山西農村醫保報銷(xiāo)標準及范圍
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山西農村醫保報銷(xiāo)標準及范圍
山西省人力資源和社會(huì )保障廳相關(guān)負責人表示，今年山西省城鄉居民基本醫療保險制度將做到六個(gè)統一。即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理，實(shí)現城鄉居民醫保一體化管理服務(wù)。
此次整合，除職工基本醫療保險應參保人員以外，將覆蓋山西省其他所有城鄉居民，農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
在籌資和繳費方面，山西省將繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。
城鄉居民醫保制度整合后，參保人員不再受城鄉身份限制，將參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策進(jìn)行繳費和享受待遇，并逐步縮小各統籌地區之間的差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理等。政策范圍內住院費用支付比例將保持在75%左右，并逐步提高門(mén)診保障水平，縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
覆蓋哪些人群?
現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員。
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
如何籌資?
個(gè)人繳費與政府補助相結合
堅持多渠道籌資，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。
籌資標準如何確定?
人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平
各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準�，F有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2至3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。
延伸閱讀
山西整合城鄉居民醫保相關(guān)問(wèn)題解答
問(wèn)題一：管理部門(mén)有啥變化?
整合統一至人社部門(mén)
山西省政府首先明確了整合機構人員的辦法，即，將衛生計生部門(mén)承擔的新農合管理職能，及人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，然后統一由人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔。將衛生計生部門(mén)有關(guān)新農合的機構編制、人員資產(chǎn)、信息系統、結存基金等整體劃轉至人力資源社會(huì )保障部門(mén)。
醫保信息系統至關(guān)重要。為此，山西省政府明確，原有的城鎮居民醫保信息系統、原有的新農合信息系統，將整合成城鄉居民醫保信息系統。同時(shí)，城鄉居民醫保信息系統將做好與城鄉居民大病保險承辦機構信息系統的對接，建成集中統一的城鄉居民醫保管理信息系統。以上系統建立后，將實(shí)現醫保信息系統與醫保定點(diǎn)機構信息系統聯(lián)網(wǎng)，參保人員在統籌地區內就醫購藥將持社�？ㄖ苯咏Y算。
問(wèn)題二：人群覆蓋范圍有多廣?
職工醫保外的其他人群
全部納入
山西省各地將按照“六統一”(統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理)的要求，將除職工醫療保險應參保人員以外的其他人群，全部納入城鄉居民醫保制度覆蓋范圍，促進(jìn)應保盡保，并避免重復參保。
通過(guò)整合城鄉居民醫保制度，實(shí)現“六統一”后，城鄉居民將獲得更多實(shí)惠。比如，城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。同時(shí)，城鄉間、地區間居民醫保待遇將更加均衡。另外，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續更加方便。
問(wèn)題三：繳費標準是什么?
個(gè)人繳費
人均不低于150元
山西省政府明確，2017年全省城鄉居民統一籌資標準，人均個(gè)人繳費不低于150元。對符合條件的參保資助對象個(gè)人繳費部分，通過(guò)城鄉醫療救助等渠道予以資助。城鄉居民醫保統一實(shí)行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉居民大病保險隨城鄉居民基本醫保一并實(shí)施，年度籌資標準原則按城鄉居民基本醫�；I資標準的5%-10%確定。2016年城鄉居民基本醫保財政補助人均新增40元中的10元用于大病保險。
不過(guò)，山西省政府特別強調，為了保持政策連續性，確保工作平穩過(guò)渡，2017年度城鄉居民的個(gè)人繳費仍按現行政策執行。
特殊照顧 新生兒出生之日起即享醫保
山西省城鄉居民醫保對新生兒群體特殊照顧，其中明確：新生兒按規定辦理參保手續，自出生之日起可享受基本醫療保險待遇。其進(jìn)一步的詳細規定尚未公布。
不過(guò)，目前，太原市城鎮居民醫保已將新生兒納入保障范圍，新生兒自出生之日起可享醫保待遇。新生兒不用辦手續就能享受醫保，還是先辦手續才能報銷(xiāo)?太原市的'規定是，新生兒需要辦理醫保手續，但辦理手續前后的醫療費用均可報銷(xiāo)。
據介紹，新生兒取得太原市城鎮戶(hù)籍后，由其監護人攜帶戶(hù)口簿、出生證原件及復印件，到戶(hù)籍所在地的縣(市、區)城鎮醫保中心辦理參保登記，不用繳費，領(lǐng)取診療手冊。新生兒參保登記后發(fā)生住院費用時(shí)，可憑診療手冊在定點(diǎn)醫療機構按醫保流程進(jìn)行實(shí)時(shí)報銷(xiāo)。參保登記前發(fā)生的住院費用，也可在參保登記后由其監護人到參保的縣(市、區)醫保中心辦理追溯報銷(xiāo)手續。
問(wèn)題四：政策范圍內住院費用，統籌基金報銷(xiāo)比例是多少?
住院費報銷(xiāo)75%左右
在醫保待遇保障方面，山西省政府明確，城鄉居民醫�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門(mén)診醫藥費。政策范圍內住院費用，統籌基金報銷(xiāo)比例將保持在75%左右。
同時(shí)，山西省將實(shí)施統一的城鄉居民大病保險制度，政策范圍內住院或門(mén)診大額疾病醫療費用個(gè)人自付超過(guò)1萬(wàn)元的，由城鄉居民大病保險支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限額40萬(wàn)元。
對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等，參加城鄉居民基本醫療保險的，城鄉居民大病保險起付線(xiàn)標準可降低到5000元，并適當提高支付比例。
為此，山西省各地將妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫療保險、大病保險與醫療救助的銜接。整合前后的城鄉居民參保繳費年限合并計算。
問(wèn)題五：醫保定點(diǎn)機構怎么變?
原定點(diǎn)醫療機構
整合后原則上不變
城鄉居民醫保制度整合后，執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準。制度整合前，城鎮居民醫保和新農合仍執行現行目錄。
城鄉居民醫保經(jīng)辦機構負責醫保定點(diǎn)機構的準入、退出和日常管理。將原城鎮居民醫保和新農合醫保定點(diǎn)機構原則上整體納入城鄉居民醫保定點(diǎn)范圍，也就是說(shuō)原先的定點(diǎn)醫療機構，整合后原則上仍是定點(diǎn)。整合后，還將通過(guò)公平、公正、公開(kāi)的方式確定新增醫保定點(diǎn)機構，對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。
山西省還將整合城鎮居民醫保和新農合基金，建立統一的城鄉居民醫�；�。城鄉居民醫�；饘�(shí)行市級統籌，納入市級社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理。市級財政部門(mén)開(kāi)設財政專(zhuān)戶(hù)，撤銷(xiāo)縣級新農合財政專(zhuān)戶(hù)。
問(wèn)題六：異地就醫怎么辦?
異地就醫 市內無(wú)差別
省內將聯(lián)網(wǎng)直接結算
從2017年起，山西省城鄉居民醫保實(shí)行市級統籌。通俗而言，市級統籌對參保人員意味著(zhù)全市各縣政策完全一樣，就醫報銷(xiāo)無(wú)地域差異、方便快捷。山西省城鄉居民醫保各統籌地區，將嚴格基金統收統支、規范基金賬戶(hù)管理，建立更加科學(xué)規范的城鄉居民醫保市級統籌運行機制，確保城鄉居民醫保待遇按時(shí)足額支付。各統籌地區城鎮居民醫保和新農合的歷年結余基金，將全部劃轉市級城鄉居民醫�；鹭斦䦟�(zhuān)戶(hù)。
市內各縣就醫無(wú)差別，那出了市呢?山西省將進(jìn)一步完善醫療保險省內異地就醫結算平臺，優(yōu)化運行流程，強化各市間的協(xié)作配合，確保城鄉居民跨市就醫實(shí)現聯(lián)網(wǎng)直接結算。整合后的城鄉居民醫保信息系統，將全部接入省內異地就醫結算平臺，重點(diǎn)解決長(cháng)期異地居住的老年人和轉診人員省內跨市就醫、購藥聯(lián)網(wǎng)直接結算，同時(shí)也要做到城鄉居民大病保險直接結算。
出了省就醫呢?按照國家統一部署，山西省將及時(shí)與國家級異地就醫結算平臺聯(lián)網(wǎng)，2017年底基本實(shí)現符合規定的跨省異地住院費用直接結算。
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