農村群眾看病貴調查報告
藥品價(jià)格虛高是我縣廣大人民群眾普遍關(guān)注的社會(huì )熱點(diǎn)問(wèn)題;農村群眾“看病貴”是我縣人大代表、政協(xié)委員在縣“兩會(huì )”期間反映比較集中的醫療衛生問(wèn)題。盡管我縣自年開(kāi)始實(shí)行了新型農村合作醫療制度，在一定程度上減輕了農村參合群眾看病就醫的醫療負擔，但還是不同程度地存在“看病貴”的問(wèn)題，人民群眾對這個(gè)問(wèn)題反映十分強烈。為了有效地降低藥品價(jià)格，促進(jìn)我縣新型農村合作醫療持續、健康地發(fā)展，切實(shí)解決農村群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，我們結合全縣開(kāi)展學(xué)習科學(xué)發(fā)展觀(guān)的實(shí)踐活動(dòng)，對我縣新型農村合作醫療參合群眾“看病貴”的問(wèn)題進(jìn)行了調查。
一、基本情況
全縣共有各類(lèi)醫療衛生機構351個(gè)，其中縣直衛生單位5個(gè)，鄉鎮衛生院11個(gè)，村衛生室186個(gè)，社會(huì )醫療機構及個(gè)體診所149個(gè)，縣鄉兩級醫療衛生單位在職職工1210人，農村衛生所和村衛生室有鄉村醫生555人。年全縣參加新型農村合作醫療農民304018人，參合率96.4%;全縣新農合定點(diǎn)醫療機構223個(gè);新農合統籌基金總額2736.16萬(wàn)元，全年基金支出2069.41萬(wàn)元。其中，門(mén)診統籌基金支出197.15萬(wàn)元，住院基金支出1872.26萬(wàn)元;當年新農合出院病人20787人，其住院例均費用2269.7元，每床日費用負擔174.4元，新農合住院病人醫療費用平均補償率46%;新農合病人醫療用藥涉及《省新型農村合作醫療基本用藥目錄》內藥品524種2294個(gè)品規。
二、問(wèn)題及其原因
2012年2月3日至3月5日，根據縣兩會(huì )期間縣人大代表、政協(xié)委員反映農村群眾“看病貴”和新農合參合率的問(wèn)題，縣衛生局組織7個(gè)工作專(zhuān)班，48名工作人員，對全縣12個(gè)鄉鎮、186個(gè)村、220家醫療機構進(jìn)行了為期一個(gè)多月的全面調查。專(zhuān)班人員在全縣186個(gè)村開(kāi)展入戶(hù)調查，每個(gè)村入戶(hù)調查10戶(hù)左右，全縣共入戶(hù)調查2000多個(gè)農戶(hù)，在鎮村召開(kāi)座談會(huì )200余場(chǎng)次，廣泛征詢(xún)參合農戶(hù)對新農合工作的意見(jiàn)，共征詢(xún)到了反映農村外出務(wù)工人員參合難、藥價(jià)貴、醫療機構服務(wù)質(zhì)量、健全村級衛生室設置、村衛生室人才問(wèn)題等五大類(lèi)110條意見(jiàn)。工作專(zhuān)班共調查藥品524種2294個(gè)品規，抽查各醫療機構的合作醫療專(zhuān)用門(mén)診處方2000余份。經(jīng)過(guò)檢查，我縣新農合參合農民醫療用藥涉及的524種2294個(gè)品規的藥品價(jià)格，只有少數村衛生室61個(gè)品規的藥品價(jià)格違反國家物價(jià)政策規定，超過(guò)了物價(jià)部門(mén)規定的最高零售價(jià)，其占調查藥品總數2294個(gè)品規的2.6%，其它藥品的價(jià)格均符合省物價(jià)局《關(guān)于嚴格規范醫療機構銷(xiāo)售藥品加價(jià)行為有關(guān)政策的通知》(價(jià)工農〔〕145號)中規定的藥品定價(jià)標準，沒(méi)有違反國家的物價(jià)政策。對于檢查中發(fā)現的違犯物價(jià)政策規定的61個(gè)品規的藥品價(jià)格，縣合管辦對涉及的村衛生室及時(shí)進(jìn)行了整改。盡管新農合定點(diǎn)醫療機構的絕大部分藥品價(jià)格沒(méi)有違反國家的物價(jià)政策，但不少群眾還是不斷反映“看病貴”和新農合定點(diǎn)醫療機構藥品零售價(jià)格偏高的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)調查，我們發(fā)現產(chǎn)生這個(gè)問(wèn)題的原因主要有以下四個(gè)方面：
(一)各醫療機構部分藥品零售價(jià)格不一致
各醫療機構對同一規格、劑型、廠(chǎng)家的藥品零售價(jià)格不一致，導致患者對醫療機構藥品的零售價(jià)不信任，造成“藥品無(wú)定價(jià)”的誤解。如華北制藥廠(chǎng)生產(chǎn)的250mg*24粒阿莫西林膠囊劑，物價(jià)政策規定零售價(jià)4.4元，我縣醫療機構零售價(jià)分別為3.5元、3.7元、3.75元不等;煙臺只楚生產(chǎn)的400mg*100片慶大霉素片劑，國家規定零售價(jià)12元，醫療機構零售價(jià)分別為5.9元、6.5元、7.1元、7.6元、8元不等，醫療機構的最高價(jià)與最低價(jià)懸殊2.1元，分析其原因主要是進(jìn)貨渠道不一樣，進(jìn)價(jià)不一樣導致零售價(jià)格不一致，如煙臺只楚生產(chǎn)的400mg*100片慶大霉素片劑，進(jìn)價(jià)最低的4.7元，最高的達5.5元;水田壩鄉衛生院、周坪鄉衛生院在同一醫藥公司采購的華北制藥廠(chǎng)生產(chǎn)的250mg*24粒阿莫西林膠囊劑，進(jìn)價(jià)均為3.1元，零售價(jià)均為3.7元。
(二)醫療機構與大藥房部分藥品零售價(jià)格不一致
醫療機構部分藥品零售價(jià)格高于大藥房，特別是全縣實(shí)施門(mén)診統籌后，參合農民門(mén)診就醫可按20%報銷(xiāo)，但有極少數藥品在報銷(xiāo)后的.價(jià)格仍高于大藥房的零售價(jià)格。產(chǎn)生這個(gè)問(wèn)題的主要原因有三個(gè)方面：一是大藥房與醫療機構經(jīng)營(yíng)體制不一樣，經(jīng)營(yíng)方法不同，在不違反國家物價(jià)政策的情況下，公立醫療機構必須遵循固定的藥品加成率，或在確定藥品零售價(jià)時(shí)必須考慮營(yíng)運成本，而大藥房由于沒(méi)有歷史包袱和社會(huì )負擔，經(jīng)營(yíng)規模小，成本低，其可以隨時(shí)靈活調整藥品的加成率和零售價(jià);二是少數大藥房在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在惡意競爭現象，將群眾熟悉常用的而本身利潤不高的藥品虧本銷(xiāo)售或保本銷(xiāo)售，有的大藥房將藥品零售定價(jià)故意有針對性定的比公立醫院低，以吸引患者，而將公立醫療機構不經(jīng)營(yíng)的新特藥和保健藥品高價(jià)銷(xiāo)售牟取利潤，從而造成醫療機構藥品價(jià)格虛高的假象，如32片江中健胃消食片最低進(jìn)價(jià)5.3元，部分大藥房?jì)H零售5元，而公立醫療機構都承受不起也不可能虧本銷(xiāo)售;三是縣合管辦檢查組在檢查中發(fā)現少數村衛生室存在藥品價(jià)格虛高、不執行物價(jià)政策、濫劃價(jià)等現象，如磨坪鄉宋家山村衛生室、梅家河鄉龍王山村衛生室、周坪鄉槐樹(shù)坪村衛生室等。
(三)各醫療機構部分藥品的加成率不一致
省物價(jià)局《關(guān)于嚴格規范醫療機構銷(xiāo)售藥品加價(jià)行為有關(guān)政策的通知》(價(jià)工農〔〕145號)中規定，對我縣縣級醫療機構定價(jià)藥品實(shí)行三重控制，即縣級醫療機構藥品定價(jià)不得突破規定的最高零售價(jià)格，也不得突破15%的加價(jià)率，實(shí)際購進(jìn)價(jià)500元及以上的藥品實(shí)際加價(jià)額不得超過(guò)75元;考慮到縣以下非營(yíng)利性醫療機構(鄉鎮衛生院、村衛生室)的實(shí)際運行情況，目前政府定價(jià)藥品暫不執行上述加價(jià)率(額)控制辦法，但銷(xiāo)售時(shí)不得突破規定的最高零售價(jià)格�？陀^(guān)來(lái)說(shuō)，我縣縣、鄉醫療機構和絕大部分村衛生室的藥品定價(jià)都沒(méi)有違反國家的物價(jià)政策。我縣縣級醫療機構藥品從進(jìn)價(jià)到零售價(jià)的加成率低者僅8%，最高也不超過(guò)15%。每個(gè)醫療機構不同藥品加成率也不一樣，主要原因是在現行的管理體制和財政政策下，各醫療機構為了保發(fā)展、保穩定、保運行，在不違反國家物價(jià)政策的前提下，都根據本單位的實(shí)際制定了本單位藥品銷(xiāo)售定價(jià)政策。由于各醫療單位經(jīng)營(yíng)手段有差異，歷史包袱和經(jīng)濟負擔各不相同，因此，各醫療單位藥品的定價(jià)都不一致，有的藥品是以相對較低的價(jià)格服務(wù)于群眾，有的藥品價(jià)格則是保證了一定的利潤空間，以保障自身的發(fā)展。雖然公立醫院在藥品定價(jià)上嚴格執行國家物價(jià)政策，但由于少數大藥房惡意競爭，有選擇性和針對性地壓低部分常用藥品價(jià)格，從而凸顯出公立醫院的價(jià)格過(guò)高。
(四)醫療糾紛為“看病貴”推波助瀾
當前，醫療糾紛不僅影響了醫院正常工作秩序，而且還給醫患雙方造成巨大的經(jīng)濟損失和精神壓力，但最終受損失的是患者。醫患糾紛的增加給醫生帶來(lái)巨大的心理和現實(shí)壓力，迫使他們在行醫過(guò)程中，采取愈加循規蹈矩的治療手段，以防止醫療糾紛的發(fā)生。醫生有時(shí)適度檢查也是迫不得已，醫生也要求自保，因為在醫療糾紛中，他們不僅要受到少數患者及家屬的人身攻擊，而且，如果醫生有醫療責任的話(huà)，醫院將根據責任大小扣發(fā)其工資和獎金�，F在每個(gè)醫生都被醫療糾紛纏怕了，在行醫過(guò)程中他們往往求穩怕誤，保險保險再保險。病人在醫院接受治療是被動(dòng)消費。少數醫生的防范心理會(huì )迫使他們對許多介于合理與不合理之間的檢查、用藥、治療等采取保守療法，少數醫生有時(shí)會(huì )不顧患者的承受力而超范圍檢查、用藥、治療，以防發(fā)生醫患糾紛或打官司時(shí)的舉證倒置之需。這無(wú)疑會(huì )增加患者的醫療費用。醫療糾紛后患無(wú)窮。少數患者無(wú)理取鬧，不通過(guò)正常程序依法依規解決醫療事故或非醫療事故的爭議，盡管或多或少地得到了一點(diǎn)賠償或補償，但卻使更多的患者承受其后果。由于醫療糾紛讓醫生在行醫中產(chǎn)生防范心理而采取穩健保守療法，因此，使其它少數患者在看病就醫的過(guò)程中，在一定程度上被迫增加了一定的醫療費負擔。
三、對策和建議
我國衛生事業(yè)是政府實(shí)行具有一定福利政策的社會(huì )公益性事業(yè)。我縣公立醫療機構的收入來(lái)源主要包括醫院的業(yè)務(wù)收入(含藥品的差價(jià)收入)、政府財政補貼收入、經(jīng)營(yíng)性收入等。但醫院最主要的收入還是業(yè)務(wù)收入(包括藥品差價(jià)收入)。政府財政補貼對醫院來(lái)說(shuō)雖然少但相對穩定，一般占醫院總收入的5—8%，醫院主要是靠組織業(yè)務(wù)收入來(lái)確保醫院運行。由于各級政府對衛生投入不足，現行的財政定項補助政策只能解決醫院在職人員的“四金”(職工養老保險金、醫療保險金、失業(yè)保險金、住房公積金)，而大部分的在職人員工資福利、醫院運轉經(jīng)費和發(fā)展建設經(jīng)費等，只能靠醫療機構“創(chuàng )收”解決。例如，年縣人民醫院總收入4986萬(wàn)元，其中，財政撥款313萬(wàn)元，占總收入的6.28%;總支出4944萬(wàn)元，其中職工“四金”支出248萬(wàn)元。由于政府投入不足，醫院要生存、要發(fā)展，就被迫不斷增加醫療服務(wù)收費和藥品收入�，F行的藥品加成補償機制、檢查按成本收費和項目收費等醫療服務(wù)的定價(jià)政策，使藥品收入成為大多數醫療機構收入的主要來(lái)源，也迫使醫療機構不得不“以藥養醫”，其結果必然帶來(lái)患者醫療費用的大幅增加。自1998年以來(lái)，國家相關(guān)主管部門(mén)已先后對藥品發(fā)出17次“降價(jià)令”，但為什么老百姓的切身體會(huì )卻是藥價(jià)越來(lái)越貴。究其原因，現行的以藥養醫體制是造成藥價(jià)虛高的重要原因。在目前國家醫藥體制改革尚未完全實(shí)施之前，對解決農村群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題不能等、不能靠，我們必須結合我縣實(shí)際，進(jìn)一步加強對新型農村合作醫療藥品的管理，切實(shí)有效地降低參合農民看病就醫的醫療負擔。為了強化管理，規范新農合定點(diǎn)醫療機構的醫療行為，縣衛生局將采取“四統一、一加強”的管理辦法，加強對我縣新農合定點(diǎn)醫療機構藥品的購銷(xiāo)管理，有效地降低藥品價(jià)格：
(一)統一采購配送，降低營(yíng)運成本。為了減少藥品的流通環(huán)節，降低藥品價(jià)格，我縣衛生單位購銷(xiāo)藥品將引進(jìn)現代物流，推行藥品集中配送。根據縣藥監局《歸縣食品藥品監督管理局關(guān)于進(jìn)一步規范藥品、醫療器械采購渠道的通知》(食藥監發(fā)〔2012〕17號)，我縣縣級醫院使用的常用藥品按國家衛生部規定，實(shí)行統一招標采購;鄉鎮衛生院的藥品在質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)同等的基礎上，原則上應就近從我縣藥品批發(fā)企業(yè)采購;鄉鎮衛生所和村衛生室所需藥品原則上由本鄉鎮衛生院統一配送。根據上述要求，縣合管辦將從全縣藥品批發(fā)公司中選一家負責為新農合定點(diǎn)醫療機構配送藥品。具體辦法是：1、實(shí)行集中采購藥品，由確定的藥品公司根據各定點(diǎn)醫療機構的需求集中采購藥品;2、明確采購加成率，醫藥批發(fā)公司對新農合定點(diǎn)醫療機構藥品的批發(fā)價(jià)必須低于省內同類(lèi)藥品招標價(jià)格的20%左右;3、明確藥品銷(xiāo)售價(jià)格，新農合各定點(diǎn)醫療機構的藥品銷(xiāo)售價(jià)格，必須低于國家物價(jià)政策規定的藥品價(jià)格10%以上;4、規定配送藥品，定點(diǎn)藥品批發(fā)公司的供貨占定點(diǎn)醫療機構藥品采購率必須達到70%以上。醫療機構確定采購計劃后，定點(diǎn)藥品批發(fā)公司必須在5個(gè)工作日內供貨，特需藥品必須在24小時(shí)內到貨，凡是藥品成份相同但商品名稱(chēng)不同的，在同一質(zhì)量前提下嚴格按照就低不就高的原則進(jìn)行采購;5、規定付款辦法，藥品付款必須采取“送二結一”的辦法，即送第二次貨結第一次貨物的款項，壓款不得超過(guò)兩個(gè)月。醫療機構惡意拖欠藥品貨款的，由縣合管辦在其相關(guān)經(jīng)費中扣付�？h合管辦隨時(shí)對藥品統一配送情況進(jìn)行抽查和檢查，保證藥品配送工作順利實(shí)施。
(二)統一零售價(jià)格，確保同質(zhì)同價(jià)�？h合管辦負責確定全縣新農合定點(diǎn)醫療機構的藥品采購價(jià)和零售價(jià)。對新農合基本用藥目錄內的藥品零售價(jià)，縣合管辦要分劑型、規格、廠(chǎng)家對全縣統一規定零售價(jià)格。確定的零售價(jià)必須低于國家規定的零售價(jià)�？h、鄉、村醫療機構同一品種的藥品零售價(jià)格全縣完全一樣，實(shí)現藥品同質(zhì)同價(jià)。
(三)統一對外公示，接受社會(huì )監督�？h合管辦統一制定藥品零售價(jià)格公示表，不管是縣、鄉醫療機構，還是村衛生室的藥品價(jià)格都要按照縣合管辦統一制定的零售價(jià)標準上墻公示，接受社會(huì )監督和參合群眾監督。
(四)統一加強管理，規范經(jīng)營(yíng)行為�？h合管辦對全縣新型農村合作醫療藥品管理負總責。凡是違反縣合管辦對藥品的定價(jià)政策和標準，擅自增加參合群眾醫療負擔的村衛生室，經(jīng)警告不改的，取消其新農合定點(diǎn)醫療機構的資格;凡是違反縣合管辦對藥品統一管理辦法的鄉鎮衛生院，經(jīng)警告不改的，縣合管辦將其錯誤行為報縣衛生局，縣衛生局將根據情節輕重，追究該單位主要負責人的責任。
(五)加強藥品監管，確保市場(chǎng)秩序�？h合管辦要聘請縣、鄉藥品價(jià)格監督員，對全縣新農合定點(diǎn)醫療機構的藥品價(jià)格進(jìn)行監督檢查，并在各醫療機構設立舉報箱，公布舉報電話(huà)。局醫政股和縣衛生監督局要積極配合縣物價(jià)局和縣藥監局開(kāi)展藥品市場(chǎng)整治，嚴厲打擊無(wú)證經(jīng)營(yíng)藥品和超范圍經(jīng)營(yíng)藥品的違法行為，任何新農合定點(diǎn)醫療機構不得向藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和個(gè)體藥商提供營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、租用柜臺，對于惡意競爭、擾亂市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)秩序的行為要給予嚴厲打擊，對于違背物價(jià)政策，隨意抬高藥品價(jià)格的行為要嚴厲處罰，使我縣新型農村合作醫療真正解決人民群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。
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