蘭州社�？ǹ床箐N(xiāo)比例及范圍
中華人民共和國社會(huì )保障卡是由人力資源和社會(huì )保障部統一規劃，由各地人力資源和社會(huì )保障部門(mén)面向社會(huì )發(fā)行，用于人力資源和社會(huì )保障各項業(yè)務(wù)領(lǐng)域的集成電路(IC)卡�！短m州社�？ǹ床箐N(xiāo)比例,社�？▓箐N(xiāo)范圍》是小編為您精心準備的,希望對您有幫助。如有變動(dòng)，請以官網(wǎng)發(fā)布為準。
從蘭州市醫保局獲悉，《蘭州市城鎮基本醫療保險異地就醫管理規定》日前正式印發(fā)，4月1日起執行，有限期為兩年�！兑幎ā穼Τ擎傖t保參保人員因異地安置、轉外就醫、出差探親等期間在異地就醫，從申辦流程、醫療費用審核結算、轉診醫療機構管理、就醫人員管理、爭議處理等方面應予以進(jìn)一步規范。
申辦流程：按規定辦理特殊情況可補辦
《規定》適用于參保城鎮職工和城鎮居民因異地安置、轉外就醫、出差探親等期間在異地住院治療。參保城鎮職工申請異地安置，需填寫(xiě)相關(guān)表格，再按相關(guān)規程的有關(guān)要求辦理。參保城鎮職工和城鎮居民原則上不轉往本行政區域外公立醫療機構就醫，確需轉往本行政區域外公立醫療機構就醫，由具有轉診資格的醫療機構經(jīng)辦。
具體流程為：轉診醫療機構檢查診斷或治療后，由經(jīng)治醫師(副高級以上職稱(chēng))填寫(xiě)申請表，說(shuō)明轉外就醫理由，科室主任、分管醫保院長(cháng)逐級審核同意，經(jīng)該醫療機構醫保辦登記簽章后，患者即可轉外就醫。市醫保經(jīng)辦機構組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫學(xué)專(zhuān)家，每月對定點(diǎn)醫療機構上月轉外就醫情況進(jìn)行審定，審定結果及時(shí)反饋轉診醫療機構。同時(shí)，因病情危急等特殊情況未能及時(shí)辦理轉外手續的，須在轉外就醫后20日內按規定程序補辦。
報銷(xiāo)比例：異地就醫可按規定比例報銷(xiāo)
參保城鎮職工和城鎮居民異地住院醫療費用先由本人墊付，治療結束后憑就診醫療機構的收費票據、等級證明、費用匯總清單、住院病歷復印件(加蓋醫院公章)、《蘭州市基本醫療保險轉外就醫申請表》(限辦理轉外就醫的參保人員)、《蘭州市城鎮職工基本醫療保險異地安置人員定點(diǎn)醫療機構選定表》(限辦理異地安置人員)以及本人《社會(huì )保障卡》到市醫保經(jīng)辦機構審核結算。
異地就醫醫療費用審核標準與本地一樣，按我省《三項目錄》和相關(guān)規定執行，報銷(xiāo)比例有一些區別，符合醫保支付范圍的醫療費用，按下列類(lèi)別和比例報銷(xiāo):異地安置醫療費用,辦理異地安置的參保城鎮職工，住院醫療費用按蘭州市參保城鎮職工有關(guān)規定報銷(xiāo);轉外就醫醫療費用，經(jīng)批準符合轉外就醫的參保城鎮職工，可按蘭州市醫保相關(guān)規定報銷(xiāo);參保城鎮居民在蘭州市原報銷(xiāo)比例段內下浮5%報銷(xiāo);出差、探親等醫療費用，符合急診急救范圍的醫療費用，按城鎮職工和城鎮居民參保身份根據蘭州市醫保相關(guān)規定報銷(xiāo);不屬于上述三種情況而產(chǎn)生的異地住院醫療費用，原則上不予報銷(xiāo)。確因特殊情況，經(jīng)市醫保經(jīng)辦機構審定后，符合醫保支付范圍的醫療費用，先個(gè)人自付50%，剩余部分按照蘭州市三級甲等醫療機構醫保報銷(xiāo)相關(guān)標準、比例給予報銷(xiāo)。同一病種參保年度內僅限報銷(xiāo)一次。
管理：辦轉外就醫手續后1月內必須異地就醫
《規定》還對轉診醫療機構和就醫人員明確了管理。轉診醫療機構必須嚴格根據轉外就醫條件，及時(shí)為符合轉診條件的參保城鎮職工和城鎮居民辦理轉外就醫手續，未及時(shí)轉診造成醫療糾紛或醫療事故的，由醫療機構承擔相應的責任。市醫保經(jīng)辦機構組織專(zhuān)家審定后，若醫療機構將有能力診治的病人轉出治療，轉出后的報銷(xiāo)費用，由市醫保經(jīng)辦機構從轉出醫療機構月結算相關(guān)費用(統籌、大病補助基金等)中扣除，并扣除相應日�？己朔种�，并分別扣除轉診經(jīng)治醫師和科室主任定崗醫師積分3分。轉外就醫原則上只限轉一家三級以上綜合(或專(zhuān)科)定點(diǎn)醫療機構，如需轉往第二家醫療機構的，需有第一家轉入醫療機構出具轉診證明。轉外就醫治療時(shí)限一般為1個(gè)月，最長(cháng)不超過(guò)3個(gè)月。因治療需要，超過(guò)3個(gè)月的，必須有轉入醫療機構出具相關(guān)證明。轉外就醫審批通過(guò)后，僅限一次異地住院治療。
參保城鎮職工和城鎮居民辦理轉外就醫手續后，1月內必須前往異地就醫，若超過(guò)期限須到轉診醫療機構辦理延期手續，延期最長(cháng)不能超過(guò)3個(gè)月，延期滿(mǎn)后仍未轉外就醫的，須重新辦理轉診審批手續。異地住院醫療費用，應在出院之日起3個(gè)月內(因就醫醫療機構未及時(shí)提供報銷(xiāo)材料等特殊情況不超過(guò)12個(gè)月)到市醫保經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)，逾期不予報銷(xiāo)。異地就醫必須嚴格執行蘭州市城鎮基本醫療保險和基金支付范圍有關(guān)規定。參保城鎮職工異地安置期間《社會(huì )保障卡》處于凍結狀態(tài)，不能在本市定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店使用。
爭議處理方面，市醫保經(jīng)辦機構將成立異地就醫復審小組對爭議進(jìn)行處理。如對結果有異議，應在1月內向市醫保經(jīng)辦機構提出復審申請。
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一般來(lái)說(shuō)不同地區經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同，因此報銷(xiāo)比例也有所差異，以下就北京職工醫療保險保險比例情況進(jìn)行說(shuō)明。
上了醫保后，如果是在職職工，到醫院的門(mén)診、急診看病后，2000元以上的醫療費用才可以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷(xiāo)報銷(xiāo)的比例是80%。
而無(wú)論哪一類(lèi)人，門(mén)診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬(wàn)元。舉例來(lái)說(shuō)，如果您是在職職工，在門(mén)診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷(xiāo)50%，就是250元。
如果是住院的費用，目前一個(gè)年度內首次使用基本醫療保險支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬(wàn)元。
住院報銷(xiāo)的標準與參保人員所住的醫院級別有關(guān)，如住的是三級醫院，從起付標準到3萬(wàn)元的費用，職工支付15%，也就是報銷(xiāo)85%;3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費用，職工支付10%，報銷(xiāo)90%;超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷(xiāo)，職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職(就是上述的')職工的60%，但起付標準以下的，都由個(gè)人支付。
職工基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫療服務(wù)的診療項目，包括服務(wù)項目類(lèi)如掛號費等，非疾病治療項目類(lèi)如美容等，治療設備及醫用材料類(lèi)助聽(tīng)器等，治療項目類(lèi)如磁療等以及其他類(lèi)如不孕癥治療等。按照《國家基本醫療保險診療項目范圍》，具體如下：
(一)服務(wù)項目類(lèi)。
(1)掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等;
(2)出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等特需醫療服務(wù)。
(二)非疾病治療項目類(lèi)。
(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;
(2)各種減肥、增胖、增高項目.
(3)各種健康體檢;
(4)各種預防、保健性的診療項目;
(5)各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定。
(三)診療設備及醫用材料類(lèi)。
1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目;
(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具;
(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;
(4)各省物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用。
(四)治療項目類(lèi)。
(1)各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源;
(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;
(3)近視眼矯形術(shù);
(4)氣功療法、音樂(lè )療法、保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他。
(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;
(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
城鎮職工醫療保險是我國社會(huì )保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一，職工醫療保險涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定，因此它的推行和切實(shí)保障是非常重要的。
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