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東莞大病醫保政策
大病保險是對城鄉居民因患大病發(fā)生的高額醫療費用給予報銷(xiāo)，目的是解決群眾反映強烈的"因病致貧、因病返貧"問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì )再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。今天我們就一起來(lái)看看東莞大病醫保政策吧!
東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見(jiàn)稿)
第一條[目的和依據]為有效減輕我市社會(huì )基本醫療保險參保人的重大疾病醫療費用負擔，進(jìn)一步健全我市多層次醫療保障體系，根據《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號)等文件精神和要求，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條[保險性質(zhì)]本辦法所指重大疾病醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險”)是指由本市社會(huì )基本醫療保險延伸出來(lái)、對參保人因患重大疾病超出社會(huì )平均承受能力的經(jīng)濟負擔給予再次補償，或對參保人因意外傷害而產(chǎn)生的醫療費用按規定給予補償的一種機制。
第三條[適用范圍]參加我市社會(huì )基本醫療保險的參保人，同時(shí)參加大病保險;未參加社會(huì )基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病保險。
第四條[部門(mén)責任]市社會(huì )保險行政部門(mén)負責大病保險政策的指導和檢查工作。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責具體實(shí)施工作。市財政、衛生和計劃生育、審計、食品藥品監管、保險監管等部門(mén)按照各自職責協(xié)同實(shí)施本辦法。
第五條[資金籌集]大病保險資金直接從社會(huì )基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，實(shí)行全市統籌，用人單位和參保人不再另行繳費。
大病保險的籌資標準不超過(guò)上年社會(huì )基本醫療保險基金征收總額的5%。
大病保險可接受公益慈善等多渠道來(lái)源的資金。
第六條[資金管理]大病保險資金參照社會(huì )基本醫療保險的管理方式進(jìn)行年度核算，納入社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統一管理、分科列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
每年度大病保險資金結余部分返還社會(huì )基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會(huì )基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會(huì )基本醫療保險累計節余基金中作支出處理。
第七條[待遇原則]大病保險待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。
第八條[享受待遇條件及支付標準]參保人參加社會(huì )基本醫療保險并符合社會(huì )基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇。
第九條[起付標準]大病保險起付標準為3.5萬(wàn)元。參保人年度內自付的合規醫療費用(含住院和特定門(mén)診費用)累計超過(guò)大病保險起付標準以上的部分，由大病保險資金按規定支付。
第十條[最高支付限額]大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門(mén)診醫療費用，不超過(guò)本人參保期內最高支付限額。本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時(shí)間確定：
(一)參保時(shí)間滿(mǎn)2個(gè)月不足6個(gè)月的，期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為10萬(wàn)元;
(二)滿(mǎn)6個(gè)月不足1年的，期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為15萬(wàn)元;
(三)滿(mǎn)1年不足2年的，期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為20萬(wàn)元;
(四)滿(mǎn)2年不足3年的，期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為25萬(wàn)元;
(五)滿(mǎn)3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為30萬(wàn)元。
大病保險期內最高支付限額與社會(huì )基本醫療保險期內最高支付限額分別核算。
第十一條[支付比例]大病保險合規醫療費用，在最高支付限額以?xún)劝匆韵路侄伪壤Ц叮?/p>
超過(guò)起付標準，不足或等于10萬(wàn)元的合規醫療費用，支付60%;
超過(guò)10萬(wàn)元的合規醫療費用，支付70%。
第十二條[意外傷害待遇]參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫療費用，由大病保險資金按規定支付。起付標準、支付比例、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會(huì )基本醫療保險住院基本醫療待遇有關(guān)規定執行。
其中，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，大病保險資金先行支付后，有權向第三人追償。
第十三條[調整機制]市社會(huì )保險行政部門(mén)可根據社會(huì )基本醫療保險基金的收支、社會(huì )收入水平、醫療消費水平變化情況和大病保險運行情況及相關(guān)政策，對大病保險的籌資及待遇標準提出調整方案，報市人民政府批準后執行。
第十四條[經(jīng)辦服務(wù)]社會(huì )保險經(jīng)辦機構及定點(diǎn)醫藥機構應為參保人提供“一站式”服務(wù)，支付參保人社會(huì )基本醫療保險待遇的同時(shí)，及時(shí)準確足額支付參保人大病保險待遇。
第十五條[就醫管理]參保人在能夠開(kāi)展本市社會(huì )基本醫療保險即時(shí)結算的醫療機構發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫療費用，可憑本人有效就醫憑證進(jìn)行即時(shí)結算;在不能開(kāi)展即時(shí)結算的醫療機構發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫療費用，先由本人墊付現金，待醫療終結后憑有效醫療發(fā)票、出院小結和費用清單等必需資料，到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理核付手續。
第十六條[承辦機構]大病保險可通過(guò)招標購買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務(wù)，招標采購按政府采購相關(guān)規定實(shí)施。購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用不超過(guò)大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。
商業(yè)保險機構應依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協(xié)議，購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金。
大病保險經(jīng)辦服務(wù)招標采購期間或在正常招投標不能確定承辦機構等情況下，暫由社會(huì )保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦，待重新明確承辦機構產(chǎn)生辦法并產(chǎn)生承辦機構后，再行移交。
第十七條[考核評估]建立服務(wù)質(zhì)量評估機制，對商業(yè)保險機構的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。綜合評估結果與購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用的清算及商業(yè)保險機構的退出機制掛鉤。
第十八條[監督管理]社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)監督檢查承辦機構執行大病保險有關(guān)政策法規情況。
第十九條[法律責任]大病保險承辦機構及其工作人員有違反社會(huì )保險法律、法規的行為的，由市社會(huì )保險行政部門(mén)責令其改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，由司法機關(guān)依法追分刑事責任。
第二十條[合規醫療費用]本辦法所指合規醫療費用，指參保人在醫療機構就醫發(fā)生的符合本市社會(huì )保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍、重大疾病支付項目范圍及社會(huì )基本醫療保險相關(guān)規定的醫療費用。參保人違規降報費用以及非醫療相關(guān)的費用不屬于合規醫療費用。
第二十一條[實(shí)施細則]本辦法由市社會(huì )保險行政部門(mén)負責解釋。市社會(huì )保險行政部門(mén)可根據本辦法制定實(shí)施細則，確保本辦法順利實(shí)施。
第二十二條[有效期]本辦法自2017年1月1日起實(shí)施，有效期至2021年12月31日�！稏|莞市重大疾病醫療保險試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時(shí)廢止。
延伸閱讀：東莞大病醫保規定
支付限額由參保時(shí)間定
征求意見(jiàn)稿透露，只要是參加東莞市社會(huì )基本醫療保險的參保人，同時(shí)可以享受大病醫保待遇;未參加社會(huì )基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病醫保。
大病醫保起付標準為3.5萬(wàn)元，這與現行的標準一致。參保人年度內自付的合規醫療費用(含住院和特定門(mén)診費用)累計超過(guò)大病醫保起付標準以上的部分，由大病醫保資金按規定支付。
參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時(shí)間確定，支付限額從10萬(wàn)元到30萬(wàn)元，共分為五個(gè)等級。
引入商業(yè)保險機構參與
值得一提的是，此次公布的征求意見(jiàn)稿，明確了大病保險可通過(guò)招標購買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務(wù)，招標采購按政府采購相關(guān)規定實(shí)施。購買(mǎi)大病醫保服務(wù)費用不超過(guò)大病醫保資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病醫保資金中提取。
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征求意見(jiàn)稿還明確了大病醫保資金來(lái)源。大病醫保資金直接從社會(huì )基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，實(shí)行全市統籌，用人單位和參保人不再另行繳費。
此外，其籌資標準不超過(guò)上年社會(huì )基本醫療保險基金征收總額的5%，并可接受公益慈善等多渠道來(lái)源的資金。
據悉，大病醫保資金參照社會(huì )基本醫療保險的管理方式進(jìn)行年度核算。每年度大病醫保資金結余部分返還社會(huì )基本醫療保險基金。
意外傷害按大病保險規定
如因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫療費用，由大病醫保資金按規定支付。起付標準、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會(huì )基本醫療保險住院基本醫療待遇有關(guān)規定執行。
其中，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，大病醫保資金先行支付后，有權向第三人追償。
社保局工作人員解釋?zhuān)馔鈧ψ≡和婕暗谌劫r償，因此參保人本人或無(wú)須自付相關(guān)費用，這就造成了參保人無(wú)法享受醫保相關(guān)待遇。因此此次調整特別提到意外傷害也可以享受大病醫保。
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