2015廣東醫療保險現狀
調查：廣東醫保能保大病嗎?
◆住院支付比例由改革前54%提高到76%
◆仍面臨報銷(xiāo)比例偏低 基金“入不敷出”風(fēng)險等考驗
從今年1月1日起，隨著(zhù)廣州等地新農合正式整合為城鄉居民醫療保險(下稱(chēng)城居保)，全省新農合已全部完成 “轉軌”。事關(guān)全省逾6000萬(wàn)名農村居民看病問(wèn)題的新農合，整合后有哪些新變化，存在哪些現實(shí)困難，本報記者近日前往全省農村地區進(jìn)行了實(shí)地調查。
由于患者使用的很多藥物不在三大目錄之內，不能報銷(xiāo)，農村居民看病的綜合報銷(xiāo)比例往往在50%以下。尤其是一些大病患者所需的常見(jiàn)藥品也不在目錄內，這些大病患者負擔沉重。
省人力資源和社會(huì )保障廳介紹說(shuō)，截至去年年底，全省城鄉居民醫保6371萬(wàn)人參保，基本實(shí)現制度和人員全覆蓋。住院支付比例從實(shí)施新醫改前的54%提高到目前的76%，最高支付限額從5萬(wàn)元提高到43萬(wàn)元。
個(gè)案 年繳91元最多報銷(xiāo)18萬(wàn)元
從化市鰲頭鎮村民王良今年39歲，長(cháng)期患有冠心病和急性前壁心肌梗死，家中還有3個(gè)孤兒需要照料。去年8月，他住院8天。他的城鄉居民醫療保險結算單顯示，治療費用31335元，自費金額為5343.88元，西藥費4732.6元，自費金額為196.72元，檢查費1917.8元，全部自費，化驗費1714.1元，自費714.1元。合計花費40567元，自費金額為23253.8元，實(shí)際報銷(xiāo)比例為42.7%。
去年7月，同村的趙美蘭和王強夫婦也因為一場(chǎng)摩托車(chē)車(chē)禍而讓全家陷入赤貧。當時(shí)，69歲的王強騎摩托車(chē)載著(zhù)64歲的妻子翻下山崖。兩人隨后被送往從化市中心醫院就診，趙美蘭住院75天，前后花費近9.8萬(wàn)元，最終自付5.3萬(wàn)元。而王強則花費31127元，最終自付13600元，夫妻倆通過(guò)城居保的報銷(xiāo)比例分別為46%和56%。
在該村村干部王細花看來(lái)，每年只需要繳91元，就能報銷(xiāo)18萬(wàn)元，農民看病負擔大大減輕。否則，每年十多萬(wàn)元的看病費用，早就把農民家庭壓垮了。“農民們最大的反響就是報銷(xiāo)比例偏低。”
梅州豐順縣湯西鎮大羅村村民孫長(cháng)海兩年前患上肺癌，兩年下來(lái)，他一共花費了32萬(wàn)元，報銷(xiāo)了14萬(wàn)元，剩下18萬(wàn)元，由他在外地打工的兩個(gè)子女支付。
現狀 綜合報銷(xiāo)比例仍偏低
清遠市社�；鸸芾砭轴t療保險科廖紹新科長(cháng)向記者介紹說(shuō)，清遠參保城鎮居民350萬(wàn)人，加上職工405萬(wàn)人，參保率98%以上。早在2011年1月開(kāi)始，新農合便已轉入城鄉居民醫療保險，在全省都屬于比較早的。他表示，轉成城居保后，“待遇比以前大幅提高，算是一個(gè)中高級別的保障水平。”
“農民反映報銷(xiāo)比例低，報銷(xiāo)下來(lái)只有兩三成，有可能，那就是醫院開(kāi)的藥沒(méi)有在國家和省規定的藥品目錄內，用目錄外的藥都要自費。”
他舉例說(shuō)，門(mén)診目錄庫內的藥物，雖然報銷(xiāo)55%，也就是說(shuō)，你100元看個(gè)感冒，可以報銷(xiāo)55元。但目錄內的藥能治好，但醫生偏偏不開(kāi)目錄內的藥物。醫生如果和社保部門(mén)配合，降低參保人負擔，根本辦法就是限制用目錄外的藥物，如果醫生的醫德方面違背了醫保政策，那參保人的看病支出肯定不可能降下來(lái)。
“我們跟醫院簽協(xié)議，要求他們控制10%，醫院意見(jiàn)很大，說(shuō)參保人有需求，用這個(gè)藥，關(guān)你什么事。雖然對有錢(qián)人來(lái)說(shuō)，他用這個(gè)藥是他的自由，但減輕參保人負擔，必須要控制目錄外藥物的比例。如果不控制自費率，那是劫貧濟富，那基金很快就用完了。”
他表示，如果把包括自費費用在內的綜合報銷(xiāo)比例，肯定低于實(shí)際報銷(xiāo)比例， 去年清遠市城居保的實(shí)際報銷(xiāo)比例68%，實(shí)際報銷(xiāo)比例，肯定遠遠低于這一比例。
粵北某山區市的社保部門(mén)負責人王彬向記者訴苦說(shuō)，他們經(jīng)常收到農民投訴，最終報銷(xiāo)下來(lái)，只有30%。
住院率猛增 基金壓力大
一方面是農村居民仍覺(jué)得城居保對“保大病”不夠給力，報銷(xiāo)的比例偏低，很多常見(jiàn)藥物不能報銷(xiāo)。但另一方面，卻是城居�；鹈媾R著(zhù)巨大的支出壓力。記者走訪(fǎng)的幾個(gè)城市，社保部門(mén)負責人均表示，看病費用每年以20%的速度增長(cháng)，城居�；鹩行┏圆幌�。
醫療費用支出每年增兩成
廖紹新表示，去年清遠市城居�？傤~是13億元，職工醫療保險是6億多元，二者加在一起20億元，這兩年已經(jīng)沒(méi)有結余，但歷年基金結余還有十多億元。但醫療費用的增長(cháng)和城居�；鹪鲩L(cháng)的速度不成比例，醫療費用支出以每年20%以上的速度增長(cháng)，3年翻一番，而城居�；鹈磕曛挥�10%的增長(cháng)。去年，全市170多家醫院在跟社保部門(mén)結算時(shí)，就超支了2.3億元，這兩億多元城居�；鹨材貌怀�。
廖科長(cháng)表示，這幾年國家配套一直在增加，國家今年補貼已經(jīng)達到每人380元，由于每年的繳費時(shí)間是10~12月，2015年的錢(qián)已經(jīng)預收了，所以2015年的繳費標準已沒(méi)法提高。“個(gè)人出資起碼要90元�，F在征收60元群眾勉強還能接受。我估計一旦提高到120元，群眾就有意見(jiàn)，我們對明年的籌資很擔心。”
去年超支2億元
去年，在與醫院進(jìn)行結算時(shí)，城居保的醫療費用支出也超出2億元。而支出猛增的主要原因，就是住院率的猛增。2008年時(shí)，住院率只有3%，現在達到13%。“現在農民一有病就住院，因為住院能報銷(xiāo)，而門(mén)診能報銷(xiāo)的很少。有個(gè)縣醫院只有800個(gè)床位，但常年有1000個(gè)人排隊住院，其中八成都是城居保病人。”
廖邵新對此也有同感。清遠去年的住院率超過(guò)12%，而在幾年前，這一數字只有6%左右。
報銷(xiāo)待遇只能升不能降
“城居保不是說(shuō)按需籌資，明年需要花多少錢(qián)，我來(lái)收多少錢(qián)，而是根據國家政策規定你只能收多少錢(qián)。你收了這么多錢(qián)，卻遠遠不夠用，那怎么辦?只能降低服務(wù)標準。300多萬(wàn)人參保，就算每年30萬(wàn)人看病，一天也有上千人看病。”王彬說(shuō)，城居�；鸺热皇且允斩ㄖ�，報銷(xiāo)待遇就應該可升可降。比如，今年參保率下去了，或者收上來(lái)的錢(qián)比去年少，今年的報銷(xiāo)待遇就應該比去年差，但實(shí)際上，報銷(xiāo)待遇只能升，不能降。一旦降了，來(lái)年參保率就要出問(wèn)題，這項制度的基礎就不牢固了。
清遠市人力資源和社會(huì )保障局醫療保險科賴(lài)平科長(cháng)表示，清遠的這個(gè)門(mén)檻費在農村不算高，劃定“門(mén)檻費”是必須的。“如果沒(méi)有門(mén)檻費的話(huà)，病人去看病，達不到住院標準，醫院都收治，很多人連一個(gè)感冒都去住院，花費兩三百元，基金壓力也很大。”
廖紹新也表示，病人是否該住院，是醫院的行為，他們控制不了，如今醫院也講效益，達不到住院標準，醫生都會(huì )建議病人住院，相當于社�；鸹ㄥX(qián)請農民看病。
目標：大病要保 門(mén)診要顧
影響農村居民看病報銷(xiāo)的另一個(gè)因素是起付線(xiàn)。以廣州為例，一、二、三級醫院的起付線(xiàn)分別是300元、600元、1000元。這對于不少日常只有小病，沒(méi)有大病的農村居民來(lái)說(shuō)，他們覺(jué)得有些虧，交了錢(qián)，但日常的感冒發(fā)燒，往往報銷(xiāo)不了。王細花也表示，如果二、三級醫院的門(mén)檻費能降低到500元就好了。
以清遠為例，該市一、二、三級醫院的起付線(xiàn)分別是300元、600元、900元。從今年開(kāi)始，一級醫院的起付線(xiàn)下調了，按照住院費用的15%，最高不超過(guò)300元，最低不少于150元。河源市社保部門(mén)負責人向記者介紹說(shuō)，在起初，新農合的籌資水平比較低的情況下，它的初衷是解決因病返貧，因病致貧，主要就是保大病，就是說(shuō)，一個(gè)家庭，不會(huì )因為一 場(chǎng)大病，就垮下去了。但后來(lái)在執行中發(fā)現，保大病的出發(fā)點(diǎn)不行，導致整個(gè)新農合制度可能執行不下去了。
他表示，在8年前，門(mén)診是不能報銷(xiāo)的，只能住院才能報銷(xiāo)。老百姓是很現實(shí)的，如果一分錢(qián)都不能報，他肯定不干。很多農民小病報銷(xiāo)不了，籌資更難。他會(huì )認為這個(gè)是騙人的，他就不愿意參保。如果很多老百姓得了小病不能報銷(xiāo)，不能得到實(shí)惠，他就不愿意參與，這也沒(méi)達到制度設計的效果。“必須讓受益面更廣，只有參保率必須要達到95%以上，甚至達到98%，中央跟省財政的錢(qián)才能配套下來(lái)，才能把盤(pán)子做得更大。參保率上不去，一切都是白搭。”
所以，現在是大病要保，還要兼顧門(mén)診。這就對財力提出更高的要求。雖然門(mén)診報銷(xiāo)有了，農民參保的積極性高了，但大病患者因此能報銷(xiāo)到的錢(qián)卻因此少了。因為整個(gè)蛋糕的總量是一定的，門(mén)診報銷(xiāo)的多了，大病能報銷(xiāo)到的必然少了。
王彬也表示，這是一個(gè)非常糾結的問(wèn)題。“你想救濟那些得了大病的人，給他們多報銷(xiāo)，就必須有更多人交錢(qián)，把蛋糕做大，而要鼓勵這些人交錢(qián)，就必須讓這些人沾光，從蛋糕中分一部分。城居保是社會(huì )保險，本來(lái)就是多數人交錢(qián)，少數人看病。所以，說(shuō)到底，是個(gè)利益平衡問(wèn)題。在某種程度上講，現在的城居保繳費水平下，他能提供的保障也只有這么高。”王彬所在的'市，每年門(mén)診支出大概占城居�；鹬С龅�20%，算是鼓勵農村居民，只要參保，平時(shí)有小病也能報銷(xiāo)。
早在去年10月，該市的幾家縣級醫院門(mén)診報銷(xiāo)費用已經(jīng)占了全年的85%以上，基金出現緊張。“一些醫院原本能給你開(kāi)一周的藥，只給你開(kāi)3天，并且把病人從醫院‘趕’走，讓你去下面的二級醫院或一級醫院看病。因為社保局給它的配額用完了。多出來(lái)的支出得醫院自己墊付了。”
改善：廣東醫保目錄藥已達2450種
省人社廳同時(shí)表示，醫療保險實(shí)現城鄉一體化后，城鄉居民享受同等的醫療保障待遇，并統一使用廣東省醫保藥品目錄。目前，按照《社會(huì )保險法》的有關(guān)規定，基本醫療保險用藥實(shí)行目錄管理。目前，廣東省醫保目錄藥品的品種已達2450種(其中甲類(lèi)503個(gè)，乙類(lèi)1864個(gè))，農村居民可報銷(xiāo)的藥品范圍擴大了近一倍。
城鄉居民醫保實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合，財政補助標準逐年增加：2014年，各級政府對城鄉居民醫保的補助標準為每人每年不低于320元，2015年進(jìn)一步提高到不低于380元，2015年全省人均個(gè)人繳費約97元。目前我省城鄉居民醫保存在兩種統籌模式：第一種是“一制一檔”模式，城鄉居民繳費標準統一，待遇水平統一，目前全省共有10個(gè)市采用這種模式。第二種是“一制分檔”模式，強調醫療保險權利義務(wù)對等和自由選擇，通過(guò)設置高低兩檔，城鄉居民可根據自身繳費能力和醫療保障需求選檔參保，目前全省共有8個(gè)市采用這種模式。此外，深圳、東莞、中山打破城鄉身份和職業(yè)界限，建立統一的社會(huì )基本醫療保險制度。
政府部門(mén)：六千萬(wàn)參保人報銷(xiāo)比例提高到76%
廣東省人力資源和社會(huì )保障廳向本報記者介紹說(shuō)，目前，全省21個(gè)地市均已整合城鎮居民醫保和新農合，實(shí)施統一的城鄉居民醫保，統一籌資、待遇、基金、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統，城鎮居民和農村居民享受同等保障，全面實(shí)現醫療保障均等化。截至2014年底，城鄉基本醫療保險參保人數達10015萬(wàn)人，其中城鄉居民醫保6371萬(wàn)人，基本實(shí)現制度和人員全覆蓋。
近年來(lái)，廣東省城鄉居民醫保逐步從主保大病拓展為多層次保障，不斷提高人民群眾健康保障水平，住院待遇水平穩步提高。全省城鄉居民醫保政策規定的住院報銷(xiāo)比例從實(shí)施新醫改前的54%提高到目前的76%，最高支付限額從5萬(wàn)元提高到43萬(wàn)。
全面實(shí)施門(mén)診特定病種政策，將診斷明確、治療周期長(cháng)、須長(cháng)期接受門(mén)診治療的惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等重大疾病和精神病、糖尿病、高血壓等慢性病的門(mén)診費用納入報銷(xiāo)范圍，緩解重病患者在門(mén)診治療個(gè)人負擔過(guò)重問(wèn)題。目前全省門(mén)診特定病種范圍已達23種，居民醫保政策規定的支付比例已達65%。
普遍建立普通門(mén)診統籌制度，充分利用基層醫療衛生機構，對參保人在門(mén)診治療多發(fā)病、常見(jiàn)病的醫療費用按規定進(jìn)行報銷(xiāo)。目前，居民醫保政策規定的普通門(mén)診支付比例已達55%。
全省21個(gè)地市均出臺了城鄉居民大病保險辦法，對參保人個(gè)人負擔醫療費用進(jìn)行“二次補償”，減輕了群眾大病負擔。目前，全省大病保險平均可報銷(xiāo)19萬(wàn)元，2014年住院政策范圍內報銷(xiāo)比例提高超過(guò)14.3個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，將兒童白血病、先天性心臟病重大疾病保障人群從農村兒童擴大至城鄉兒童，由居民醫保、醫療救助分別補償70%和20%，個(gè)人僅需要負擔10%。
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