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常德城鄉居民醫保制度
城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業(yè)居民、在校大中專(zhuān)學(xué)生，以及國家、省、市規定的其他人員。今天我們就一起來(lái)看看常德城鄉居民醫保制度吧!
常德市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法
第一章總則
第一條根據《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)、《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(湘政發(fā)〔2016〕14號)和《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法〉的通知》(湘政發(fā)〔2016〕29號)等文件精神，為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)制度，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條建立城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則：
(一)堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續;
(二)堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;
(三)堅持互助共濟，城鄉居民個(gè)人繳費和政府補助相結合;
(四)堅持權利和義務(wù)相統一，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇;
(五)堅持以收定支、收支平衡、略有結余。
第三條本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本辦法。
第四條城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業(yè)居民、在校大中專(zhuān)學(xué)生，以及國家、省、市規定的其他人員。
第五條城鄉居民醫保制度實(shí)行“七統一分”，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協(xié)議管理、統一基金管理、統一信息系統和業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦。
第二章組織機構與職責
第六條各區縣市人民政府(管委會(huì ))是城鄉居民醫保工作的責任主體，負責轄區內城鄉居民醫保組織參保和基金籌集工作。鄉鎮人民政府、街道辦事處具體負責組織轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳等工作。有條件的區縣市可以采取政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，建立城鄉居民醫保村級(社區)協(xié)管員制度。
第七條市人力資源社會(huì )保障部門(mén)是全市城鄉居民醫保工作的主管部門(mén)，負責城鄉居民醫保的發(fā)展規劃、實(shí)施辦法和相關(guān)政策的制定，負責對全市城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、協(xié)議醫療機構進(jìn)行監督管理。
各區縣市人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責本行政區域內城鄉居民醫保的行政管理工作，指導經(jīng)辦機構做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
第八條市城鄉居民醫保經(jīng)辦機構負責對全市城鄉居民醫保經(jīng)辦工作進(jìn)行管理和指導;負責全市城鄉居民醫保政策的落實(shí);負責規范城鄉居民醫保經(jīng)辦程序;負責中央、省、市補助資金分配數據的核實(shí);負責城鄉居民醫保工作的業(yè)務(wù)培訓。
各區縣市城鄉居民醫保經(jīng)辦機構負責轄區內城鄉居民醫保的業(yè)務(wù)管理和經(jīng)辦服務(wù)，執行城鄉居民醫保相關(guān)政策;負責確認轄區內協(xié)議醫藥機構，并按協(xié)議實(shí)施管理;負責城鄉居民參保信息管理、醫療證(卡) 發(fā)放和相關(guān)信息統計上報;參與城鄉居民醫保網(wǎng)絡(luò )系統管理。
第九條財政部門(mén)負責補助資金的籌集，對城鄉居民醫�；疬M(jìn)行監督管理，參與城鄉居民醫保政策的制定、調整;配合人力資源社會(huì )保障部門(mén)建立全市城鄉居民醫保風(fēng)險調劑機制;負責將城鄉居民醫保經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費和網(wǎng)絡(luò )信息系統建設費用、運行資金等列入同級政府財政預算。
第十條編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、衛生計生、審計等相關(guān)部門(mén)按照各自職能，協(xié)助做好城鄉居民醫保相關(guān)工作。
第三章參保與籌資
第十一條城鄉居民醫保堅持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持和資助。
第十二條城鄉居民醫保實(shí)行年度繳費制，城鄉居民每年按國家規定標準繳納個(gè)人繳費部分。每年的8月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，除本辦法第十三條第(三)、(四)、(五)項規定人員外，未在規定時(shí)間內辦理參�；蚶m保手續的，不予補辦。
第十三條城鄉居民醫保個(gè)人參保繳費方式如下：
(一)本市戶(hù)籍城鄉居民以家庭為單位，憑《居民身份證》、《戶(hù)口簿》到戶(hù)籍所在地居(村)委會(huì )辦理繳費手續;非本市戶(hù)籍常住人口(在校大中專(zhuān)學(xué)生除外)另須提供《居住證》和原戶(hù)籍所在地城鄉居民醫保經(jīng)辦機構出具的未參保證明，到常居地的居(村)委會(huì )辦理繳費手續;在校大中專(zhuān)學(xué)生以學(xué)校為單位，到所在地醫保經(jīng)辦機構辦理參保繳費手續。
(二)特困供養人員(農村“五保戶(hù)”、城市“三無(wú)”人員)、城鄉低保戶(hù)中喪失勞動(dòng)能力的重殘人員、需長(cháng)期維持院外治療的重病人員、百歲老人和計劃生育特殊家庭扶助對象的個(gè)人繳費部分由區縣市城鄉醫療救助資金和計劃生育特殊家庭扶助專(zhuān)項資金全額資助。其他城鄉最低生活保障對象、殘疾人員和已建檔立卡未脫貧的貧困人口個(gè)人繳費部分的補貼標準，由區縣市人民政府(管委會(huì ))根據實(shí)際情況確定。
(三)新生兒在取得本市戶(hù)籍后，到戶(hù)籍所在地醫保經(jīng)辦機構辦理參保手續，按當年度城鄉居民醫保個(gè)人繳費標準一次性繳納參保費用。鼓勵城鄉居民家庭為即將出生的嬰兒提前參保繳費。
(四)因戶(hù)籍變動(dòng)等客觀(guān)因素未能在規定時(shí)間內辦理參保繳費手續的，可在辦理戶(hù)籍變更手續后60天內到戶(hù)籍所在地城鄉居民醫保經(jīng)辦機構參保，按當年度籌資標準一次性足額繳納參保費用。60天內未辦理的不再辦理參保繳費手續。
(五)當年退役軍人應及時(shí)到戶(hù)籍所在地的醫保經(jīng)辦機構辦理繳費手續。
第十四條城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應按規定及時(shí)、足額撥付到位。
第十五條參保與籌資所需工作經(jīng)費由同級人民政府(管委會(huì ))給予保障。
第四章基金管理
第十六條城鄉居民醫�；鹩梢韵滤牟糠纸M成：
(一)城鄉居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費;
(二)政府補助資金;
(三)基金利息收入;
(四)其他渠道籌集資金。
第十七條城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫�；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鄉居民醫�；鸺捌淅⒁婪庹鞫�、費�；鸫鎯σ婪ㄏ硎軆�(yōu)惠利率。
第十八條城鄉居民醫�；鹭斦䦟�(zhuān)戶(hù)、收入戶(hù)和支出戶(hù)只能在各區縣市財政和人力資源社會(huì )保障部門(mén)共同認定的商業(yè)銀行各開(kāi)設一個(gè)賬戶(hù)。財政專(zhuān)戶(hù)由財政部門(mén)管理，收入戶(hù)和支出戶(hù)由經(jīng)辦機構管理。
第十九條城鄉居民醫�；鹩糜谥Ц夺t保待遇、提取風(fēng)險調劑金、籌集大病保險基金。各縣級統籌區按當年籌資總額的5%的比例上繳市級風(fēng)險調劑金，風(fēng)險調劑金管理辦法另行確定。大病保險基金按當年籌資總額的5%左右的比例提取。
第二十條城鄉居民醫�；鸪霈F收不抵支時(shí)，區縣市人民政府(管委會(huì ))應當進(jìn)行兜底。符合申請風(fēng)險調劑金條件的，可按照風(fēng)險調劑金管理辦法有關(guān)規定申請調劑金。
第五章基本醫療保險待遇
第二十一條城鄉居民參保繳費后，從次年1月1日起享受醫保待遇。提前參保和出生28天以?xún)葏⒈５男律鷥�，自出生之日起享受醫保待遇;出生28天以后參保的新生兒，從繳費的下月起享受醫保待遇。因戶(hù)籍變動(dòng)等客觀(guān)因素導致未能及時(shí)參保的`，從繳費的下月起享受醫保待遇。當年退役軍人從參保之日起享受醫保待遇。
第二十二條城鄉居民醫�；馂閰⒈Ｈ藛T支付下列費用：
(一)政策范圍內的住院醫療費用;
(二)政策范圍內的門(mén)診醫療費用;
(三)購買(mǎi)城鄉居民大病保險、意外傷害等商業(yè)保險的費用;
(四)生育醫療費用補助;
(五)符合國家政策和省、市人民政府規定的其他情形。
第二十三條參保人員在本市基本醫療保險協(xié)議醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，按以下規定支付：
(一)住院起付線(xiàn)標準：鄉鎮衛生院、街道衛生服務(wù)中心為200元;二級醫院為500元;三級醫院為1000元。參保人員在一個(gè)結算年度內每次住院均需支付起付標準。
建立住院起付線(xiàn)標準動(dòng)態(tài)調整機制，由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平、醫�；疬\行狀況確定。
(二)住院醫療費用報銷(xiāo)比例和最高支付限額標準：鄉鎮衛生院、街道衛生服務(wù)中心報銷(xiāo)90%;二級醫院報銷(xiāo)70%;三級醫院報銷(xiāo)60%。一個(gè)結算年度內，城鄉居民基本醫療保險(不含城鄉居民大病保險)累計最高可將20萬(wàn)元醫療費用納入報銷(xiāo)范圍。
區縣市三級醫院按二、三類(lèi)標準收費的，起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例參照二級醫院標準執行。
(三)因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費與住院醫療費用合并計算;急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷(xiāo)。
(四)參保居民跨年度住院的，以入院時(shí)間為準，享受當年醫療保險待遇。
第二十四條住院醫療費用支付其他情形：
(一)參保人員在本省省級協(xié)議醫療機構發(fā)生的符合規定的住院醫療費用，按上級相關(guān)規定報銷(xiāo)。
(二)因外出務(wù)工、長(cháng)期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫時(shí)發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，報參保地城鄉居民醫保經(jīng)辦機構同意備案后，比照本市同級別協(xié)議醫療機構相關(guān)標準予以報銷(xiāo)。
(三)未按照分級診療制度有關(guān)規定辦理轉診手續的(危急重癥患者除外)，住院醫療費用報銷(xiāo)比例相應降低15個(gè)百分點(diǎn)。
(四)除急診搶救情形外，在非協(xié)議醫療機構發(fā)生的醫療費用不予支付。因危急重癥搶救未及時(shí)辦理轉診手續或在非協(xié)議醫療機構入院治療的，應當在入院治療3個(gè)工作日內報城鄉居民醫保經(jīng)辦機構同意備案，其發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，比照本市同級別協(xié)議醫療機構的相關(guān)標準予以報銷(xiāo)。
第二十五條完善城鄉居民醫保門(mén)診醫療保障政策，兼顧普通門(mén)診和特殊門(mén)診醫療需求，按照城鄉居民醫�；鹂傤~的15%左右的比例，建立門(mén)診醫療統籌基金。具體實(shí)施辦法由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。
第二十六條完善城鄉居民大病保險制度，提高參�；颊咧卮蠹膊”Ｕ纤�，具體按照《常德市城鄉居民大病保險實(shí)施方案》(常政辦發(fā)〔2016〕8號)執行，市人力資源社會(huì )保障部門(mén)可根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展狀況適時(shí)調整。
第二十七條將無(wú)責任方的意外傷害納入基本醫療和大病保險保障范圍，具體辦法另行確定。
第二十八條城鄉居民醫�；饘⒈Ｈ藛T符合計劃生育政策規定的生育醫療費用給予補助，平產(chǎn)最高補助標準為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，與協(xié)議醫療機構即時(shí)結算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關(guān)標準支付。
第二十九條城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準。
第三十條參保人員發(fā)生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫�；鹬Ц斗秶�
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)依照有關(guān)法律規定應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外(含港、澳、臺地區)就醫的;
(五)國家和省規定不予支付的其他情形。
第三十一條強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策聯(lián)動(dòng)。對于經(jīng)城鄉居民基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者，由相關(guān)部門(mén)及時(shí)落實(shí)救助政策。
第六章醫療服務(wù)管理
第三十二條制定城鄉居民醫保協(xié)議醫藥機構管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。
第三十三條執行分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。引導參保居民養成“小病不出鄉(社區)、大病不出縣(二級)、疑難雜癥在三級醫院”的就醫習慣。
第三十四條全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進(jìn)按病種付費為主，按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付為補充的復合式支付方式。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導協(xié)議醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。
第七章經(jīng)辦能力建設
第三十五條各區縣市人民政府(管委會(huì ))要加強城鄉居民醫保經(jīng)辦能力建設，加強鄉鎮、街道社會(huì )保障服務(wù)平臺建設，落實(shí)辦公場(chǎng)所，保障醫療服務(wù)監管用車(chē)，合理配備與城鄉居民醫保管理服務(wù)相適應的人員編制，足額安排工作經(jīng)費，確保城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)工作的順利開(kāi)展。加大政府購買(mǎi)服務(wù)的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)。
第三十六條市、縣兩級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要完善管理運行機制，逐步實(shí)現精細化管理，規范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。
第三十七條按照標準統一、資源共享、數據集中、服務(wù)延伸的原則，建立健全覆蓋全市城鄉的醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )。建立統一的參保人員、醫療信息、醫藥機構數據庫，并健全運行規范。
通過(guò)業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)實(shí)現信息系統與所有經(jīng)辦機構、協(xié)議醫藥機構對接，統籌推進(jìn)各級社會(huì )保障平臺信息網(wǎng)絡(luò )建設。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”益民服務(wù)。推動(dòng)社會(huì )保障卡在城鄉居民參保繳費、即時(shí)結算等工作中的廣泛應用，做好與城鄉居民健康卡之間數據和功能的互補共享。
第八章監督管理
第三十八條人力資源社會(huì )保障部門(mén)應當加強對城鄉居民醫保制度實(shí)施、經(jīng)辦機構職責履行情況的監督管理，加強對基金收支、管理工作的監督檢查。建立城鄉居民醫保定期公示制度，督促城鄉居民醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公布基金籌集、使用和結余情況，保證參保人員的參與權、知情權和監督權。
第三十九條市人民政府和各區縣市人民政府(管委會(huì ))成立由相關(guān)部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫療機構、參保人員、專(zhuān)家學(xué)者等參加的城鄉居民醫保監督委員會(huì )，對基金的籌集、運行、使用和管理實(shí)施社會(huì )監督。設立城鄉居民醫保咨詢(xún)專(zhuān)家委員會(huì )，實(shí)行醫療保險重大問(wèn)題專(zhuān)家咨詢(xún)、評估制度。
第四十條切實(shí)加強城鄉居民醫�；鸨O督管理，對違反《中華人民共和國社會(huì )保險法》和基本醫療保險制度政策有關(guān)規定的行為，依法依規嚴厲查處。
第九章附則
第四十一條因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉居民醫療費用，由區縣市人民政府(管委會(huì ))綜合協(xié)調解決。
第四十二條城鄉居民醫�；I資標準和待遇標準隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和城鄉居民醫�；疬\行狀況適時(shí)調整。調整方案由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據上級政策規定研究制定。
第四十三條本辦法由市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。
第四十四條本辦法自2017年1月1日起施行，《常德市人民政府關(guān)于印發(fā)〈常德市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》(常政發(fā)〔2007〕18號)、《常德市人民政府關(guān)于加強新型農村合作醫療管理工作的意見(jiàn)》(常政發(fā)〔2007〕20號)同時(shí)廢止。原城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度執行至2016年12月31日止。
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