2016年玉林城鎮居民醫保和職工醫保新政策解讀

　　玉林2016年城鎮居民醫保和職工醫保有了新政策，政策的主要內容如下：

　　從市社保局獲悉，日前自治區人社廳下發(fā)《關(guān)于完善廣西北部灣經(jīng)濟區城鎮基本醫療保險政策有關(guān)問(wèn)題的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)，對北部灣經(jīng)濟區職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險政策中的參保繳費檔次、補繳政策、最高支付限額的計算等內容進(jìn)行了修訂、補充。根據新政策，用人單位和個(gè)人將一律依法參加“統賬結合”基本醫療保險。

　　記者就《通知》中涉及市民切身利益的內容，請市社保局相關(guān)負責人進(jìn)行了權威解讀。

　　國家高度重視廣西沿海地區發(fā)展，明確將北部灣經(jīng)濟區作為西部大開(kāi)發(fā)和面向東盟開(kāi)放合作的重點(diǎn)地區，2014年，玉林和崇左正式加入北部灣經(jīng)濟區，與南寧、北海、防城港、欽州“抱團”。隨著(zhù)廣西北部灣經(jīng)濟區不斷加速“同城化”進(jìn)程，我市除了在稅收減免、收費減免等方面得到了大力支持外，很多惠及民生的利好政策同樣享受到了“同城化”帶來(lái)的紅利。

　　而醫保政策是市民感受最為直接的。從2015年4月起，我市(玉林市)全面實(shí)施北部灣醫保政策，與原醫保政策相比，大額醫療補助繳費標準和統籌支付限額均有提高，門(mén)診慢性病申請病種也有增加。目前，北部灣經(jīng)濟區醫療生育保險制度“同城化”已覆蓋南寧、欽州、北海、防城港、玉林、崇左、自治區本級6個(gè)城市7個(gè)統籌地區518.62萬(wàn)人，占總參保人數的50.3%。

　　現行的北部灣經(jīng)濟區城鎮基本醫療保險政策主要是指《廣西北部灣經(jīng)濟區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》和《廣西北部灣經(jīng)濟區職工基本醫療保險暫行辦法》，新下發(fā)的《通知》是對這兩個(gè)辦法的補充和完善。據市社保局相關(guān)負責人介紹，其變化的內容主要表現在以下幾個(gè)方面。

　　繳費不再分檔，統一參加“統賬結合”醫保

　　據介紹，按照原來(lái)的北部灣經(jīng)濟區城鎮基本醫療保險政策，職工醫保政策的繳費檔次有“統賬結合”“單建統籌基金”和“住院醫療保險”3個(gè)檔次，之間存在轉換難等問(wèn)題。為確保參保人員的門(mén)診醫療保障，解決參保繳費檔次之間轉換接續難的問(wèn)題，《通知》明確：凡參加職工基本醫療保險的用人單位和個(gè)人，一律依法參加“統賬結合”基本醫療保險，不再設定“單建統籌基金”和“住院醫療保險”的參保繳費檔次。

　　對于“統賬結合”基本醫療保險，用人單位繳費率為8%，個(gè)人繳費率為2%;為參保職工建立個(gè)人賬戶(hù)，享受門(mén)診、門(mén)診特殊慢性病、門(mén)診特殊檢查、門(mén)診特殊治療和住院醫療待遇。

　　在特定情況下，各病種可合并計算形成最高支付限額

　　在實(shí)際生活中，很多慢性病患者一般都會(huì )多種病狀交錯發(fā)生，這些患有多個(gè)門(mén)診特殊慢性病病種的參保人員用藥往往存在重疊、交叉和難以識別結算等問(wèn)題�！锻ㄖ�》規定，對于這類(lèi)參保人員，各個(gè)病種的統籌基金年度最高支付限額指標原則上分開(kāi)單獨計算;難以分開(kāi)單獨計算的，可以合并計算使用。

　　市社保局相關(guān)負責人舉例說(shuō)明，比如常見(jiàn)的心臟病，70%以上冠心病患者合并有高血壓，如果按照單獨病項報銷(xiāo)，冠心病最高支付限額5500元，高血壓病(高危組)最高支付限額5500元，患者藥交叉又難以單獨計算的，可合并為最高支付限額11000元。

　　急診留觀(guān)重新規定為兩種支付情形

　　急診留觀(guān)是指因病情需要，在定點(diǎn)醫療機構急診觀(guān)察室進(jìn)行的醫療(不轉入院治療的)。但很多時(shí)候一些急診留觀(guān)的患者最終都會(huì )轉為入院治療，在報銷(xiāo)時(shí)會(huì )出現一種重疊現象。因為急診留觀(guān)和住院治療的醫療費用報銷(xiāo)各有各的起付標準，比如，參保人員急診留觀(guān)，三、二、一級定點(diǎn)醫療機構統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元。年內第一次住院的，三、二、一級及以下定點(diǎn)醫療機構起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的，起付標準分別為300元、200元、100元。

　　為區分急診留觀(guān)與住院治療的醫療費用報銷(xiāo)，避免參保人支付兩次起付標準、增加病人負擔，《通知》對急診留觀(guān)的結算重新規定為兩種支付情形：即參保人員符合急診留觀(guān)條件但不轉入住院治療所發(fā)生的醫療費用，按急診留觀(guān)起付標準，并按住院醫療待遇規定的比例支付;參保人員符合急診留觀(guān)條件發(fā)生的醫療費用以及從急診留觀(guān)直接轉入住院治療發(fā)生的醫療費用，合并計算為一次住院，按住院起付標準，并按住院醫療待遇規定的比例支付。

　　市社保局相關(guān)負責人同樣舉例說(shuō)明：假設一名突發(fā)急性腸胃炎患者病發(fā)到醫院就診，在三級定點(diǎn)醫院急診觀(guān)察室治療，但沒(méi)有住院，他符合醫保支付范圍的醫療費為700元。由于三級醫院急診留觀(guān)起付標準是300元，他的醫療費超出300元的部分(即400元)就可以按住院報銷(xiāo)比例進(jìn)行報銷(xiāo)。后來(lái)在急診留觀(guān)過(guò)程中病情加劇，需要入院治療，他轉為入院治療(年內第一次住院)，符合醫保支付范圍的醫療費為1000元，他加上急診留觀(guān)費用累計為一次住院費用即1700元，超出三級醫院住院起付標準600元的部分(即1100元)就可以按住院報銷(xiāo)比例進(jìn)行報銷(xiāo)。

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