2017洛陽(yáng)市城鄉居民醫保并軌政策解讀
日前出臺的《洛陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)明確，2017年1月1日起，無(wú)論城鎮居民、農村居民，都將執行統一的城鄉居民醫保制度，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一醫保待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理，這意味著(zhù)城鄉居民今后將享受平等的醫療保險待遇。
2017洛陽(yáng)市城鄉居民醫保并軌政策解讀
覆蓋范圍：職工醫保以外的全部參保人群
《辦法》明確規定，城鄉居民醫保制度統一覆蓋范圍，即在我市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員，參加城鄉居民醫保，具體包括：農村居民;城鎮非從業(yè)居民;各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生;國家、省以及我市規定的其他人員。
城鄉居民醫保費用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合。最低生活保障對象、特困供養人員、重度(一、二級)殘疾人、低收入家庭六十周歲(含六十周歲)以上的老年人和未成年人以及符合規定的優(yōu)撫對象等所需個(gè)人繳費部分由政府給予補貼。
城鄉居民醫保費每年繳納一次，繳費時(shí)間原則上為每年8月1日至12月20日，次年享受城鄉居民醫保待遇。城鄉居民醫保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。大學(xué)生的保險年度按學(xué)年享受待遇，即參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日。
參保居民繳費中斷期間發(fā)生的醫療費用，醫�；鸩挥柚Ц�，重新參保繳費的，自下年度1月1日(大學(xué)生自參保繳費當年的9月1日)起，方可享受城鄉居民醫保待遇。
醫保待遇：門(mén)診住院大病保障相互銜接
《辦法》指出，城鄉居民醫保待遇包括普通門(mén)診醫療待遇、門(mén)診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇)。
■普通門(mén)診醫療待遇：《辦法》明確規定，建立普通門(mén)診家庭賬戶(hù)與統籌相結合的制度。參保大學(xué)生繼續實(shí)行門(mén)診統籌，現有的大學(xué)生門(mén)診統籌政策保持不變。其他參保居民建立家庭賬戶(hù)，用于參保居民門(mén)診就診支出。每年按照個(gè)人繳費標準60%的比例劃入家庭賬戶(hù)。家庭賬戶(hù)資金僅限在鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)或村衛生室(社區衛生服務(wù)站)等基層醫療機構使用。家庭賬戶(hù)資金可在參保的家庭成員之間調劑使用。
對實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售的基層醫療機構，現有的一般診療費政策保持不變。
■門(mén)診慢性病醫療待遇：按照我市原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相關(guān)政策，選擇部分需長(cháng)期或終身在門(mén)診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門(mén)診慢性病管理范圍。門(mén)診慢性病不設起付標準，報銷(xiāo)比例不低于80%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。原則上應選擇定點(diǎn)醫療機構作為門(mén)診慢性病的治療管理機構。
14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級以上醫院第二次及以后住院，起付標準減半;30日內因同種疾病二次住院，只繳納一次起付標準，如果第二次住院，醫院級別高于第一次醫院級別，只繳納起付標準差額部分;參保居民在縣級及以上中醫院住院治療的，在同級醫院起付標準基礎上降低100元。所有起付線(xiàn)只享受一次優(yōu)惠標準，不能重復享受。
■重特大疾病醫療待遇：將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療確定的病種(或治療項目)納入重特大疾病醫療保障范圍，實(shí)現病種統一、待遇統一、流程統一。為保持我市學(xué)生兒童重特大疾病政策的連續性，《河南省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》中有關(guān)14周歲(含14周歲)以下兒童的.限定年齡，我市擴大范圍至18周歲(含18周歲)以下的未成年人及各類(lèi)在校學(xué)生(含大中專(zhuān)學(xué)生)，納入的病種及治療方法與省人社部門(mén)政策保持一致。
■住院醫療待遇：參保居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以下由個(gè)人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付，基本醫療保險年度最高支付限額為20萬(wàn)元。
●生育醫療待遇：參加城鄉居民醫保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫療費實(shí)行限額支付。限額標準為：順產(chǎn)600元，難產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1600元。
●新生兒醫療待遇：新生兒出生當年，隨參加基本醫療保險的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加當地城鄉居民醫保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學(xué)證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是當地城鄉居民醫保參保人員的，按規定到社保經(jīng)辦機構辦理參保手續，新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。
服務(wù)居民：全面開(kāi)展異地就醫即時(shí)結算
為方便參保居民，我市全面開(kāi)展異地就醫即時(shí)結算。此外，參保居民在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用，屬于城鄉居民醫�；鹬Ц兜�，定點(diǎn)醫療機構先行墊付,再由社保經(jīng)辦機構按規定定期與定點(diǎn)醫療機構結算;應由個(gè)人支付的醫療費用，由本人與定點(diǎn)醫療機構結清。暫不具備即時(shí)結算條件的，醫療費用由本人先行墊付，出院后到參保地社保經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)。
參保居民應首先就近在基層定點(diǎn)醫療機構就醫，需轉診轉院到參保地外市級及以上醫療機構的，應辦理轉診轉院手續，按規定享受醫保待遇;除急診外，未按規定辦理轉診轉院手續的，按相應醫療機構級別報銷(xiāo)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
跨年度住院的參保居民，應在當年12月31日結清醫療費用。次年仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費用超過(guò)起付標準的，次年不再負擔起付標準費用;未超過(guò)起付標準的，上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。
原參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療建立家庭賬戶(hù)的居民，其家庭賬戶(hù)余額可以繼續使用。
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