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佛山市大病保險管理辦法
《佛山市大病保險管理辦法(2016年版)》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照執行。執行中遇到的問(wèn)題，請徑向市人力資源社會(huì )保障局反映。
(2016年版)
第一條 為進(jìn)一步完善我市醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高醫療保障水平，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《印發(fā)廣東省城鄉居民醫療保險引入市場(chǎng)機制擴大試點(diǎn)工作方案的通知》(粵府辦〔2012〕31號)、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉居民大病保險的通知》(粵府辦〔2016〕85號)和《佛山市人民政府關(guān)于印發(fā)佛山市推進(jìn)基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知》(佛府〔2016〕76號)等文件要求，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于已參加了本市基本醫療保險的參保人。
第三條 大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。堅持“以人為本、統籌安排、政府主導、專(zhuān)業(yè)運作、責任共擔、持續發(fā)展、因地制宜、機制創(chuàng )新”，與基本醫療保險政策和管理體制、醫療救助制度相銜接的原則。
第四條 大病保險實(shí)行市級統籌，通過(guò)公開(kāi)招標的方式，選擇符合條件的商業(yè)保險公司按照非營(yíng)利性的方式承辦。
第五條 市人力資源社會(huì )保障局負責大病保險的政策制定、組織協(xié)調、指導監督等工作。
市社�；鸸芾砭重撠煷蟛”ｋU基金的劃撥及相關(guān)財務(wù)核算、業(yè)務(wù)銜接等工作，并對大病保險承辦機構的經(jīng)辦業(yè)務(wù)給予指導，按照協(xié)議進(jìn)行管理。
市財政局負責大病保險基金的監督管理和財政專(zhuān)戶(hù)的資金撥付工作。
市衛生計生局要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。
市審計局要嚴格按規定進(jìn)行審計，確保資金規范、合理使用。
保險業(yè)監管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管，加強償付能力和市場(chǎng)行為監管，對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
第六條 大病保險資金從醫療保險基金歷年結余中籌集，不高于當年度基本醫療保險統籌基金收入的5%。大病保險籌資標準按公開(kāi)招標結果執行。每年按實(shí)際資金總額預留5%質(zhì)量保障金。大病保險資金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理、獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。
第七條 大病保險資金按半年劃撥1次、年終清算。
第八條 大病保險資金結余超過(guò)合同約定盈利率以上的部分需返還基本醫療保險統籌基金。
第九條 大病保險的賠付范圍包括自付部分醫療費用補償和重特大疾病特殊藥品費用補償兩部分。
(一)自付部分醫療費用的賠付范圍按本市基本醫療保險所規定的支付范圍執行，自付部分醫療費用指：
1.參保人住院(含家庭病床)發(fā)生的醫療費用納入統籌基金支付范圍的個(gè)人自付部分(含超基本醫療保險年度最高支付限額30萬(wàn)元以上部分、職工身份參保人連續按月繳費未滿(mǎn)3個(gè)月的最高支付限額以下個(gè)人自付部分)，基本醫療保險起付標準不納入;
2.門(mén)診特定病種和門(mén)診慢性病種就醫發(fā)生的醫療費用納入統籌基金支付范圍的個(gè)人自付部分(不含超年度限額標準以上部分);
3.單病種付費的個(gè)人實(shí)際自付部分(職工身份參保人連續按月繳費未滿(mǎn)3個(gè)月的，不含超最高支付限額以上部分)。
(二)重特大疾病特殊藥品費用指參保人因患重特大疾病使用治療性特殊藥品發(fā)生的自費藥品醫療費用。
第十條 普通門(mén)診醫療費用不計入大病保險支付范圍(重特大疾病特殊藥品費用除外)。
第十一條 參保人從享受基本醫保待遇之日起同時(shí)享受大病保險待遇(重特大疾病特殊藥品費用補償除外)。參保人停止享受基本醫保待遇，同時(shí)停止享受大病保險待遇。
參保人享受重特大疾病特殊藥品費用補償須連續按月繳費滿(mǎn)3個(gè)月。
第十二條 一個(gè)自然年度內(按出院日期核定)，參保人發(fā)生的自付部分醫療費用，按下列規定納入大病保險賠付范圍：
(一)參保人在市內定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的自付部分醫療費用，按100%納入大病保險賠付范圍。
(二)參保人經(jīng)市、區屬三級定點(diǎn)醫療機構轉診備案后，到市外定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的自付部分醫療費用，按100%納入大病保險賠付范圍。
(三)參保人經(jīng)市、區屬三級定點(diǎn)醫療機構轉診后因同一疾病需再次到該市外定點(diǎn)醫療機構復診就醫，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構備案的，發(fā)生的自付部分醫療費用，按100%納入大病保險賠付范圍。
(四)參保人因急診、搶救在市外醫療機構住院的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構備案后，發(fā)生的自付部分醫療費用，按100%納入大病保險賠付范圍。
(五)參保人到市外定點(diǎn)醫療機構住院的，發(fā)生的自付部分醫療費用，按70%納入大病保險賠付范圍。
(六)參保人到市外非定點(diǎn)醫療機構就醫，發(fā)生的自付部分醫療費用，按50%納入大病保險賠付范圍。
第十三條 參保人在一個(gè)自然年度內，納入大病保險賠付范圍的醫療費用，累計不足2萬(wàn)元的部分，由個(gè)人承擔;累計超過(guò)2萬(wàn)元(含)至5萬(wàn)元的部分，由大病保險資金支付60%;累計超過(guò)5萬(wàn)元(含)至10萬(wàn)元的部分，由大病保險資金支付70%;累計超過(guò)10萬(wàn)元(含)以上的部分，由大病保險資金支付80%。最高支付限額為30萬(wàn)元(不含重特大疾病特殊藥品費用補償)。
第十四條 設立重特大疾病特殊藥品費用補償。一個(gè)自然年度內參保人在市內定點(diǎn)醫療機構或重特大疾病特殊藥品指定藥店發(fā)生的重特大疾病特殊藥品費用在3萬(wàn)元以上、15萬(wàn)元以?xún)?含15萬(wàn)元)的`，由大病保險資金支付70%。市內重特大疾病特殊藥品指定藥店名單、重特大疾病病種及治療性特殊藥品范圍由市人力資源社會(huì )保障局另行公布。
第十五條 參保人患有重特大疾病需申請特殊藥品費用補償的，須經(jīng)本市內定點(diǎn)醫療機構或我市在廣州的定點(diǎn)醫療機構的主治醫師及慈善贈藥責任醫師簽名確認符合相應病種診斷及自費項目使用適應癥，并由醫療機構加具意見(jiàn)，交大病保險承保公司核定待遇享受資格。一經(jīng)核定，從核定次日起享受待遇，一個(gè)自然年度內有效。自然年度內中途申請的，其特殊藥品最高支付限額仍按本辦法第十四條核定。
第十六條 大病保險就醫管理及費用結算參照本市基本醫療保險相關(guān)規定執行。
第十七條 參保人大病保險待遇核報。
(一)參保人現場(chǎng)結算的，只需結清屬于個(gè)人自付部分醫療費用，由參保人與定點(diǎn)醫療機構和市內重特大疾病特殊藥品指定藥店結算。大病保險待遇實(shí)行即時(shí)結算，結算后屬于大病保險資金支付的醫療費用，由大病保險承保公司與定點(diǎn)醫療機構和市內重特大疾病特殊藥品指定藥店結算。
(二)參保人非現場(chǎng)結算的，屬于大病保險資金支付的醫療費用，由大病保險承保公司與參保人結算。市內重特大疾病特殊藥品指定藥店由市人力資源社會(huì )保障局另行公布。
第十八條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構須同時(shí)符合以下條件：
(一)被列入中國保監會(huì )和各地保監局公布并及時(shí)更新的具有大病保險經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險公司總公司、省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同)名單。
具備大病保險經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險公司，可作為投標人參加大病保險投標。
(二)經(jīng)市人力資源社會(huì )保障局同意，兩個(gè)以上的保險公司可以組成投標聯(lián)合體，以1個(gè)投標人的身份投標。聯(lián)合體各方均應當具備大病保險經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和承擔招標項目的相應能力。聯(lián)合體各方應明確承辦服務(wù)中各公司的服務(wù)區域、參保人群和有關(guān)責任義務(wù)。
(三)同一保險集團公司投標開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不得超過(guò)1家，同一集團不同子公司組成單個(gè)投標聯(lián)合體的除外。
(四)保險公司原則上應以總公司或總公司授權的地市級以上分支機構作為投標人參加大病保險投標。
(五)參加大病保險投標的保險公司應具有在本市提供便捷和高效的服務(wù)的能力。
第十九條 市人力資源社會(huì )保障局遵循《中華人民共和國政府采購法》的招標方式和程序，利用政府統一的招標平臺，選定大病保險的承辦機構，每一承辦期為3年。
第二十條 發(fā)生流標的，應當重新組織招標。重新招標仍未能成立或上一個(gè)保險合同到期時(shí)仍未完成招標的，經(jīng)政府采購監管部門(mén)審核同意后，可采用競爭性談判、詢(xún)價(jià)或單一來(lái)源方式確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，確保大病保險政策的延續。期間的大病保險業(yè)務(wù)由上一保險公司繼續承擔，確保參保人享受大病保險待遇。
第二十一條 市人力資源社會(huì )保障局制定大病保險合同協(xié)議文本，并與承辦機構簽訂合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內容。
第二十二條 每年度以市社�；鸸芾砭执_定的參保人數計算大病保險籌集資金總額，并由市社�；鸸芾砭职春贤瑓f(xié)議約定分期劃撥至大病保險承辦機構。
第二十三條 大病保險資金由承辦大病保險的商業(yè)保險機構單獨建賬，單獨核算。
第二十四條 大病保險承辦機構應依照合同協(xié)議按時(shí)足額支付相關(guān)醫療費用，并承擔開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)費用。
第二十五條 大病保險承辦協(xié)議期結束時(shí)，市人力資源社會(huì )保障局委托第三方中介機構進(jìn)行審計，并會(huì )市社�；鸸芾砭指鶕䦟徲嫿Y果對合同協(xié)議期內劃撥資金進(jìn)行清算。清算按照“自負盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進(jìn)行。因基本醫療保險政策調整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同約定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。
第二十六條 大病保險承辦機構未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協(xié)議，大病保險資金剩余部分全額收回統籌基金。
協(xié)議終止后，在確定新的承辦機構之前，大病醫療保險待遇支付工作由上一保險公司繼續負責。
第二十七條 合同協(xié)議終止前3個(gè)月或合同期屆滿(mǎn)前6個(gè)月須啟動(dòng)下一協(xié)議期的大病保險招標前期工作，按本辦法第十八條、第十九條確定下一協(xié)議期的承辦機構，保證合同期前后銜接。
第二十八條 市人力資源社會(huì )保障局負責制定對承辦機構的考核辦法�？己朔秩粘？己撕湍甓瓤己�。其中日�？己擞缮绫＝�(jīng)辦機構負責，年度考核由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同市財政局、社�；鸸芾砭值炔块T(mén)開(kāi)展。日�？己伺c年度考核的算術(shù)平均分得出綜合考核結果，綜合考核結果按合同約定與大病保險質(zhì)量保障金的返還掛鉤。
第二十九條 大病保險醫療費用結算年度與基本醫療保險一致，為每年的1月1日至12月31日。
第三十條 對大病保險籌資標準、醫療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調整，由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )市財政局提出意見(jiàn)，報市人民政府批準后執行。
第三十一條 本辦法由市人力資源社會(huì )保障局負責解釋。
第三十二條 本辦法自2017年1月1日起實(shí)施，有效期為5年�！斗鹕绞腥嗣裾k公室關(guān)于印發(fā)佛山市大病保險管理辦法的通知》(佛府辦〔2013〕41號)同時(shí)廢止。
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