探究多點(diǎn)執業(yè)對雙向轉診制的影響
開(kāi)展多點(diǎn)執業(yè)對雙向轉診部分現狀起到一定的緩解作用，緩和了群眾基層看病難、看病貴現狀。多點(diǎn)執業(yè)的推行，究竟如何影響雙向轉診制?
1、雙向轉診制與醫師多點(diǎn)執業(yè)的概念與意義
1.1 雙向轉診制的概念與意義雙向轉診制就是根據病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上、下級醫療機構間、專(zhuān)科醫院間或綜合醫院與專(zhuān)科醫院間的轉院診治過(guò)程。其中，社區衛生機構與醫院之間的縱向轉診對分級醫療機構功能的發(fā)揮和建立“守門(mén)人”制度具有重要意義。據世界各地的調查結果統計，所有患者中，只有5 左右的患者需要專(zhuān)科醫生診治，而人群中9O 以上的健康問(wèn)題可以通過(guò)訓練有素的全科醫師來(lái)解決。
社區衛生服務(wù)雙向轉診制度，有利于充分發(fā)揮社區衛生服務(wù)機構的功能和作用，為社區居民提供有效、方便、及時(shí)的服務(wù);利于適應人類(lèi)老齡化、疾病譜和病因譜的改變;有利于降低醫療費用，減輕患者負擔，對解決人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題具有積極的現實(shí)意義。
1.2 醫師多點(diǎn)執業(yè)的概念與意義 醫師多點(diǎn)執業(yè)是指獲得執業(yè)(助理)醫師資格的人員，注冊2個(gè)及以上的執業(yè)地點(diǎn)，并在上述執業(yè)地點(diǎn)按照所注冊的執業(yè)類(lèi)別和執業(yè)范圍從事執業(yè)活動(dòng)。多點(diǎn)執業(yè)不僅有利于醫生流動(dòng)，有利于衛生人力資源的合理配置，有利于醫院人事制度改革，而且，對雙向轉診制的建立具有十分積極的意義。
2、衛生人力資源是制約雙向轉診制的主要因素
2.1 基層衛生人力資源質(zhì)量不高
2.1.1 基層衛生人力資源質(zhì)量不高導致患者信任度不夠社區衛生服務(wù)處于起步階段。目前國內的社區衛生服務(wù)機構前身普遍是由原來(lái)的街道或鄉鎮衛生院轉型或整合而成，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平參差不齊。很多患者不選擇社區衛生醫療機構進(jìn)行轉診，導致轉診率遠遠低于理想值(根據WHO研究結果，社區衛生服務(wù)機構向上級醫院上轉率應該界定在2O～ 3O 之間)。一項針對大慶油田社區衛生服務(wù)雙向轉診現狀的調查顯示，如果假設社區配備有優(yōu)秀醫生的話(huà)，愿意參與雙向轉診的患者比例迅速提升至65 ，而該次調查還顯示的患者認為大慶油田社區衛生服務(wù)技術(shù)人員學(xué)歷、職稱(chēng)水平偏低_1]。衛生部研究資料表明，在保證醫療質(zhì)量的前提下，三級醫院65 的門(mén)診患者和77 的住院患者可分流到社區衛生服務(wù)機構。中國目前最高的轉診率為16.O3 ，最低的轉診率僅為3.66 ，下轉率較低，最低為0.225 ¨2，而導致這一結果的一大原因就是社區衛生醫療機構服務(wù)能力、水平得不到群眾的認同。
2.1.2 基層衛生人力資源質(zhì)量不高，轉診指標難以把握 現有基層醫療衛生機構中，醫生學(xué)歷以專(zhuān)科為主，職稱(chēng)以初級為主。其中，鄉鎮衛生院醫生大部分為中專(zhuān)學(xué)歷，占54.2 ，具有大專(zhuān)以上學(xué)歷的衛生技術(shù)人員只有32.7 ，社區衛生服務(wù)機構大專(zhuān)以上學(xué)歷的醫生比例高于中專(zhuān)，分別為中專(zhuān)31.6 ，大專(zhuān)38.6 ，大專(zhuān)以上21.9 ;鄉鎮衛生院初級職稱(chēng)醫生占77.0% ，而社區衛生服務(wù)機構醫生中級職稱(chēng)比例高于鄉鎮衛生院，中級職稱(chēng)比例為34.0 ，初級為56.7 。在基層醫療衛生機構中，護士普遍以中專(zhuān)學(xué)歷為主，職稱(chēng)也以初級職稱(chēng)居多。
鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)機構中專(zhuān)學(xué)歷的護士比例分別為74.4 和67.0% ，初級職稱(chēng)的比例分別為84.9 和75.7 。
國內全科醫生相對于國外起步晚，發(fā)展慢，多數全科醫生是由專(zhuān)科醫生轉變而來(lái)，并非經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的全科醫生培養，而不是真正意義上的名副其實(shí)的全科醫生。國外公民健康體系有長(cháng)足的發(fā)展，重要原因在于其有高質(zhì)量的全科醫生。在英國，要成為一位全科醫生至少需要9年的醫學(xué)教育、崗位培訓。
雙向轉診中全科醫生必須發(fā)揮健康“守門(mén)人”的作用，“守門(mén)人”的職責之一就是對雙向轉診的把關(guān)。把常見(jiàn)病留在社區，把疑難病轉到上級醫院。但是，由于目前轉診標準不夠明確，具體轉出和轉入指標、轉診途徑、病情隨訪(fǎng)等細則尚未統一， 因此，是否應該轉診主要取決于醫生的判斷。就算今后轉診標準明確，能否準確把握標準也取決于醫生的水平。因此，不解決基層醫務(wù)人員質(zhì)量問(wèn)題，就很難準確把握轉診標準，也很難正確處理轉診問(wèn)題。
2.2 基層衛生人力資源數量不足基層醫療衛生機構是基本醫療衛生服務(wù)和公共衛生的雙重承載，向居民提供“六位一體”的綜合性、連續性服務(wù)，需要以全科醫生為核心的全科團隊服166O務(wù)。但是國內全科醫師培養起步晚，發(fā)展慢，數量少。目前，中國只有2.5萬(wàn)名執業(yè)范圍為全科醫學(xué)的執業(yè)醫師，6萬(wàn)助理醫師，僅分別占執業(yè)、助理醫師總數的1.6 和3.5 ，遠低于國際上3O ～6O 的平均水平_3]。2008年中國衛生統計數字顯示，在基層醫療衛生機構工作的醫務(wù)人員只占醫生總數的24 ，人員流向大醫院。因此，基層衛生人力資源現在所現存的數量在短時(shí)間內遠遠不能滿(mǎn)足全科醫生作為雙向轉診制“守門(mén)人”發(fā)展的需要。
3、醫師多點(diǎn)執業(yè)對雙向轉診的影響及實(shí)施中的困難
3.1 醫師多點(diǎn)執業(yè)可以促進(jìn)雙向轉診3.1.1 大醫院醫生到基層執業(yè)，可以提高基層醫療服務(wù)機構的醫療技術(shù)水平，有利于雙向轉診 如前所述，基層衛生人力資源質(zhì)量不高導致患者信任度不夠而且轉診指標難以把握是當前推行雙向轉診的主要障礙。開(kāi)展醫師多點(diǎn)執業(yè)，能讓大醫院的專(zhuān)家到社區醫院或社區衛生服務(wù)中心以及鄉鎮衛生院執業(yè)，能使這些大醫院的優(yōu)質(zhì)人力資源得到充分的利用。通過(guò)醫師多點(diǎn)執業(yè)，促進(jìn)了衛生人才的流動(dòng)，解決了邊遠地區、中小醫院人力資源短缺的難題，使患者能夠就近享受優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，減輕了基層患者及其家屬醫療費用負擔{ ，并且，知名專(zhuān)家在下到基層為市民診療的同時(shí)也將技術(shù)帶到_r基層，從而增加了基層醫生的學(xué)習機會(huì )，提高了基層醫生的技術(shù)水平，促進(jìn)了基層醫生的醫術(shù)提高，無(wú)形中提升了基層醫院的現有醫療水平l5]。重慶市黔江區推行社區首席醫生制度，大醫院下派社區首席醫生來(lái)到社區，帶來(lái)了技術(shù)和大醫院的品牌，使患者對社區衛生服務(wù)中心的信任感增強，促進(jìn)了首診 ]，證明專(zhuān)家到社區對提高社區服務(wù)能力和居民信任度有積極的作用。如果在此基礎上解決好上、下級醫院的利益關(guān)系，雙向轉診的效果也一定有所好轉。
3.1.2 提高基層醫療機構人力資源的素質(zhì)，有利于雙向轉診大醫院醫生到基層執業(yè)可以從兩方面提高基層衛生人員的素質(zhì)，一方面，開(kāi)展多點(diǎn)執業(yè)，大醫院專(zhuān)家能夠親自向基層醫生傳授醫學(xué)知識、面對面地進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，從而提高了基層業(yè)務(wù)實(shí)踐的機會(huì )和條件，達到繼續教育和培訓的目的，帶動(dòng)基層醫療技術(shù)水平的提高;另一方面，大醫院醫生的到來(lái)町以激發(fā)基層醫務(wù)人員的積極性，使基層醫務(wù)人員有了學(xué)習榜樣，增加了學(xué)習動(dòng)力，從而積極提高業(yè)務(wù)水平以滿(mǎn)足基層衛生服務(wù)的需要。隨著(zhù)基層醫務(wù)人員素質(zhì)的提高，雙向轉診也將逐步開(kāi)展。
3.1.3 依托于多點(diǎn)執業(yè)醫師作為首診制的優(yōu)質(zhì)人力資源后盾，更好地把握上轉指標，加大縱向轉診的有利機會(huì ) 目前中國存在的看病難、看病貴是日益突出嚴峻的問(wèn)題。一個(gè)重要原因是中國“守門(mén)人”制度尚未建立，合格的“守門(mén)人”還不充足。
人們擔心漏診而不敢到基層首診，也不敢去基層進(jìn)行康復治療。實(shí)施醫生多點(diǎn)執業(yè)，緩解了基層衛生人力資源質(zhì)量不高的問(wèn)題，提高了全科醫生擔當“守門(mén)人” 的能力，同時(shí)也解除了群眾對社區衛生服務(wù)質(zhì)量和醫療水平的擔憂(yōu)。如果大醫院專(zhuān)家多點(diǎn)執業(yè)進(jìn)入以門(mén)診為主的第一線(xiàn)醫療照顧的全科醫療，充當了優(yōu)質(zhì)“守門(mén)人” 的角色，也成為了把握向上級醫院轉診患者關(guān)口的“檢測器”、“探測器”，不失為一種有效過(guò)渡患者上轉的好法子。
3.2 醫師多點(diǎn)執業(yè)實(shí)施過(guò)程中的困難3.2.1 多點(diǎn)執業(yè)醫師與其他醫院?jiǎn)?wèn)的多隸屬關(guān)系，加大醫生本人承擔責任的風(fēng)險 多點(diǎn)執業(yè)加大l『醫生法律風(fēng)險。法律法規沒(méi)有對醫生多點(diǎn)執業(yè)進(jìn)行界定。根據執業(yè)醫帥法，中國實(shí)行的是醫生定點(diǎn)注冊執業(yè)。只有經(jīng)過(guò)注冊取得《醫師執業(yè)證重慶醫學(xué)2012年6月第4l卷第l6期書(shū)》才能成為合法的執業(yè)醫師，注冊執業(yè)醫師在注冊執業(yè)地點(diǎn)以外的地方行醫并不受執業(yè)醫師法的保護�！夺t師注冊暫行辦法》第二十五條規定“醫師執業(yè)地點(diǎn)在兩個(gè)以上的管理規定另行制定”，但是與此相配套的相關(guān)政策并沒(méi)有出臺，醫生若提出多地點(diǎn)執業(yè)到主管部門(mén)辦理許可申請手續，但主管部門(mén)卻沒(méi)有相關(guān)的法律或規范性文件可以依據，實(shí)際操作上缺乏法律的支持和保障。新醫改形式下多點(diǎn)執業(yè)也很難與2001年6月出臺的《關(guān)于醫師執業(yè)注冊中執業(yè)范圍的暫行規定》的注冊醫師執業(yè)范圍的義診、會(huì )診等相提并論或歸于一類(lèi)，否則，就是超范圍執業(yè)。再者，衛生部頒布的《醫師外出會(huì )診管理暫行規定》表明，如果醫生擅自在異地執業(yè)應該是違法的。由于該規定并沒(méi)有允許醫生可以在第二或者第三地點(diǎn)執業(yè)，因此，目前在法律上并沒(méi)有解決醫生多點(diǎn)執業(yè)合法化的問(wèn)題，潛藏著(zhù)法律風(fēng)險。
多點(diǎn)執業(yè)在基層醫院或社區，可能要承擔資金賠償的風(fēng)險。醫生在行醫的過(guò)程中，發(fā)生醫療事故是難免的。當嚴重的醫療事故發(fā)生在基層醫院或者醫療服務(wù)機構時(shí)，這些醫院或者醫療服務(wù)機構因其本身資金有限，沒(méi)有能力去全額賠償 ，那么誰(shuí)來(lái)承擔賠償責任?新的《侵權責任法》第54條規定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫療機構及其醫務(wù)人員有過(guò)錯的，由醫療機構承擔賠償責任。然而，該法并未對醫師多點(diǎn)執業(yè)發(fā)生醫療責任事故的民事責任的承擔作出明確規定，這個(gè)問(wèn)題如何解決?
3.2.2 多點(diǎn)執業(yè)醫生的趨利行為 根據目前的相關(guān)法律規定，如果是醫院委派醫生院外會(huì )診，邀請會(huì )診的醫療機構應當把會(huì )診費用統一支付給會(huì )診的醫療機構，會(huì )診產(chǎn)生的收入納入單位財務(wù)部門(mén)統一核算，在一定程度上對醫生收入得到了監管。如果醫生打著(zhù)多點(diǎn)執業(yè)的旗號，進(jìn)行私下會(huì )診，醫院對此部分的收入無(wú)從知曉，也成為了醫院監管不 醫生的“自由區”，醫生會(huì )利用這種“優(yōu)勢”，謀取最大化的自身利益，謀取額外的不正當的利益。這樣的情況如何防止?
3.2.3 大醫院人事分配制度的制約，醫師難于從“單位人”轉為“自由人” 醫生是醫院在計劃經(jīng)濟體制下形成的“單位人”，大多數醫生都是“從一而終”地歸屬一個(gè)醫院，并不是市場(chǎng)經(jīng)濟體制下的“社會(huì )人”、“自由職業(yè)者”。在醫院人事分配制度下，醫師自身的人力資本產(chǎn)權全部由行政機關(guān)代為處置，為其所在醫院所有，并不完全為醫師本人享有和自由轉讓支配，從而制約了醫生在醫療領(lǐng)域里執業(yè)的流動(dòng)性，進(jìn)一步使得醫生醫療服務(wù)價(jià)格不能體現市場(chǎng)經(jīng)濟的真實(shí)價(jià)格，成為自我行醫配置的“自由人”。這個(gè)問(wèn)題也將影響多點(diǎn)執業(yè)的開(kāi)展。
4、對策建議
4.1 多點(diǎn)執業(yè)制度：明確醫院與醫師間的權利義務(wù)關(guān)系 醫生多點(diǎn)執業(yè)必須通過(guò)協(xié)議的形式來(lái)確定雙方的權利義務(wù)關(guān)系，法律必須規定在協(xié)議中要明確雙方的法律關(guān)系和法律責任的承擔方式。明確原執業(yè)單位、醫生、第二執業(yè)機構甚至是第三執業(yè)機構以上以及醫生本人的責任、權利和義務(wù)，明確各療的法律關(guān)系，以使各方的職責、權利和責任明確化。在此基礎上，積極引導大醫院醫生到基層執業(yè)，以促進(jìn)艤向轉診的開(kāi)展。
4.2 醫院人事分配制度：明確醫師定位，讓醫師成為市場(chǎng)經(jīng)濟體制下的“社會(huì )人” 隨著(zhù)醫改的不斷推進(jìn)，醫院與醫生的關(guān)系已經(jīng)不再是以前的一對一的形式，現在是重新定格醫生的社會(huì )地位的時(shí)候 。隨著(zhù)醫院人事分配制度的不斷深化，醫生自身的人力資本權利將逐步釋放，解放醫生，讓他們脫離被醫院編制的終生隸屬關(guān)系，回歸市場(chǎng)，實(shí)現市場(chǎng)條件下的自我價(jià)值，獲得社會(huì )體現和回報，還醫生自由之身。鼓勵多點(diǎn)執業(yè)，就必須打破常規，解除束縛醫護人員自由執業(yè)的諸多條條框框，從體重慶醫學(xué)2012年6月第4l 卷第l6期制上將醫生“單位人”變成“社會(huì )人”，加快醫生成為市場(chǎng)經(jīng)濟體制下的“社會(huì )人”，重新重視起醫生醫療服務(wù)的地位，充分發(fā)揮醫療服務(wù)在醫療主體中的核心價(jià)值。大醫院醫生成為自由的社會(huì )人之后，才能大膽地到基層執業(yè)，也才沒(méi)有阻止上下轉診的動(dòng)機，使雙向轉診暢通無(wú)阻。
【探究多點(diǎn)執業(yè)對雙向轉診制的影響】相關(guān)文章：
探究商品保險消費經(jīng)濟的影響02-26
淺談網(wǎng)絡(luò )探究學(xué)習對高職學(xué)生的影響12-05
論網(wǎng)絡(luò )探究學(xué)習對教師的影響12-05
宿舍文化建設對于學(xué)風(fēng)建設的影響探究02-20
影響工程造價(jià)的因素與問(wèn)題及優(yōu)化對策的探究論文03-25
淺析彈性學(xué)分制下學(xué)校及院系教務(wù)管理轉變探究12-02
淺析營(yíng)業(yè)稅改增值稅對企業(yè)稅收影響探究12-11
- 相關(guān)推薦