醫學(xué)類(lèi)畢業(yè)論文
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醫學(xué)類(lèi)畢業(yè)論文
【摘要】 探討肝硬化合并上消化道出血病人的最佳護理方法，提高護理效果。方法：對觀(guān)察組78例肝炎、肝硬化合并上消化道出血病人采用病情觀(guān)察，針對性的護理和基礎護理。結果：采用此護理的78例患者，其中，72例因護理措施得當，無(wú)護理并發(fā)癥，降低了死亡率。結論：肝硬化上消化道出血嚴重威脅人的生命，及時(shí)正確的治療和良好有效的護理，對提高治愈率和防止再出血有十分重要的意義。
【關(guān)鍵詞】 肝硬化：上消化道出血 護理
肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，由一種或多種病因長(cháng)期持續或反復發(fā)作而致的彌漫性肝肝臟損害。其病理特點(diǎn)以廣泛的肝細胞變性、壞死、彌漫性纖維組織增生并有再生小結節組成。肝小葉的正常結構破壞導致肝臟質(zhì)地變硬而成為肝硬化。臨床上早期可無(wú)癥狀，晚期則肝功能損害與門(mén)靜脈高壓為主要表現，其并發(fā)癥很多，上消化道出血是肝硬化病人的一種嚴重并發(fā)癥，如何提高搶救病人的成功率，給予及時(shí)有效的護理，減少并發(fā)癥，降低死亡率，具有重要的意義。
1.臨床資料
本組病人78例，其中男性56例，女性22例，年齡28-75歲。出血量500ml以下的為26例，500ml—1000ml的為30例，1000ml以上的為22例。經(jīng)過(guò)醫護人員的積極治療和護理，72例好轉出院，6例因治療無(wú)效死亡。
2.上消化道出血的常見(jiàn)病因及其誘因
消化性潰瘍、飲食不當、服藥不當、精神因素、季節影響、胃癌等因素都是上消化道出血的常見(jiàn)病因[1]，本組病例常見(jiàn)的誘因為進(jìn)食粗糙的食物，如果仁、帶刺的魚(yú)肉、烤玉米、烤牛肉等；劇烈咳嗽、用力排便等能使腹腔壓力增高的因素，肝硬化合并出血的發(fā)生率還與四季變化有關(guān)[2]，冬季最高，春季、秋季次之，夏季最低。本組6例死亡病例中，有3例是由于出血停止后，由于精神高度緊張及偷進(jìn)食物而致大出血，搶救無(wú)效而死亡。
3、病情觀(guān)察
3.1嚴密觀(guān)察病情，判斷病情 盡早發(fā)現出血先兆以及有無(wú)繼續出血的征象，如喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、灼心、惡心等癥狀，應考慮有出血可能[3]；如反復嘔血或黑便次數增多，甚至嘔血轉為鮮紅色，黑便呈暗紅色，周?chē)h(huán)衰竭，提示有繼續出
血征象，護士應密切觀(guān)察血壓、脈搏、尿量等預見(jiàn)性地判斷病情，及早采取相應的預防措施避免出現嚴重后果。
3.2 急救 做好搶救準備，嚴格執行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品以備搶救時(shí)需要[4]，對有出血史和出血傾向較大的患者提前查出血型，通知化驗室備足血源，必要時(shí)抽血樣備用，以便出血時(shí)及時(shí)配血，盡早輸血。避免因治療和護理不當導致并發(fā)癥，如補充血容量時(shí)，對血壓、脈搏及尿量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測，防止因輸液不足造成不可逆的休克或因速度過(guò)快致血壓升高發(fā)生再出血或心力衰竭、肺水腫。
4、護理
4、1針對性護理
4.1.1 三腔兩囊管壓迫止血的護理
應用宜限于藥物不能控制出血時(shí)，作為暫時(shí)止血用，以贏(yíng)得時(shí)間去準備其他更有效地治療措施，適用于食管胃底靜脈曲張、破裂出血，利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，以達到止血目的[5]。護理人員應定時(shí)抽取胃液，注意觀(guān)察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及液量，。放置三腔兩囊管24小時(shí)后應放氣數分鐘（放氣前應口服石蠟油10—30ml）再注氣加壓，以免食道胃黏膜受壓過(guò)久而致壞死。注意患者呼吸是否通暢，有憋氣現象速通知醫生。每天向胃管的鼻孔滴潤滑油數滴，以減少三腔管對胃粘膜的刺激，每天口腔護理兩次。當出血停止后，放出囊內氣體，繼續觀(guān)察24小時(shí)，未再出血可考慮拔管。拔管前應口服石蠟油10—30ml。氣囊壓迫一般以3—4天為限，繼續出血者可適當延長(cháng)。
4.1.2 藥物止血的護理
人工合成生長(cháng)抑素的應用可減少內臟血液容量和門(mén)脈主干血流量，降低門(mén)靜脈壓力，減少側肢循環(huán)血容量，促進(jìn)凝血。嚴重急性上消化道出血，包括食道靜脈曲張出血的治療，首選此藥，在應用此藥過(guò)程中，要確保給藥的連續性，一般建立兩條以上靜脈通路，一條供輸血、輸液搶救使用，另一條專(zhuān)用于止血藥的輸注。同時(shí)嚴密觀(guān)察藥物的副作用。且避免在同一血管中長(cháng)期輸入，每24小時(shí)更換穿刺部位，若出現靜脈炎，應對癥給予處理措施。
4.2 基礎護理
4.2.1 出血時(shí)的護理
出血時(shí)讓患者絕對臥床休息，防止暈倒，采取平臥位或下肢抬高30度改善顱內循環(huán)[6]，以保持腦的'供血而不增加腹內壓力，頭偏向一側，避免嘔吐時(shí)造成窒息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。
4.2.2 周身保暖
因為大出血患者，血容量突然減少，有效循環(huán)血量減少，組織器官血流灌注不足，而發(fā)生休克，周?chē)艹适湛s狀態(tài)，四肢厥冷，大量輸血也可以使患者體溫降低，因此保持病室溫度適宜 ,避免受涼，防止上呼吸道感染[7]。
4.2.3 口腔和皮膚護理：大量出血的病人口腔內有陳舊血液殘留，口腔內有血腥味可以引起患者惡心、嘔吐，因此必須做好口腔護理，用清水或淡鹽水漱口，霉菌感染時(shí)用2%—3%蘇打水清潔口腔，由于患者絕對臥床休息，應每天定時(shí)翻身，檢查受壓部位，定時(shí)更換襯衣及床單，保持皮膚干燥，以免發(fā)生壓瘡。
4.2.4 預防感染： 因為肝硬化患者長(cháng)期臥床，加上腹水壓迫胸腔導致肺活量下降，且白蛋白發(fā)生嚴重丟失，機體抵抗力下降，易導致呼吸道感染，護理人員應定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵患者，病室定期消毒，室內空氣流通，限制陪護人數，尤其是呼吸道感染患者禁止探視，杜絕院內感染的發(fā)生。
4.2.5飲食護理: 肝硬化患者飲食不當，可誘發(fā)肝性腦病或再出血[8]，出血時(shí)應禁食，避免食物刺激胃粘膜引起出血，當出血停止24小時(shí)后，可給易消化的全流或半流食，飲食要求溫涼些，防止食用過(guò)熱飲食加重出血。
4.3 心理護理
肝硬化病程長(cháng)，病情不穩定，易反復發(fā)作，特別是大出血的患者，應予專(zhuān)人陪伴，及時(shí)消除血跡，以減少對患者的不良刺激。護理人員應主動(dòng)耐心地與患者交流，耐心做好解釋工作，安慰體貼患者，穩定患者的情緒，積極為患者提供心理上的支持。良好的社會(huì )支持有利于健康[9],必要時(shí)可安排特護，讓患者有安全感。
4.4 恢復期的護理和出院指導
4.4.1恢復期的護理 上消化道出血因飲食不當而復發(fā)率高，因此恢復期的飲食參數十分重要�；颊咴诨謴推诔Ｓ叙囸I感，飲食難以控制，應從少量全流食向全量全流食，半流食逐漸過(guò)渡到普通飲食。護士要加強巡視，嚴格把關(guān)。認真檢查患者食物，避免食用粗糙堅硬或刺激性食物，囑患者少食多餐，進(jìn)食時(shí)細嚼慢咽，口服片劑要研碎后服用，以進(jìn)無(wú)渣飲食為宜，保持大便通暢，多飲水，適當活動(dòng)，便秘時(shí)可給少量潤腸藥，以防用力過(guò)大引起痔靜脈破裂。此外，恢復期的患者體質(zhì)仍然虛弱，應加強營(yíng)養，給高
熱量，適當蛋白質(zhì)及高維生素飲食，做到營(yíng)養均衡，利于健康，注意保暖，防止肺部感染的發(fā)生。
4.4.2出院指導 患者出院后，應注意生活起居，保證充足的睡眠，避免精神過(guò)度緊張。勞逸結合，保持樂(lè )觀(guān)的情緒，保證身心休息。飲食要合理，少量多餐，每餐不宜過(guò)飽，進(jìn)營(yíng)養豐富、易消化的少渣飲食，避免暴飲暴食。積極治療消化道出血的病因：如消化性潰瘍要持續遵醫囑藥物治療，預防復發(fā)，尤其在季節轉換時(shí)更應注意。指導患者及家屬學(xué)會(huì )早期識別出血征象及應急措施，如上腹疼痛節律發(fā)生變化或加劇，出現嘔血、黑便時(shí)應遵醫囑治療，慢性病者應定期門(mén)診隨訪(fǎng)。
5.總結
肝硬化病人發(fā)生消化道出血的原因是門(mén)靜脈壓力升高，造成食管、胃底靜脈曲張，不良飲食等誘發(fā)因素可造成靜脈破裂出血[10]。上消化道出血是肝硬化患者常見(jiàn)并發(fā)癥及主要死亡原因之一，密切觀(guān)察病情，準確及時(shí)的搶救處理，是肝硬化合并上消化道出血搶救成功的關(guān)鍵。護士應針對可能發(fā)生的并發(fā)癥，把護理工作做在癥狀發(fā)生之前，增強預見(jiàn)性，有效減少或避免并發(fā)癥，這樣，才能更好的服務(wù)于患者，挽救患者的生命。
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