淺析病歷資料對醫療事故處理的影響
摘要：《醫療事故處理條例》及相關(guān)配套文件對于病歷資料保管、書(shū)寫(xiě)等提出了很高的要求，并將其區分為主觀(guān)性病歷和客觀(guān)性病歷兩類(lèi)，這種分類(lèi)在一定程度上妨礙了患者知情權的實(shí)現，封存病歷的規定也存在一定的問(wèn)題，另外，技術(shù)鑒定需要病歷原件的要求也可能成為阻礙啟動(dòng)鑒定程序的障礙，這些尚需要有權部門(mén)在今后立法過(guò)程中予以考慮。
關(guān)鍵詞：醫療事故、病歷、技術(shù)鑒定、知情權
在醫療事故爭議中，病歷資料是醫患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是判定是否承擔責任的重要依據，所以對于病歷資料的真實(shí)性必須得到切實(shí)的保證。xx頒行的《醫療事故處理條例》(后簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》)第九條規定：“嚴禁涂改、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料”，第五十八條則對上述相關(guān)行為作出了予以處罰的規定，并且《條例》第十條規定患者方面有權復印相關(guān)病歷資料以落實(shí)患者的知情權，另外，如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》、《醫療機構病歷管理規定》等相關(guān)配套文件更是對醫療機構和醫務(wù)人員對病歷資料的保存、修改等進(jìn)一步提出了具體的要求，這些規定的目的都在于保證病歷資料的真實(shí)、完整，更好地客觀(guān)公正地維護醫患雙方當事人的合法權益，現就從以下幾個(gè)方面對病歷資料進(jìn)行簡(jiǎn)要分析：
一、病歷資料的法律屬性和分類(lèi)
病歷材料是以文字、圖像、數據等內容來(lái)證明某種醫療行為事實(shí)的依據，屬于書(shū)證的一種。病歷材料其內容不僅能證明該醫療行為事實(shí)，而且能夠直接證明該醫療行為的主要事實(shí)，具有很強的針對性。在醫療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫患之間診療關(guān)系的客觀(guān)存在，又可證明整個(gè)醫療行為的客觀(guān)過(guò)程，可見(jiàn)病歷資料的證明作用是十分明顯的。
根據《條例》規定，病歷資料可分為兩大類(lèi)：客觀(guān)性病歷資料和主觀(guān)性病歷資料�？陀^(guān)性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀(guān)情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫學(xué)文書(shū)資料;主觀(guān)性病歷資料是指醫療活動(dòng)過(guò)程中醫務(wù)人員通過(guò)對患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀(guān)察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料，多反映醫務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀(guān)認識[1]。
根據《條例》第十條的規定，客觀(guān)性病歷應包括門(mén)診病歷，住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及xx衛生行政部門(mén)規定的其他病歷資料，而主觀(guān)性病歷資料應包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄等。根據該條規定，患者及其家屬所能復印的病歷資料只能是客觀(guān)性病歷資料，無(wú)論是否發(fā)生醫療糾紛，患者方面都有權利行使這項權利，主觀(guān)性病歷資料只能在進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定過(guò)程中，由醫療機構將其提交至鑒定專(zhuān)家組。
二、病歷資料的封存和啟封
病歷資料在醫療事故技術(shù)鑒定過(guò)程中的至關(guān)重要的地位，決定了一方面要求醫務(wù)人員必須堅持尊重科學(xué)、注重客觀(guān)、實(shí)事求是、認真負責的原則如實(shí)記錄病歷，另一方面也要有相關(guān)規定，以保證患者及其家屬可以采取相關(guān)措施以保證原始病歷的真實(shí)性。
根據《條例》第十六條的規定：“發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。”可見(jiàn)，雖然《條例》規定發(fā)生醫療事故時(shí)患者有權復印和復制客觀(guān)性病歷資料，但主觀(guān)性病歷資料是不能復印和復制的，只能在醫患雙方共同在場(chǎng)的情況下封存。主觀(guān)性病歷資料是記錄醫務(wù)人員對患者病情、治療進(jìn)行分析討論的主觀(guān)認識及其醫療行為事實(shí)的主觀(guān)動(dòng)機，不同的醫師、病程的不同時(shí)期均可能出現不同的結果，甚至可以出現完全相反的意見(jiàn)和觀(guān)點(diǎn)。但不可否認，主觀(guān)性病歷資料在醫療事故技術(shù)鑒定中對判定醫療行為是否屬于醫療事故以及責任程度具有重要作用。
主觀(guān)性病歷資料不僅可以成為醫療事故技術(shù)鑒定的重要證據，也可能成為人民法院審理醫療糾紛案件或衛生行政部門(mén)處理醫患糾紛的憑據。對該部分病歷資料封存并由醫療機構保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病歷等行為的發(fā)生，也正是由于其重要性，《條例》同時(shí)也強調了必須是在醫患雙方在場(chǎng)的情況下予以封存，只有雙方共同在場(chǎng)，才能保證所封存病歷資料的真實(shí)可靠性，充分體現醫患雙方權利的對等，確保技術(shù)鑒定工作的順利進(jìn)行。但必須強調的是在場(chǎng)進(jìn)行封存的醫患雙方當事人應具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據《條例》第二十八條第2款的規定，進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定必須提供病歷資料的原件，此時(shí)便需要對封存的病歷資料啟封，啟封過(guò)程同樣也需要醫患雙方當事人同時(shí)在常
《條例》第二十八條第四款同時(shí)也規定：“醫患雙方應當依照本條例的規定提交相關(guān)材料，導致醫療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應當承擔責任。”結合《最高人民法院關(guān)于事故訴訟證據的若干規定》第四條第八款的規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫療過(guò)錯承擔舉證責任。”由此可認為醫療機構在醫療事故糾紛中承擔的責任一般屬于民法侵權行為法中的“過(guò)錯責任”。按照《條例》，醫療機構有保管病歷資料包括封存主觀(guān)性病歷資料的義務(wù)，所以如果醫療機構提供的病歷資料被認為是不完整的，會(huì )導致使醫療事故技術(shù)鑒定無(wú)法進(jìn)行，根據該原則，醫療機構就可能在訴訟中，被人民法院推定為存在過(guò)錯�？梢�(jiàn)，無(wú)論是對病歷資料的封存、還是啟封，醫療機構在保管過(guò)程中必須保證其完整性和真實(shí)性，其重要意義是不言而喻的。
三、存在的相關(guān)問(wèn)題
隨著(zhù)《條例》及其相關(guān)配套文件的相繼頒行，對于病歷資料書(shū)寫(xiě)、保管等事宜較以前有了更明確、更具體的規定，但是現行的相關(guān)規定仍存在一些瑕疵，對患者方面知情同意權的保護、醫療事故技術(shù)鑒定程序的啟動(dòng)以及病歷的封存產(chǎn)生了一些影響。
(1)患者知情同意權的范圍
根據《憲法》和《民法通則》，公民在患病時(shí)應該享有知情權，知情權是指公民應該享有了解與自己利益相關(guān)情況的權利�；颊邔ζ浼膊∫约凹膊〉脑\斷、治療具有知情同意權，醫療機構和醫務(wù)人員也承擔告知義務(wù)，患者有權了解其疾病情況，有權了解對其實(shí)施的檢查治療的方法、內容等，由此患者也應有權獲得與自己利益相關(guān)的病歷資料。
根據《條例》第十條的規定，患者可以復印或復制相關(guān)的病歷資料只是客觀(guān)性病歷資料，而包括病程記錄在內的主觀(guān)性病歷資料是不能復印或復制的，其目的是防止患者方面根據主觀(guān)性病歷隨意猜測，而帶來(lái)對醫療行為認識的偏差包括可能的負面QQQ效果，某種程度上是建立在對患者認知不認可的基礎上的。但從病歷資料的訴訟法屬性而言，屬于書(shū)證的一種，書(shū)證的證據效力體現在，一是書(shū)證本身是真實(shí)的，二是書(shū)證所表達的內容對待證事實(shí)能夠起到證明作用[2]。所以，病歷資料無(wú)論是主觀(guān)性還是客觀(guān)性的，都應該是對患者診療過(guò)程的一個(gè)真實(shí)記錄，而且無(wú)論是醫患糾紛訴至人民法院，還是進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定，主客觀(guān)病歷都可以作為或必須作為一項證據提交，對于患者而言，也應有權利了解例如醫務(wù)人員對自己病情的分析判斷而使用某種藥物的權力，只同意患者復印或復制客觀(guān)性病歷資料，實(shí)際在一定程度上限制了患者對自己病情診斷治療的知情權，使醫患雙方無(wú)法真正體現平等的地位，患者方面在調查取證中也會(huì )出現很多困難，并且有可能因此承擔更多的敗訴風(fēng)險。所以區分病歷資料的主觀(guān)和客觀(guān)，并不一定能有效地維護患者方面的權利，同時(shí)也有違證據真實(shí)性的屬性要求。
另外，《條例》規定只有醫患雙方當事人在場(chǎng)復印病歷資料，這可能成為醫療機構不允許患者方面代理人如律師參加復印病歷過(guò)程的理由，也可能會(huì )使本身在醫學(xué)上處于弱勢的患者更加難以得到法律的保護。而由醫療機構保管封存的病歷資料同樣也有失公正。
(2)病歷資料的復印件是否能啟動(dòng)鑒定程序
根據《條例》第二十八條相關(guān)規定，進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定時(shí)，醫療機構須提交相關(guān)病歷資料的原件，所以如不能提供病歷資料的原件，就難以啟動(dòng)鑒定程序，司法鑒定也同樣如此。因為只有原件才能反映整個(gè)醫療診治過(guò)程的真實(shí)情況，如病歷內容是否被涂改的，而對此復印件是難以真實(shí)反映出來(lái)的。根據民事訴訟證據規則，對于無(wú)法與原件進(jìn)行核對的復印件，只有在雙方當事人對其均予以認可或者有其他證據佐證的情況下才能作為認定事實(shí)的依據。所以如果出現某種原因(排除患者方面的因素)，醫療機構只能提供病歷資料復印件�；挤娇梢砸笕嗣穹ㄔ簩τ诓v資料復印件不認可，由于鑒定缺乏真實(shí)可靠的鑒定材料(病歷資料)，鑒定工作無(wú)法進(jìn)行，由此而產(chǎn)生的不利法律后果只能由承擔保管病歷資料職責的醫療機構承擔。
所以，病歷資料的復印件啟動(dòng)鑒定程序，只有確實(shí)不存在影響鑒定過(guò)程及結果的因素存在且經(jīng)醫患雙方當事人共同認可的情況下才有可能，但對此《條例》并未有明確規定。
需要指出的是，根據《條例》第十六條的規定，“封存的病歷資料可以是復印件。”這就可能和《條例》第二十八條的規定要求的進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定需提交病歷資料原件的規定存在某種沖突，也可能給實(shí)際鑒定工作可能產(chǎn)生一定的障礙。
(3)封存病歷資料程序的實(shí)施
根據《條例》規定，在發(fā)生醫療事故爭議時(shí)應當依法定程序封存患者無(wú)法復印或復制的主觀(guān)性病歷資料，但《條例》并沒(méi)有規定發(fā)生醫患糾紛時(shí)是否對客觀(guān)病歷資料也一并封存，尤其是患者沒(méi)有行使復印或復制病歷這一權利時(shí)，司法實(shí)務(wù)中也常常出現患者起訴后要求證據保全，查封病歷資料，以及審理中患者認為醫療機構篡改病歷要求鑒定等情形�！稐l例》同時(shí)規定了主觀(guān)性病歷資料應在醫患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封，那么封存主觀(guān)性病歷資料是醫療機構應履行的義務(wù)還是可選擇的權利?如果是應盡的義務(wù)，就涉及到如果醫療機構不履行，就應承擔相應的法律責任。另外，如果患者或其家屬對封存病歷資料不配合，如拒絕在場(chǎng)，那么封存程序如何進(jìn)行?其法律效力又是如何?在實(shí)踐中，更多的是發(fā)生醫患糾紛后，患者方面要求醫療機構對病歷資料予以封存，可以說(shuō)封存是一種依申請的行為。但以上這些還需要相關(guān)部門(mén)予以進(jìn)一步規范，以保證封存程序的合法、有效。
綜上所述，保證病歷資料的客觀(guān)、真實(shí)、完整，對于公正判定醫療事故責任具有重要意義，所以病歷資料不僅需要書(shū)寫(xiě)記錄的規范化，還要保證保管制度的規范化。而對于涉及患者方面的知情權、技術(shù)鑒定工作及封存病歷程序等問(wèn)題，同時(shí)也需要有權部門(mén)在今后的相關(guān)立法中對病歷資料的要求加以進(jìn)一步的考慮。
參考資料
[1]《醫療事故處理條例》起草小組《〈醫療事故處理條例〉釋義》[M]，北京，中國法制出版社，20002.4p32
[2]江偉《民事訴訟法》[M]北京北京大學(xué)出版社和高等教育出版社2000.7P137
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