2016年廣東省醫保整合及醫保并軌方案
1月12日，國務(wù)院公布《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)�！兑庖�(jiàn)》要求，各省(區、市)要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖。各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。此外，《意見(jiàn)》明確提出，將適當提高城鄉居民基本醫療保險的個(gè)人繳費比重。
繳費標準差距大 可采取差別繳費
為整合城鄉居民基本醫保，《意見(jiàn)》提出“六統一”要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理。
關(guān)于統一籌資政策，《意見(jiàn)》提出堅持多渠道籌資，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準�，F有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2至3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。
此外，《意見(jiàn)》明確，城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業(yè)人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉居民醫保。逐步統一保障范圍和支付標準。
廣東上海等8省 醫保整合已實(shí)現
目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過(guò)13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。近年來(lái)，隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )快速發(fā)展，制度城鄉分割的負面作用開(kāi)始顯現。
可以預見(jiàn)的是，改革后，這些問(wèn)題將陸續得到解決。“這意味著(zhù)城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇.”國家衛計委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說(shuō)。
記者了解到，目前，已經(jīng)有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個(gè)省和新疆生產(chǎn)建設兵團以及部分市、縣實(shí)現了城鄉居民基本醫保制度的整合�？傮w來(lái)看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風(fēng)險能力。
今年6月底前 要規劃部署好
中國醫療保險研究會(huì )副會(huì )長(cháng)吳光介紹稱(chēng)，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來(lái)看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著(zhù)，整合后百姓可享受的基本醫療“服務(wù)包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷(xiāo)的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。
對于“并軌”落地的最終時(shí)間，《意見(jiàn)》強調，各省(區、市)要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保制度工作做出規劃和部署，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，嚴格落實(shí)責任制，確保各項政策措施落實(shí)到位。各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。
大病醫保將進(jìn)行整合
相比現行的'大病醫保政策,征求意見(jiàn)稿最重大變化是提出要“整合職工和城鄉居民大病保險政策”。征求意見(jiàn)稿中的相關(guān)表述如下:結合基本醫療保險城鄉一體化改革的推進(jìn),探索機制創(chuàng )新,整合職工和城鄉居民大病保險政策,統一籌資標準、待遇水平、招標承辦、服務(wù)管理和信息系統。征求意見(jiàn)中給出了時(shí)間表安排——2016年底前,各地進(jìn)一步調整完善大病保險制度。到2017年,建立完善覆蓋全體職工和城鄉居民的大病保險制度。
“這確實(shí)個(gè)很大的改變”,廣州市醫保部門(mén)相關(guān)負責人介紹,以廣州市為例,現大病醫保制度有兩個(gè)類(lèi)別:一個(gè)是針對職工的“職工重大疾病醫療補助”,另一個(gè)是針對城鄉居民的“城鄉居民大病醫療保險”。當初的制度設計思路即在職工醫保和城鄉居民的基礎,分別作出延伸,完全是兩個(gè)不同的制度。對于廣州市的醫保參保人而言,無(wú)論是職工還是城鄉居民,享受大病醫保都不用另行繳費,按報銷(xiāo)限額完全不同。據了解,廣州職工大病醫保年度報銷(xiāo)限額為“上年度本市在崗職工年平均工資的3倍”;而廣州城鄉居民大病醫保則是個(gè)固定數,最高限額為12萬(wàn)元,連續參保(以2015年起算)滿(mǎn)2年最高限額可提至15萬(wàn)元,連續參保(以2015年起算)滿(mǎn)5年,最高限額可提至18萬(wàn)元。
報銷(xiāo)上限將大幅提高
征求意見(jiàn)稿表示,各統籌地區要統籌考慮當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基本醫療保險籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫療費用情況、大病保險保障水平等因素,科學(xué)細致做好資金測算,合理確定大病保險的籌資標準。原則上為基本醫療保險基金收入的5%左右,并隨基金收入和醫療費用變化情況進(jìn)行合理調整。
待遇方面,征求意見(jiàn)稿帶來(lái)諸多惠民利好。征求意見(jiàn)稿要求,各地要合理設定起付標準和年度最高支付限額。具體說(shuō)來(lái),大病保險起付標準根據個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)各統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入合理確定,不得高于當地上年度城鎮居民人均可支配收入。大病保險年度最高支付限額原則上不低于各統籌地區上年度在崗職工年平均工資的4倍。
困難群體無(wú)報銷(xiāo)上限
征求意見(jiàn)稿還要求合理確定支付比例。各地要建立完善分段支付機制,按醫療費用高低分段設置大病保險支付比例,醫療費用越高,支付比例越高,支付比例不低于50%。隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病支付比例,最大限度地減輕參保人醫療費用負擔。
“適當向困難群體傾斜”是征求意見(jiàn)稿另一大新提法。根據征求意見(jiàn)稿,對包括建檔立卡貧困人口、五保供養對象和低保對象等城鄉貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策,大病保險起付標準降低50%,適當提高支付比例,不設年度最高支付限額。
此外,征求意見(jiàn)稿還提出,要推動(dòng)實(shí)現醫療費用“一站式”結算。推動(dòng)基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助信息系統的對接,實(shí)現人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享,實(shí)行基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助“一站式”直接結算,確保群眾方便、及時(shí)享受各項醫療保障待遇,減輕墊付壓力。
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