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青島大病醫保報銷(xiāo)政策
青島門(mén)診大病患者享受待遇具體規定為:參保人一個(gè)年度內在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的統籌金支付范圍內大病門(mén)診醫療費,起付標準以上的部分,由基本醫療保險統籌金按照以下標準支付:
1.職工社會(huì )醫療保險參保人門(mén)診大病治療,在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構支付比例分別為90%、88%、86%,超過(guò)病種限額標準以上的部分支付比例為50%;
2.在社區定點(diǎn)醫療機構支付比例為92%,超過(guò)病種限額標準以上的部分支付比例為70%。
3.居民社會(huì )醫療保險參保人門(mén)診大病治療,在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構,一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;
4.少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%,享受獨生子女待遇的少年兒童,支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
在社區定點(diǎn)醫療機構,支付比例按照一級定點(diǎn)醫療機構執行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區定點(diǎn)醫療機構使用基本藥物發(fā)生的醫療費,支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過(guò)病種限額標準以上的部分不予支付。
延伸閱讀:
青島市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于實(shí)施大病醫療救助制度有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)
一、關(guān)于大病醫療救助的條件與范圍
(一)救助條件。參加本市社會(huì )醫療保險的患者,在享受基本醫療保險統籌支付待遇基礎上享受大病醫療救助待遇,優(yōu)先保障困難參保人員大病醫療救助待遇。
(二)救助范圍。符合《青島市社會(huì )醫療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)第三十八條條件的醫療費用納入大病醫療救助。其中,特藥、特材救助實(shí)行專(zhuān)項管理,具體管理辦法由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)另行制定。
納入特藥、特材救助的藥品和醫用耗材見(jiàn)附件1。
非疾病治療項目、特需醫療服務(wù)項目、主要起營(yíng)養滋補作用的藥品費用等不予納入大病醫療救助范圍,具體內容見(jiàn)附件2。
二、大病醫療救助待遇資格
(一)特藥、特材救助待遇資格
參;颊呦硎芴厮、特材救助待遇,應當符合特藥、特材管理服務(wù)協(xié)議約定的準入條件與遴選標準,并按以下程序申請特藥、特材救助待遇資格。
1、申請。參;颊叱窒嚓P(guān)醫療文書(shū)(住院病歷、含有記錄特藥、特材治療方案的門(mén)診大病病歷、醫學(xué)檢驗檢查報告、基因檢測報告、病理診斷報告等)、《青島市特藥特材救助專(zhuān)家評估表》、本人門(mén)診大病證等相關(guān)材料,并填寫(xiě)《青島市特藥特材救助待遇申請表》,向市社會(huì )保險經(jīng)辦機構提出申請。
參;颊呱暾執厮、特材待遇資格,不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數上限限制。
2、核準。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構對符合條件的參;颊呒磿r(shí)核準,并將核準信息錄入醫療保險信息管理系統。特藥、特材救助待遇資格自核準日起生效。參;颊咭驌尵壬R床急需使用特材的,須在使用后3個(gè)工作日內補辦待遇資格申請手續。
3、評估。特藥、特材救助待遇資格核準后,市社會(huì )保險經(jīng)辦機構可要求參;颊咛峁┯韶熑吾t師出具的臨床評估意見(jiàn)及復查材料等。對不符合評估要求、達不到臨床適用標準或無(wú)正當理由拒不參加臨床評估(復查)的參;颊,市社會(huì )保險經(jīng)辦機構應終止其特藥、特材救助待遇資格。
(二)大額救助待遇資格。大額救助待遇資格由醫療保險信息管理系統平臺匯總參;颊邆(gè)人醫療年度內的醫療費用結算信息自動(dòng)生成。
三、關(guān)于特藥、特材救助的醫療服務(wù)及經(jīng)辦管理
(一)特藥、特材的病種適用范圍、救助準入條件、救助方案等按照市社會(huì )保險經(jīng)辦機構與特藥、特材供應商談判、招標后簽訂的協(xié)議約定執行。符合條件的參;颊吒鶕䴗嗜雲f(xié)議確定的內容,最高支付限額內個(gè)人自費費用按規定比例給予救助。其中:
1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎和強直性脊柱炎患者需要應用生物制劑的,只能選擇注射用依那西普(恩利)、阿達木單抗注射液(修美樂(lè ))、注射用英夫利西單抗(類(lèi)克)、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體———抗體融合蛋白(益賽普)中的一種申請特藥救助待遇,協(xié)議約定的救助療程結束后不能再次選擇其他品種。救助療程未結束,但臨床應用過(guò)程中出現不良反應難以耐受的,中途變更其他生物制劑品種發(fā)生的醫療費用,不予納入特藥救助。
2、非小細胞肺癌患者不能同時(shí)享受鹽酸?颂婺崞(凱美納)、吉非替尼片(易瑞沙)、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)特藥救助待遇。
(二)特藥、特材救助責任醫師制度
特藥、特材救助實(shí)行責任醫師負責制。責任醫師應具備以下條件:
1、屬于醫療保險服務(wù)醫師,且具有主治醫師及以上職稱(chēng);
2、執業(yè)地點(diǎn)在二級及以上醫院;
3、醫德高尚,臨床經(jīng)驗豐富,在相關(guān)領(lǐng)域有較高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。
責任醫師需報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構備案確定。責任醫師管理實(shí)行總量控制、分類(lèi)管理。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構應定期向社會(huì )公布責任醫師名單。
(三)特藥、特材救助定點(diǎn)醫療制度
1、取得特藥、特材救助待遇資格的參;颊邞x擇其責任醫師所在醫院作為定點(diǎn)醫院,接受責任醫師提供的臨床診治服務(wù)。
取得特藥、特材救助待遇資格的參;颊呦鄳》N的門(mén)診治療納入門(mén)診大病管理。未納入門(mén)診大病管理的重大疾病、罕見(jiàn)疾病,在其治療藥品或醫用耗材納入特藥、特材救助管理后,該病種納入門(mén)診大病管理。
2、責任醫師應對取得特藥、特材救助待遇資格的參;颊哒J真接診,特藥開(kāi)藥量原則上不超過(guò)30日用量;責任醫師不得委托其他臨床醫師開(kāi)具特藥、特材處方;對符合條件但尚未申請特藥、特材救助待遇資格的參;颊,應提醒其及時(shí)辦理相關(guān)手續。
3、取得特藥、特材救助待遇資格的參;颊邞{責任醫師處方,在定點(diǎn)特供藥店取藥。定點(diǎn)醫院、責任醫師應為參保人積極提供必要的醫療、護理等相關(guān)服務(wù),為特藥、特材的臨床使用創(chuàng )造便利。
(四)特藥、特材定點(diǎn)特供制度建立大病醫療救助定點(diǎn)取藥制。取得特藥、特材救助待遇資格的參;颊邞诰邆涔┧帡l件的特供藥店中,選擇一家作為其定點(diǎn)特供藥店,一個(gè)醫療年度內原則上不予變更。
定點(diǎn)特供藥店發(fā)生供藥中斷、地址變更、停止營(yíng)業(yè)等特殊情況的,由參;颊呦蚴猩鐣(huì )保險經(jīng)辦機構提出變更申請,市社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定予以變更,參;颊咴c(diǎn)和新定點(diǎn)的特供藥店應配合做好審核、結算、慈善援助等業(yè)務(wù)交接工作。特藥、特材的供應由供應商與特供藥店按照市場(chǎng)規則確定。特藥、特材的特供管理制度,按照市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)有關(guān)規定實(shí)施。
四、結算管理
(一)各定點(diǎn)醫療機構應按醫療保險管理規定,將參;颊咴诒径c(diǎn)醫療機構醫囑發(fā)生的所有醫療費用信息,錄入醫療保險信息管理系統。
(二)參;颊咛厮、特材費用在特供藥店實(shí)行即時(shí)結算。特藥、特材救助不設立救助起付線(xiàn)。特藥、特材費用不納入定點(diǎn)醫院住院或門(mén)診大病總額控制管理。
五、__________信息系統管理
(一)醫療保險信息管理系統應根據政策調整,及時(shí)維護特藥、特材及責任醫師名單等相關(guān)信息。
(二)醫療保險信息管理系統應及時(shí)維護享有特藥、特材救助待遇資格參;颊呦嚓P(guān)信息,并逐步建立特藥、特材待遇資格聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)核準模式。
(三)探索劃撥慈善資金參與救助的社會(huì )慈善機構與醫療保險信息管理系統之間的對接模式,逐步實(shí)現醫療結算、大病救助、民政救助和慈善援助的一單式結算。
六、職責與分工
(一)人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)牽頭負責大病醫療救助政策制定,跟蹤落實(shí)相關(guān)政策的執行情況,及時(shí)調整救助政策。社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責救助政策的具體實(shí)施,救助資金預決算草案的編制和日常管理,以及特藥、特材救助的談判議價(jià)、協(xié)議制定工作。
(二)民政部門(mén)負責對低保家庭、低保邊緣家庭救助對象的收入、資格認定,向社會(huì )保險經(jīng)辦機構提供相關(guān)救助對象信息;牽頭協(xié)調相關(guān)部門(mén)制定貧困家庭大病醫療“特殊救助”制度。
(三)財政部門(mén)負責財政補助資金預決算管理、資金撥付、資金監管工作。
(四)衛計部門(mén)負責監管使用救助資金的醫療機構,規范醫療行為。
(五)紅十字、慈善總會(huì )、殘聯(lián)、總工會(huì )等部門(mén)根據各自職責參與救助有關(guān)的工作。劃撥慈善資金參與救助的,要與市社會(huì )保險經(jīng)辦機構建立高效、規范的財務(wù)結算管理制度。
七 、本意見(jiàn)自2015年1月1日起實(shí)施,有效期至2019年12月31日。原《關(guān)于印發(fā)〈青島市人力資源和社會(huì )保障局城鎮大病醫療救助制度實(shí)施細則(試行)〉的通知》(青人社發(fā)〔2012〕58號)同時(shí)廢止。
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