十八項醫療質(zhì)量安全核心制度

　　2018年4月18日，國家衛生健康委員會(huì )制定了《醫療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》， 2018年4月21日正式發(fā)布。下面是小編幫大家整理的十八項醫療質(zhì)量安全核心制度，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

　　十八項醫療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

　　醫療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對保障醫療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務(wù)人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質(zhì)量管理辦法》，醫療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點(diǎn)是各級各類(lèi)醫療機構實(shí)施醫療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

　　一、首診負責制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過(guò)程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責任主體。

　　2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續性。

　　3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

　　4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

　　二、三級查房制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調整診療方案、觀(guān)察診療效果等醫療活動(dòng)的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構實(shí)行科主任領(lǐng)導下的三個(gè)不同級別的醫師查房制度。三個(gè)不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

　　2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

　　3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實(shí)施權限。

　　4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內查房。

　　5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

　　6.開(kāi)展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

　　三、會(huì )診制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　會(huì )診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規范會(huì )診行為的制度稱(chēng)為會(huì )診制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.按會(huì )診范圍，會(huì )診分為機構內會(huì )診和機構外會(huì )診。機構內多學(xué)科會(huì )診應當由醫療管理部門(mén)組織。

　　2.按病情緊急程度，會(huì )診分為急會(huì )診和普通會(huì )診。機構內急會(huì )診應當在會(huì )診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會(huì )診應當在會(huì )診發(fā)出后24小時(shí)內完成。

　　3.醫療機構應當統一會(huì )診單格式及填寫(xiě)規范，明確各類(lèi)會(huì )診的具體流程。

　　4.原則上，會(huì )診請求人員應當陪同完成會(huì )診，會(huì )診情況應當在會(huì )診單中記錄。會(huì )診意見(jiàn)的處置情況應當在病程中記錄。

　　5.前往或邀請機構外會(huì )診，應當嚴格遵照國家有關(guān)規定執行。

　　四、分級護理制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護理的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關(guān)指導原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構分級護理制度。

　　2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個(gè)級別。

　　3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調整護理級別。

　　4.患者護理級別應當明確標識。

　　五、值班和交接班制度

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　　指醫療機構及其醫務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機制保障患者診療過(guò)程連續性的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

　　2.醫療機構實(shí)行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班�？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。

　　3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數。值班表應當在全院公開(kāi)，值班表應當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

　　4.當值醫務(wù)人員中必須有本機構執業(yè)的醫務(wù)人員，非本機構執業(yè)醫務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應當在指定的地點(diǎn)休息。

　　5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

　　6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。

　　7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

　　8.交接班內容應當專(zhuān)冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

　　六、疑難病例討論制度

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　　指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現可能危及生命或造成器官功能?chē)乐負p害的并發(fā)癥等。

　　2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請相關(guān)科室人員或機構外人員參加。

　　3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專(zhuān)冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

　　4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

　　七、急危重患者搶救制度

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　　指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規范的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能?chē)乐負p害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

　　2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

　　3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場(chǎng)級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業(yè)范圍限制。

　　4.搶救完成后6小時(shí)內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

　　八、術(shù)前討論制度

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　　指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預案等進(jìn)行討論的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

　　2.術(shù)前討論的.范圍包括手術(shù)組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開(kāi)展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫療管理部門(mén)審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時(shí)邀請醫療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加�；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì )診。

　　3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

　　4.術(shù)前討論的結論應當記入病歷。

　　九、死亡病例討論制度

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　　指為全面梳理診療過(guò)程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

　　2.死亡病例討論應當在全科范圍內進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請醫療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。

　　3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進(jìn)行專(zhuān)冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

　　4.醫療機構應當及時(shí)對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續改進(jìn)意見(jiàn)。

　　十、查對制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務(wù)人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進(jìn)行復核查對的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

　　2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對。

　　3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規定和標準執行。

　　十一、手術(shù)安全核查制度

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　　指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構應當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。

　　2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內容按國家有關(guān)規定執行。

　　3.手術(shù)安全核查表應當納入病歷。

　　十二、手術(shù)分級管理制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規定執行。

　　2.醫療機構應當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

　　3.醫療機構應當建立手術(shù)分級授權管理機制，建立手術(shù)醫師技術(shù)檔案。

　　4.醫療機構應當對手術(shù)醫師能力進(jìn)行定期評估，根據評估結果對手術(shù)權限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。

　　十三、新技術(shù)和新項目準入制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開(kāi)展臨床應用的醫療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規范管理的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進(jìn)行臨床應用的技術(shù)和項目。

　　2.醫療機構應當明確本機構醫療技術(shù)和診療項目臨床應用清單并定期更新。

　　3.醫療機構應當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過(guò)本機構相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì )和醫學(xué)倫理委員會(huì )審核同意后，方可開(kāi)展臨床應用。

　　4.新技術(shù)和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應預案。

　　5.醫療機構應當明確開(kāi)展新技術(shù)和新項目臨床應用的專(zhuān)業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

　　6.醫療機構應當建立新技術(shù)和新項目臨床應用動(dòng)態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評估。

　　7.醫療機構開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規定執行。

　　十四、危急值報告制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構應當分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節無(wú)縫銜接且可追溯。

　　2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

　　3.出現危急值時(shí)，出具檢查、檢驗結果報告的部門(mén)報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時(shí)復檢并核對。

　　4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關(guān)機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

　　5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關(guān)醫師。

　　6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專(zhuān)冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時(shí)間、內容等關(guān)鍵要素可追溯。

　　十五、病歷管理制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指為準確反映醫療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現醫療服務(wù)行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質(zhì)量和醫療安全，對醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節進(jìn)行管理的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構應當建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實(shí)國家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應用相關(guān)規定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

　　2.醫療機構病歷書(shū)寫(xiě)應當做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內容和時(shí)限。

　　3.實(shí)施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

　　4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

　　5.鼓勵推行病歷無(wú)紙化。

　　十六、抗菌藥物分級管理制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價(jià)格等因素，對抗菌藥物臨床應用進(jìn)行分級管理的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

　　2.醫療機構應當嚴格按照有關(guān)規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

　　3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會(huì )診專(zhuān)家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

　　4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價(jià)的管理制度和具體操作流程。

　　十七、臨床用血審核制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指在臨床用血全過(guò)程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構應當嚴格落實(shí)國家關(guān)于醫療機構臨床用血的有關(guān)規定，設立臨床用血管理委員會(huì )或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機制和具體流程。

　　2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀(guān)察和輸血后管理等環(huán)節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

　　3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

　　十八、信息安全管理制度

　�。ㄒ唬┒�義

　　指醫療機構按照信息安全管理相關(guān)法律法規和技術(shù)標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統性保障的制度。

　�。ǘ�）基本要求

　　1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構，明確管理部門(mén)，落實(shí)信息安全等級保護等有關(guān)要求。

　　2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

　　3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應急工作機制，制定應急預案。

　　4.醫療機構應當確保實(shí)現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續性、完整性、穩定性、時(shí)效性、溯源性。

　　5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

　　6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關(guān)責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

　　7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應當立即采取補救措施，按照規定向有關(guān)部門(mén)報告。

　　醫療質(zhì)量安全核心制度

　　1、首診負責制度

　　為切實(shí)履行醫院救死扶傷的職責，規范醫護人員對重危病人搶救的醫療行為，防止不安全醫療責任事件發(fā)生，特制定本制度：

　�。ㄒ唬┮蚋鞣N原因或疾病導致病人生命體征出現嚴重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過(guò)程中有可能出現意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。

　�。ǘ�）危重病人就診實(shí)行首診負責，首診醫師和醫療部門(mén)必須負責病人的急救和生命體征的維持直至落實(shí)好專(zhuān)門(mén)醫療部門(mén)和醫師進(jìn)行診療為止。

　�。ㄈ�）危重病人搶救必須聽(tīng)從急救小組負責人或主管醫師指揮，迅速將病人轉入急救室和ICU進(jìn)行救治，特別緊急設法轉運的應就地搶救，召集急救車(chē)和醫院急救小組趕赴搶救。

　�。ㄋ模┰卺t院內發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫務(wù)處直至院長(cháng)。

　�。ㄎ澹┪Ｖ夭∪说霓D送必須有主管醫護人員或主持診療操作的醫護人員陪同，根據病情由主管醫師決定護送人員的醫療等級，請護士陪同需以口頭或書(shū)面形式醫囑。無(wú)醫囑視為主管（治）親自陪同。護士站必須做好協(xié)調工作。

　�。�六）各醫療部門(mén)必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區要建立定期檢查急救設備、藥品制度，藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時(shí)應急并建立制度。

　�。ㄆ撸┘痹\科和ICU是醫院處置危重病人的重要部門(mén)，必須保證急救床位和設備的應急使用和人員的緊急調用�？剖乙�建立相應的定期檢查醫療制度。

　�。ò耍┪Ｖ夭∪思本戎腥�體醫護人員應以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場(chǎng)所。為救命，主持搶救負責人有權力簽署“特急急救”意見(jiàn)，先救治后付費，但此權限僅限首次。行使后應立即報告醫療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫療行政審批。

　�。ň牛┤邕`反以上條例視為責任事件，醫院將進(jìn)行嚴厲處罰，因此所引起的后果，當事人將承擔法律責任。

　　2、三級查房制度

　�。ㄒ唬┛浦魅�、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長(cháng)和有關(guān)人員參加�？浦魅�、主任醫師查房每周不少于1~2次，主治醫師查房每周2—3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

　�。ǘ�）對重危病員，住院醫師應隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時(shí)檢查病員。

　�。ㄈ�）查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片子、各項有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經(jīng)治的住院醫師要報告簡(jiǎn)要病歷、當前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫師可根據病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　�。ㄋ模┳o士長(cháng)組織護理人員每周進(jìn)行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結合實(shí)際教學(xué)。

　�。ㄎ澹┎榉�?jì)热荩?/p>

　　1、科主任、主任醫師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質(zhì)量；聽(tīng)取醫師、護士對診療護理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫師對新入院的一般病人在首次查房時(shí)應提及包括疾病的診斷依據、鑒別診斷、治療方案及治療過(guò)程中應注意的問(wèn)題等四方面的內容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查結果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病�！蓖ㄖ�的病人，應自當天起連續三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

　　2、主治醫師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫師和護士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出院、轉科問(wèn)題。

　　3、住院醫師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見(jiàn)，檢查當天醫囑執行的情況；給予必要的臨時(shí)醫囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員的飲食情況；主動(dòng)征求病人對醫療、護理生活等方面的意見(jiàn)。

　�。�六）院領(lǐng)導及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

　　3、會(huì )診制度

　�。ㄒ唬┓灿龅叫钑�(huì )診的疑難病例，應及時(shí)申請會(huì )診。

　�。ǘ�）科間會(huì )診：由經(jīng)治醫師提出，上級醫師同意，填寫(xiě)會(huì )診單，主管醫師陪同會(huì )診醫師檢診病人，并做簡(jiǎn)要病史介紹。應邀醫師一般要在二十四小時(shí)完成，并寫(xiě)會(huì )診記錄。如需專(zhuān)科會(huì )診的輕病員，可讓病員到專(zhuān)科檢查。

　�。ㄈ�）急診會(huì )診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會(huì )診通知后，必須及時(shí)到達會(huì )診地點(diǎn)。

　�。ㄋ模┛苾葧�(huì )診：由經(jīng)治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關(guān)醫務(wù)人員參加。

　�。ㄎ澹┰簝葧�(huì )診：由科主任提出，經(jīng)醫務(wù)處同意，并確定會(huì )診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫務(wù)處派人參加。

　�。�六）院外會(huì )診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì )診時(shí)間，會(huì )診由申請科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì )診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠程會(huì )診。

　�。ㄆ撸┛苾�、院內、院外的集體會(huì )診：經(jīng)治醫師要做好會(huì )診前的準備和會(huì )診記錄，詳細介紹病史。參加會(huì )診醫師要詳細檢查病人，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會(huì )診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結，會(huì )診意見(jiàn)要認真組織實(shí)施。

　　4、分級護理制度

　�。ㄒ唬┠康�

　　分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進(jìn)行病情觀(guān)察和治療護理，并根據日常生活能力（ADL）評定給予基礎護理。

　�。ǘ�）適用范圍

　　1、特級護理

　�。�1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。

　�。�2）各種復雜的或新開(kāi)展的大手術(shù)。

　�。�3）各種嚴重的創(chuàng )傷、燒傷，多臟器功能損傷。

　　2、一級護理

　　病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀(guān)察者。

　　3、二級護理

　　病情基本穩定者。

　　4、三級護理

　　病情穩定者。

　�。ㄈ�）主要護理要求

　　1、特別護理要求

　�。�1）專(zhuān)人護理或轉入ICU。

　�。�2）根據病情監測生命體征、出人量。

　�。�3）嚴密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應。

　�。�4）準確執行醫囑，及時(shí)完成治療。

　�。�5）做好基礎和專(zhuān)科護理，防止護理并發(fā)癥。

　　2、一級護理要求

　�。�1）嚴密觀(guān)察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出人量。

　�。�2）觀(guān)察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。

　�。�3）準確執行醫囑，及時(shí)完成治療。

　�。�4）做好與疾病有關(guān)的專(zhuān)科護理，防止護理并發(fā)癥。

　�。�5）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉。

　　3、二級護理要求

　�。�1）觀(guān)察病人的病情變化及生理、心理反應，做好身心護理。

　�。�2）準確執行醫囑，及時(shí)完成治療。

　�。�3）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉，預防護理并發(fā)癥。

　　4、三級護理要求

　�。╨）準確執行醫囑，及時(shí)完成治療。

　�。�2）了解病人病情，做好健康教育。

　�。ㄋ模┤粘Ｉ�活能力（ADL）的評定和護理要求

　　護士應對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應的護理。

　　1、級別

　�。�1）一級：完全獨立，各項活動(dòng)能在正常時(shí)間內安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。

　�。�2）二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

　�。�3）三級：部分依賴(lài)，已盡最大努力仍不能獨立完成日�；顒�(dòng)。需要指導、監督或說(shuō)服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。

　�。�4）四級：完全依賴(lài)，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導部分主動(dòng)活動(dòng)。

　　2、護理質(zhì)量標準

　�。�1）床鋪平整、清潔、舒適、無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。

　�。�2）臥位舒適，符合病情和治療要求。

　�。�3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。

　�。�4）皮膚清潔、完整無(wú)破損，會(huì )陰、肛門(mén)清潔無(wú)異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

　�。�5）滿(mǎn)足進(jìn)食的需求。

　�。�6）滿(mǎn)足飲水、排泄的需求。

　�。�7）根據肢體功能，協(xié)助和指導適當的功能鍛煉。

　　5、值班和交接班制度

　�。ㄒ唬┽t師值班交接班及危重病人交接班制度

　　1、各科在非辦公時(shí)間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線(xiàn)值班，主治醫師任二線(xiàn)，副主任醫師可參加第三線(xiàn)值班。

　　2、值班醫師應提前半小時(shí)到崗，接受各級醫師的交班，交班時(shí)，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。

　　3、醫師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。

　　4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應記首次病程記錄，然后根據時(shí)間情況補寫(xiě)病歷。

　　5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時(shí)性醫療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應請上級醫師處理。

　　6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫師或科主任批準并交待工作后方可調換。

　　7、值班醫師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護士說(shuō)明去向，當護理人員請叫時(shí)立即前往診視。

　　8、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當補休。

　　9、每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經(jīng)治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

　　10、值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。

　�。ǘ�）有關(guān)科室值班交接班制度

　　1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。

　　2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

　　3、盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進(jìn)行。

　　4、如遇特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)科室，應向院總值班說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。

　　6、疑難病例討論制度

　�。ㄒ唬┤朐汉笪迦諆炔荒艽_診的，需進(jìn)行科室內討論；入院后八日內未能確診的，需組織全院討論。

　�。ǘ�）療效不滿(mǎn)意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內完成科室內討論；仍不能控制的，八日內完成全院討論。

　�。ㄈ�）門(mén)診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

　�。ㄋ模┽t技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現結果明顯異常，報告有疑問(wèn)，要組織討論，必要時(shí)復驗，并由副主任醫（技）師審核簽發(fā)。

　�。ㄎ澹┪Ｖ夭±�討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內完成科室內討論；病情不能控制的要求提請醫務(wù)處組織全院會(huì )診，醫務(wù)處組織在24小時(shí)內完成院級討論。

　　7、急危重患者搶救制度

　�。ㄒ唬┲匚；颊叩膿尵裙ぷ�，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作�？浦魅位蛘�（副）主任醫師不在時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時(shí)報請醫務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)副院長(cháng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

　�。ǘ�）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時(shí)全面。涉及法律糾紛的，要報告有關(guān)部門(mén)。

　�。ㄈ�）參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

　�。ㄋ模﹨⒓訐尵裙ぷ鞯淖o理人員應在護士長(cháng)領(lǐng)導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時(shí)應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發(fā)生差錯事故。

　�。ㄎ澹﹪栏駡绦薪唤影嘀贫群筒閷χ贫�，日夜應有專(zhuān)人負責，對病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時(shí)清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。

　�。�六）安排有權威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預后，并及時(shí)辦理各種簽字手續，以期取得家屬或單位的配合。

　�。ㄆ撸┬杩缈茡尵鹊闹匚２∪�，原則上由醫務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長(cháng)領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長(cháng)致力于病人的搶救工作。

　�。ò耍┎粎⒓訐尵裙ぷ鞯�.醫護人員不得進(jìn)入搶救現場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

　�。ň牛�搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿(mǎn)足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。

　　8、術(shù)前討論制度

　�。ㄒ唬�對重大、疑難（四、特類(lèi)手術(shù)）及新開(kāi)展的手術(shù)、科研項目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

　�。ǘ�）術(shù)前討論要作詳細記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀(guān)察事項、護理要求等。

　�。ㄈ�）術(shù)前病歷討論過(guò)后必須要有本科室主任簽名確認。

　　9、死亡病例討論制度

　�。ㄒ唬┓菜劳霾±�，一般在死后一周內討論，特殊病例應及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結果后進(jìn)行討論，但不應遲于二周。

　�。ǘ�）死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。

　�。ㄈ�）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內上報院防�？�、醫務(wù)處，一類(lèi)傳染病還要上報院部領(lǐng)導。

　　10、醫療查對制度

　　查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴格執行三查七對制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等），必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠(chǎng)標記、日期、保存期限，物品外觀(guān)表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問(wèn)的，應禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。

　�。ㄒ唬┦中g(shù)病人查對制度

　　1、手術(shù)室接病人時(shí)，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左右）及其標志。

　　2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

　　3、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、規格、質(zhì)量是否合乎要求。

　　4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線(xiàn)卷、器械數目是否與術(shù)前數目相符，核對無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺留體腔內。

　�。ǘ�）有關(guān)科室查對制度

　　1、檢驗科查對制度

　�。�1）采取標本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　�。�2）收集標本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質(zhì)量。

　�。�3）檢驗時(shí)，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

　�。�4）檢驗后，復核結果。

　�。�5）發(fā)報告，查對科別、病房。

　　2、血庫查對制度

　�。�1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

　�。�2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。

　�。�3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時(shí)，以備必要查對。

　　3、病理科查對制度

　�。�1）收集標本時(shí)，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。

　�。�2）制片時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

　�。�3）發(fā)報告時(shí)，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

　　4、放射線(xiàn)科查對制度

　�。�1）檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。

　�。�2）發(fā)報告時(shí)，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

　　5、理療科及針灸室查對制度

　�。�1）各種治療時(shí)，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間。

　�。�2）低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數。

　�。�3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內有無(wú)金屬異物。

　�。�4）針刺治療前，檢查針數和質(zhì)量，取針時(shí)查對針數和有無(wú)斷針。

　　6、特檢科室查對制度

　�。�1）檢查時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　�。�2）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　�。�3）發(fā)報告時(shí)，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

　　7、藥房查對制度

　�。�1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

　�。�2）配方時(shí)，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

　�。�3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：

　�、俨閷λ幟�、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；

　�、诓閷�標簽（藥袋）與處方內容是否相符；

　�、鄄樗幤钒�裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標志是否清楚、是否超過(guò)有效期；

　�、懿閷π彰�、年齡；

　�、萁淮�用法及注意事項。

　　11、手術(shù)安全核查制度

　　一、手術(shù)安全核查是由具有執業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫師、麻醉醫師和手術(shù)室護士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內容進(jìn)行核查的工作。

　　二、本制度適用于各級各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng )操作可參照執行。

　　三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

　　四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

　　五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內容及流程。

　�。ㄒ唬┞樽韺�(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結果、術(shù)前備血情況、假體、體內植入物、影像學(xué)資料等內容。

　�。ǘ�）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預警等內容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執行并向手術(shù)醫師和麻醉醫師報告。

　�。ㄈ�）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

　�。ㄋ模┤�方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　　六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

　　七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術(shù)醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫師共同核查。

　　八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

　　九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

　　十、醫療機構相關(guān)職能部門(mén)應加強對本機構手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監督與管理，提出持續改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

　　12、手術(shù)分級管理制度

　�。ㄒ唬┮�、二類(lèi)手術(shù)由分管的主治醫師審批（主治醫師不在時(shí)，由指定高年資住院醫師審批）決定安排手術(shù)人員。

　�。ǘ�）三、四類(lèi)手術(shù)由科主任或正副主任醫師審批并安排參加手術(shù)人員。

　�。ㄈ�）使用植入介入醫療器械需所在科室主任審批簽字。

　�。ㄋ模�毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)以及新開(kāi)展的手術(shù)應由科主任簽署意見(jiàn)，報醫務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(cháng)批準。

　　13、新技術(shù)和新項目準入制度

　　為加強醫療技術(shù)管理，促進(jìn)衛生科技進(jìn)步，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關(guān)法律法規，結合我院實(shí)際情況，特制定本醫療技術(shù)準入制度。凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

　　第一、認真貫徹落實(shí)醫療技術(shù)準入管理制度。

　　第二、對新開(kāi)展的新技術(shù)、新項目實(shí)行申報制度，申報內容須包括該項目可行性分析、風(fēng)險預測、防范措施等。

　　第三、建立醫療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫療器械的由主刀醫師談話(huà)簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫療器械由科主任簽署意見(jiàn)，醫務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報醫務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(cháng)批準后方可實(shí)施。

　　第四、新開(kāi)展的每一項新技術(shù)、新項目均應有相應的技術(shù)力量、設備與設施的支持。當新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會(huì )影響到醫療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應當中止此項技術(shù)；條件成熟重新評估后，符合規定的，方可重新開(kāi)展。

　　第五、建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警網(wǎng)絡(luò )直報機制。項目負責人應對新開(kāi)展技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節進(jìn)行風(fēng)險預測，一旦意外發(fā)生，應通過(guò)網(wǎng)絡(luò )直報預警系統，積極采取相應措施，將風(fēng)險降到最低限度。

　　第六、新開(kāi)展的新技術(shù)、新項目，必須符合倫理道德規范，在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。

　　第七、醫院鼓勵研究、開(kāi)發(fā)和應用新的醫療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內外先進(jìn)醫療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會(huì )倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術(shù)。

　　14、危急值報告制度

　　一、心電圖

　�。ㄒ唬┬碾妶D“危急值”項目及范圍

　　1、心臟停博

　　2、急性心肌缺血

　　3、急性心肌損傷

　　4、急性心肌梗死

　　5、致命性心律失常

　�。�1）室性心動(dòng)過(guò)速

　�。�2）多源性、RonT型室性早搏

　�。�3）大于2秒的心室停搏

　�。�4）頻發(fā)性室性早搏并Q—T間期延長(cháng)

　�。�5）預激伴快速房顫

　�。�6）心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速

　�。�7）高度、三度房室傳導阻滯

　�。�8）心室率小于45次/分的心動(dòng)過(guò)緩

　�。ǘ�）醫學(xué)影像科“危急值”項目及報告范圍：

　　1、中樞神經(jīng)系統：

　�。�1）嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；

　�。�2）硬膜下/外血腫急性期；

　�。�3）腦疝、急性腦積水；

　�。�4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；

　�。�5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過(guò)15%以上。

　　2、嚴重骨關(guān)節創(chuàng )傷：

　�。�1）X線(xiàn)或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(cháng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長(cháng)軸成角畸形；

　�。�2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

　�。�3）骨盆環(huán)骨折。

　　3、呼吸系統：

　�。�1）氣管、支氣管異物；

　�。�2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；

　�。�3）肺栓塞、肺梗死；

　�。�4）一側肺不張；

　�。�5）急性肺水腫。

　　4、循環(huán)系統：

　�。�1）心包填塞、縱膈擺動(dòng)；

　�。�2）急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；

　�。�3）心臟破裂；

　�。�4）縱膈血管破裂及出血；

　�。�5）急性肺栓塞；

　　5、消化系統：

　�。�1）食道異物；

　�。�2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；

　�。�3）急性膽道梗阻；

　�。�4）急性出血壞死性胰腺炎；

　�。�5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；

　�。�6）腸套疊。

　　6、頜面五官急癥：

　�。�1）眼眶或眼球內異物；

　�。�2）眼球破裂、眼眶骨折；

　�。�3）頜面部、顱底骨折。

　　7、超聲發(fā)現：

　�。�1）急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；

　�。�2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

　�。�3）考慮急性壞死性胰腺炎；

　�。�4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

　�。�5）晚期妊娠出現羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；

　�。�6）心臟普大并合并急性心衰；

　�。�7）大面積心肌壞死；

　�。�8）大量心包積液合并心包填塞。

　�。ㄈ�）病理科“危急值”項目及報告范圍：

　　1、病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。

　　2、惡性腫瘤出現切緣陽(yáng)性。

　　3、常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。

　　4、送檢標本與送檢單不符。

　　5、快速病理特殊情況（如標本過(guò)大，取材過(guò)多，或多個(gè)冰凍標本同時(shí)送檢等），報告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。

　　6、對送檢的冰凍標本有疑問(wèn)或冰凍結果與臨床診斷不符時(shí)。

　　二、“危急值”報告流程

　�。ㄒ唬�檢驗科“危急值”報告流程

　　檢驗科工作人員發(fā)現“危急值”情況時(shí)，嚴格按照“危急值”報告流程執行：

　　1、確認檢查儀器、設備和檢驗過(guò)程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

　　2、在確認臨床及檢查（驗）過(guò)程各環(huán)節無(wú)異常的情況下，核實(shí)標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。

　　3、在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時(shí)須重新采樣。

　　4、復檢結果無(wú)誤后，對于首次出現“危急值”的患者，操作者應及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內電話(huà)通知相應診室或臨床科室醫護人員，同時(shí)報告本科室負責人或相關(guān)人員。

　　5、檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話(huà)通知”及接電話(huà)者的科室、病區和姓名。

　　6、檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門(mén)診號（或住院號、科室、床號）、收樣時(shí)間、出報告時(shí)間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時(shí)間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。

　　7、盡快將書(shū)面報告送達相應診室或科室、病區，必要時(shí)應通知臨床重新采樣。

　　8、必要時(shí)檢驗科應保留標本備查。

　�。ǘ�）心電圖室“危急值”報告流程

　　1、檢查人員發(fā)現“危急值”時(shí)，在排除偽差的情況下核實(shí)信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時(shí)間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負責人，發(fā)具臨時(shí)診斷報告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話(huà)通知”及接電話(huà)者的科室、病區和姓名。

　　2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動(dòng)及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查，以保證診斷結果的真實(shí)性。

　　3、在心電圖室“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。

　　4、對“危急值”報告的項目實(shí)行嚴格的質(zhì)量控制，報告有可靠的途徑和規定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢(xún)服務(wù)。

　�。ㄈ�）醫學(xué)影像科“危急值”報告流程

　　1、檢查人員發(fā)現“危急值”情況時(shí)，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過(guò)程各環(huán)節無(wú)異常的情況下，才可以將檢查結果發(fā)出。

　　2、立即電話(huà)通知相應臨床科室醫護人員“危急值”結果，核實(shí)患者基本信息，同時(shí)報告本科室負責人或相關(guān)人員。

　　3、在“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。

　　4、積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢(xún)，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，保證診斷結果的真實(shí)性。

　�。ㄋ模┎±砜啤拔＜敝怠眻蟾媪鞒�

　　1、病理科工作人員發(fā)現“危急值”情況時(shí)，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過(guò)程是否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過(guò)程各環(huán)節無(wú)異常的情況下，需立即電話(huà)通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

　　2、病理科必須在《檢查（驗）危急值結果登記本》上詳細記錄，并簡(jiǎn)要提示標本異常外觀(guān)性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、收到標本時(shí)間、標本特點(diǎn)、報告時(shí)間、病理診斷、通知方式、接收醫護人員姓名。

　　3、對原標本妥善處理之后保存待查。

　　4、主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進(jìn)一步對患者進(jìn)行檢查；如認為檢驗結果不符，應關(guān)注標本留取情況。必要時(shí)，應重新留取標本送檢進(jìn)行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時(shí)及時(shí)通知病理科醫師。

　�。ㄎ澹┤缁颊邫z驗結果進(jìn)入“危急值”提醒范圍，計算機系統將提示。

　　1、醫師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告的條目前、以及報告單內的異常指標前都會(huì )顯示一個(gè)紅色警示。

　　2、前兩處紅色警示在報告后16小時(shí)自動(dòng)消失。

　　3、異常指標前的危字永久保留。

　　三，臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：

　�。ㄒ唬┡R床醫師和護士在接到“危急值”報告電話(huà)后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問(wèn)題時(shí)，應重新留取標本送檢或進(jìn)行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”。

　�。ǘ�）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時(shí)，應備有電話(huà)記錄。在《危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門(mén)診號（或住院號、科室、床號）、出報告時(shí)間、檢查或檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、報告接收時(shí)間和報告人員姓名等。

　�。ㄈ�）接收報告者應及時(shí)將報告交該患者的主管醫師。若主管醫師不在病房，立即通知科主任或病區現場(chǎng)年資最高醫師。

　�。ㄋ模┽t師接報告后，應立即報告上級醫師或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。

　�。ㄎ澹╅T(mén)、急診醫護人員接到“危急值”電話(huà)時(shí)應及時(shí)通知患者或家屬取報告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)，應及時(shí)向門(mén)診部、醫務(wù)部報告，值班期間應向總值班報告。必要時(shí)門(mén)診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實(shí)。

　�。�六）普通“危急值”報告當日晚5點(diǎn)前必須有第一次點(diǎn)擊，急診”危急值”在急診報告后2個(gè)小時(shí)內完成第一次點(diǎn)擊。

　�。ㄆ撸┙拥健拔＜敝怠眻蟾婧�15分鐘以?xún)戎鞴茚t師對“危急值”報告的應答，應見(jiàn)醫囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實(shí)并做好相應記錄。

　　四、“危急值”項目和范圍的更新：

　�。ㄒ唬┡R床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增“危急值”項目，請將要求書(shū)面成文，科主任簽字后交相應醫技科室修訂，并報醫務(wù)科備案。

　�。ǘ�）相應醫技科室應按臨床要求進(jìn)行“危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。

　�。ㄈ�）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務(wù)科協(xié)商解決。

　　五、登記制度

　　“危急值”報告與接收均遵循“誰(shuí)報告（接收），誰(shuí)記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細記錄。

　　六、質(zhì)控與考核

　�。ㄒ唬┡R床、醫技科室要認真組織學(xué)習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序�？剖乙�有專(zhuān)人負責本科室“危急值”報告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。

　�。ǘ�）“危急值”報告制度的落實(shí)執行情況，將納入科室質(zhì)量考核內容。醫務(wù)科等職能部門(mén)將對各臨床、醫技科室“危急值”報告制度的執行情況和來(lái)自急診科、重癥監護病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進(jìn)的具體措施。

　　15、病歷管理制度

　�。ㄒ唬┬氯朐旱牟�員必須在24小時(shí)內完成一份完整的病歷，一般由住院醫師書(shū)寫(xiě)簽字。如病歷由實(shí)習進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)，應經(jīng)本院注冊執業(yè)醫師審查簽字。

　�。ǘ�）病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)鑒別診斷，上級醫師對病情分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡試行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄由經(jīng)治醫師負責記錄、主治醫師應有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修正意見(jiàn)并簽名。

　�。ㄈ�）科內或全院性會(huì )診及疑難病例討論應做詳細記錄，請他科會(huì )診由會(huì )診醫師填寫(xiě)記錄并簽名。

　�。ㄋ模┦中g(shù)病員術(shù)前準備、術(shù)前討論，均應詳細地填入病程記錄內，另附手術(shù)記錄單。各種告知書(shū)、診療通知書(shū)、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書(shū)等，應由患者或患者家屬簽名。

　�。ㄎ澹┓惨平徊�員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經(jīng)治醫師負責填入病程記錄內。

　�。�六）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫師必須書(shū)寫(xiě)轉為詳細的轉診、轉科或轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　�。ㄆ撸└骺茩z查報告單應按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書(shū)應附于病歷上。

　�。ò耍┏鲈嚎偨Y和死亡記錄應在當日完成。出院總結包括病歷摘要及各種檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院醫囑應包括出院帶藥、隨訪(fǎng)時(shí)間和注意事項，（有條件時(shí)應建立隨診制度）由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽名。做病理解剖的應有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄。

　�。ň牛┎�歷一律用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書(shū)寫(xiě)醫師應簽全名。

　　16、抗菌藥物分級管理制度

　　為進(jìn)一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高我院抗感染治療水平，規范醫療行為，遏制抗菌藥物的濫用，防止加重細菌的耐藥程度，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，制定我院抗菌素藥物分級管理制度，以明確醫師使用抗菌藥物的處方權限。

　　一、嚴格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度

　　醫師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進(jìn)行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能?chē)栏駡绦小?/p>

　　二、抗菌藥物分級管理原則

　�。ㄒ唬� 抗菌藥物分級原則

　　1、非限制使用：經(jīng)臨床長(cháng)期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

　　2、限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。

　　3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物，應嚴格控制使用。

　�。ǘ�） 抗菌藥物分級使用管理

　　1、住院醫師授予非限制使用級抗菌藥物處方權。

　　2、主治醫師授予限制使用級抗菌藥物處方權。

　　3、高級職稱(chēng)授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

　　4、特殊使用級抗菌藥物不允許門(mén)診使用，住院患者使用必須經(jīng)過(guò)主任會(huì )診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權的主任開(kāi)具。

　�。�1）感染病情嚴重者如：

　�、贁⊙�癥、感染性休克；

　�、谥袠猩窠�(jīng)系統感染；

　�、劢�(jīng)心肺復蘇存活之病人；

　�、芘K器穿孔者；

　�、莞腥拘孕膬饶ぱ�；

　�、迖乐氐姆涓C組織炎；

　�、咧囟葻齻�及其他重癥感染者。

　�。�2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時(shí)，包括：

　�、俳邮苊庖咭种苿┲委�；

　�、诮邮芸拱┗瘜W(xué)療法；

　�、踂BC<1×109/L或中性粒細胞<0.5×109/L；

　�、馨�滋病病人。

　�。�3）致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感

　　三、抗菌藥物分級管理臨床應用

　　1、臨床上輕度或局部感染患者，應首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。

　　2、患者若需要使用限制性抗菌藥物，應經(jīng)具有中級以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，且必須主任會(huì )診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權的主任開(kāi)具。若科室具有上述級別的主任醫師不在，緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥品，但僅限于1天的用量，要做好相關(guān)的病歷記錄，并在主任醫師歸來(lái)后補齊相關(guān)記錄。

　　3、門(mén)診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥物。若病情需要使用限制級抗菌藥物，必須指征充分，且必須由主治及以上級別醫師開(kāi)具。門(mén)診患者不得應用特殊使用級抗菌藥物。另外，門(mén)診抗菌藥物的使用時(shí)間原則上不得超過(guò)3天，肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

　　17、臨床用血審核制度

　　為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學(xué)合理地用血，根據浙江省浙衛發(fā)[2002]187號文件精神，特制訂本制度：

　　1、Hb>100g/L，HCt>30%且無(wú)其他明顯輸血指征，不得輸血。

　　2、各種輸血表格、輸血前實(shí)驗室檢查項目必須填寫(xiě)完整、齊全。

　　3、一次性備血2000ML以上必須開(kāi)輸血會(huì )診單。

　　4、急診病人輸血前，臨床醫師必須及時(shí)采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實(shí)驗室檢查結果，或通知血庫。

　　5、按衛生部規定，禁止直系親屬在醫院內進(jìn)行獻血。

　　6、經(jīng)治醫師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險，并由醫患雙方共同簽署《輸血治療同意書(shū)》。

　　以上規定請各臨床科室予以執行，若違反本規定，將扣科室月量化考核分5—10分。

　　18、信息安全管理制度等

　　一、計算機設備管理制度

　　1、計算機的使用者要保持清潔、安全、良好的計算機設備工作環(huán)境，禁止在計算機應用環(huán)境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等有害計算機設備安全的物品。

　　2、非本單位技術(shù)人員對我單位的設備、系統等進(jìn)行維修、維護時(shí)，必須由本單位相關(guān)技術(shù)人員現場(chǎng)全程監督。計算機設備送外維修，須經(jīng)醫院信息部門(mén)負責人批準。

　　3、嚴格遵守計算機設備使用、開(kāi)機、關(guān)機等安全操作規程和正確的使用方法。

　　任何人不允許帶電插撥計算機外部設備接口，計算機出現故障時(shí)應及時(shí)向電腦管理人員報告，不允許私自處理或找非本單位技求人員進(jìn)行維修及操作。

　　二、操作員安全管理制度

　�。ㄒ唬┎僮鞔�碼（工號）是進(jìn)入各類(lèi)應用系統進(jìn)行業(yè)務(wù)操作、分級對數據存取進(jìn)行控制的代碼。操作代碼分為系統管理代碼和一般操作代碼。代碼的設置根據不同應用系統的要求及崗位職責而設置；

　�。ǘ�）系統管理操作代碼的設置與管理

　　1、系統管理操作代碼必須經(jīng)過(guò)醫院授權取得。

　　2、系統管理員負責各項應用系統的環(huán)境生成、維護，負責一般操作代碼的生成和維護，負責故障恢復等管理及維護；

　　3、系統管理員對業(yè)務(wù)系統進(jìn)行數據整理、故障恢復等操作，必須有其上級授杈；

　　4、系統管理員不得使用他人操作代碼進(jìn)行業(yè)務(wù)操作；

　　5、系統管理員調離崗位，上級管理員（或相關(guān)負責人）應及時(shí)注銷(xiāo)其代碼并生成新的系統管理員代碼；

　�。ㄈ�）一般操作代碼的設置與管理

　　1、一般操作碼由系統管理員根據各類(lèi)應用系統操作要求生成，應按每操作用戶(hù)一碼設置。

　　2、操作員不得使用他人代碼進(jìn)行業(yè)務(wù)操作。

　　3、操作員調離崗位，應及時(shí)報告系統管理員注銷(xiāo)或者更改其代碼權限。

　　4、操作員不得在不同電腦上同時(shí)登陸醫院操作系統（特殊情況除外）。在不使用醫院系統的時(shí)候務(wù)必及時(shí)退出（下線(xiàn)）。

　　三、密碼與權限管理制度

　　1、密碼設置應具有安全性、保密性，不能使用簡(jiǎn)單的代碼和標記。密碼是保護系統和數據安全的控制代碼，也是保護用戶(hù)自身權益的控制代碼。密碼包括用戶(hù)密碼和操作密碼，用戶(hù)密碼是登陸系統時(shí)所設的密碼，操作密碼是進(jìn)入各應用系統的操作員密碼（醫院信息系統的密碼是沒(méi)有分別設置的）。密碼設置不應是名字、生日，重復、順序、規律數字等容易猜測的數字和字符串。

　　2、密碼應定期修改，間隔時(shí)間不得超過(guò)一個(gè)月，如發(fā)現或懷疑密碼遺失或泄漏應立即修改，并在相應登記簿記錄用戶(hù)名、修改時(shí)間、修改人等內容。

　　3、有關(guān)密碼授權工作人員調離崗位，有關(guān)部門(mén)負責人須指定等人接替并對密碼立即進(jìn)行修改或刪除用戶(hù)，同時(shí)在“密碼管理登記簿”中登記。

　　4、運行維護部門(mén)需指定專(zhuān)人負責計算機病毒的防范工作，建立本單位的計算機病毒防治管理制度，經(jīng)常進(jìn)行計算機病毒檢查，發(fā)現病毒及時(shí)清除。

　　5、營(yíng)業(yè)用計算機未經(jīng)有關(guān)部門(mén)允許不準安裝其它軟件、不準使用來(lái)歷不明的載體（包括軟盤(pán)、光盤(pán)、移動(dòng)硬盤(pán)等）。

　　6、機房與工作站區嚴禁吸煙、吃東西（特別是液體食物）、會(huì )客、聊天等。不得進(jìn)行與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的一切活動(dòng)。嚴禁攜帶液體和食品進(jìn)入機房，嚴禁攜帶與上機無(wú)關(guān)的物品，特別是易燃、易曝、有腐蝕等危險品進(jìn)入機房。

　　7、機房工作人員嚴禁違章操作，嚴禁私自將外來(lái)軟件帶入機房使用。

　　8、嚴禁在通電的情況下拆卸，移動(dòng)計算機等設備和部件。

　　9、定期檢查機房消防設備器材。

　　10、機房?jì)炔粶孰S意丟棄儲蓄介質(zhì)和有關(guān)業(yè)務(wù)保密數據資料，對廢棄儲蓄介質(zhì)和 業(yè)務(wù)保密資料要及時(shí)銷(xiāo)毀（碎紙），不得作為普通垃圾處理。嚴禁機房?jì)鹊脑O備、儲蓄介質(zhì)、資料、工具等私自出借或帶出。

　　11、主機設備主要包括：服務(wù)器、路由器、交往機和業(yè)務(wù)操作用PC機等。在計算機機房中要保持 恒溫、恒濕、電壓穩定，做好靜電防護和防塵等項工作，保證主機系統的平穩運行。服務(wù)器等所在的主機要實(shí)行嚴格的門(mén)禁管理制度，及時(shí)發(fā)現和排除主機故障，根據 業(yè)務(wù)應用要求及運行操作規范，確保業(yè)務(wù)系統的正常工作。

　　12、定期對空調系統運行的各項性能指標（如風(fēng)量、溫升、濕度、潔凈度、溫度上升率等）進(jìn)行測試，并做好記錄，通過(guò)實(shí)際測量各項參數發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決，保證機房空調的正常運行。

　　13、訓算機后備電源（UPS）除了電池自動(dòng)檢測外，每年必須充放電一次到兩次。

　　14、計算機及系統運行中發(fā)現問(wèn)題請及時(shí)向管理員報告，及時(shí)處理并登記。管理員處理時(shí)限過(guò)長(cháng)或者無(wú)信息回饋，影響正常操作請向分管領(lǐng)導投訴。

　　醫療質(zhì)量安全核心制度

　　一、首診負責制度

　　1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

　　2、首診醫師必須詳細詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見(jiàn)；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時(shí)，應及時(shí)請上級醫師或有關(guān)科室醫師會(huì )診；

　　3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　　4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會(huì )診或報告醫院主管部門(mén)組織會(huì )診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務(wù)人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯(lián)系安排后再予轉院。

　　5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì )診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

　　二、三級醫師查房制度

　　查房實(shí)行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書(shū)寫(xiě)三級醫師查房記錄，一級醫師書(shū)寫(xiě)二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關(guān)文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。

　　1、三級醫師查房規定

　�。�1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進(jìn)修醫師、護士長(cháng)和有關(guān)人員參加。

　�。�2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì )診。

　�。�3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現缺陷、糾正錯誤、指導實(shí)踐、不斷提高醫療水平。

　�。�4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

　�。�5）聽(tīng)取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。

　　2、二級醫師查房規定

　�。�1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。應有本病房住院醫師、進(jìn)修醫師、實(shí)習醫師、責任護士參加。

　�。�2）對所管病人分組進(jìn)行系統查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

　�。�3）對危重病人應每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

　�。�4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

　�。�5）疑難危急病例或特殊病例，應及時(shí)向科主任匯報并安排上級醫師查房。

　�。�6）對常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結合實(shí)際，系統講解，不斷提高下級醫師的業(yè)務(wù)水平。

　�。�7）負責修改和指導一級醫師書(shū)寫(xiě)的各種醫療記錄，以提高書(shū)寫(xiě)水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進(jìn)度及醫囑執行情況、治療效果，發(fā)現問(wèn)題，糾正錯誤。

　�。�8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì )診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

　�。�9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院?jiǎn)?wèn)題。

　�。�10）注意傾聽(tīng)醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護士長(cháng)搞好病房管理。

　　3、一級醫師查房規定

　�。�1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數，發(fā)現新的病情變化及時(shí)處理。

　�。�2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級醫師匯報。

　�。�3）及時(shí)修改被帶教醫師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

　�。�4）向實(shí)習醫師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結果的臨床意義。

　�。�5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對醫療、護理和管理方面的意見(jiàn)。

　�。�6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

　　三、疑難病例討論制度

　　疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術(shù)。

　　重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

　　1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì )由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。

　　2、討論前，主管的住院醫師或進(jìn)修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過(guò)程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀(guān)點(diǎn)；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。

　　3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務(wù)科，由醫務(wù)科根據具體情況組織全院進(jìn)行討論。

　　4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專(zhuān)家和醫務(wù)科，醫務(wù)科負責通知并組織討論。

　　5、認真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過(guò)由經(jīng)治醫師記錄整理，經(jīng)主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

　　四、會(huì )診制度

　　會(huì )診制度，是為了加強各科室間的醫療協(xié)作，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請會(huì )診。

　　1、會(huì )診醫師須做到：

　�。�1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

　�。�2）會(huì )診醫師須詳細記錄會(huì )診意見(jiàn)，提出具體診療意見(jiàn)并開(kāi)出本科醫囑，會(huì )診記錄包括會(huì )診意見(jiàn)和建議、會(huì )診醫師的科室、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名等；

　�。�3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會(huì )診意見(jiàn)記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續；

　�。�4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請本科上級醫師協(xié)助會(huì )診；

　�。�5）會(huì )診過(guò)程中要嚴格執行診療規范；

　�。�6）嚴禁會(huì )診醫師不親自查看病人電話(huà)會(huì )診。

　　2、院內會(huì )診：分為科內會(huì )診、科間會(huì )診（包括門(mén)診會(huì )診與病房會(huì )診（普通））、急診會(huì )診、全院會(huì )診、院外會(huì )診、遠程會(huì )診。

　�。�1）科內會(huì )診：對本科內較疑難或對科研、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫師主動(dòng)提出，主任醫師或科主任召集本科有關(guān)醫務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì )診討論，以進(jìn)一步明確和統一診療意見(jiàn)。會(huì )診時(shí)，由經(jīng)治醫師報告病例并分析診療情況，同時(shí)準確，完整地做好會(huì )診記錄。

　�。�2）科間會(huì )診：

　　門(mén)診會(huì )診：根據病情，若需要他科會(huì )診或轉專(zhuān)科門(mén)診者，經(jīng)治醫師必須在門(mén)診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì )診目的等。會(huì )診醫師應將會(huì )診意見(jiàn)詳細記錄在門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì )診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會(huì )診。

　　病房會(huì )診（普通）：邀請會(huì )診科室必須嚴格掌握會(huì )診指征，申請科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會(huì )診目的及要求，在會(huì )診時(shí)必須由經(jīng)治醫師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì )診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對被邀請醫師的尊敬。被邀請會(huì )診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專(zhuān)業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫師或副主任醫師（或高年資總住院醫師）根據病情在48小時(shí)內完成會(huì )診，為保證會(huì )診質(zhì)量，以達預期會(huì )診目的及醫療安全，科室不得派住院醫師承擔會(huì )診任務(wù)（急會(huì )診例外）。會(huì )診醫師應本著(zhù)對病人完全負責的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認真會(huì )診并進(jìn)行隨訪(fǎng)，如遇疑難問(wèn)題或病情復雜病例，立即請上級醫師協(xié)助會(huì )診，盡快提出具體意見(jiàn)，并寫(xiě)會(huì )診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

　�。�3）急診會(huì )診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫師或主治醫師提出急會(huì )診申請，并同時(shí)上報本科室上級醫師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話(huà)邀請。會(huì )診醫師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進(jìn)行會(huì )診。申請會(huì )診和到達會(huì )診時(shí)間均應記錄到分鐘。如遇疑難問(wèn)題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協(xié)助

　　會(huì )診，以及時(shí)做出診治意見(jiàn)。申請醫師必須在場(chǎng)，配合會(huì )診及搶救工作。

　�。�4）院內大會(huì )診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會(huì )診的，科室向醫務(wù)科提出申請，醫務(wù)科負責通知專(zhuān)家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會(huì )診討論的專(zhuān)家；邀請會(huì )診科室的主任或副主任須參加會(huì )診討論。

　　五、急危重患者搶救制度

　　1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作�？浦魅位蛘�（副）主任醫師不在時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應及時(shí)報告醫務(wù)科、護理部和主管院長(cháng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

　　2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時(shí)全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關(guān)科室參加搶救。

　　3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無(wú)條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

　　4、參加搶救工作的護理人員應在護士長(cháng)領(lǐng)導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者；執行口頭醫囑時(shí)應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發(fā)生差錯事故。

　　5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專(zhuān)人負責，對病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開(kāi)，各種搶救藥品，器械用后應及時(shí)清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

　　6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫務(wù)科或醫療副院長(cháng)等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫師應運用本科專(zhuān)業(yè)特長(cháng)，團結協(xié)作致力于病人的搶救工作。

　　7、病危、病重病人要填寫(xiě)病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時(shí)、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫(xiě)病情告知書(shū)，以期取得家屬的配合。

　　8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進(jìn)行搶救工作外，同時(shí)執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務(wù)科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時(shí)報告公安部門(mén)。

　　9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進(jìn)入搶救現場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

　　10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門(mén)，應滿(mǎn)足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

　　六、手術(shù)分級管理制度

　　1、根據國務(wù)院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》要求，根據醫院功能制度手術(shù)分級管理制度。

　　2、各科室要認真組織全科人員進(jìn)行討論，根據科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

　　3、科室根據科內人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調整其手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會(huì )組織專(zhuān)家評議后確認。

　　所稱(chēng)“手術(shù)范圍”，系指衛生行政部門(mén)核準的診療科目?jì)乳_(kāi)展的手術(shù)。

　　4、科室應嚴格監督落實(shí)《各級醫師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

　　5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫師可超范圍開(kāi)展與其職、級不相稱(chēng)的手術(shù)，但應及時(shí)報請上級醫師，給予指導或協(xié)助診治。

　　手術(shù)分級管理辦法：

　　根據國務(wù)院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》及《醫療技術(shù)準入管理制度》相關(guān)要求，結合我院實(shí)際情況。

　�。ㄒ唬�、手術(shù)分類(lèi)

　　手術(shù)及有創(chuàng )操作分級：手術(shù)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統稱(chēng)手術(shù)）。依據其技術(shù)難度、復雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：

　　一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

　　二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

　　三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

　　四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

　�。ǘ�）、手術(shù)醫師級別

　　依據其衛生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應技術(shù)崗位工作的年限等，規定手術(shù)醫師的級別。所有手術(shù)醫師均應依法取得執業(yè)醫師資格。

　　1、住院醫師

　�。�1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以?xún)�，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫師崗位工作2年以?xún)日摺?/p>

　�。�2）高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執業(yè)醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

　　2、主治醫師

　�。�1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以?xún)�，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫師崗位工作2年以?xún)日摺?/p>

　�。�2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

　　3、副主任醫師：

　�。�1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以?xún)�，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

　�。�2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

　　4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

　�。ㄈ�）、各級醫師手術(shù)權限

　　1、)低年資住院醫師：在高年資住院醫師或上級醫師指導下，可主持一級手術(shù)。

　　2、)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎上，在上級醫師臨場(chǎng)指導下可逐步開(kāi)展二級手術(shù)。

　　3、低年資主治醫師：可主持二級手術(shù)，在上級醫師臨場(chǎng)指導下，逐步開(kāi)展三級手術(shù)。

　　4、高年資主治醫師：可主持三級手術(shù)。

　　5、低年資副主任醫師：可主持三級手術(shù)，在上級醫師臨場(chǎng)指導下，逐步開(kāi)展四級手術(shù)。

　　6、高年資副主任醫師：可主持四級手術(shù)，在上級醫師臨場(chǎng)指導下或根據實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

　　7、主任醫師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

　　8、對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應專(zhuān)項手術(shù)的準入資格者。

　　9、考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養問(wèn)題，高年資醫師（取得現有職稱(chēng)3年以上）可在上級醫師的指導下完成高一類(lèi)手術(shù)。對無(wú)主任醫師的專(zhuān)業(yè)，醫院將根據副主任醫師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術(shù)范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作，若選擇不出，不可超范圍開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。

　�。ㄋ模�、手術(shù)審批程序

　　1．手術(shù)科室主任必須由主任醫師或副主任醫師擔任，醫療組組長(cháng)由主治醫師職稱(chēng)以上醫師擔任，醫療組組長(cháng)按醫師級別確定組內每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì )診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì )診并審批。

　　2．科主任審批全科各醫療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫師級別與手術(shù)分類(lèi)相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場(chǎng)指導。

　　3．患者選擇醫生時(shí)應以醫療組為單位，執行醫師分級手術(shù)制度為前提。

　�。ㄎ澹�、手術(shù)審批權限

　　手術(shù)審批權限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權限。我院施行手寫(xiě)通知單報送，科主任必須審核通過(guò)后簽字方可報送。

　　常規手術(shù)：

　　一級手術(shù)：科主任審批，住院醫師職稱(chēng)以上醫師報手術(shù)通知單。

　　二級手術(shù)：科主任審批，住院醫師職稱(chēng)以上醫師報手術(shù)通知單。

　　三級手術(shù)：科主任審批，由主治醫師職稱(chēng)以上醫師報手術(shù)通知單。

　　四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫師職稱(chēng)以上醫師報手術(shù)通知單。

　�。�六）、特殊手術(shù)審批權限

　　1、資格準入手術(shù)

　　資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛生行政主管部門(mén)的規定，需要專(zhuān)項手術(shù)資格認證或授權的手術(shù)。由市級或市級以上衛生行政主管部門(mén)或其認可的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機構向醫院以及手術(shù)醫師頒發(fā)專(zhuān)項手術(shù)資格準入證書(shū)或授權證明。已取得相應類(lèi)別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫師才具有主持資格準入手術(shù)的'權限。

　　2、高度風(fēng)險手術(shù)

　　高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后，上報醫務(wù)部，按照新疆醫科大學(xué)第六附屬醫院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》或《重大、疑難、新開(kāi)展、特殊病例全院會(huì )診及手術(shù)報告審批管理辦法（補充）》相關(guān)要求，由醫務(wù)科負責人決定組織院內多學(xué)科專(zhuān)家小組會(huì )診后提交業(yè)務(wù)副院長(cháng)審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責安排手術(shù)。

　　3、急診手術(shù)

　　預期手術(shù)的級別在值班醫生手術(shù)權限級別內時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權限級別時(shí)，應緊急報告醫療組組長(cháng)審批，必要時(shí)向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機。

　　4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

　�。�1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內討論，科主任在已填寫(xiě)的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見(jiàn)后，上報醫務(wù)科，由醫務(wù)科備案并審批。

　�。�2）高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫院上報省衛生廳審批。必要時(shí)由省衛生廳委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì )評審同意后方能在醫院實(shí)施。

　　5、需要向醫務(wù)科報告或審批的手術(shù)需填寫(xiě)《新疆醫科大學(xué)第六附屬醫院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單》。

　�。�1）該學(xué)科新開(kāi)展或高難度的重大手術(shù)。

　�。�2）邀請院外、國內相關(guān)專(zhuān)家參加的手術(shù)。

　�。�3）預知預后不良或危險性很大的手術(shù)。

　�。�4）可能引起醫療糾紛的手術(shù)或存在醫療糾紛的再次手術(shù)。

　�。�5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導，省內外知名人士）的手術(shù)。

　�。�6）可能導致毀容或致殘的手術(shù)。

　　以上手術(shù)，須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后報醫務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負責審批。

　　6、外出會(huì )診手術(shù)

　　本院執業(yè)醫師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執業(yè)醫師法》、《醫師外出會(huì )診管理規定》的要求辦理相關(guān)審批手續。外出手術(shù)醫師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規定的相應手術(shù)級別。

　�。ㄆ撸�、行政管理

　　1、為了確保醫療安全，根據醫師職稱(chēng)承擔的責任，實(shí)行各級醫師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應執行各級醫師手術(shù)范圍的規定，醫療組組長(cháng)或科室主任根據規定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫師在提升手術(shù)級別時(shí)，必須由科主任及醫療組組長(cháng)實(shí)行具體考核，并以“分級手術(shù)變更申請表”上報醫務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì )專(zhuān)家審核討論，主管院長(cháng)審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更通知及各類(lèi)醫師手術(shù)范圍。

　　2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預定術(shù)式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術(shù)范圍規定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫師在場(chǎng)指導。

　　3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經(jīng)給病人會(huì )診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續，而直接參加手術(shù)。

　　4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書(shū)。

　　對違反本規范超權限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究科主任及相應人員責任。

　　明確各級醫師手術(shù)權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。

　　七、術(shù)前討論制度

　　1、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應報醫務(wù)科備案或醫務(wù)科派人參加討論。

　　2、術(shù)前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術(shù)醫師、護士及有關(guān)科室醫務(wù)人員參加。重大疑難、新開(kāi)展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫務(wù)科組織多學(xué)科專(zhuān)家進(jìn)行討論。

　　3、討論內容：診斷和診斷依據；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準備，如特殊檢查、血源等；重新開(kāi)展手術(shù)應訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護理，術(shù)后并發(fā)癥的預防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應討論。

　　4、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

　　八、死亡病例討論制度

　　1、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細討論，總結經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。

　　2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進(jìn)行。

　　3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫師以上職稱(chēng)的醫師主持，全體醫師和護士長(cháng)參加。

　　4、主管醫師匯報病史；負責搶救的經(jīng)治醫師匯報搶救經(jīng)過(guò)，陳述死因；主治醫師補充診治過(guò)程，分析死因，指出可能存在的問(wèn)題；副主任、主任醫師重點(diǎn)對診斷、治療、死因和存

　　在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。

　　5、討論情況記入專(zhuān)設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

　　九、查對制度

　�。�一）、臨床科室

　　1、開(kāi)醫囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門(mén)診號)。

　　2、執行醫囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

　　3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復核對；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

　　5、輸血時(shí)要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

　�。ǘ�）、手術(shù)室

　　1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位(左、右)。

　　2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

　　3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數。

　　4、手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫(xiě)病理檢驗送檢。

　�。ㄈ�）、藥房

　　1、配方時(shí)，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

　　2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　�。ㄋ模�、血庫

　　1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

　　2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。

　�。ㄎ澹�、檢驗科

　　1、采取標本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　2、收集標本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質(zhì)量。

　　3、檢驗時(shí)，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

　　4、檢驗后，查對目的、結果。

　　5、發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。

　�。�六）、病理科

　　1、收集標本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

　　2、制片時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、切片數量和質(zhì)量。

　　3、診斷時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

　　4、發(fā)報告時(shí)，查對單位。

　�。ㄆ撸�、放射線(xiàn)科

　　1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

　　3、發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。

　�。ò耍�、理療科及針灸室

　　1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

　　2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數。

　　3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內有無(wú)金屬異常。

　　4、針刺治療前，檢查針的數量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數和有無(wú)斷針。

　�。ň牛�、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門(mén)) 1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

　　2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　3、發(fā)報告時(shí)查對科別、病房。

　　其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

　�。ㄊ�）、供應室

　　1、準備器械包時(shí)，查對品名、數量、質(zhì)量、清潔度。

　　2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱(chēng)、消毒日期。

　　3、收器械包時(shí)，查對數量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　　4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。

　　十、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

　�。ㄒ唬�、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：

　　1、病歷書(shū)寫(xiě)要認真執行衛生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整。

　　2、病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。

　　3、各種癥狀、體征均須應用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

　　4、病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。中醫術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標準、規范執行。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。

　　5、度量衡均用法定計量單位,書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克

　　(Kg)、克(g)、毫克

　　(mg)等書(shū)寫(xiě)。

　　6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　　7、病歷的每頁(yè)均應填寫(xiě)病人姓名、住院號和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號及日期。

　　8、因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　9、對按照有關(guān)規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實(shí)驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因無(wú)法簽字時(shí)，應當由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

　　10、按規定真實(shí)、客觀(guān)地完成患者評估制度相關(guān)內容。

　�。ǘ�）、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求

　　1、門(mén)診病人一律建立門(mén)診病歷，患者保管。

　　2、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。

　　3、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、準確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

　　4、醫師簽字要簽全名。

　　5、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　�、耪J真逐項書(shū)寫(xiě)首次病歷，不可漏項；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；

　�、扔袡z查、初步診斷、處置；⑸有醫師簽名。

　　6、復診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　�、庞芯驮\日期；⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復查；⑷有處置、復診時(shí)間；

　�、捎嗅t師簽名。

　　7、有藥物過(guò)敏史者，應在門(mén)診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)。

　　8、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。

　　9、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

　　10、診斷書(shū)寫(xiě)要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應的疾病診斷。

　�。ㄈ�）、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　　原則上與門(mén)診病歷相同，但應突出以下幾點(diǎn)：

　　1、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

　　2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

　　3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫師的會(huì )診或轉接等內容。

　　4、搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀(guān)察記錄，以不延誤搶救為前提。

　�。ㄋ模�、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　　1）、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求：

　　1、新入院患者由見(jiàn)習醫師、住院醫師或值班醫師在24小時(shí)內完成住院病歷（或表格病歷）�；颊咭蛲�一種疾病再次或多次入住本院，應寫(xiě)再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（試行）的規定。

　　2、對入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應書(shū)寫(xiě)首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應于患者出院后24小時(shí)內完。

　　3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應于患者死亡后24小時(shí)內完成。

　　4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

　　5、實(shí)習醫師或進(jìn)修醫師等（未取得我院注冊執業(yè)資格的醫師）書(shū)寫(xiě)的病歷，必須由本院取得注冊執業(yè)資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無(wú)住院醫師時(shí)，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應重寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認。

　　6、住院時(shí)間過(guò)長(cháng)的患者，每月應寫(xiě)一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關(guān)格式書(shū)寫(xiě)，主治醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫師按《住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評價(jià)制度》要求完成相關(guān)表格填寫(xiě)。

　　7、醫師變更時(shí)，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時(shí)完成接班記錄。

　　8、患者轉科時(shí)，由轉出病區醫師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時(shí)完成接收記錄。書(shū)寫(xiě)文件必須符合我院轉院轉科規定。

　　2）、病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、首次病程記錄由本院注冊執業(yè)醫師書(shū)寫(xiě)，在病人入院8小時(shí)內完成。書(shū)寫(xiě)內容包括病例特點(diǎn)、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)等。

　　2、日常病程記錄由實(shí)習醫師、進(jìn)修醫師或住院醫師書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)時(shí)首先書(shū)寫(xiě)“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。對病危、病重患者應根據病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。

　　3、日常病程記錄內容包括：

　�。�1）上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)。

　�。�2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

　�。�3）與治療和預后有關(guān)重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

　�。�4）重要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。

　�。�5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

　�。�6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開(kāi)等各種有創(chuàng )診療操作經(jīng)過(guò)均按統一格式記錄書(shū)寫(xiě)。術(shù)前一定要有告知同意書(shū)。

　�。�7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書(shū)。

　�。�8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

　�。�9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書(shū)后是否同意尸解，應有相關(guān)記錄。

　�。�10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術(shù)患者應有與患者或其委托人談話(huà)主要內容的記錄。

　�。�11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

　�。�12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無(wú)輸血反應。

　�。�13）患者出院當日應有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

　　4、新入院患者48小時(shí)內，主治醫師應進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房?jì)热輹r(shí)，均應注明查房醫師的全名及職稱(chēng)，若系（副）主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。

　　5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

　　6、住院期間需他科醫師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì )診制度》規定進(jìn)行會(huì )診，同時(shí)，分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)寫(xiě)申請會(huì )診記錄和會(huì )診記錄。

　　7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應組織多科多專(zhuān)業(yè)討論。大查房和多科會(huì )診時(shí)，由主管醫師按統一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)大查房記錄和多科會(huì )診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見(jiàn)。

　　8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時(shí)，應寫(xiě)出查房醫師的全名和相應職稱(chēng)。

　　9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱(chēng)等。

　　10、在實(shí)施保護性醫療措施時(shí)，經(jīng)治醫師按有關(guān)法律法規征詢(xún)患者委托代理人意見(jiàn)后，決定是否告之患者本人。其決定意見(jiàn)應當及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

　　3）、專(zhuān)項記錄書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、手術(shù)患者的病歷必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱(chēng)以上的醫師主持，內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫(xiě)術(shù)前小結，但必須有中級職稱(chēng)以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

　　2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫師填寫(xiě)表格式麻醉記錄。

　　3、在術(shù)后24小時(shí)內，手術(shù)醫師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應有主刀醫師的簽名。

　　4、患者死亡后，由經(jīng)治醫師在24小時(shí)內，按統一格式填寫(xiě)死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

　　5、患者出院后，經(jīng)治醫師應在24小時(shí)內完成書(shū)寫(xiě)出院記錄。

　　6、病歷首頁(yè)應按《衛生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的要求認真填寫(xiě)。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見(jiàn)為準。

　　7、病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫(xiě)，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫(xiě)。

　　四）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　�。ㄎ澹┽t患合同書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應當由其法定代理人簽字。

　　2、在簽署各種醫患合同時(shí)，經(jīng)治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風(fēng)險，并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。

　　3、各種醫患合同中，凡需患者填寫(xiě)的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫(xiě)的，則由其法定代理人或委托人簽署。

　　4、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫患合同。

　　5、患方拒絕簽署醫患合同時(shí)，醫務(wù)人員應在當天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱(chēng)及其理由。

　　6、各種醫患合同中各項內容，必須填寫(xiě)完整、準確。

　�。�六）檢驗和檢查報告單書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱(chēng)、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

　　2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

　　3、檢驗報告單要填寫(xiě)具體的量化或定性數據或數值，同時(shí)應有正常范圍參考值。

　　4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

　　5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書(shū)寫(xiě)無(wú)涂改。

　　6、影像學(xué)和病理學(xué)報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

　　7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

　　8、進(jìn)修醫師、見(jiàn)習醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執業(yè)醫師的復核簽字。

　　9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

　　十一、值班交接班制度

　　1、各科在非辦公時(shí)間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。

　　2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，交接班時(shí)，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。

　　3、各科醫師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病人情況及需要特殊觀(guān)察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

　　4、值班醫師負責各項臨時(shí)性醫療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對急診入院的病人及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫療處理，參加急診手術(shù)。

　　5、值班醫師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應及時(shí)請示上級醫師。

　　6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，護理人員邀請查看病人時(shí)，應立即前往巡視。如因公必須離開(kāi)時(shí)，必須向值班護士說(shuō)明去向及聯(lián)系方式。

　　7、值班醫師在每日病房交接班晨會(huì )上，應將病人情況重點(diǎn)向主治醫師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

　　8、值班醫師每日需要填寫(xiě)交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫生交班的所有事項。

　　9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

　　十二、分級護理制度

　　住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

　　一、特別護理

　　(一)病情依據：

　　1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監護的病人。

　　2.病情復雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等。

　　3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

　　(二)護理要求：

　　1.嚴密觀(guān)察患者病情變化，監測生命體征。

　　2.根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

　　3.根據醫囑，準確測量出入量。

　　4.根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、

　　壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施。

　　5.保持患者的舒適和功能體位。

　　6.實(shí)施床旁交接。

　　二、一級護理

　　(一)病情依據：

　　1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

　　2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

　　3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

　　(二)護理要求：

　　1.每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。

　　3.根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

　　4.根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、

　　壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施。

　　5.提供護理相關(guān)的健康指導。

　　三、二級護理

　　(一)病情依據：

　　1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

　　2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。

　　3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

　　(二)護理要求：

　　1.每2小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。

　　3.根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

　　4.根據患者病情，正確實(shí)施護理措施和安全措施。

　　5.提供護理相關(guān)的健康指導。

　　四、三級護理

　　(一)病情依據：

　　1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。

　　2.各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的病人。

　　3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

　　(二)護理要求：

　　1.每3小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。

　　3.根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

　　4.提供護理相關(guān)的健康指導。

　　十三、新技術(shù)準入制度

　　1、新技術(shù)應按國家有關(guān)規定辦理相關(guān)手續后方可實(shí)施。

　　2、實(shí)施者提出書(shū)面申請，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據和具體實(shí)施細則、結果及風(fēng)險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務(wù)科。

　　3、醫務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì )專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報主管院長(cháng)批準后方可開(kāi)展實(shí)施。

　　4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應協(xié)議書(shū)，并應履行相應告知義務(wù)。

　　5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫政(務(wù))科負責組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監控，及時(shí)組織會(huì )診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

　　6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數后，科室負責及時(shí)總結，并向醫務(wù)科提交總結報告，醫務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì )會(huì )議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

　　七、科室主任應直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項目實(shí)施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

　　十四、臨床“危急值”報告制度

　　為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

　　1、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時(shí)，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱(chēng)為危急值，危急值也稱(chēng)為緊急值或警告值。

　　2、各醫技科室（醫學(xué)影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫師或科主任復核后，立即電話(huà)報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關(guān)記錄。

　　3、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

　　4、具體操作程序：

　　1）、當檢查結果出現“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節無(wú)異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話(huà)通知患者所在臨床科室或門(mén)急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系時(shí)間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

　　2）、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時(shí)內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

　　3）、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問(wèn)題，應重新留取標本送檢進(jìn)行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰(shuí)報告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。

　　5、“危急值”報告涉及所有門(mén)、急診及病區病人，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監護病房等部門(mén)的急危重癥患者。

　　6、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

　　7、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關(guān)職能部門(mén)定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫護人員進(jìn)行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

　　8、“危急值”報告作為科室管理評價(jià)的一項重要考核內容。醫務(wù)科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進(jìn)措施。

　　十五、抗菌藥物分級管理制度

　　根據抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經(jīng)濟狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級管理。

　�。ㄒ唬┓旨壴瓌t

　　1．非限制使用：經(jīng)臨床長(cháng)期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

　　2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

　　3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

　�。ǘ�）分級管理

　　1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師開(kāi)具處方（醫

　　囑）。

　　2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫院藥事管理委員會(huì )認定的專(zhuān)家會(huì )診同意后，由具有高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫師開(kāi)具處方（醫囑）。

　　3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類(lèi)以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

　　4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

　　十六、手術(shù)安全核查制度

　　1、手術(shù)安全核查是由具有執業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫師、麻醉醫師和手術(shù)室護士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內容進(jìn)行核查的工作。

　　2、本制度適用于各級各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng )操作可參照執行。

　　3、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

　　4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

　　5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內容及流程。

　�。ㄒ唬┞樽韺�(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結果、術(shù)前備血情況、假體、體內植入物、影像學(xué)資料等內容。

　�。ǘ�）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預警等內容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執行并向手術(shù)醫師和麻醉醫師報告。

　�。ㄈ�）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

　�。ㄋ模┤�方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　　6、、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

　　7、、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術(shù)醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫師共同核查。

　　8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

　　9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

　　10、醫務(wù)科、質(zhì)控科應加強對本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監督與管理，提出持續改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

　　十七、臨床用血安全管理審批制度

　　1、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規范》有關(guān)規定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

　　2、醫院輸血科在輸血管理委員會(huì )的領(lǐng)導下，負責臨床用血的規范管理和技術(shù)指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾

　　病的診斷、治療與科研。

　　3、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術(shù)規范進(jìn)行相關(guān)項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)并存入病歷。

　　4、無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識患者的緊急輸血，報醫務(wù)科同意、備案，并記入病歷。

　　5、臨床用血適應癥根據《輸血技術(shù)規范》執行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30% 6、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務(wù)科。

　　急診、搶救用血經(jīng)主管醫師以上同意后可隨時(shí)申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。

　　7、臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時(shí)發(fā)生不良反應，立即根據輸血技術(shù)規范進(jìn)行處理并填寫(xiě)《輸血不良反應報告單》

　　8、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀(guān)察記錄。

　　9、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優(yōu)點(diǎn)，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

　　10、結合我院實(shí)際，臨床用血應報醫務(wù)科審批

　　十八、信息安全管理制度

　�。ㄒ唬�、計算機安全管理

　　1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

　　2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

　　3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

　　4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經(jīng)授權不得使用。

　　5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級。

　　6、醫院任何科室如發(fā)現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò )，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導報告備案。

　　7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內計算機上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲工具。

　�。ǘ�）、網(wǎng)絡(luò )使用人員行為規范

　　1、不得在醫院網(wǎng)絡(luò )中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

　　2、不得在醫院網(wǎng)絡(luò )中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規所禁止的活動(dòng)。

　　3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò )有關(guān)的設置。

　　4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫院網(wǎng)絡(luò )有關(guān)的軟件。

　　5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫院網(wǎng)絡(luò )或者使用醫院網(wǎng)絡(luò )資源。

　　6、未經(jīng)允許，不得對醫院網(wǎng)絡(luò )功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

　　7、未經(jīng)允許，不得對醫院網(wǎng)絡(luò )中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

　　8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

　　9、不得進(jìn)行其他危害醫院網(wǎng)絡(luò )安全及正常運行的活動(dòng)。

　�。ㄈ�）、網(wǎng)絡(luò )硬件的管理

　　網(wǎng)絡(luò )硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線(xiàn)路、不間斷供電設備、機柜、配線(xiàn)架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò )服務(wù)的設施及設備。

　　1、各職能部門(mén)、各科室應妥善保管安置在本部門(mén)的網(wǎng)絡(luò )設備、設施及通信。

　　2、不得破壞網(wǎng)絡(luò )設備、設施及通信線(xiàn)路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò )連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

　　3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò )設備及設施的供電線(xiàn)路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡(luò )管理人員。

　　4、不得擅自挪動(dòng)、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò )設施及設備。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡(luò )管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。

　�。ㄋ模�、軟件及信息安全

　　1、計算機及外設所配軟件及驅動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò )管理人員保管，以便統一維護和管理。

　　2、管理系統軟件由網(wǎng)絡(luò )管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類(lèi)軟件。

　　3、網(wǎng)絡(luò )資源及網(wǎng)絡(luò )信息的使用權限由網(wǎng)絡(luò )管理人員按醫院的有關(guān)規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡(luò )資源及網(wǎng)絡(luò )信息。

　　4、網(wǎng)絡(luò )的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

　　5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員。更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

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