工傷保險理賠的具體流程
工傷保險，是指勞動(dòng)者在工作中或在規定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導致暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力以及死亡時(shí)，勞動(dòng)者或其遺屬從國家和社會(huì )獲得物質(zhì)幫助的一種社會(huì )保險制度。以下是小編收集的工傷保險理賠的具體流程，歡迎查看！
一、工傷保險理賠的流程有哪些?
1、首先用人單位應該在一個(gè)月內向勞動(dòng)局提出工傷認定申請。
2、如果單位不申請的話(huà),自己寫(xiě)份工傷認定申請,向當地勞動(dòng)局申請工傷認定。提交的資料包括:工傷認定申請表;
與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;醫療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)。
3、勞動(dòng)局做出工傷認定決定
4、傷者去有資質(zhì)的醫院做傷殘鑒定(骨折的話(huà)最低也是10級傷殘)
5、把醫院的傷殘鑒定交給勞動(dòng)局和用人單位,勞動(dòng)局會(huì )發(fā)“工傷認定通知書(shū)”給用人單位。
6、單位開(kāi)始賠償,主要包括傷殘補助金、醫療費。
7、每月20日-30日辦理工傷保險手續。
一、發(fā)生因工傷亡事故怎么辦？
職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日起或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。
用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。
二、工傷認定標準：
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車(chē)事故傷害的;
(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
(一)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
職工有前款第(一)項、第(二)項情形的，按照本條例的有關(guān)規定享受工傷保險待遇;職工有前款第(三)項情形的，按照本條例的有關(guān)規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
(一)故意犯罪的;
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自殘或者自殺的。
兼職工,工傷保險如何處理
案例：孫某為某服裝有限公司制衣工，該公司為孫某參加了工傷保險統籌。2012年9月，因該服裝公司放假，孫某便到另一服裝廠(chǎng)從事短期工作。2012年11月13日，孫某在上班途中發(fā)生交通事故致頭部受傷。孫某承擔事故的次要責任。2012年12月，經(jīng)該服裝廠(chǎng)申請，孫某的受傷被認定為工傷。該服裝廠(chǎng)在向社會(huì )保險經(jīng)辦機構為孫某申請工傷保險待遇時(shí)被拒絕，并被告知因服裝廠(chǎng)沒(méi)有為孫某參加工傷保險統籌，應由服裝廠(chǎng)自行承擔，與為孫某繳納工傷保險費的服裝有限公司無(wú)關(guān)。社會(huì )保險經(jīng)辦機構的答復符合規定嗎?
律師回答：根據《關(guān)于實(shí)施工傷保險條例若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第二條規定：“職工在兩個(gè)或兩個(gè)以上用人單位同時(shí)就業(yè)的，各用人單位應當分別為職工繳納工傷保險費。職工發(fā)生工傷，由職工受到傷害時(shí)其工作的單位依法承擔工傷保險責任�！狈b廠(chǎng)應當及時(shí)為孫某辦理工傷保險繳費手續并繳費，不能因孫某在原單位有工傷繳費就自然地免除了自己的責任。否則，到頭來(lái)還是要由自己承擔相關(guān)的法律責任。
法律依據：
關(guān)于實(shí)施《工傷保險條例》若干問(wèn)題的意見(jiàn)
各省、自治區、直轄市勞動(dòng)和社會(huì )保障廳(局):
《工傷保險條例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)條例)已于二00四年一月一日起施行,現就條例實(shí)施中的有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)。
一、職工在兩個(gè)或兩個(gè)以上用人單位同時(shí)就業(yè)的,各用人單位應當分別為職工繳納工傷保險費。職工發(fā)生工傷,由職工受到傷害時(shí)其工作的單位依法承擔工傷保險責任。
二、條例第十四條規定“上下班途中,受到機動(dòng)車(chē)事故傷害的,應當認定為工傷”。這里“上下班途中”既包括職工正常工作的上下班途中,也包括職工加班加點(diǎn)的上下班途中�！笆艿綑C動(dòng)車(chē)事故傷害的”既可以是職工駕駛或乘坐的機動(dòng)車(chē)發(fā)生事故造成的,也可以是職工因其他機動(dòng)車(chē)事故造成的。
三、條例第十五條規定“職工在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,視同工傷”。這里“突發(fā)疾病”包括各類(lèi)疾病�！�48小時(shí)”的起算時(shí)間,以醫療機構的初次診斷時(shí)間作為突發(fā)疾病的起算時(shí)間。
四、條例第十七條第二款規定的有權申請工傷認定的“工會(huì )組織”包括職工所在用人單位的工會(huì )組織以及符合《中華人民共和國工會(huì )法》規定的各級工會(huì )組織。
五、用人單位未按規定為職工提出工傷認定申請,受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工或者其直系親屬、工會(huì )組織提出工傷認定申請,職工所在單位是否同意(簽字、蓋章),不是必經(jīng)程序。
六、條例第十七條第四款規定“用人單位未在本條第一款規定的時(shí)限內提交工傷認定申請的,在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔”。這里用人單位承擔工傷待遇等有關(guān)費用的期間是指從事故傷害發(fā)生之日或職業(yè)病確診之日起到勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認定申請之日止。
七、條例第三十六條規定的工傷職工舊傷復發(fā),是否需要治療應由治療工傷職工的協(xié)議醫療機構提出意見(jiàn),有爭議的由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認。
八、職工因工死亡,其供養親屬享受撫恤金待遇的資格,按職工因工死亡時(shí)的條件核定。
成都勞動(dòng)工傷賠償的法律規定
1、醫療費：元(依據發(fā)票，據實(shí)計算)(社�；�)
依據：《工傷保險條例》第三十條 【工傷職工的治療】職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫療待遇。
職工治療工傷應當在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構就醫，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫療機構急救。
治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準，由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院衛生行政部門(mén)、食品藥品監督管理部門(mén)等部門(mén)規定。
2、住院期間伙食補助費：35元/天×天(住院天數)=元(社�；�)【不低于16元/天】
依據：《工傷保險條例》第二十九條 職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷(xiāo)。
《成都市市級行政事業(yè)單位差旅費管理辦法》第十三條出差人員的伙食補助費按出差自然(日歷)天數實(shí)行定額包干，每人每天50元。
3、外地就醫的交通費： 元(社�；�)
依據：《工傷保險條例》第三十條 【工傷職工的治療】職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經(jīng)醫療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付，基金支付的具體標準由統籌地區人民政府規定。
4、康復性治療費： 元(社�；�)
依據：《工傷保險條例》第三十條 【工傷職工的治療】工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構進(jìn)行工傷康復的費用，符合規定的，從工傷保險基金支付。
5、假肢、矯形器、假眼、假牙、輪椅費用：元(社�；�)
依據：《工傷保險條例》第三十二條 【配置輔助器具】工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。
6、停工留薪期間的工資、福利：元/月×月=元(單位按月)
依據：《工傷保險條例》第三十三條職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，可以適當延長(cháng)，但延長(cháng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
7、護理費：元/天×天=元(單位支付)
依據：《工傷保險條例》第三十三條 【工傷治療期間待遇】職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，可以適當延長(cháng)，但延長(cháng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
二、造成殘疾
8、一級傷殘的一次性傷殘補助金：元/月××27月=元【不低于2,382元/月】
依據：《工傷保險條例》第三十五條 【一至四個(gè)級工傷待遇】職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級傷殘為21個(gè)月的本人工資;
第六十四條 【相關(guān)名詞解釋】本條例所稱(chēng)工資總額，是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報酬總額。
本條例所稱(chēng)本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。
《關(guān)于工資總額組成的規定》第3條規定，“工資總額是指各單位在一定時(shí)期內直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報酬總額。工資總額的計算應以直接支付給職工的全部勞動(dòng)報酬為根據�！钡�4條規定，“工資總額由下列六個(gè)部分組成：(一)計時(shí)工資;(二)計件工資;(三)獎金;(四)津貼和補貼;(五)加班加點(diǎn)工資;(六)特殊情況下支付的工資�！�
9、一級傷殘津貼：元/月××月=元
或者一次性傷殘津貼：3,970元/月×3.3月×(74.75-)=元(不低于100月)
和一次性醫療補助金：3,970元/月×0.3月×(74.75-)=元(不低于6月)
依據：《工傷保險條例》第三十五條 【一至四個(gè)級工傷待遇】職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇[四川省人力資源和社會(huì )保障廳《轉發(fā)勞動(dòng)和社會(huì )保障部<關(guān)于農民工參加工傷保險有關(guān)問(wèn)題的通知>的通知》((川勞社辦[2004]76號)“(一)勞動(dòng)能力鑒定為一至四級傷殘的農民工，選擇一次性享受工傷保險長(cháng)期待遇的，其傷殘津貼計算標準按照全省人口平均預期壽命與解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的年齡之差(不滿(mǎn)一年的'按照一年計算)，以統籌地區上年度職工月平均工資基數計算：一級傷殘，每滿(mǎn)一年發(fā)給3.3個(gè)月;二級傷殘，每滿(mǎn)一年發(fā)給3個(gè)月;三級傷殘，每滿(mǎn)一年發(fā)給2.7個(gè)月;四級傷殘，每滿(mǎn)一年發(fā)給2.4個(gè)月。一至四級傷殘農民工一次性享受傷殘津貼待遇的標準不得低于100個(gè)月、90個(gè)月、80個(gè)月、70個(gè)月。按照前款的計算方法，傷殘農民工一次性醫療補助金每滿(mǎn)一年增發(fā)0.3個(gè)月(職業(yè)病人員加發(fā)0.2個(gè)月)，不得低于6個(gè)月(職業(yè)病人員10個(gè)月);需要生活護理的人員，按照鑒定的生活護理等級，每滿(mǎn)一年增發(fā)0.7、0.5、0.3個(gè)月生活護理費，不得低于14、10、6個(gè)月;經(jīng)鑒定委員會(huì )確認安裝了輔助器具的農民工，可享受一次輔助器具更換的補助費用�！盷：
(二)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼[四川省人力資源和社會(huì )保障廳《關(guān)于2013年調整工傷人員相關(guān)待遇的通知》“傷殘1-4級(完全喪失勞動(dòng)能力)的工傷人員，每月增加傷殘津貼260元。增加傷殘津貼后，月傷殘津貼不足1490元的，增加到1490元�！盷，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;
10、生活護理費：3,970元/月÷12月×=元
或生活護理費：3,970元/月×0.7月×(74.75-)=元(不低于14月)
依據：《工傷保險條例》第三十四條 【生活護理費】工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資[四川省人民政府辦公廳《關(guān)于貫徹實(shí)施國務(wù)院關(guān)于修改<工傷保險條例>決定的通知》“(五)參加省本級工傷保險統籌管理的用人單位，職工工傷保險待遇計算中涉及統籌地區上年度職工月平均工資標準的，比照成都市上年度職工月平均工資標準執行�！盷的50%、40%或者30%。[四川省人力資源和社會(huì )保障廳《關(guān)于2013年調整工傷人員相關(guān)待遇的通知》“四、享受生活護理費待遇的工傷人員，其生活護理費暫按原規定標準領(lǐng)取。待各地2012年職工月平均工資頒布后，按照生活完全、大部分、部分不能自理3個(gè)等級，其月生活護理費分別調整為2012年統籌地區職工月平均工資的50%、40%、30%�！盷
生活處理程度可以通過(guò)《勞動(dòng)能力鑒定——職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T16180-2006)中規定的護理依賴(lài)來(lái)確定。護理依賴(lài)是指傷、病致殘者因生活不能自理需依賴(lài)他人護理者，這是評殘標準分級必須有的內容。該“標準”的生活自理范圍主要包括下列五項：(1)進(jìn)食;翻身;大、小便;穿衣、洗漱;自我移動(dòng)。(2)護理依賴(lài)的程度分為三級：(3)完全護理依賴(lài)，指生活不能自理，上述五項均需護理者。(4)大部分護理依賴(lài)，指生活大部不能自理，上述五項中三項需要護理者。(5)部分護理依賴(lài)，指部分生活不能自理，上述五項中一項需要護理者。
10、一至四級工傷死亡的工亡金：元/月×50月=元
依據《四川省人民政府關(guān)于貫徹實(shí)施國務(wù)院關(guān)于修改<工傷保險條例>決定的通知》二、(四)停工留薪期滿(mǎn)按月享受傷殘津貼(或傷殘撫恤金、基本養老金)的一級至四級(或完全喪失勞動(dòng)能力，下同)工傷人員，2011年1月1日以后死亡的，享受一次性工亡補助金，標準為50個(gè)月全省上年度職工月平均工資。
單位承擔賠償責任的依據：《工傷保險條例》第六十二條 【未按規定參保的情形】用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。
依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發(fā)生的費用。
工傷待遇調整《工傷保險條例》：第四十條傷殘津貼、供養親屬撫恤金、生活護理費由統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)根據職工平均工資和生活費用變化等情況適時(shí)調整。調整辦法由省、自治區、直轄市人民政府規定。
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