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北京市城鎮居民大病醫保范圍及二次報銷(xiāo)細則
北京城鎮居民大病醫保范圍及二次報銷(xiāo)細則
城鎮居民大病保險報銷(xiāo)啟動(dòng) 2013年報銷(xiāo)費用5月底打入醫保存折
今天上午，市人力社保局發(fā)布《關(guān)于做好城鎮居民大病保險工作的通知》，這一文件為《北京市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》的實(shí)施細則。實(shí)施細則明確了參加本市城鎮居民醫保的大病患者將可以二次報銷(xiāo)個(gè)人自付的醫療費，其中包括報銷(xiāo)比例以外個(gè)人負擔部分、起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上醫療費、藥品和診療項目目錄中乙類(lèi)應先行負擔的費用等。全市160萬(wàn)參保城鎮居民將享受此項政策，2013年度本市城鎮大病患者5月底將拿到大病醫保二次報銷(xiāo)費用。
目前，本市城鎮居民醫保(包括一老、一小、無(wú)業(yè)居民三類(lèi))報銷(xiāo)封頂線(xiàn)為17萬(wàn)元，醫保支付超過(guò)這個(gè)額度后，超過(guò)的部分將不予報銷(xiāo)。一些居民得了白血病、惡性腫瘤等大病，醫保報銷(xiāo)之后家庭還是背負著(zhù)沉重的醫療負擔。記者在采訪(fǎng)中發(fā)現，有一些困難家庭在花滿(mǎn)了當年的額度之后，自付費用仍然較高，只好暫緩治療，等待下一年有了額度之后再繼續看病。
今年年初，本市多部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《北京市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》，從今年1月1日起，建立針對這些困難群體的二次報銷(xiāo)制度，在居民醫保報銷(xiāo)部分費用之后，再通過(guò)大病保險再報銷(xiāo)一部分自付費用，從而大大地減輕了這些家庭的醫療負擔。
受益
四類(lèi)人員可享大病保險
本市城鎮居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度，大病保險報銷(xiāo)一年度結算一次。
本次出臺的大病保險的保障對象是參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，主要是四大類(lèi)人員，包括學(xué)生兒童、城鎮老年人、無(wú)業(yè)居民、殘疾人等。
參保人員享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇后，個(gè)人自付醫療費用(已享受民政部門(mén)醫療救助金額做相應扣減)超過(guò)上一年度本市城鎮居民人均可支配收入(簡(jiǎn)稱(chēng)起付線(xiàn))的部分，納入大病保險支付范圍。
6項自付費用可二次報銷(xiāo)
納入大病保險報銷(xiāo)范圍的個(gè)人自付醫療費用包括：
1.城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以下的醫療費用;
2.城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以上至最高支付限額以下按照比例應當由個(gè)人負擔的醫療費用;
3.檢查、治療項目中使用大型醫用設備及單項費用在200元(含)以上應當由個(gè)人先行負擔的醫療費用;
4.基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍中的乙類(lèi)應當由個(gè)人先行負擔的醫療費用;
5.《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類(lèi)藥品應當由個(gè)人先行負擔的醫療費用;
6.城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上參照城鎮居民基本醫療保險基金支付規定可納入報銷(xiāo)范圍的醫療費用以及符合(三)、(四)、(五)的醫療費用。
北京市城鎮居民醫保報銷(xiāo)比例
| 報銷(xiāo)層次 | 起付線(xiàn) | 報銷(xiāo)比例 | 封頂線(xiàn) | ||
| 首次報銷(xiāo)（城鎮居民醫保） | 門(mén)診 | 650元 | 50% | 2000元 | |
| 住院 | 學(xué)生兒童 | 650元 | 70% | 17萬(wàn)元 | |
| 其他人群 | 1300元 | 70% | 17萬(wàn)元 | ||
| 二次報銷(xiāo)（大病醫保） | 36469元（2013年） | 36469至86469元 | 50% | 不封頂 | |
| 86469元以上 | 60% | ||||
程序
大病保險實(shí)行“分段計算、累加支付”
《通知》明確了大病醫保的報銷(xiāo)比例，考慮到城鎮居民參保者多是老人、孩子，殘疾人等特殊群體，所以大病保險報銷(xiāo)按照上不封頂的原則設計，城鎮居民大病保險實(shí)行“分段計算、累加支付”，門(mén)診和住院費用都納入大病醫保的報銷(xiāo)范圍累計計算，起付線(xiàn)以上累加5萬(wàn)元以?xún)鹊膫�(gè)人自付醫療費用，由大病保險基金報銷(xiāo)50%;超過(guò)5萬(wàn)元以上的個(gè)人自付醫療費用，由大病保險基金報銷(xiāo)60%，不設封頂線(xiàn)。
大病醫保再次報銷(xiāo)不用自己申報
雖然是個(gè)大好消息，但來(lái)得有些突然，一些參保人員可能要擔心，當初不知道還有二次報銷(xiāo)，沒(méi)有保存醫療票據，這該怎么辦?市人力社保局相關(guān)負責人表示，參保人員不必擔心，醫保部門(mén)的信息系統掌握參保人員看病就醫的一切費用情況�！锻ㄖ访鞔_大病醫�；颊咴俅螆箐N(xiāo)醫藥費時(shí)，不用自己申報，由全市醫保、社保經(jīng)辦機構通過(guò)醫保信息系統，自動(dòng)審核辦理，符合大病保險報銷(xiāo)條件的參保者只需要等經(jīng)辦機構的通知即可。
今后每年4月二次報銷(xiāo)費用打入存折
據介紹，今后各區縣醫保經(jīng)辦機構將于每年2月15日開(kāi)始對上一年度大病保險費用進(jìn)行審核、信息比對、醫療救助扣減等工作，并于3月15日前將享受大病保險待遇人員的支付通知單傳遞到區縣社保經(jīng)辦機構。4月，由區縣社保經(jīng)辦機構向參保人支付大病保險報銷(xiāo)費用。大病報銷(xiāo)費用將打入參保人繳費扣款的銀行存折中。
對于部分沒(méi)有繳費存折的參保人，社保經(jīng)辦機構將把報銷(xiāo)費用打到參保人戶(hù)籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時(shí)領(lǐng)取。領(lǐng)取時(shí)要攜帶居民身份證或戶(hù)口本、社會(huì )保障卡。
提醒
參保居民需社區首診、持卡就醫
市人力社保局特別提示參保居民，大病醫保依據醫保信息系統數據進(jìn)行報銷(xiāo)，就醫時(shí)請參保居民一定要持卡就醫，以確保就醫報銷(xiāo)數據完整，報銷(xiāo)費用準確。同時(shí)，參保居民要堅持社區首診制度，合理就醫。在社�？▉G失補換期間，參保居民需留好就醫單據，手工報銷(xiāo)時(shí)，醫療費用也將通過(guò)信息系統上傳。如參保居民需查詢(xún)就醫報銷(xiāo)明細，可到戶(hù)籍所在地的社保所查詢(xún)個(gè)人醫療費用報銷(xiāo)情況。
2400名城鎮大病患者將首批受益
今年是大病醫保政策實(shí)施的第一年，2013年度參保人員享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇后，個(gè)人自付醫療費將按照2012年度本市城鎮居民人均可支配收入36469元為起付標準，起付標準以上部分進(jìn)行二次報銷(xiāo)。5月底前報銷(xiāo)費用將打入個(gè)人參保賬戶(hù)。預計本市2400多名大病患者將受益，再次報銷(xiāo)約7000多萬(wàn)元。
大病保險資金政府人均投860元
城鎮居民大病保險資金實(shí)行全市統籌，由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。目前，本市居民醫療保險人均籌資水平為680元，今年還將繼續提高到1000元，其中政府人均投入860元，遠高于全國平均200元的水平。也就是說(shuō)，城鄉居民大病保險將在每人1000元的基數上劃撥5%來(lái)做保險基金，人均籌資50元。按照財政預算，2014年的總籌資金額將達到43.2億元。
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