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珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法全文及解讀
據悉，《珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法》自2016年12月1日起施行，下面為大家搜集了該辦法的全文及相關(guān)解讀，歡迎瀏覽!
相關(guān)解讀：
一、基本醫療保險家庭病床(下稱(chēng)家庭病床)指的是什么?
答：家庭病床是指開(kāi)展了基本醫療保險家庭病床服務(wù)的社區衛生服務(wù)中心及鎮衛生院(下稱(chēng)家庭病床服務(wù)機構)根據參保人病情需要，在其居住場(chǎng)所內開(kāi)設的病床，由指定醫護人員定期上門(mén)對其提供檢查、治療和護理等特定性醫療服務(wù)。
二、《珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法》對哪些人和機構適用?
答：我市基本醫療保險參保人及家庭病床服務(wù)機構適用該辦法。
三、家庭病床的起付標準是多少?
答：家庭病床每一建床周期的起付標準按我市一級醫院住院起付標準確定。
四、參保人在家庭病床發(fā)生的核準醫療費用，基本醫療保險統籌基金(下稱(chēng)統籌基金)如何支付?
答：參保人在家庭病床發(fā)生的核準醫療費用，統籌基金按70%予以支付，并納入住院核準醫療費用累計。
五、家庭病床建床有時(shí)間要求嗎?
答：有。家庭病床每一建床周期最長(cháng)為90天，期滿(mǎn)后需繼續治療的，應重新申請下一周期。每一社保年度內建床次數最多3次，累計不超過(guò)180天。
六、家庭病床的'診療項目包含哪些?
答：家庭病床的診療項目應為適宜在家中開(kāi)展的安全有效的診療服務(wù)，可涵蓋基本醫療、家庭護理、康復治療和訓練等。主要包括：
(一)醫師查房及家庭病床巡診。
(二)治療項目包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護理、導尿、吸氧、鼻飼、針灸、推拿等。
(三)檢查項目包括：三大常規、心電圖、血壓測量及其他檢驗項目(限本機構開(kāi)展的檢驗項目)等。
七、參保人申請建立家庭病床有什么條件?
答：參保人申請建立家庭病床必須同時(shí)具備以下條件：
(一)診斷明確、病情穩定、適合醫護人員定期上門(mén)實(shí)施治療和護理，有近兩年來(lái)二級(含)以上醫療機構的疾病診斷證明書(shū)、門(mén)診診療記錄(3次以上)或住院記錄。
(二)符合以下疾病或情形之一：
1.腦血管意外癱瘓康復期(自發(fā)病之日起2年內)。
2.長(cháng)期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。
3.慢性心功能不全三級以上的。
4.需長(cháng)期臥床休息的骨折(僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節骨折)。
5.慢性多器官功能衰竭。
6.長(cháng)期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。
7.帕金森氏綜合癥。
8.惡性腫瘤晚期。
(三)參保人生活自理能力障礙，評價(jià)指標達到中度及以上，且到醫療機構連續就診有困難的。
(四)在建床期間需要至少一名聯(lián)系人(親屬或委托人)保持通訊和隨時(shí)聯(lián)系。
八、參保人怎樣建立家庭病床?
答：參保人(或親屬)向家庭病床服務(wù)機構提出建床申請，填寫(xiě)《珠海市基本醫療保險家庭病床申請表》，并在申請時(shí)攜帶其在醫療機構診療的相關(guān)資料，包括門(mén)診病歷、出院小結、疾病診斷證明書(shū)、相關(guān)輔助檢查報告。家庭病床服務(wù)機構根據收治條件及本機構服務(wù)能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務(wù)機構應通過(guò)市基本醫療保險信息系統報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構登記備案。
參保人每次只能選定一家家庭病床服務(wù)機構為其設立家庭病床。
九、參保人家庭病床期間因病情須到我市其他定點(diǎn)醫療機構檢查、治療或購藥怎么辦?
答：參保人家庭病床期間因病情需要，須到我市其他定點(diǎn)醫療機構檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務(wù)機構開(kāi)具他院檢查、治療或購藥的申請，參保人他院所發(fā)生的核準醫療費用，回其家庭病床服務(wù)機構按本辦法第六條規定報銷(xiāo)。
十、設立家庭病床期間，參保人還可在其他醫療機構同時(shí)住院治療嗎?
答：不可以。設立家庭病床期間，參保人不得再在任何醫療機構同時(shí)住院治療，如因病情需要住院的，應及時(shí)辦理撤床手續。未辦理撤床手續的，住院后所發(fā)生的家庭病床費用統籌基金不予支付。
十一、參保人建立家庭病床期間還可享受基本醫療保險普通門(mén)診統籌待遇嗎?
答：不可以。建立家庭病床期間，參保人不能同時(shí)享受普通門(mén)診統籌待遇。
十二、參保人建立家庭病床期間還可享受基本醫療保險門(mén)診特定病種待遇嗎?
答：可以。
十三、哪些情形下，家庭病床服務(wù)機構應及時(shí)為參保人辦理撤床手續?
答：具備下列情形之一的，家庭病床服務(wù)機構應及時(shí)為參保人辦理撤床手續：
(一) 經(jīng)過(guò)治療和康復后，參保人病情得到治愈或明顯好轉，經(jīng)責任醫師同意后可以停止治療或進(jìn)行間歇性治療的。
(二)治療期間，參保人病情出現惡化，家庭病床服務(wù)機構現有治療條件不具備，需轉上級醫院進(jìn)行治療的。
(三)治療期間，參保人(或親屬)由于自身原因明確要求停止繼續治療或撤床的。
(四)治療時(shí)間達到每一社保年度內治療期上限的。
(五)治療期間出現不符合享受基本醫療保險待遇條件的。
十四、家庭病床達到撤床條件，參保人不愿意撤床怎辦?
答：家庭病床達到撤床條件，參保人本人不愿撤去家庭病床的，由家庭病床服務(wù)機構請其簽約的上級醫療機構2至3名相關(guān)專(zhuān)科副主任及以上醫師評估，確認達到撤床條件的，其所發(fā)生醫療費用從達到撤床條件之日起由參保人個(gè)人自理。
十五、家庭病床達到撤床條件，家庭病床服務(wù)機構不及時(shí)撤床怎辦?
答：家庭病床達到撤床條件，家庭病床服務(wù)機構不及時(shí)撤床的，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構組織專(zhuān)家評估，確認達到撤床條件的，其所發(fā)生醫療費用從達到撤床條件之日起由家庭病床服務(wù)機構自理。
十六、哪些醫療機構可以申請成為家庭病床服務(wù)機構?
答：為配合分級診療，家庭病床服務(wù)機構應為我市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構中，愿意承擔我市基本醫療保險家庭病床服務(wù)的社區衛生服務(wù)中心及鎮衛生院。
十七、《珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法》從什么時(shí)候開(kāi)始執行?
答：該辦法自2016年12月1日起施行。
《珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法》
第一章 總 則
第一條 為完善本市基本醫療保險制度，進(jìn)一步擴大現有基本醫療保險保障項目，滿(mǎn)足參保人居家醫療照顧需求，根據國家、省有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)家庭病床是指開(kāi)展了基本醫療保險家庭病床服務(wù)的社區衛生服務(wù)中心及鎮衛生院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)家庭病床服務(wù)機構)根據參保人病情需要，在其居住場(chǎng)所內開(kāi)設的病床，由指定醫護人員定期上門(mén)對其提供檢查、治療和護理等特定性醫療服務(wù)。
第三條 本市基本醫療保險參保人及家庭病床服務(wù)機構適用本辦法。
第四條 基本醫療保險開(kāi)展家庭病床服務(wù)應考慮方便長(cháng)期依賴(lài)醫療照顧參保人獲得連續性醫療服務(wù)，以及基本醫療保險統籌基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌基金)的合理使用和承受能力，堅持循序漸進(jìn)、逐步納入。
第二章 家庭病床待遇
第五條 家庭病床每一建床周期的起付標準按一級醫院住院起付標準確定。
第六條 參保人在家庭病床發(fā)生的核準醫療費用，統籌基金按70%予以支付，并納入住院核準醫療費用累計。
第七條 家庭病床每一建床周期最長(cháng)為90天，期滿(mǎn)后需繼續治療的，應重新申請下一周期。每一社保年度內建床次數最多3次，累計不超過(guò)180天。
第八條 家庭病床的藥品目錄、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準按本市基本醫療保險規定執行;診療項目根據本市基本醫療保險的規定及《關(guān)于印發(fā)<珠海市家庭病床服務(wù)管理指導意見(jiàn)>的通知》(珠醫改領(lǐng)〔2015〕2號)制定(詳見(jiàn)附件1)。
第三章 家庭病床管理
第九條 參保人申請開(kāi)設家庭病床必須同時(shí)具備以下條件：
(一)診斷明確、病情穩定、適合醫護人員定期上門(mén)實(shí)施治療和護理，有近兩年來(lái)二級(含)以上醫療機構的疾病診斷證明書(shū)、門(mén)診診療記錄(3次以上)或住院記錄。
(二)符合以下疾病或情形之一：
1.腦血管意外癱瘓康復期(自發(fā)病之日起2年內)。
2.長(cháng)期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。
3.慢性心功能不全三級以上的。
4.需長(cháng)期臥床休息的骨折(僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節骨折)。
5.慢性多器官功能衰竭。
6.長(cháng)期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。
7.帕金森氏綜合癥。
8.惡性腫瘤晚期。
(三)參保人生活自理能力障礙，評價(jià)指標達到中度及以上，且到醫療機構連續就診有困難的(生活自理能力評價(jià)指標詳見(jiàn)附件2《珠海市基本醫療保險家庭病床日常生活能力評定量表》)。
(四)在建床期間需要至少一名聯(lián)系人(親屬或委托人)保持通訊和隨時(shí)聯(lián)系。
第十條 參保人(或親屬)向家庭病床服務(wù)機構提出建床申請，填寫(xiě)《珠海市基本醫療保險家庭病床申請表》，并在申請時(shí)攜帶其在醫療機構診療的相關(guān)資料，包括門(mén)診病歷、出院小結、疾病診斷證明書(shū)、相關(guān)輔助檢查報告。家庭病床服務(wù)機構根據收治條件及本機構服務(wù)能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務(wù)機構應通過(guò)市基本醫療保險信息系統報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構登記備案。
參保人每次只能選定一家家庭病床服務(wù)機構為其設立家庭病床。
第十一條 參保人家庭病床期間因病情需要，須到本市其他定點(diǎn)醫療機構檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務(wù)機構開(kāi)具他院檢查、治療或購藥的申請，參保人他院所發(fā)生的核準醫療費用，回其家庭病床服務(wù)機構按本辦法第六條規定報銷(xiāo)。
第十二條 設立家庭病床期間，參保人不得再在任何醫療機構同時(shí)住院治療，如因病情需要住院的，應及時(shí)辦理撤床手續。未辦理撤床手續的，住院后所發(fā)生的家庭病床費用統籌基金不予支付。
第十三條 設立家庭病床期間，參保人不能同時(shí)享受普通門(mén)診統籌待遇。
第十四條 具備下列情形之一的，家庭病床服務(wù)機構應及時(shí)為參保人辦理撤床手續：
(一) 經(jīng)過(guò)治療和康復后，參保人病情得到治愈或明顯好轉，經(jīng)責任醫師同意后可以停止治療或進(jìn)行間歇性治療的。
(二)治療期間，參保人病情出現惡化，家庭病床服務(wù)機構現有治療條件不具備，需轉上級醫院進(jìn)行治療的。
(三)治療期間，參保人(或親屬)由于自身原因明確要求停止繼續治療或撤床的。
(四)治療時(shí)間達到每一社保年度內治療期上限的。
(五)治療期間出現不符合享受基本醫療保險待遇條件的。
第十五條 家庭病床撤床時(shí)，責任醫師或護士應及時(shí)指導參保人(或親屬)按有關(guān)規定辦理撤床手續，并按規定向市社會(huì )保險經(jīng)辦機構上傳費用結算資料，辦理費用結算手續。
第十六條 家庭病床達到撤床條件，參保人本人不愿撤去家庭病床的，由家庭病床服務(wù)機構請其簽約的上級醫療機構2至3名相關(guān)專(zhuān)科副主任及以上醫師評估，確認達到撤床條件的，其所發(fā)生醫療費用從達到撤床條件之日起由參保人個(gè)人自理。
家庭病床達到撤床條件，家庭病床服務(wù)機構不及時(shí)撤床的，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構組織專(zhuān)家評估，確認達到撤床條件的，其所發(fā)生醫療費用從達到撤床條件之日起由家庭病床服務(wù)機構自理。
第四章 家庭病床費用結算
第十七條 參保人在家庭病床發(fā)生的醫療費用，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構與家庭病床服務(wù)機構每月按日人均定額結算，在定額結算額度內的據實(shí)結算，超出定額結算額度的先按定額結算額度結算，年度末再按規定清算。
家庭病床的日人均定額結算標準由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據基本醫療保險基金支出預算，結合上年度各家庭病床服務(wù)機構實(shí)際醫療費用發(fā)生情況，綜合考慮基本醫療保險政策調整、上一年度本市醫療消費相關(guān)價(jià)格指數變動(dòng)及價(jià)格主管部門(mén)醫療收費標準調整等影響醫療費用變化的因素擬定，在征求相關(guān)家庭病床服務(wù)機構意見(jiàn)后，報市社會(huì )保險行政部門(mén)審核執行。
家庭病床開(kāi)展第一年的日人均定額結算標準以本市已開(kāi)展家庭病床服務(wù)的醫療機構上一年的實(shí)際醫療費用為基礎，綜合考慮上述影響醫療費用變化的因素后擬定。
第十八條 家庭病床服務(wù)機構年定額費用按以下方式清算：
(一)92%以?xún)鹊�，據�?shí)結算。
(二)92%(含)-96%的，除據實(shí)結算外，其92%(含)-96%之間結余費用的50%及96%(含)-100%之間的結余費用支付給家庭病床服務(wù)機構。
(三)96%(含)-100%的，除據實(shí)結算外，結余費用全部支付給家庭病床服務(wù)機構。
(四)100%及以上的，按照定額費用結算。
第五章 家庭病床服務(wù)機構管理
第十九條 家庭病床服務(wù)機構為本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構中，愿意承擔本市基本醫療保險家庭病床服務(wù)的社區衛生服務(wù)中心及鎮衛生院。
第二十條 愿意承擔本市基本醫療保險家庭病床服務(wù)的醫療機構，向社會(huì )保險經(jīng)辦機構提出申請，市社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據管理服務(wù)的.需要，與其簽訂基本醫療保險家庭病床服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議文本另行制定和公布。
第二十一條 家庭病床服務(wù)機構納入基本醫療保險家庭病床結算的床位數，每一個(gè)基本醫療服務(wù)組同期管理家庭病床數量不得超過(guò)10張床，每家服務(wù)機構原則上不超過(guò)30張床位。全市家庭病床建床數根據運行情況可實(shí)行總量控制，具體由行政部門(mén)另行制定。
日均定額是市社會(huì )保險經(jīng)辦機構與家庭病床服務(wù)機構之間結算家庭病床醫療費用的總指標。家庭病床服務(wù)機構要堅持因病施治，不得將指標具體分解到每個(gè)參保人。
第二十二條 家庭病床服務(wù)機構應嚴格按照家庭病床建床標準為符合條件的參保人建床;并及時(shí)為達到家庭病床撤床標準的參保人辦理撤床手續。不符合規定的醫療費用，統籌基金不予支付;已支付的，予以追回。
第二十三條 家庭病床服務(wù)機構應合理診療，因病施治，對屬于家庭病床服務(wù)范圍的藥品，不得要求參保人外出購藥，不得將與參保人病情無(wú)關(guān)的檢查治療費用納入統籌支付范圍。
第二十四條 家庭病床服務(wù)機構應按規定為家庭病床參保人建立完整的“家庭病床病歷”檔案，并將每次診治明細提供給參保人及上傳市社會(huì )保險經(jīng)辦機構。
第二十五條 家庭病床服務(wù)機構應建立與建床數量相適應的家庭病床服務(wù)團隊，按至少1名具有三年以上臨床經(jīng)驗的全科執業(yè)醫師和1名執業(yè)護士組成一個(gè)基本醫療服務(wù)組。
第六章 附 則
第二十六條 家庭病床的建床條件、待遇等需調整的，由市社會(huì )保險行政部門(mén)根據基本醫療保險基金收支情況及國家、省的相關(guān)政策要求進(jìn)行調整。
第二十七條 本辦法由市社會(huì )保險行政部門(mén)負責解釋。
第二十八條 本辦法自2016年12月1日起施行。
附件：
1.珠海市基本醫療保險家庭病床診療項目范圍
2.珠海市基本醫療保險家庭病床日常生活能力評定量表
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