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上海市城鎮職工大病醫保政策
上海市城鎮職工大病醫保政策具體如何呢?大家對此是否有所了解呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實(shí)施細則
為了保證本市醫療保險制度的實(shí)施，根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫療保險辦法》)，制定本細則。
一、適用范圍
(一)《醫療保險辦法》所稱(chēng)的用人單位，包括國家和本市規定的中央及外省市在滬單位。
(二)《醫療保險辦法》所稱(chēng)的職工包括：
1、在職職工按國家和本市規定辦理退休、退職手續的人員;
2、受長(cháng)期撫恤的在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人;榮軍院的革命傷殘軍人;退休后由民政部門(mén)發(fā)放退休金的人員;在軍隊工作但是沒(méi)有軍籍的退休人員;軍隊退休回滬安置人員。
3、用人單位中的職工不包括征地養老人員、精簡(jiǎn)回鄉人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。
二、醫療保險的登記
(一)用人單位辦理醫療保險登記、變更或者注銷(xiāo)登記手續的具體辦法，由市醫療保險局根據《醫療保險辦法》及醫療保險業(yè)務(wù)管理的要求，會(huì )同市社會(huì )保險事業(yè)基金結算管理中心予以規定。
(二)用人單位應當向辦理基本養老保險手續的區、縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理醫療保險的登記、變更、注銷(xiāo)手續。在辦理醫療保險登記手續時(shí)，參加醫療保險的結算戶(hù)應當與其參加基本養老保險的結算戶(hù)一致。
(三)區、縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當將用人單位進(jìn)行登記、變更、注銷(xiāo)手續的情況，每月告知市醫療保險事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫保中心人(四)《醫療保險辦法》實(shí)施以前已經(jīng)參加本市城鎮企業(yè)職工住院醫療保險、門(mén)診急診部分項目醫療保險以及退休人員門(mén)診急診醫療保險和享受公費醫療的用人單位，《醫療保險辦法》實(shí)施時(shí)無(wú)需重新辦理登記手續，其醫療保險關(guān)系自動(dòng)確立。
三、醫療保險費的繳納和醫療保險待遇的享受
(一)用人單位應當在每月規定的期限內，到區、縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構繳納基本醫療保險費和地方附加醫療保險費(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療保險費)，繳費基數和繳費年度與基本養老保險一致。
(二)從按規定繳納了醫療保險費的次月起，職工在領(lǐng)取醫療保險憑證后，可享受由基本醫療保險統籌基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌基金)和地方附加醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)附加基金)支付醫療費等《醫療保險辦法》規定的醫療保險待遇(以下統稱(chēng)醫療保險待遇)，以及使用個(gè)人醫療帳戶(hù)資金。
(三)應當繳納醫療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫療保險費的次月，職工恢復醫療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫療費用，由用人單位負擔。
四、醫療保險繳費年限的計算
《醫療保險辦法》所稱(chēng)的醫療保險繳費年限，包括醫療保險實(shí)際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：
(一)實(shí)際繳費年限為自《醫療保險辦法》實(shí)施后職工實(shí)際繳納醫療保險費的年限。 (二)視作繳費年限為1992年年底以前的連續工齡以及1993年1月到《醫療保險辦法》實(shí)施前個(gè)人繳納基本養老保險費的年限。
五、職工醫療保險憑證
(一)職工的`醫療保險憑證，由用人單位所在地的區縣醫療保險辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)區縣醫保辦)通過(guò)用人單位向職工發(fā)放;無(wú)用人單位的退休人員，可由區縣醫保辦直接發(fā)放。
(二)職工應當持醫療保險憑證到定點(diǎn)醫療機構就醫或者到定點(diǎn)零售藥店配藥。職工未出示醫療保險憑證所發(fā)生的醫療費用，定點(diǎn)醫療機構或者定點(diǎn)零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫療保險基金和附加基金也不予結算。
(三)職工醫療保險憑證損壞的，應持本人有效身份證明、損壞的醫療保險憑證，到區縣醫保辦辦理?yè)Q證手續。
(四)職工醫療保險憑證損壞、遺失的，應當憑本人有效身份證明，向市醫保中心或者鄰近的區縣醫保辦辦理書(shū)面報損、報失手續，也可先進(jìn)行電話(huà)報失，并在48小時(shí)內再辦理書(shū)面報失手續。市醫保中心在職工報失后1小時(shí)內，即停止該醫療保險憑證此后的使用。電話(huà)報失后未在規定時(shí)間內辦理書(shū)面報失手續的，由市醫保中心恢復原醫療保險憑證的使用。
六、職工就醫
(一)職工需門(mén)診大病醫療的，應當先憑市醫療保險局規定的定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的有關(guān)醫療證明，到醫療機構所在地的區縣醫保辦辦理登記手續。每次登記的有效期為6個(gè)月，超過(guò)6個(gè)月后需要繼續醫療或在6個(gè)月內需要變更醫療機構的，應當到原辦理登記手續的區縣醫保辦重新辦理登記或者變更登記手續。
(二)居住地或就業(yè)地在外省市的職工，經(jīng)區縣醫保辦確認后，應當到當地醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫;當地未實(shí)施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門(mén)批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構就醫。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規定執行。
(三)職工因工傷、職業(yè)病到定點(diǎn)醫療機構就醫的，應當出示有關(guān)證明。
七、醫療保險年度
(一)本市實(shí)行醫療保險年度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保年度)，醫保年度為每年的1月1日至12月31日。個(gè)人醫療帳戶(hù)的資金計人數額、統籌基金的起付標準和最高支付限額(以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準和最高支付限額)、附加基金的支付以及由附加基金支付前個(gè)人自負費用段標準(以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)急診自負段標準)等，均按一個(gè)醫保年度計算。
(二)在同一醫保年度中，職工新參加或者恢復參加醫療保險的，其起付標準、最高支付限額以及門(mén)急診自負段標準不變。
(三)在同一醫保年度中，職工住院或者急診觀(guān)察室留院觀(guān)察時(shí)由在職轉為退休的，在實(shí)際結算時(shí)按退休人員的起付標準執行。
(四)職工住院或者急診觀(guān)察室留院觀(guān)察跨醫保年度的，按實(shí)際結算時(shí)醫保年度的起討標準和最高支付限額執行。
(五)在同一醫保年度中，職工由在職轉為退休的，其門(mén)急診醫療費用中的自負額，在職時(shí)按在職職工的自負段標準執行，退休時(shí)按退休人員的自負段標準執行。職工在退休前自負的門(mén)急診醫療費用未達到退休人員門(mén)急診自負段標準的，應繼續自負到退休人員門(mén)急診自負段標準。
八、醫療費用的零星報銷(xiāo)
(一)職工在外省市醫療機構就醫，以及在本市因院前急救或者醫療保險憑證報損、報失期間急診的醫療費用先由職工個(gè)人支付，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區縣醫保辦申請報銷(xiāo)符合基本醫療保險規定的醫療費用。
(二)醫療費用零星報銷(xiāo)時(shí)，個(gè)人醫療帳戶(hù)資金的扣減、起付標準和最高支付限額以及門(mén)急診自負段標準，按照職工申請零星報銷(xiāo)時(shí)醫保年度的有關(guān)標準執行。
(三)職工按規定在外省市就醫所發(fā)生的醫療費用的零星報銷(xiāo)，應當按本市基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施和用藥范圍以及支付標準的規定執行。職工能夠提供當地醫療保險有關(guān)規定的，可以參照執行當地的有關(guān)規定，但申請零星報銷(xiāo)時(shí)不得同時(shí)依照兩個(gè)地區的規定。
(四)職工應當在就醫醫療機構開(kāi)具收據之日起的3個(gè)月內，提出零星報銷(xiāo)醫療費用的申請。
九、其他
(一)本市老紅軍、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人，不建立個(gè)人醫療帳戶(hù)，不實(shí)行個(gè)人自負醫療費，不設起付標準和最高支付限額，其發(fā)生的醫療費用單獨結算、單獨管理。
(二)《醫療保險辦法》規定的個(gè)人醫療帳戶(hù)資金計入標準、起付標準和最高支付限額以及門(mén)急診自負段標準，由市醫療保險局在每一醫保年度開(kāi)始前按照有關(guān)規定確定并公布。
(三)本市城鎮職工基本醫療保險管理中所需的名冊、目錄、表格、協(xié)議等，由市醫療保險局統一制作。
(四)個(gè)人醫療帳戶(hù)管理、醫療保險結算以及定點(diǎn)零售藥店管理辦法，由市醫療保險局會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。
(五)本實(shí)施細則由市醫療保險局負責解釋。
(六)本實(shí)施細則與《醫療保險辦法》同時(shí)施行。
延伸閱讀：上海進(jìn)一步提高城鄉居民大病保障水平
上海市政府6日發(fā)布城鄉居民大病保險新政策，著(zhù)力提高城鄉居民大病保障水平，將惡性腫瘤治療等四類(lèi)疾病報銷(xiāo)比例再度提高，進(jìn)一步減輕大病患者醫療費用負擔。
今年1月1日起實(shí)施的《上海市城鄉居民大病保險辦法》明確，城鄉居民大病保險資金從城鄉居民醫�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度進(jìn)行籌集，籌資標準定為當年城鄉居民醫�；鸹I資總額2%左右，采取分期劃撥方式。
辦法規定，對因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療等四類(lèi)疾病，所發(fā)生的基本醫療保險支付范圍內個(gè)人承擔費用，城鄉居民大病保險資金報銷(xiāo)比例從原來(lái)的50%提高到55%，進(jìn)一步減輕大病患者醫療費用負擔。
上海高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫療費用，也一并納入城鄉居民大病保險范圍。
新政策還明確支持商業(yè)健康保險信息與基本醫保、醫療機構信息進(jìn)行必要的共享，加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，逐步實(shí)現“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。
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