盤(pán)點(diǎn)江蘇無(wú)錫市醫療保險常見(jiàn)問(wèn)題
1.職工醫療保險制度的覆蓋范圍是什么?
答:城鎮所有用人單位,包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工,以及個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人員均應參加職工基本醫療保險。
公務(wù)員包括依照和參照公務(wù)員管理的人員,以及全額撥款的事業(yè)單位和差額撥款的全民所有制醫院的人員,參加基本醫療保險和公務(wù)員醫療補助;其他人員參加職工基本醫療保險、職工補充醫療保險、住院醫療互助保障(以單位為整體自愿參保,由市總工會(huì )和市退管會(huì )組織實(shí)施)。
2.職工醫療保險費的征繳比例是多少?
答:(1)職工基本醫療保險:基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,單位按在職職工上月繳費工資總額的8%繳納(2009年至今,企業(yè)為7%),個(gè)人按本人上月繳費工資的2%繳納。職工工資總額低于上年社會(huì )平均工資總額60%的,按60%繳納,超過(guò)上年社會(huì )平均工資總額300%的,其超過(guò)部分不作為繳費基數。
。2)職工補充醫療保險:補充醫療保險基金由用人單位按在職職工上月繳費工資總額的1.2%繳納。
。3)公務(wù)員醫療補助:參加公務(wù)員醫療補助的單位按在職職工工資總額的5%繳納。
3.職工基本醫療保險個(gè)人醫療帳戶(hù)的計入比例是多少?什么時(shí)候計入個(gè)人醫療帳戶(hù)資金?
答:(1)45周歲以下職工(含機關(guān)事業(yè)單位職工)按本人上年(養老繳費年度)繳費工資總額的3%計入;45周歲(含45周歲)以上職工按本人上年繳費工資總額的3.5%計入。
。2)機關(guān)事業(yè)單位退休人員按本人上年退休金與生活補貼(不含改革性補貼)之和的4%計入;企業(yè)退休人員按本人上年養老金總額的7%計入。
個(gè)人醫療帳戶(hù)資金的計入時(shí)間為每年1月1日一次性計入。
4.低收入的參保人員年初一次性記入個(gè)人醫療帳戶(hù)的資金有何照顧?
答:對于低收入的參保人員,基本醫療保險設定個(gè)人帳戶(hù)最低記入標準,具體為:在職人員45周歲以下為400元,45周歲(含45周歲)以上為500元;退休人員70周歲以下為600元,70周歲(含70周歲)以上為700元。
5.醫療保險個(gè)人帳戶(hù)支付的范圍是什么?
答:職工醫療保險個(gè)人帳戶(hù)主要支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的的醫療費用(含個(gè)人自理和自費的準字號藥品和醫療服務(wù)項目的費用)和起付標準以下的住院醫療費用(含住院所發(fā)生的個(gè)人部分自理的費用)。
6.職工醫療保險統籌基金的支付范圍是什么?
答:職工醫療保險統籌基金主要一是按比例支付參保人員住院和門(mén)診特殊病種治療在起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用。二是按比例支付參保人員個(gè)人帳戶(hù)用完后在個(gè)人約定的社區衛生服務(wù)中心(站)或經(jīng)其批準轉至其他定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的門(mén)診醫療費用。
7.什么是統籌基金的起付標準和最高支付限額?我市的具體標準是多少?
答:所謂統籌基金的起付標準,即通常所說(shuō)的統籌基金給付的“門(mén)檻”,是指在統籌基金支付參保職工醫療費用前,職工個(gè)人按規定需先自付一定數額醫療費后,統籌基金才開(kāi)始按規定的比例給付的標準。
所謂統籌基金的最高支付限額,就是通常所說(shuō)的“封頂線(xiàn)”,是指由統籌基金所能支付的基本醫療費用最高限額。超出最高支付限額以上的醫療費用,則通過(guò)職工補充醫療保險和公務(wù)員醫療補助幫助解決。
我市的具體標準是:統籌基金的起付標準為:三級醫療機構(市級),在職職工為950元,退休人員為750元;二級醫療機構(區級),在職職工為750元,退休人員為600元;一級醫療機構(不含社區衛生服務(wù)中心),在職職工和退休人員均為400元;社區衛生服務(wù)中心,在職職工和退休人員均為300元。統籌基金起付標準的計算,年內第一次住院按起付標準支付,第二次按起付標準50%支付,第三次及以上住院均按起付標準25%支付。以上遞減部分的.起付標準,參保人員可在出院時(shí)直接結算,不需個(gè)人現金墊付后到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
基本醫療保險統籌基金年累計最高支付限額為30萬(wàn)元。
8.統籌基金的支付比例是如何規定的?退休人員有何照顧?
答:參保職工住院的醫療費超過(guò)起付標準以上,最高支付限額以下的部分,由統籌基金和職工個(gè)人按“分段計算、累加支付”的辦法支付。具體比例為:在職職工在三級醫療機構出院結算,醫療費用在1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下,統籌基金支付84%,個(gè)人自付比例為16%;醫療費用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元),統籌基金支付88%,個(gè)人自付比例為12%。在職職工在二級及以下醫療機構出院結算,醫療費用在1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下,統籌基金支付88%,個(gè)人自付比例為12%;醫療費用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元),統籌基金支付90%,個(gè)人自付比例為10%。在職職工在社區服務(wù)機構出院結算,醫療費用在4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以下,統籌基金支付92%,個(gè)人自付比例為8%。
退休人員在上述個(gè)人自付比例基礎上減半執行,建國前參加革命工作的老工人個(gè)人自付比例為在職職工的30%。
醫療費用在4萬(wàn)元至30萬(wàn)元,不分醫療機構級別和人員類(lèi)別個(gè)人均支付8%,基本醫療保險統籌基金支付92%。
9.對于哪些人員住院起付費有照顧?
答:對惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人員腎透析濾過(guò)(含腹透)以及器官移植抗排斥治療的人員,住院起付費按標準減半執行。
對于狂躁型精神病患者住院不設起付標準。
10.市內轉院如何支付起付費?
答:市內轉院(轉入、轉出)均計算一次住院起付費。
11.個(gè)人醫療帳戶(hù)結余資金能否支付住院起付費?
答:個(gè)人醫療帳戶(hù)若有結余資金,可由本人決定是否用個(gè)人醫療帳戶(hù)支付住院起付費。如需支付,可由本人在定點(diǎn)醫療機構出院時(shí)直接結算。
12.什么是門(mén)診特殊病種治療,其醫療費用如何結算?
答:門(mén)診特殊病種治療是指惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人工腎透析濾過(guò)(含腹透)、器官移植抗排斥、丙型肝炎抗病毒及血友病的門(mén)診治療。門(mén)診特殊病種治療的醫療費用,個(gè)人不支付統籌基金起付費,且統籌段的個(gè)人自付比例統一按一級醫療機構的標準執行。
13.參保人員個(gè)人帳戶(hù)用完后,門(mén)診醫療費用如何解決?
答:(1)參保人員個(gè)人帳戶(hù)用完后,可約定一家社區衛生服務(wù)中心(站)為其提供門(mén)診醫療服務(wù)。在約定社區衛生服務(wù)中心(站)或經(jīng)批準轉至其他定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的符合規定的門(mén)診醫療費,直接劃卡結算,由統籌基金分別按在職和退休(職)人員70%和85%的比例支付,年最高支付限額分別為5000元和6000元。參保人員一經(jīng)約定社區衛生服務(wù)中心(站)為其提供門(mén)診醫療服務(wù)的,就不再享受職工補充醫療保險(12種慢性病門(mén)診補助)和公務(wù)員醫療補助規定的門(mén)診醫療補助待遇。
。2)參加補充醫療保險的患高血壓等十二種慢性病的人員,可約定一家醫療機構為其提供慢性病門(mén)診醫療服務(wù),在個(gè)人醫療帳戶(hù)用完并自付滿(mǎn)規定的費用(70歲以下為800元、70歲以上為600元)后,超出部分補充醫療保險分別按70歲以下和70歲以上70%和80%的比例給予補助。年最高支付限額為3500元和4000元。直接在約定醫療機構劃卡結算。
。3)享受公務(wù)員醫療補助的人員,在個(gè)人帳戶(hù)用完后在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用,在職和退休人員(含醫療照顧人員)分別由公務(wù)員醫療補助經(jīng)費補助70%和85%,最高補助限額分別為3000元和4000元。補助方式為計入公務(wù)員醫療補助帳戶(hù)。
14.個(gè)人如何約定社區衛生服務(wù)中心?
答:參保人員可攜社會(huì )保障卡、醫療保險病歷證,到就近一家社區衛生服務(wù)中心辦理約定登記手續。其約定登記手續一經(jīng)辦理年內不可變更,如下一年度需要變更的,須在當年11月至12月20日期間到新的定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心辦理變更手續。
15.十二種慢性病是哪些?如何確認?
答:享受補充醫療保險基金補助的十二種慢性病是:糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、惡性腫瘤、冠心病、帕金森氏病、腦中風(fēng)后遺癥(含腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)、慢性支氣管炎(含支氣管哮喘)、慢性腎炎(含腎功能不全)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血。
患十二種慢性病的參保人員需提供由市人民醫院、二院、三院、四院、中醫院、婦幼、一〇一醫院、江原醫院(糖尿。、傳染病醫院(慢性肝炎)主治醫師以上醫生出具的、并經(jīng)醫務(wù)科蓋章的疾病證明,到社保中心辦理確認登記手續。
16.參保人員在門(mén)診搶救的醫療費用如何支付?
答:(1)參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診搶救并轉入住院所發(fā)生的醫療費用,納入本次住院結算范圍。參保人員現金支付的門(mén)診搶救費用,在出院后,憑醫院搶救證明、電腦結算單、門(mén)診搶救病歷和費用明細單、復式處方及有效票據到市社保中心審核報銷(xiāo)。
。2)參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診搶救無(wú)效(死亡)的,搶救時(shí)所發(fā)生的醫療費用,先由個(gè)人醫療帳戶(hù)支付,個(gè)人醫療帳戶(hù)用完后,現金墊付(不用社會(huì )保障卡),然后憑有關(guān)資料到市社保中心按統籌段所規定的比例報銷(xiāo)。
17.職工醫療保險對轉外地就醫有什么規定?
答:參保人員確因限于本市醫療技術(shù)和設備條件必須轉外地診治時(shí),須由授權的定點(diǎn)醫療機構的經(jīng)治醫生填寫(xiě)《轉診審批表》,請科室負責人簽署意見(jiàn),經(jīng)醫院審批同意,報市社會(huì )保險基金管理中心審核備案。轉往外地的醫院原則上僅限本省和上海市的。ㄊ校┘夅t院或醫學(xué)院校附屬醫院,部隊醫院限于上海市長(cháng)海醫院、長(cháng)征醫院和南京軍區總醫院。
18.我市市區目前申請轉往外地的定點(diǎn)醫療機構有哪些?
答:目前授權轉診的定點(diǎn)醫療機構有:無(wú)錫市人民醫院、二院、三院、四院、精神衛生中心、無(wú)錫市中醫院、無(wú)錫市婦幼保健醫院、無(wú)錫市傳染病醫院、解放軍一〇一醫院。專(zhuān)科醫院轉診的病種范圍僅限于相應的專(zhuān)科疾病。
目前授權轉診的定點(diǎn)醫療機構有:無(wú)錫市人民醫院、二院、三院、四院、精神衛生中心、無(wú)錫市中醫院、無(wú)錫市婦幼保健醫院、無(wú)錫市傳染病醫院、解放軍一〇一醫院。專(zhuān)科醫院轉診的病種范圍僅限于相應的專(zhuān)科疾病。
19.轉診在外地就醫的醫療費用如何結算?
答:參保人員經(jīng)轉診去外地的指定醫院就診,個(gè)人先用現金墊付醫療費用,出院后憑《轉診審批表》,并攜帶社會(huì )保障卡、住院結算單、有效票據、醫療費支出明細單、出院小結等資料,到市社保中心辦理審核和報銷(xiāo)手續。對轉外醫療的住院起付費標準(含省級以上醫療機構),統一按照本市同類(lèi)級別醫療機構的起付標準執行,轉外地省級以上(含省級)醫療機構診治的,住院起付標準為本市三級醫院起付標準的1.5倍,轉外地住院治療符合醫療保險有關(guān)規定的醫療費用,先由個(gè)人自付10%,再按規定給予報銷(xiāo)。
20.參保人員轉社區衛生服務(wù)中心住院有什么規定?
答:參保人員患下列疾病,在二級以上定點(diǎn)醫院住院治療病情相對穩定,仍需住院治療(符合住院指征)的,由定點(diǎn)醫院提出轉診意見(jiàn),經(jīng)有收治能力的社區衛生服務(wù)中心同意,并報醫療保險經(jīng)辦機構審核后,可轉往社區衛生服務(wù)中心住院(含家庭病床)進(jìn)行后續治療。其費用符合基本醫療保險規定的,不再支付住院起付費,直接由統籌基金按規定的比例支付。同時(shí)本次住院不計算遞減住院起付費的住院次數。
。1)糖尿病合并腦梗死;
。2)惡性腫瘤(化放療間隙期和晚期維持治療階段);
。3)慢性阻塞性肺疾;
。4)腦中風(fēng);
。5)慢性盆腔炎(診斷明確、僅需理療灌腸治療)。
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