上海市大病醫保政策

　　什么是醫保政策比例自付? 比例自付是指參保人員實(shí)際發(fā)生的醫療費用減去“政策自付”、“起付標準”后,再根據分段自付的比例計算出的個(gè)人自付費用。以下是小編為大家收集的上海市大病醫保政策，希望能夠幫助到大家。

　　一、上海大病醫療保險適用范圍

　　參加上海市城鎮居民基本醫療保險、享受居民大病保險待遇的參保人員適用本通知（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保居民”）。

　　二、居民大病保險的經(jīng)辦機構

　�。ㄒ唬┦嗅t療保險事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫保中心）受市人力資源和社會(huì )保障局（市醫療保險辦公室）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市人社局（市醫保辦））委托，通過(guò)市政府采購中心進(jìn)行公開(kāi)招標，確定承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構；并由市醫保中心與商業(yè)保險機構簽訂居民大病保險委托合同，采用購買(mǎi)服務(wù)的方式實(shí)施居民大病保險。

　�。ǘ�）參保居民首次申請居民大病保險報銷(xiāo)時(shí)選定的商業(yè)保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險醫療費用報銷(xiāo)的定點(diǎn)經(jīng)辦機構；一旦選定，年度內原則上不要更改。

　　三、居民大病保險的保障待遇

　�。ㄒ唬└鶕�《試行辦法》的規定，居民大病保險包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神�。�。

　　2015年9月1日起，上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫療費用，一并納入居民大病保險范圍。

　�。ǘ�）參保居民患上述大病，在上海市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、符合上海市基本醫療保險規定的個(gè)人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷(xiāo)50%。其中，參保居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。

　�。ㄈ�）居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照上海市職工基本醫療保險門(mén)診大病的有關(guān)規定。

　　四、居民大病保險的報銷(xiāo)材料

　�。ㄒ唬﹨⒈＞用瘢ú缓�高等院校在校學(xué)生）申請辦理居民大病保險報銷(xiāo)手續時(shí)，應當提供以下材料：

　　1。身份證（未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件）、《社會(huì )保障卡》（或《社會(huì )保障卡（醫療保險專(zhuān)用）》）

　　2。符合上海市醫療保險規定的醫療費用收據或上海市城鎮居民基本醫療保險報銷(xiāo)結算單

　　3。門(mén)急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關(guān)資料

　　4。年度首次申請時(shí)需提供與社區衛生服務(wù)中心或社區家庭醫生建立簽約服務(wù)關(guān)系的協(xié)議書(shū)

　　5。如果委托他人辦理報銷(xiāo)事宜，被委托人在提供上述資料的同時(shí)，還應當提供被委托人的身份證。

　�。ǘ�）高等院校在校學(xué)生申請辦理居民大病保險報銷(xiāo)手續時(shí)，應當提供以下材料：

　　1。身份證（未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件）、學(xué)生證

　　2。醫療保障住院結算憑證

　　3。符合上海市醫療保險規定的醫療費用收據或上海市城鎮居民基本醫療保險報銷(xiāo)結算單

　　4。門(mén)急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關(guān)資料

　　5。如果委托他人辦理報銷(xiāo)事宜，被委托人在提供上述資料的同時(shí)，還必須提供被委托人的身份證。

　　延伸閱讀：上海將繼續提高大病醫保待遇，公立醫院今年全面取消藥品加成

　　上海市市長(cháng)應勇今天在記者招待會(huì )上表示，今年上海將進(jìn)一步完善醫保制度，提高醫療保障水平，在統一城鄉醫保待遇的同時(shí)，進(jìn)一步提高大病醫保待遇。

　　應勇同時(shí)表示，在公立醫院改革和藥品招投標改革的基礎上，今年全市公立醫院將全面取消藥品加成，這項工作已明確時(shí)間表。

　　應勇說(shuō)，最近上海將20多種患者急需的腫瘤分子靶向藥物納入醫保待遇。前不久，社會(huì )也關(guān)注到這項制度推出以后，有一些醫院這部分的藥還沒(méi)有及時(shí)配送到位，有些群眾患者報銷(xiāo)最后一步還沒(méi)有到位，政府已經(jīng)注意到這個(gè)問(wèn)題，以最快速度來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

　　“我們也認為，像這類(lèi)涉及到群眾公共服務(wù)政策的推出，政府部門(mén)之間的有效銜接工作，還有待進(jìn)一步改進(jìn)�！彼�說(shuō)。

　　應勇表示，醫改直接關(guān)系到人民群眾的健康福祉。近年來(lái)我們按照國家部署，持續推進(jìn)了醫改。特別是去年國家把上海列為國家綜合醫改試點(diǎn)以來(lái)，我們進(jìn)一步加大了醫改工作的步伐和力度。

　　具體而言，在推行社區衛生服務(wù)和實(shí)行家庭醫生的基礎上，上海進(jìn)一步推行了分級診治的制度。我們本著(zhù)讓人民群眾能夠就近、就便地看病配藥，加強了社區醫院的建設，并著(zhù)力提高社區醫生的整治水平；加大對社區醫院藥品配置，在醫保報銷(xiāo)比例上向基層醫院傾斜。

　　此外，上海2011年推行了家庭醫生制度，目前已經(jīng)超過(guò)1000萬(wàn)的人民群眾有了自己的家庭醫生。我們還要進(jìn)一步推行這項制度，進(jìn)一步提高家庭醫生的水平，提高群眾就近、就便就醫的情況，讓更多市民有自己的家庭醫生，享受更好的家庭醫生服務(wù)，真正讓社區醫院、家庭醫生成為人民群眾家門(mén)口的健康守護神。

　　上海市醫保政策有哪些

　　一、上海醫保對象范圍

　　上海市城鎮戶(hù)籍和農村戶(hù)籍居民，均可以參加城鄉居民醫保。

　　二、上海醫�；I資標準

　　上海市醫�；I資標準，主要可以分為70歲以上人員、60—69歲人員、19—59歲人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒四個(gè)檔次，其中最高籌資標準3800元，最低900元。此次上海市醫�；I資標準從原來(lái)的人均籌資不足2000元提高到3000元以上，與城鎮居民保持一致。

　　以下是上海醫�；I資標準表：

　　實(shí)行城鄉統籌后，農村戶(hù)口醫保人員醫療費用超過(guò)12萬(wàn)元的住院費用還可以按照規定比例結算。

　　三、上海醫保待遇水平

　　農村居民各級醫院的住院支付比例有所提高，特別是三級醫院的醫保支付比例比原來(lái)提高10%—20%，農村居民進(jìn)城到大醫院看病的負擔減輕。

　　對城鄉居民個(gè)人負擔較重的重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、部分精神病治療等四類(lèi)疾病，規定可由大病保險資金按規定再報銷(xiāo)50%。通過(guò)以上調整，與原來(lái)相比，農村居民與城鎮居民政策范圍內住院費用的實(shí)際報銷(xiāo)水平都超過(guò)了75%。

　　在門(mén)診方面，農村居民取消了原5000元的封頂線(xiàn)，不設最高支付限額，城鎮居民一、二級醫院的醫保支付比例提高了5%，19—59歲城鎮居民的門(mén)診起付標準從原來(lái)的1000元下調到500元，降低了500元。同時(shí)，《辦法》規定，城鄉居民在村衛生室就醫，不再設起付線(xiàn)，醫保直接按80%的比例支付。與目前相比，無(wú)論是城鎮居民還是農村居民，門(mén)診費用負擔均有所減輕。

　　以下是上海市醫保城鄉居民醫保醫療待遇表。

　　2017年起，上海農村居民也將實(shí)現持卡就醫、實(shí)時(shí)結算，農村居民通過(guò)轉診到二、三級醫院就醫將不再墊付醫療費。全市1300多家村衛生室全部納入醫保結算，村民們可以足不出村就近就醫。同時(shí)，開(kāi)通村衛生室執業(yè)醫生的轉診通道，方便農村居民辦理轉診手續。

　　四、上海市社保經(jīng)辦服務(wù)

　　在開(kāi)展2017年度城鄉居民醫保登記參保受理工作之際，市醫保部門(mén)希望符合條件的居民在規定期限內及時(shí)辦理登記參保手續，逾期參保將設置3個(gè)月等待期，等待期滿(mǎn)后方可享受城鄉居民醫保待遇。

　　2017上海醫保政策的調整：

　　1、大病醫保全覆蓋

　　柏萬(wàn)青代表提出，把多種保險引入醫保盤(pán)子，以提高本市職工和居民的醫保報銷(xiāo)水平和保障覆蓋面。市人保局已對此建議予以采納并解決。

　　近期，上海制訂了《上海市城鄉居民大病保險試行辦法》，通過(guò)公開(kāi)招標確定了四家商業(yè)保險機構參與居民大病保險。也就是說(shuō)，政府和商業(yè)保險機構簽訂居民大病醫保合同，采用購買(mǎi)服務(wù)的方式，使原來(lái)不能享受大病醫保的居民醫保拓寬了服務(wù)，遇到疾病癥等大病重病時(shí)，保障程度大幅提高。同時(shí)，四家公司有204個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，居民可以自行選擇。據較好數據，大病保險目前已經(jīng)在居民醫保中實(shí)現了全覆蓋。

　　2、所有街道（鎮）平均至少有3家醫保定點(diǎn)藥店

　　不少代表提出，大型居住社區和人口密集區域，居民就醫仍然存在困難，應當增設醫保定點(diǎn)藥店，方便居民購藥。記者了解到，目前顧村馨家園、北翼菊盛等地區均已解決了缺少醫保定點(diǎn)藥房的問(wèn)題。截至今年9月底，上海已累計14次擴大增加醫保定點(diǎn)藥店，目前全市醫保定點(diǎn)藥店達716家，所有街道（鎮）平均至少有3家，方便了參保人員就近配藥。下一步，諸光路、青浦新城、綠地21世紀等大型居住社區都將列入擴點(diǎn)的重點(diǎn)考察區域。

　　3、中醫門(mén)診也納入醫保

　　對于代表提出的把藥店中的坐堂中醫門(mén)診部也納入醫保定點(diǎn)的建議，市人保局也一并采納。蔡同德堂中醫門(mén)診部等5家開(kāi)設在定點(diǎn)藥店中的、具有一定知名度的中醫坐堂門(mén)診部已經(jīng)先行一步納入醫保結算。下一步，納入范圍還將擴大。

　　4、社區醫院?jiǎn)未闻渌幵黾拥?至2個(gè)月

　　不少代表對社區配不到藥、處方有時(shí)間限制提出了意見(jiàn)。市人保局昨天透露，這個(gè)問(wèn)題現在也解決了，自8月起，所有和社區家庭醫生簽約并納入社區慢性病管理的慢性病人，單次配藥量可以增加到1至2個(gè)月。此外，社區用量大的一些藥增加了采購量，還增加了需求大的新品種。為解決群眾反映的個(gè)案問(wèn)題，市人保局和衛計委設立聯(lián)合投訴電話(huà)33976100，專(zhuān)門(mén)受理關(guān)于限量配藥的投訴。

　　5、大病重病用藥已經(jīng)全部報銷(xiāo)自費藥入保有望

　　還有代表提出，將部分自費藥和自費化驗項目納入醫保報銷(xiāo)。市人保局昨天透露，這些建議也采納了。目前，國家基本醫保藥品目錄內的大病、重病治療用藥全部納入上海醫保報銷(xiāo)范圍。根據今年2月國務(wù)院《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》，對部分專(zhuān)利藥品、一個(gè)生產(chǎn)藥品采取公開(kāi)透明、多方參與的價(jià)格談判機制。下一步，上海將在價(jià)格談判、企業(yè)降價(jià)的前提下，通過(guò)"醫保出一點(diǎn)、個(gè)人負擔一點(diǎn)"的方式，進(jìn)一步減輕病人的用藥負擔。

　　而對于自費化驗項目，市人保局明確表示，所有疾病治療必須的臨床化驗類(lèi)項目已經(jīng)全部納入醫保支付，下一步還將根據診斷治療需要，按照安全有效、費用合理、保障基本的原則，繼續調整。

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