盤(pán)點(diǎn)江蘇無(wú)錫市醫療保險常見(jiàn)問(wèn)題
1．職工醫療保險制度的覆蓋范圍是什么？
答：城鎮所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人員均應參加職工基本醫療保險。
公務(wù)員包括依照和參照公務(wù)員管理的人員，以及全額撥款的事業(yè)單位和差額撥款的全民所有制醫院的人員，參加基本醫療保險和公務(wù)員醫療補助；其他人員參加職工基本醫療保險、職工補充醫療保險、住院醫療互助保障（以單位為整體自愿參保，由市總工會(huì )和市退管會(huì )組織實(shí)施）。
2．職工醫療保險費的征繳比例是多少？
答：（1）職工基本醫療保險：基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，單位按在職職工上月繳費工資總額的8%繳納（2009年至今，企業(yè)為7%），個(gè)人按本人上月繳費工資的2%繳納。職工工資總額低于上年社會(huì )平均工資總額60%的，按60%繳納，超過(guò)上年社會(huì )平均工資總額300%的，其超過(guò)部分不作為繳費基數。
�。�2）職工補充醫療保險：補充醫療保險基金由用人單位按在職職工上月繳費工資總額的1.2%繳納。
�。�3）公務(wù)員醫療補助：參加公務(wù)員醫療補助的單位按在職職工工資總額的5%繳納。
3．職工基本醫療保險個(gè)人醫療帳戶(hù)的計入比例是多少？什么時(shí)候計入個(gè)人醫療帳戶(hù)資金？
答：（1）45周歲以下職工（含機關(guān)事業(yè)單位職工）按本人上年（養老繳費年度）繳費工資總額的3%計入；45周歲（含45周歲）以上職工按本人上年繳費工資總額的3.5%計入。
�。�2）機關(guān)事業(yè)單位退休人員按本人上年退休金與生活補貼（不含改革性補貼）之和的4%計入；企業(yè)退休人員按本人上年養老金總額的7%計入。
個(gè)人醫療帳戶(hù)資金的計入時(shí)間為每年1月1日一次性計入。
4．低收入的參保人員年初一次性記入個(gè)人醫療帳戶(hù)的資金有何照顧？
答：對于低收入的參保人員，基本醫療保險設定個(gè)人帳戶(hù)最低記入標準，具體為：在職人員45周歲以下為400元，45周歲（含45周歲）以上為500元；退休人員70周歲以下為600元，70周歲（含70周歲）以上為700元。
5．醫療保險個(gè)人帳戶(hù)支付的范圍是什么？
答：職工醫療保險個(gè)人帳戶(hù)主要支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的的醫療費用（含個(gè)人自理和自費的準字號藥品和醫療服務(wù)項目的費用）和起付標準以下的住院醫療費用（含住院所發(fā)生的個(gè)人部分自理的費用）。
6．職工醫療保險統籌基金的支付范圍是什么？
答：職工醫療保險統籌基金主要一是按比例支付參保人員住院和門(mén)診特殊病種治療在起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用。二是按比例支付參保人員個(gè)人帳戶(hù)用完后在個(gè)人約定的社區衛生服務(wù)中心（站）或經(jīng)其批準轉至其他定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的門(mén)診醫療費用。
7．什么是統籌基金的起付標準和最高支付限額？我市的具體標準是多少？
答：所謂統籌基金的起付標準，即通常所說(shuō)的統籌基金給付的“門(mén)檻”，是指在統籌基金支付參保職工醫療費用前，職工個(gè)人按規定需先自付一定數額醫療費后，統籌基金才開(kāi)始按規定的比例給付的標準。
所謂統籌基金的最高支付限額，就是通常所說(shuō)的“封頂線(xiàn)”，是指由統籌基金所能支付的基本醫療費用最高限額。超出最高支付限額以上的醫療費用，則通過(guò)職工補充醫療保險和公務(wù)員醫療補助幫助解決。
我市的具體標準是：統籌基金的起付標準為：三級醫療機構（市級），在職職工為950元，退休人員為750元；二級醫療機構（區級），在職職工為750元，退休人員為600元；一級醫療機構（不含社區衛生服務(wù)中心），在職職工和退休人員均為400元；社區衛生服務(wù)中心，在職職工和退休人員均為300元。統籌基金起付標準的計算，年內第一次住院按起付標準支付，第二次按起付標準50%支付，第三次及以上住院均按起付標準25%支付。以上遞減部分的.起付標準，參保人員可在出院時(shí)直接結算，不需個(gè)人現金墊付后到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
基本醫療保險統籌基金年累計最高支付限額為30萬(wàn)元。
8．統籌基金的支付比例是如何規定的？退休人員有何照顧？
答：參保職工住院的醫療費超過(guò)起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統籌基金和職工個(gè)人按“分段計算、累加支付”的辦法支付。具體比例為：在職職工在三級醫療機構出院結算，醫療費用在1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）以下，統籌基金支付84%，個(gè)人自付比例為16%；醫療費用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元），統籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%。在職職工在二級及以下醫療機構出院結算，醫療費用在1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）以下，統籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%；醫療費用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元），統籌基金支付90%，個(gè)人自付比例為10%。在職職工在社區服務(wù)機構出院結算，醫療費用在4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以下，統籌基金支付92%，個(gè)人自付比例為8%。
退休人員在上述個(gè)人自付比例基礎上減半執行，建國前參加革命工作的老工人個(gè)人自付比例為在職職工的30%。
醫療費用在4萬(wàn)元至30萬(wàn)元，不分醫療機構級別和人員類(lèi)別個(gè)人均支付8%，基本醫療保險統籌基金支付92%。
9．對于哪些人員住院起付費有照顧？
答：對惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人員腎透析濾過(guò)（含腹透）以及器官移植抗排斥治療的人員，住院起付費按標準減半執行。
對于狂躁型精神病患者住院不設起付標準。
10．市內轉院如何支付起付費？
答：市內轉院（轉入、轉出）均計算一次住院起付費。
11．個(gè)人醫療帳戶(hù)結余資金能否支付住院起付費？
答：個(gè)人醫療帳戶(hù)若有結余資金，可由本人決定是否用個(gè)人醫療帳戶(hù)支付住院起付費。如需支付，可由本人在定點(diǎn)醫療機構出院時(shí)直接結算。
12．什么是門(mén)診特殊病種治療，其醫療費用如何結算？
答：門(mén)診特殊病種治療是指惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人工腎透析濾過(guò)（含腹透）、器官移植抗排斥、丙型肝炎抗病毒及血友病的門(mén)診治療。門(mén)診特殊病種治療的醫療費用，個(gè)人不支付統籌基金起付費，且統籌段的個(gè)人自付比例統一按一級醫療機構的標準執行。
13．參保人員個(gè)人帳戶(hù)用完后，門(mén)診醫療費用如何解決？
答：（1）參保人員個(gè)人帳戶(hù)用完后，可約定一家社區衛生服務(wù)中心（站）為其提供門(mén)診醫療服務(wù)。在約定社區衛生服務(wù)中心（站）或經(jīng)批準轉至其他定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的符合規定的門(mén)診醫療費，直接劃卡結算，由統籌基金分別按在職和退休（職）人員70%和85%的比例支付，年最高支付限額分別為5000元和6000元。參保人員一經(jīng)約定社區衛生服務(wù)中心（站）為其提供門(mén)診醫療服務(wù)的，就不再享受職工補充醫療保險（12種慢性病門(mén)診補助）和公務(wù)員醫療補助規定的門(mén)診醫療補助待遇。
�。�2）參加補充醫療保險的患高血壓等十二種慢性病的人員，可約定一家醫療機構為其提供慢性病門(mén)診醫療服務(wù)，在個(gè)人醫療帳戶(hù)用完并自付滿(mǎn)規定的費用（70歲以下為800元、70歲以上為600元）后，超出部分補充醫療保險分別按70歲以下和70歲以上70%和80%的比例給予補助。年最高支付限額為3500元和4000元。直接在約定醫療機構劃卡結算。
�。�3）享受公務(wù)員醫療補助的人員，在個(gè)人帳戶(hù)用完后在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用，在職和退休人員（含醫療照顧人員）分別由公務(wù)員醫療補助經(jīng)費補助70%和85%，最高補助限額分別為3000元和4000元。補助方式為計入公務(wù)員醫療補助帳戶(hù)。
14．個(gè)人如何約定社區衛生服務(wù)中心？
答：參保人員可攜社會(huì )保障卡、醫療保險病歷證，到就近一家社區衛生服務(wù)中心辦理約定登記手續。其約定登記手續一經(jīng)辦理年內不可變更，如下一年度需要變更的，須在當年11月至12月20日期間到新的定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心辦理變更手續。
15．十二種慢性病是哪些？如何確認？
答：享受補充醫療保險基金補助的十二種慢性病是：糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肝炎（甲肝除外）、惡性腫瘤、冠心病、帕金森氏病、腦中風(fēng)后遺癥（含腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、慢性支氣管炎（含支氣管哮喘）、慢性腎炎（含腎功能不全）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血。
患十二種慢性病的參保人員需提供由市人民醫院、二院、三院、四院、中醫院、婦幼、一〇一醫院、江原醫院（糖尿�。�、傳染病醫院（慢性肝炎）主治醫師以上醫生出具的、并經(jīng)醫務(wù)科蓋章的疾病證明，到社保中心辦理確認登記手續。
16．參保人員在門(mén)診搶救的醫療費用如何支付？
答：（1）參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診搶救并轉入住院所發(fā)生的醫療費用，納入本次住院結算范圍。參保人員現金支付的門(mén)診搶救費用，在出院后，憑醫院搶救證明、電腦結算單、門(mén)診搶救病歷和費用明細單、復式處方及有效票據到市社保中心審核報銷(xiāo)。
�。�2）參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診搶救無(wú)效（死亡）的，搶救時(shí)所發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人醫療帳戶(hù)支付，個(gè)人醫療帳戶(hù)用完后，現金墊付（不用社會(huì )保障卡），然后憑有關(guān)資料到市社保中心按統籌段所規定的比例報銷(xiāo)。
17．職工醫療保險對轉外地就醫有什么規定？
答：參保人員確因限于本市醫療技術(shù)和設備條件必須轉外地診治時(shí)，須由授權的定點(diǎn)醫療機構的經(jīng)治醫生填寫(xiě)《轉診審批表》，請科室負責人簽署意見(jiàn)，經(jīng)醫院審批同意，報市社會(huì )保險基金管理中心審核備案。轉往外地的醫院原則上僅限本省和上海市的�。ㄊ校┘夅t院或醫學(xué)院校附屬醫院，部隊醫院限于上海市長(cháng)海醫院、長(cháng)征醫院和南京軍區總醫院。
18．我市市區目前申請轉往外地的定點(diǎn)醫療機構有哪些？
答：目前授權轉診的定點(diǎn)醫療機構有：無(wú)錫市人民醫院、二院、三院、四院、精神衛生中心、無(wú)錫市中醫院、無(wú)錫市婦幼保健醫院、無(wú)錫市傳染病醫院、解放軍一〇一醫院。專(zhuān)科醫院轉診的病種范圍僅限于相應的專(zhuān)科疾病。
目前授權轉診的定點(diǎn)醫療機構有：無(wú)錫市人民醫院、二院、三院、四院、精神衛生中心、無(wú)錫市中醫院、無(wú)錫市婦幼保健醫院、無(wú)錫市傳染病醫院、解放軍一〇一醫院。專(zhuān)科醫院轉診的病種范圍僅限于相應的專(zhuān)科疾病。
19．轉診在外地就醫的醫療費用如何結算？
答：參保人員經(jīng)轉診去外地的指定醫院就診，個(gè)人先用現金墊付醫療費用，出院后憑《轉診審批表》，并攜帶社會(huì )保障卡、住院結算單、有效票據、醫療費支出明細單、出院小結等資料，到市社保中心辦理審核和報銷(xiāo)手續。對轉外醫療的住院起付費標準（含省級以上醫療機構），統一按照本市同類(lèi)級別醫療機構的起付標準執行，轉外地省級以上（含省級）醫療機構診治的，住院起付標準為本市三級醫院起付標準的1.5倍，轉外地住院治療符合醫療保險有關(guān)規定的醫療費用，先由個(gè)人自付10%，再按規定給予報銷(xiāo)。
20．參保人員轉社區衛生服務(wù)中心住院有什么規定？
答：參保人員患下列疾病，在二級以上定點(diǎn)醫院住院治療病情相對穩定，仍需住院治療（符合住院指征）的，由定點(diǎn)醫院提出轉診意見(jiàn)，經(jīng)有收治能力的社區衛生服務(wù)中心同意，并報醫療保險經(jīng)辦機構審核后，可轉往社區衛生服務(wù)中心住院（含家庭病床）進(jìn)行后續治療。其費用符合基本醫療保險規定的，不再支付住院起付費，直接由統籌基金按規定的比例支付。同時(shí)本次住院不計算遞減住院起付費的住院次數。
�。�1）糖尿病合并腦梗死；
�。�2）惡性腫瘤（化放療間隙期和晚期維持治療階段）；
�。�3）慢性阻塞性肺疾��；
�。�4）腦中風(fēng)；
�。�5）慢性盆腔炎（診斷明確、僅需理療灌腸治療）。
點(diǎn)擊查看更多醫療保險相關(guān)資訊>>>>
【盤(pán)點(diǎn)江蘇無(wú)錫市醫療保險常見(jiàn)問(wèn)題】相關(guān)文章：
關(guān)于江蘇無(wú)錫市大病醫療保險繳費新政策解讀11-05
英文簡(jiǎn)歷常見(jiàn)問(wèn)題盤(pán)點(diǎn)08-12
盤(pán)點(diǎn)韓國留學(xué)面試常見(jiàn)問(wèn)題11-01
意大利留學(xué)的常見(jiàn)問(wèn)題盤(pán)點(diǎn)08-19
企鵝媒體平臺常見(jiàn)問(wèn)題盤(pán)點(diǎn)11-11
施工成本管理常見(jiàn)問(wèn)題盤(pán)點(diǎn)09-03
高校教師面試常見(jiàn)問(wèn)題盤(pán)點(diǎn)11-01