云南省城鄉居民醫保制度

　　云南省城鄉居民醫保制度已經(jīng)確定落實(shí)，相關(guān)情況具體是怎樣的呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!

　　云南省人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)

　　云政發(fā)〔2016〕72號

　　各州、市人民政府，省直各委、辦、廳、局：

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)精神，完善城鄉居民基本醫療保障制度，加快推進(jìn)城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保和新農合)制度整合，進(jìn)一步提高保障水平，實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進(jìn)社會(huì )公平正義，增進(jìn)人民福祉，結合我省實(shí)際，現提出以下意見(jiàn)：

　　一、總體要求

　　認真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革精神，堅持“沒(méi)有全民的健康，就沒(méi)有全面的小康”理念，按照全覆蓋、�；�本、多層次、可持續的方針，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，遵循城鄉統籌、平穩過(guò)渡、先易后難、循序漸進(jìn)的路徑，統一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務(wù)，逐步建立全省統一的城鄉居民基本醫保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。

　　二、主要目標

　　在全省范圍內整合城鎮居民醫保和新農合制度，到2016年11月底，各州、市結合本地實(shí)際，制定出臺本統籌區整合城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民基本醫保)的具體實(shí)施方案和操作運行辦法;從2017年1月1日起，全省各地統一執行城鄉居民基本醫保政策，統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理。逐步理順管理體制，建立統一經(jīng)辦服務(wù)、統一統籌層次的制度，確保服務(wù)和待遇持續提升、公平可及，滿(mǎn)足群眾基本醫療保障需求。

　　三、基本原則

　　(一)統籌城鄉，協(xié)調發(fā)展。統一城鄉居民基本醫保制度框架、政策標準、支付結算，逐步縮小城鄉差距、地區差異，促進(jìn)城鄉居民在基本醫療保險領(lǐng)域權利公平和機會(huì )公平。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等制度的銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。

　　(二)積極穩妥，有序過(guò)渡。立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平及城鄉居民負擔和基金承受能力，周密制定實(shí)施方案，統一城鄉居民基本醫保政策，逐步整合管理職能和經(jīng)辦機構，采取有力措施確保制度順暢接續、有序平穩過(guò)渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響、基金安全和制度運行平穩。

　　(三)上下聯(lián)動(dòng)，協(xié)同推進(jìn)。注重制度整合的系統性、整體性、協(xié)同性，加強組織領(lǐng)導，明確各級各部門(mén)的職責分工，強化政策銜接和引導，做好分類(lèi)指導和服務(wù)監管，統籌協(xié)調、相互配合、密切協(xié)作、系統推動(dòng)。

　　(四)創(chuàng )新機制，提升效能。不斷探索創(chuàng )新，完善籌資、管理、運行機制，改革支付方式，提高基本醫保的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，形成城鄉居民基本醫保長(cháng)效運行機制。創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，促進(jìn)管辦分開(kāi)，支持和鼓勵社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

　　(五)強化監管，規范運行。堅持以收定支，健全完善基本醫�；�金管理監督和風(fēng)險防范機制，加強基金收支預決算管理、會(huì )計核算、統計分析、風(fēng)險研判和預警等工作，嚴格基金使用的審計和監督，落實(shí)工作責任，嚴肅工作紀律，確�；�金安全平穩運行，抗風(fēng)險能力不斷增強。

　　四、主要任務(wù)

　　(一)統一覆蓋范圍。到2016年8月底，制定出臺統一覆蓋城鄉居民范圍的政策措施。城鄉居民基本醫保的參保范圍覆蓋統籌區域內除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業(yè)居民、大中專(zhuān)院校就讀的在校學(xué)生、長(cháng)期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來(lái)人員的未成年子女、以及國家和我省規定的其他人員。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民基本醫保。參保居民不再區分農村和城鎮居民，不受城鄉戶(hù)籍限制。各地要完善參保方式，實(shí)施全民參保登記，在鄉鎮(街道)、行政村、社區服務(wù)中心和學(xué)校提供便民參保服務(wù)，既做到應保盡保又要避免重復參保。(省人力資源社會(huì )保障廳、衛生計生委、財政廳、教育廳，各州、市人民政府負責;列在第一位的為牽頭部門(mén)，下同)

　　(二)統一籌資政策。到2016年8月底，制定出臺城鄉居民基本醫保統一的財政補助辦法。城鄉居民基本醫保實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助�；I資標準的確定要統籌考慮城鄉居民基本醫保與大病保險保障需求，并按照基金收支平衡的原則，整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平，全省執行相對統一的城鄉居民基本醫�；I資標準。2016年城鄉居民基本醫保政府補助標準人均提高到420元。完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制，個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。調整城鄉居民基本醫保財政補助政策，實(shí)行有差別的財政分級負擔機制，省財政補助資金重點(diǎn)向困難地區傾斜。對符合條件的城鄉居民困難群眾參加城鄉居民基本醫保，政府給予補助，補助標準隨個(gè)人繳費標準、城鄉醫療救助資金總量等因素動(dòng)態(tài)調整。(省財政廳、人力資源社會(huì )保障廳、衛生計生委、民政廳，各州、市人民政府負責)

　　(三)統一保障待遇。到2016年9月底，制定出臺統一城鄉居民保障待遇的政策措施，按照保障適度、收支平衡的原則，綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療資源分布狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價(jià)指數等因素，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，在確保整合后居民基本醫療保險總體待遇不降低的前提下，合理確定門(mén)診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。調整完善不同級別醫療機構的差異化政策，適當提高基層醫療衛生機構和中醫藥服務(wù)醫保支付比例。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，城鄉居民實(shí)行統一的門(mén)診政策待遇，逐步提高門(mén)診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩過(guò)渡與緊密銜接。城鄉居民大病保險政策按照國家和省統一政策規定執行。(省人力資源社會(huì )保障廳、衛生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)

　　(四)統一醫保目錄。到2016年10月底，調整制定全省統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務(wù)設施范圍。遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受和就寬不就窄的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，調整制定統一的醫保目錄，明確藥品、耗材和醫療服務(wù)支付范圍，做到有增有減、有控有擴，科學(xué)歸并、合理調整，種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，結合臨床用藥和診療實(shí)際需求，實(shí)行城鄉居民基本醫保藥品分級管理、動(dòng)態(tài)調整。(省人力資源社會(huì )保障廳、衛生計生委、財政廳負責)

　　(五)統一定點(diǎn)管理。到2016年9月底，制定定點(diǎn)醫療機構的準入原則和管理辦法。按照先納入、后規范的原則，將現有城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫療機構整體納入城鄉居民基本醫保定點(diǎn)范圍。統一定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制，經(jīng)考核不符合定點(diǎn)條件且未按照規定整改的，取消定點(diǎn)資格。適應普通門(mén)診統籌的需要，優(yōu)先將實(shí)施國家基本藥物制度的基層醫療機構納入定點(diǎn)范圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策，同等準入退出、同等監管處罰。原則上由統籌地區管理機構負責定點(diǎn)機構的準入、退出和監管，統籌區域外的省、州市級定點(diǎn)醫療機構由省級管理機構進(jìn)行重點(diǎn)指導與監督。(省人力資源社會(huì )保障廳、衛生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)

　　(六)統一基金管理。到2016年10月底，制定出臺有關(guān)管理辦法，明確城鄉居民基本醫保執行國家統一的基金預決算管理制度、基金財務(wù)制度和會(huì )計制度。城鄉居民基本醫�；�金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理�；�金獨立核算、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用�；�金使用堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確�；�金應支付費用及時(shí)足額撥付給定點(diǎn)機構，合理控制基金當年結余率和累計結余率。制度整合期間，城鎮居民醫�；�金和新農合基金當期出現缺口的，由原統籌地人民政府負責解決，不得在城鎮居民醫�；�金和新農合基金之間進(jìn)行調劑。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督，主動(dòng)接受社會(huì )監督、民主監督和輿論監督，定期向社會(huì )公布城鄉居民基本醫�；�金收支和醫保待遇享受情況。(省財政廳、人力資源社會(huì )保障廳、衛生計生委，各州、市人民政府負責)

　　(七)統一統籌層次。到2016年10月底，各地全面推行城鄉居民基本醫保州市級統籌。各州、市要根據統籌區域內各縣、市、區的經(jīng)濟發(fā)展和醫療服務(wù)水平，圍繞統一保障待遇政策、基金管理、信息系統、就醫結算和管理流程等重點(diǎn)，穩步推進(jìn)州市級統籌。實(shí)行州市級統籌過(guò)程中，要明確州市級和縣級有關(guān)機構的職責，加強基金的分級管理，建立相應的考核激勵辦法，充分發(fā)揮縣級政府及有關(guān)機構在基本醫療保險籌資和管理中的作用。各州、市要按照建立分級診療制度的要求，做好醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算服務(wù)，制定相應的就醫管理辦法，強化縣級醫保經(jīng)辦機構對縣、鄉、村醫療行為監管，處理好擴大就醫范圍與合理控制醫療費用的關(guān)系。(省人力資源社會(huì )保障廳、衛生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)

　　(八)統一歸口管理。鼓勵有條件的州、市理順基本醫保管理體制、統一行政管理職能、整合經(jīng)辦機構、實(shí)行歸口管理。充分利用城鎮居民醫保和新農合的.現有資源，在不突破編制總量的前提下，將城鄉居民基本醫保管理職能、機構、編制、人員、基金、資產(chǎn)、文書(shū)檔案、數據資料、信息系統等，整體移交一個(gè)部門(mén)或機構統一負責管理經(jīng)辦。整合過(guò)渡期間原經(jīng)辦機構要做好農村和城鎮居民的參保、費用征收、報銷(xiāo)、結算和支付等工作，參保(合)人員醫療費用結算按照原渠道、原標準執行。進(jìn)一步改進(jìn)管理辦法和服務(wù)手段，加強培訓和績(jì)效考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務(wù)，完善經(jīng)辦機構內外部監督制約機制，為城鄉居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。條件成熟的州、市，在確�；�金安全和有效監管的前提下，要積極探索采取以購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù)。(省編辦、人力資源社會(huì )保障廳、衛生計生委、財政廳、審計廳，云南保監局，各州、市人民政府負責)

　　(九)統一信息系統。按照標準統一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，整合現有信息系統并升級改造，逐步建立覆蓋城鄉基本醫療保險的管理信息系統，為城鄉居民基本醫保制度運行和功能拓展提供支撐。城鄉居民基本醫保制度整合期間，原城鎮居民醫保信息系統和新農合信息系統同時(shí)運行，同時(shí)補充、核實(shí)和規范基礎數據，并健全醫保信息系統數據標準和運行規范，為信息系統的整合作好準備。推動(dòng)實(shí)現城鄉居民基本醫保信息系統與定點(diǎn)醫療機構、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，支持業(yè)務(wù)統一經(jīng)辦、數據統一管理。在安全可控的前提下，做好城鄉居民基本醫保信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。強化信息安全和患者信息隱私保護。實(shí)行城鄉居民持卡就醫，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”益民服務(wù)，方便群眾參保登記、繳費和就醫結算，提高參保人就醫便利化程度。(省人力資源社會(huì )保障廳、衛生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)

　　(十)完善付費方式。結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制，系統推進(jìn)按照人頭付費、病種付費、床日付費、總額預付、疾病診斷相關(guān)組付費(DRGs)、服務(wù)單元付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。發(fā)揮醫療保險對醫療服務(wù)供需雙方的引導和醫療費用的控制作用，建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。通過(guò)支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設，形成合理就醫新秩序。 (省衛生計生委、人力資源社會(huì )保障廳，各州、市人民政府負責)

　　五、組織保障

　　(一)強化組織領(lǐng)導。省人民政府成立由有關(guān)領(lǐng)導任組長(cháng)的云南省城鄉居民基本醫保整合工作協(xié)調推進(jìn)領(lǐng)導小組，負責研究解決整合工作中的重大問(wèn)題、制定完善重大政策措施，推動(dòng)組織實(shí)施;領(lǐng)導小組下設辦公室在省人力資源社會(huì )保障廳。各州、市要相應成立組織機構，加強組織領(lǐng)導，周密安排部署，狠抓工作落實(shí)，按照時(shí)間節點(diǎn)要求完成整合任務(wù)。各地、有關(guān)部門(mén)要強化系統業(yè)務(wù)指導，確保整合有序、隊伍穩定、基金安全、政策平穩、工作連續，保障參保群眾的待遇和服務(wù)不受影響。

　　(二)明確責任分工。機構編制部門(mén)要在理順管理體制和整合經(jīng)辦資源工作中發(fā)揮職能作用;人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要完善有關(guān)政策措施，加強城鄉居民基本醫保制度整合前后的銜接;財政部門(mén)要完善基金財務(wù)會(huì )計制度，會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好基金監管工作;民政部門(mén)負責做好城鄉困難居民的資助參保和醫療救助工作;教育部門(mén)負責做好城鄉學(xué)生兒童的組織參保工作;審計部門(mén)負責做好城鄉居民基本醫�；�金移交審計工作;保險監管部門(mén)要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管;發(fā)展改革部門(mén)要將城鄉居民基本醫保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃;醫改部門(mén)要協(xié)調有關(guān)部門(mén)做好跟蹤評價(jià)、經(jīng)驗總結和推廣;監察部門(mén)要監督檢查各部門(mén)及其工作人員執行政策的情況，對違反政策的部門(mén)及其工作人員進(jìn)行查處;其他部門(mén)要按照職責分工抓好工作落實(shí)。

　　(三)嚴肅工作紀律。制度整合期間，除國家另有要求外，暫停出臺新的調整基金用途的政策和措施;嚴格醫�；�金管理，嚴防基金“跑、冒、滴、漏”;嚴明財經(jīng)紀律，嚴禁突擊花錢(qián)，嚴防國有資產(chǎn)流失;嚴明組織人事紀律，不得擅自增減編制、新增人員、突擊調整提拔干部。監察、審計等部門(mén)要對制度整合工作全程監督，定期開(kāi)展專(zhuān)項督查，對工作不力、進(jìn)度較慢的州、市和單位要加強考核問(wèn)責。

　　(四)加強輿論宣傳。各地要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉基本醫療保險制度的重要意義，做好整合后醫保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現的問(wèn)題和矛盾，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍，讓廣大城鄉群眾理解支持整合工作，確保整合工作順利推進(jìn)。

　　云南省人民政府

　　2016年8月8日

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