我國醫保制度改革兩大因素催化
醫保制度改革兩大因素催化
從1994年“兩江模式”試點(diǎn)新型醫保制度以來(lái)，我國的醫保制度改革經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨的20年。這20年中，我國新型醫療保障體制從無(wú)到有，從小到大，取得了舉世矚目的輝煌成就，當今中國已經(jīng)構筑起全世界范圍內最大的疾病醫療保障網(wǎng)絡(luò )。但是，隨著(zhù)醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，我國各地醫保經(jīng)辦機構面臨著(zhù)日益嚴重的醫保資金壓力。于是，新的醫保管理和支付方法，近年來(lái)層出不窮的出現，醫�？刭M的形式也日益多樣。
醫院以往對醫�；鸬墓芾響B(tài)度相對被動(dòng)，隨著(zhù)《全國醫院醫療保險服務(wù)規范》(下稱(chēng)《規范》)于近日落地，過(guò)去迫于醫保管理部門(mén)的要求而控費的醫院，將很快積極主動(dòng)并且迅速地轉變態(tài)度，主動(dòng)進(jìn)行醫�？刭M。
《規范》首次明確地將醫保管理提高到醫院行政管理的高度，要求醫保定點(diǎn)醫療機構成立由院領(lǐng)導負責的醫療保險管理委員會(huì )，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門(mén)、科室三級醫療保險管理網(wǎng)絡(luò );同時(shí)，設立與醫療保險管理任務(wù)相適應、與本單位醫療行政管理部門(mén)平行、獨立的醫療保險管理部門(mén)�！兑幏丁窂娬{，對于醫保費用管理和醫�；鸬氖褂�，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。
人社部醫療保險司司長(cháng)姚宏此前指出，醫療保險的“好日子”已經(jīng)結束。隨著(zhù)全民醫保目標的逐步實(shí)現，大規模、粗放式的擴面已無(wú)空間，基金收入增幅大幅下降，但醫�；鹬С龀掷m增加。這要求醫�；鸸芾硗七M(jìn)內涵式建設和發(fā)展。
國家層面指令醫院主動(dòng)控費的緊迫性在于醫�；鸪跃o。知情人士告訴中國證券報記者，醫�；鸪跃o主要在于醫保群體的擴大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬(wàn)億元的醫�；鹨幠Ｓ嬎�，每年被浪費掉的金額為2000—3000億元，比例在20%左右。”
除了要求醫院主動(dòng)控費外，國家層面近來(lái)數次力推商業(yè)健康險的發(fā)展，亦折射了醫�；鸩蝗輼�(lè )觀(guān)的現狀。2014年8月13日，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》提出，發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，鼓勵保險公司大力開(kāi)發(fā)各類(lèi)醫療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫療保險相銜接。
2014年8月27日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議再次提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，助力醫改、提高群眾醫療保障水平。會(huì )議確定，加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度，引入競爭機制，支持商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵醫療機構成為商業(yè)保險定點(diǎn)醫療機構，降低不合理醫療費用支出。
目前我國社會(huì )醫療保險主要包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合等模式。隨著(zhù)新農合和城鎮居民基本醫療保險的推進(jìn)，近幾年發(fā)展很快。人力資源部和社會(huì )保障部的`數據顯示，2014年，我國基本醫療保險覆蓋人群超12億人。
“財政就這點(diǎn)錢(qián)，醫療上花太多，其他領(lǐng)域怎么辦，大包大攬肯定不行。”知情人士指出，目前財政收支壓力日趨加大，以財政資金作為杠桿、撬動(dòng)市場(chǎng)化力量參與，是未來(lái)財政資金發(fā)揮作用的方向。醫改的市場(chǎng)化道路就是讓醫療保險發(fā)揮更大作用，除了基本醫療保險之外，還將更多依靠商業(yè)保險公司參與。
業(yè)內人士分析，上述兩大催化劑將加快控費提供商的發(fā)展。因為不管是醫院主動(dòng)控費，還是商業(yè)健康險馳援醫�；�，都有賴(lài)于控費方案的解決。而通過(guò)建設信息化系統進(jìn)行控費，能夠對每一例診療流程的規范程度以及處方的合理性進(jìn)行檢查，從而在最大程度上確保費用支出的合理性。醫保經(jīng)辦機構由于人力有限，不可能對每一單診療流程進(jìn)行細致的審核，通過(guò)信息化控費也是必然選擇。信息化系統建設需求，正是國內醫�？刭M的真實(shí)市場(chǎng)所在。
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