎn)瘤直徑2.5cm，排尿困難，導尿300ml，手轉胎頭至枕前位。宮口開(kāi)大9cm時(shí)，S+1.5，仍為ROT，產(chǎn)瘤直徑約3cm，并出現顱骨重疊，此時(shí)活躍期已達9小時(shí)，改行剖宮產(chǎn)分娩。新生兒出生體重3700g，無(wú)窒息。該產(chǎn)婦發(fā)生難產(chǎn)的原因可能主要是持續性枕橫位，導致相對頭盆不稱(chēng)，胎頭內旋轉及下降遇到困難。由于胎頭不能銜接于宮頸，常伴有繼發(fā)宮縮乏力，使宮口擴張緩慢、活躍期延長(cháng)。因此在處理枕橫位時(shí)需要充分、認真地評估頭盆關(guān)系，避免更大的母兒損傷；④經(jīng)處理后1～2小時(shí)產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，或2次手法糾正胎位失敗，或再次檢查骨盆估計胎頭雙頂徑不能夠通過(guò)中骨盆及出口平面者均必須以剖宮產(chǎn)結束分娩。
3.2第二產(chǎn)程
持續性枕橫位先露達S+3或以下時(shí)，若徒手旋轉胎頭失敗可以采用Kielland產(chǎn)鉗旋轉胎頭至枕前位后產(chǎn)鉗助娩，也可以用胎頭吸引器旋轉至枕前位，旋轉的同時(shí)行牽引，如2次不成功則應行剖宮產(chǎn)術(shù)。但需要注意胎頭吸引及產(chǎn)鉗術(shù)對胎兒危害很大，而且有學(xué)者認為胎頭吸引術(shù)引起新生兒顱內出血較產(chǎn)鉗術(shù)更常見(jiàn)。旋轉產(chǎn)鉗技術(shù)要求高，必須由有經(jīng)驗并能熟練操作的醫生進(jìn)行，術(shù)前必須進(jìn)行詳細的陰道檢查，明確胎位并再次核對骨盆，若胎頭不銜接，宮頸口不能開(kāi)全、先露仍在S+2以上，或者仔細檢查發(fā)現骨盆異常者應考慮剖宮產(chǎn)分娩。目前要求避免困難產(chǎn)鉗，應使用低位產(chǎn)鉗助娩，旋轉產(chǎn)鉗臨床應用已很少。曾有報道因持續性枕橫位，手轉兒頭困難，盲目行旋轉產(chǎn)鉗，結果導致大腦鐮撕裂，新生兒重度窒息死亡的病例。因此在處理枕橫位時(shí)需要充分、認真地評估頭盆關(guān)系，避免更大的母兒損傷。
參 考 文 獻
[1]韓愛(ài)卿,張志偉,侯艷梅.及時(shí)處理持續性枕橫位枕后位可降低頭位難產(chǎn) [期刊論文] -中國婦幼保健2005(20).
[2]趙萍.產(chǎn)程中實(shí)施特殊體位矯正胎方位的研究觀(guān)察.[期刊論文] -中華護理雜志2000(09).
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