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論商業(yè)醫療保險的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方案
一、區分不同因素開(kāi)發(fā)醫療險產(chǎn)品
1.針對不同人群設計險種
一是基本醫療保險未覆蓋的人群，如農民、學(xué)生等，他們缺乏基本的醫療保障，因此可以為這些人提供全方位的醫療保障計劃。二是擁有社會(huì )醫療保障的人群，可從兩個(gè)方面對其增加保障，即超過(guò)社會(huì )統籌基金最高支付限額的醫療費用（自負費用）和不屬于社會(huì )統籌基金支付項目范圍的醫療費用（自費費用）。前者需要一些高免賠額、高保障的產(chǎn)品，以解決特殊疾病的高額醫療費用支出，使保障更加完善；對于后者，例如社會(huì )保險范圍之外的醫療費用、就醫過(guò)程中的交通費、營(yíng)養費、誤工費等等，可以通過(guò)費用型或補貼型等多種形式的保險來(lái)補充。
2.針對不同地區設計險種根據不同地區經(jīng)濟發(fā)展水平、原有醫療保障基礎以及人口、地域疾病等特點(diǎn)，提供適合現階段該地區需求的醫療險種。
3.可將醫療保險分為幾個(gè)層次低層次為費用補償型險種，滿(mǎn)足客戶(hù)的醫療費用補償需求；中等層次能在醫療費用補償的基礎上提供醫療津貼和收入損失補償；更高的層次可以適應較高經(jīng)濟收入群體的需求，及時(shí)制定出全方位、多功能的醫療保險項目，特別是發(fā)展一些能夠滿(mǎn)足特需醫療服務(wù)和保健項目的綜合醫療保險方案。
二、開(kāi)發(fā)新型醫療險種
借鑒國外的醫療險經(jīng)驗，我們可以考慮開(kāi)發(fā)下列幾個(gè)新醫療險產(chǎn)品：
1.收入損失保險（或喪失工作能力收入保險）
指的是當被保險人由于疾病或意外傷害導致喪失勞動(dòng)能力不能工作，以致失去收入或收入減少時(shí)，由保險公司在一定期限內給付保險金的保險。它主要是保障被保險人在喪失勞動(dòng)能力后仍能有一定的穩定收入。
目前市場(chǎng)上類(lèi)似收入損失的險種僅是提供醫療津貼或殘疾金，定期補償其收入損失的險種極少見(jiàn)。因此，保險公司可開(kāi)發(fā)此類(lèi)險種，在被保險人因疾病或意外事故而喪失工作能力時(shí)，由保險公司按被保險人在喪失工作能力前的收入水平的一定比例定期給付保險金，以補償其收入損失。這種保險可以采用團體保險和個(gè)人保險兩種方式，保險責任期限也可以有長(cháng)短期之分。
2.老年護理保險老年護理保險是為那些因年老患病或傷殘需要接受長(cháng)期護理的被保險人提供費用給付或護理服務(wù)的保險。
老年護理保險是一國社會(huì )保障體系中的新型分支，自西方國家開(kāi)辦以來(lái)，呈現出大力發(fā)展的勢頭。雖然目前我國太平洋等保險公司已推出老年護理保險，但其僅僅在規定年齡后定期給付一定數額的保險金作為護理費，與國際上的老年護理保險仍有較大差距。借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，對于我國建立社會(huì )保險體系大有裨益。
3.為企業(yè)提供基金式賬戶(hù)管理服務(wù)保險公司向客戶(hù)企業(yè)提供一個(gè)單獨的類(lèi)似于基金的賬戶(hù)，用于該企業(yè)自辦醫療保險的保費、賠款和資金運用收益的結算，同時(shí)保險公司附加相應的管理、精算和投資服務(wù)，還可以應客戶(hù)要求對超過(guò)約定數額的醫療費賠付項目吸納承�；虼滢k理超賠分保。保險公司根據提供的服務(wù)內容收取相應的手續費。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力，便可以享受“自�！焙蛯�(zhuān)業(yè)化的風(fēng)險管理服務(wù)，同時(shí)又可以將企業(yè)自�；鸩槐愠袚母哳~風(fēng)險及時(shí)轉嫁出去，避免自�；鸬膭×艺饎�(dòng)，而保險公司也可以部分轉嫁費率精算上的技術(shù)風(fēng)險而擁有穩定的利潤來(lái)源，保險雙方可以在最大誠信基礎上達到雙贏(yíng)。
4.現有醫療保險的發(fā)展和延伸（1）提前給付期權�？蛻�(hù)在投保人壽保險的基礎上，只需加繳少許保費，便可以獲得一個(gè)提前給付期權，當客戶(hù)在保險期間內被確診患有合同規定范圍內的幾種重大疾病時(shí)（一般來(lái)說(shuō)這些疾病要么屬于絕癥，要么治療費用極高且若不及時(shí)醫治可能危及被保險人的生命），則上述期權便轉化為現實(shí)的保險金請求權，保險公司可以依此向客戶(hù)提前給付死亡保險金的約定比例部分，而壽險保單上的死亡保險金相應減少。應當說(shuō)這種產(chǎn)品設計思想可以為已經(jīng)投保人壽保險的客戶(hù)比較經(jīng)濟地提供附加醫療保障服務(wù)。目前，我國有的保險公司在條款設計時(shí)采用了類(lèi)似的延伸服務(wù)，比如平安公司在重大疾病保險中加入“生命尊嚴”給付條款。如何進(jìn)一步將該設計思想運用到人壽險中，為人壽險增加醫療保障服務(wù)，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。
�。�2）加保選擇權益。對于投保了給付型醫療保險的被保險人，如果其在未來(lái)某個(gè)時(shí)期內收入有所增加，則有增加保險金額的權利，而不論當時(shí)健康狀況如何。被保險人在申請增加保險金額時(shí)，只需出示收入增加的證明。這實(shí)際是為客戶(hù)在年齡漸大后提供的一個(gè)優(yōu)惠投保的權利。
�。�3）醫療津貼調整給付。對于投保了給付型醫療保險的被保險人，可以在保險金給付期間根據生活費用的變動(dòng)而調整給付金額。通常每年調整一次，調整的依據是通貨膨脹率。它能夠有效地保證被保險人得到的保險保障不會(huì )因為通貨膨脹而受到很大影響。
三、產(chǎn)品設計中的風(fēng)險控制
1.根據公司實(shí)際情況開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品首先從公司財務(wù)狀況考慮。如果公司財力雄厚且準備金充足，可擴大醫療險業(yè)務(wù)領(lǐng)域；而對于規模小、財力較弱的公司，可先設計幾個(gè)主要險種，不必求全。
其次從公司對醫療險的管理經(jīng)驗來(lái)看，如果公司經(jīng)驗豐富，可以開(kāi)發(fā)一些綜合性醫療險種，否則，可先開(kāi)發(fā)一些功能單一、便于管理的醫療險種。
商業(yè)保險公司的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰略應該是本著(zhù)先易后難的原則，不可操之過(guò)急，以免業(yè)務(wù)難以控制。從目前情況來(lái)看，門(mén)診醫療費用較難控制，而住院醫療保險由于醫療費用數額大、發(fā)生率低、醫療方案相對較易于監控，因而保險公司應當優(yōu)先開(kāi)發(fā)住院醫療產(chǎn)品，謹慎開(kāi)發(fā)包含門(mén)診醫療的綜合醫療保險產(chǎn)品。從保險給付方式來(lái)看，定額給付型產(chǎn)品要比費用補償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫療保險的補充，保險公司應當首先開(kāi)發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫療保險，暫緩開(kāi)發(fā)費用補償型的醫療保險產(chǎn)品。從保險期限來(lái)看，逐年續保的產(chǎn)品要比長(cháng)期型或終身型產(chǎn)品對保險公司而言承擔的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險小，對于試驗性險種，保險公司可先設計逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗數據后再附加保證續保條款改造成長(cháng)期險種。這一原則既符合醫療保險風(fēng)險控制工作的規律，實(shí)踐證明也是非常有效的。
2.在產(chǎn)品中設置一些自我保護性條款商業(yè)醫療保險由于是自愿投保，逆選擇風(fēng)險較大，因此在產(chǎn)品設計時(shí)，應加入一些自我保護條款。在商業(yè)醫療保險的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)階段，除了對被保險人群的疾病風(fēng)險進(jìn)行準確地估計，并在此基礎上制定合理、準確的保險費率外，在條款設計時(shí)恰當地應用除外責任、規定合理的免賠額、自負比例、支付限額、等待期等進(jìn)行自我保護，這是醫療保險取得成功的基礎。
值得一提的是，在設置自我保護條款時(shí)，一定要注意“度”的把握。設置的自我保護太多，容易讓客戶(hù)感覺(jué)到理賠的門(mén)檻太高，產(chǎn)品缺乏吸引力；設置的自我保護太少，又達不到防范風(fēng)險的目的。因此要在醫療險種投保對象、費率厘訂、保障范圍、賠付額度、償付方式等方面精心設計，以滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險控制的雙重要求。
3.使用醫療保險精算方法，注重積累經(jīng)驗數據我國醫療保險還處于起步階段，在經(jīng)驗數據方面十分缺乏，精算能力也有限。有不少保險公司在設計醫療險時(shí)還簡(jiǎn)單照搬壽險的精算原理，結果是保費不算低，而保險公司卻還常常虧本。因此，保險公司在醫療險產(chǎn)品設計中應注重引進(jìn)國際通行的醫療險精算方法，并在實(shí)踐中積極探索，積累數據，為醫療險的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)提供堅實(shí)的數理基礎。
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