社會(huì )醫療保險職工參保人的醫療待遇解讀
1、職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)如何計入?
職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法和計入比例按以下規定按月計入個(gè)人賬戶(hù)：
(1)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數的2%計入;
(2)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數的2.2%計入;
(3)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數的3%計入;
(4)退休(職)人員按照本人月養老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間個(gè)人賬戶(hù)的計入標準按照前款第⑴、⑵、⑶項執行。
2、職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)金可以用來(lái)購買(mǎi)日常用品或提取現金嗎?
不能。個(gè)人賬戶(hù)只能用于支付參保人在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規定的醫藥費用。
3、《青島社會(huì )醫療保險辦法》對職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的歸屬是如何規定的?
個(gè)人賬戶(hù)歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規定繼承。參保人離開(kāi)本市，可以將個(gè)人賬戶(hù)余額轉入新的社保關(guān)系所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構;無(wú)法轉移的，可以將個(gè)人賬戶(hù)余額一次性支付給本人。
4、職工社會(huì )醫療保險的年最高保障額度分別是多少?
職工和居民基本醫療保險年度最高支付限額分別為20萬(wàn)元;經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后，對統籌范圍內個(gè)人負擔費用較大的，再由大病醫療保險按規定予以報銷(xiāo)，年度最高支付限額為60萬(wàn)元;對統籌范圍外個(gè)人負擔的大額醫療費用和特藥特材費用，給予大病醫療救助，年度最高救助10萬(wàn)元以上。三項待遇合計，職工醫保參保人年最高保障額度達到90萬(wàn)元以上，比現行提高了10萬(wàn)元。
5、我市社會(huì )醫療保險的起付標準是怎么規定的?
社會(huì )醫療保險參保人住院和門(mén)診大病治療，在一、二、三級醫院的起付標準分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負擔，第二次減半，第三次及以上均按100元負擔。參保人門(mén)診大病治療，在一個(gè)年度內負擔一個(gè)起付標準。
6、職工醫保參保人的住院待遇是如何規定的?
職工醫保參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的、起付標準以上的統籌支付范圍內醫療費用，年度累計在4萬(wàn)元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后分別為95%、94%、93%;年度累計4萬(wàn)元以上的部分，退休(職)前統一支付比例為95%，退休(職)后為97%。
7、以靈活就業(yè)人員身份參加職工社會(huì )醫療保險可以報銷(xiāo)生育醫療費嗎?
參加職工社會(huì )醫療保險的靈活就業(yè)人員，在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫療費，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。支付標準為1000元/人，醫療費總額達不到支付標準的`，按實(shí)際醫療費支付。住院分娩醫療費統籌支付額不納入基本醫療保險支付限額，個(gè)人負擔部分不納入大病醫療保險和大病醫療救助范圍。上述人員住院分娩有合并癥的，住院分娩醫療費與合并癥分別結算，治療合并癥發(fā)生的費用按照社會(huì )醫療保險住院待遇標準結算。
上述人員配偶符合《青島市城鎮職工生育保險辦法》第十七條規定條件，且本人住院分娩醫療費報銷(xiāo)金額低于其配偶應享受生育補助金標準的，由生育保險基金按規定予以補足差額。
8、職工醫保參保人門(mén)診大病待遇是如何規定的?
職工醫保參保人在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的起付標準以上的統籌支付范圍內門(mén)診大病醫療費用，在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)比例分別為90%、88%、86%，超過(guò)病種限額標準以上的部分報銷(xiāo)50%;在社區定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)92%，超過(guò)病種限額標準以上的部分報銷(xiāo)70%。
9、社會(huì )醫療保險參保人門(mén)診統籌待遇是如何規定的?
為引導患者小病到社區就醫，職工醫保參保人在社區定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診醫療費報銷(xiāo)60%，年最高報銷(xiāo)1120元;居民一檔報銷(xiāo)50%，年最高報銷(xiāo)720元;居民二檔和少年兒童報銷(xiāo)40%，年最高報銷(xiāo)300元;大學(xué)生報銷(xiāo)70%。其中，基本藥物報銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
與原制度相比，主要有以下變化：一是年報銷(xiāo)額度普遍有所提高。城鎮職工由原960元-1120元統一確定為1120元;居民一檔由原城鎮居民600元-720元統一確定為720元;居民二檔對比原新農合，由原200元-300元統一確定為300元。二是將大學(xué)生報銷(xiāo)比例由原60%提高至70%。三是城鄉少年兒童統一享受門(mén)診統籌待遇，城鎮少年兒童首次納入門(mén)診統籌保障范圍。
10、哪些醫療費用可以納入大病醫療保險的支付范圍?
社會(huì )醫療保險參保人在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金按照規定支付后，個(gè)人負擔的下列費用納入大病醫療保險資金支付范圍：(一)符合統籌支付范圍、超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用;(二)符合統籌支付范圍、個(gè)人按照起付標準和自負比例負擔的醫療費用;(三)乙類(lèi)藥品、醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施納入統籌支付范圍前個(gè)人按照自負比例負擔的醫療費用。
11、大病醫療保險待遇是如何規定的?
社會(huì )醫療保險參保人在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院和門(mén)診大病醫療費，經(jīng)基本醫療保險支付后，統籌范圍內的個(gè)人負擔費用可按規定納入大病醫療保險支付范圍：
(一)超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費，職工支付 90%。一個(gè)年度內最高補助40萬(wàn)元。
(二)在一個(gè)年度內累計超過(guò)大病醫療保險起付標準以上的部分，職工支付75%。參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫療保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，職工支付75%。一個(gè)年度內最高支付20萬(wàn)元。
12、哪些醫療費用可以納入大病醫療救助的救助范圍?
社會(huì )醫療保險參保人在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的同時(shí)，在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的下列住院、門(mén)診大病醫療費用納入大病醫療救助資金支付范圍：(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫療費用;(二)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施目錄外治療必需的醫療費用;(三)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫療費用。
13、社會(huì )醫療保險參保人大病醫療救助待遇是如何規定的?
職工醫保參保人和居民醫保參保人實(shí)行統一的大病醫療救助待遇。參保人在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫療費，在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的基礎上，統籌范圍外的個(gè)人負擔費用可按規定納入大病醫療救助資金支付范圍：
(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫療費，救助70%。
(二)統籌范圍外治療必需的醫療費，年度累計超過(guò)5萬(wàn)元以上的部分救助60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個(gè)年度內大額救助最高支付10萬(wàn)元。
(三)符合條件的低收入家庭參保人，還可按規定享受民政部門(mén)的特殊醫療救助待遇。
14、城鄉統籌后，職工和居民就醫購藥報銷(xiāo)目錄一致嗎?
醫保城鄉統籌后，職工和居民統一執行醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施”等三個(gè)目錄。農村居民報銷(xiāo)范圍進(jìn)一步擴大，僅用藥報銷(xiāo)品種就由原來(lái)的900余種擴大到2400余種。
15、什么是長(cháng)期護理保險制度?
長(cháng)期護理保險制度是指參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長(cháng)期護理的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照規定評估后，根據參保人的失能狀況和護理方式確定長(cháng)期護理保險待遇標準。我市長(cháng)期護理保險制度不僅覆蓋了城鎮職工和居民，更惠及了廣大農村居民，符合條件的農村患者也能享受到居家醫療護理、臨終關(guān)懷等待遇。
16、職工社會(huì )醫療保險的待遇等待期是如何規定的?
職工社會(huì )醫療保險設定了等待期規定，符合參加職工社會(huì )醫療保險條件的人員，應當在3個(gè)月內及時(shí)辦理參保繳費。連續續費不滿(mǎn)6個(gè)月的，只享受基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)待遇;連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后，按照規定享受職工社會(huì )醫療保險待遇。中斷參保三個(gè)月以上的職工，再次參保時(shí)等待期重新計算。
17、哪些人員可以不受職工醫保待遇等待期的限制?
就業(yè)當年度參加職工社會(huì )醫療保險的各類(lèi)學(xué)校全日制應屆畢業(yè)生、轉業(yè)或者復員一年內參加職工社會(huì )醫療保險的軍轉干部和復員退伍軍人以及其他符合政策規定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費次月起按照規定享受職工社會(huì )醫療保險待遇。
18、從居民醫保轉為職工醫保后，該如何享受待遇?
在我市連續參加居民社會(huì )醫療保險的參保人參加職工社會(huì )醫療保險后，在連續繳費6個(gè)月內，享受基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)待遇和原居民社會(huì )醫療保險待遇;連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后，按照規定享受職工社會(huì )醫療保險待遇。
19、社會(huì )醫療保險參保人的醫療年度如何計算?
社會(huì )醫療保險參保人的醫療年度統一調整為按自然年度計算，每個(gè)參保人的醫療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。
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