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十八項醫療核心制度2017
我國出臺了十八項醫療質(zhì)量安全核心制度有哪些?不知道的話(huà)，下面就跟YJBYS小編一起來(lái)看看吧!
醫療質(zhì)量安全核心制度是指醫療機構及其醫務(wù)人員在診療活動(dòng)中應當嚴格遵守的相關(guān)制度。
1.首診負責制度
為切實(shí)履行醫院救死扶傷的職責，規范醫護人員對重危病人搶救的醫療行為，防止不安全醫療責任事件發(fā)生，特制定本制度:
(一)因各種原因或疾病導致病人生命體征出現嚴重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過(guò)程中有可能出現意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。
(二)危重病人就診實(shí)行首診負責，首診醫師和醫療部門(mén)必須負責病人的急救和生命體征的維持直至落實(shí)好專(zhuān)門(mén)醫療部門(mén)和醫師進(jìn)行診療為止。
(三)危重病人搶救必須聽(tīng)從急救小組負責人或主管醫師指揮，迅速將病人轉入急救室和ICU進(jìn)行救治，特別緊急設法轉運的應就地搶救，召集急救車(chē)和醫院急救小組趕赴搶救。
(四)在醫院內發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫務(wù)處直至院長(cháng)。
(五)危重病人的轉送必須有主管醫護人員或主持診療操作的醫護人員陪同，根據病情由主管醫師決定護送人員的醫療等級，請護士陪同需以口頭或書(shū)面形式醫囑。無(wú)醫囑視為主管(治)親自陪同。護士站必須做好協(xié)調工作。
(六)各醫療部門(mén)必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區要建立定期檢查急救設備、藥品制度，藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時(shí)應急并建立制度。
(七)急診科和ICU是醫院處置危重病人的重要部門(mén)，必須保證急救床位和設備的應急使用和人員的緊急調用�？剖乙⑾鄳亩ㄆ跈z查醫療制度。
(八)危重病人急救中全體醫護人員應以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場(chǎng)所。為救命，主持搶救負責人有權力簽署“特急急救”意見(jiàn)，先救治后付費，但此權限僅限首次。行使后應立即報告醫療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫療行政審批。
(九)如違反以上條例視為責任事件，醫院將進(jìn)行嚴厲處罰，因此所引起的后果，當事人將承擔法律責任。
2.三級查房制度
(一)科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長(cháng)和有關(guān)人員參加�？浦魅�、主任醫師查房每周不少于1~2次，主治醫師查房每周2-3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。
(二)對重危病員，住院醫師應隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時(shí)檢查病員。
(三)查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片子、各項有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經(jīng)治的住院醫師要報告簡(jiǎn)要病歷、當前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫師可根據病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
(四)護士長(cháng)組織護理人員每周進(jìn)行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結合實(shí)際教學(xué)。
(五)查房?jì)热荩?/p>
1、科主任、主任醫師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質(zhì)量;聽(tīng)取醫師、護士對診療護理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫師對新入院的一般病人在首次查房時(shí)應提及包括疾病的診斷依據、鑒別診斷、治療方案及治療過(guò)程中應注意的問(wèn)題等四方面的內容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查結果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病危”通知的病人，應自當天起連續三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。
2、主治醫師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫師和護士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄;了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見(jiàn);檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出院、轉科問(wèn)題。
3、住院醫師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見(jiàn)，檢查當天醫囑執行的情況;給予必要的臨時(shí)醫囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫囑;檢查病員的飲食情況;主動(dòng)征求病人對醫療、護理生活等方面的意見(jiàn)。
(六)院領(lǐng)導及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。
3.會(huì )診制度
(一)凡遇到需會(huì )診的疑難病例，應及時(shí)申請會(huì )診。
(二)科間會(huì )診：由經(jīng)治醫師提出，上級醫師同意，填寫(xiě)會(huì )診單，主管醫師陪同會(huì )診醫師檢診病人，并做簡(jiǎn)要病史介紹。應邀醫師一般要在二十四小時(shí)完成，并寫(xiě)會(huì )診記錄。如需專(zhuān)科會(huì )診的輕病員，可讓病員到專(zhuān)科檢查。
(三)急診會(huì )診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會(huì )診通知后，必須及時(shí)到達會(huì )診地點(diǎn)。
(四)科內會(huì )診：由經(jīng)治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關(guān)醫務(wù)人員參加。
(五)院內會(huì )診：由科主任提出，經(jīng)醫務(wù)處同意，并確定會(huì )診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫務(wù)處派人參加。
(六)院外會(huì )診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì )診時(shí)間，會(huì )診由申請科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì )診;也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠程會(huì )診。
(七)科內、院內、院外的集體會(huì )診：經(jīng)治醫師要做好會(huì )診前的準備和會(huì )診記錄，詳細介紹病史。參加會(huì )診醫師要詳細檢查病人，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會(huì )診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結，會(huì )診意見(jiàn)要認真組織實(shí)施。
4.分級護理制度
(一)目的
分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進(jìn)行病情觀(guān)察和治療護理，并根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。
(二)適用范圍
1、特級護理
(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。
(2)各種復雜的或新開(kāi)展的大手術(shù)。
(3)各種嚴重的創(chuàng )傷、燒傷，多臟器功能損傷。
2、一級護理
病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀(guān)察者。
3、二級護理
病情基本穩定者。
4、三級護理
病情穩定者。
(三)主要護理要求
1、特別護理要求
(1)專(zhuān)人護理或轉入ICU。
(2)根據病情監測生命體征、出人量。
(3)嚴密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應。
(4)準確執行醫囑，及時(shí)完成治療。
(5)做好基礎和專(zhuān)科護理，防止護理并發(fā)癥。
2、一級護理要求
(1)嚴密觀(guān)察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出人量。
(2)觀(guān)察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。
(3)準確執行醫囑，及時(shí)完成治療。
(4)做好與疾病有關(guān)的專(zhuān)科護理，防止護理并發(fā)癥。
(5)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉。
3、二級護理要求
(1)觀(guān)察病人的病情變化及生理、心理反應，做好身心護理。
(2)準確執行醫囑，及時(shí)完成治療。
(3)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉，預防護理并發(fā)癥。
4、三級護理要求
(l)準確執行醫囑，及時(shí)完成治療。
(2)了解病人病情，做好健康教育。
(四)日常生活能力(ADL)的評定和護理要求
護士應對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應的護理。
1、級別
(1)一級：完全獨立，各項活動(dòng)能在正常時(shí)間內安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。
(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
(3)三級：部分依賴(lài)，已盡最大努力仍不能獨立完成日�；顒�(dòng)。需要指導、監督或說(shuō)服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。
(4)四級：完全依賴(lài)，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導部分主動(dòng)活動(dòng)。
2、護理質(zhì)量標準
(1)床鋪平整、清潔、舒適、無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。
(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。
(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。
(4)皮膚清潔、完整無(wú)破損，會(huì )陰、肛門(mén)清潔無(wú)異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。
(5)滿(mǎn)足進(jìn)食的需求。
(6)滿(mǎn)足飲水、排泄的需求。
(7)根據肢體功能，協(xié)助和指導適當的功能鍛煉。
5.值班和交接班制度
(一)醫師值班交接班及危重病人交接班制度
1、各科在非辦公時(shí)間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線(xiàn)值班，主治醫師任二線(xiàn)，副主任醫師可參加第三線(xiàn)值班。
2、值班醫師應提前半小時(shí)到崗，接受各級醫師的交班，交班時(shí)，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。
3、醫師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。
4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應記首次病程記錄，然后根據時(shí)間情況補寫(xiě)病歷。
5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時(shí)性醫療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應請上級醫師處理。
6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫師或科主任批準并交待工作后方可調換。
7、值班醫師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護士說(shuō)明去向，當護理人員請叫時(shí)立即前往診視。
8、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當補休。
9、每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經(jīng)治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
10、值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。
(二)有關(guān)科室值班交接班制度
1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。
2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
3、盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進(jìn)行。
4、如遇特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)科室，應向院總值班說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。
6.疑難病例討論制度
(一)入院后五日內不能確診的，需進(jìn)行科室內討論;入院后八日內未能確診的，需組織全院討論。
(二)療效不滿(mǎn)意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內完成科室內討論;仍不能控制的，八日內完成全院討論。
(三)門(mén)診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。
(四)醫技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現結果明顯異常，報告有疑問(wèn)，要組織討論，必要時(shí)復驗，并由副主任醫(技)師審核簽發(fā)。
(五)危重病例討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內完成科室內討論;病情不能控制的要求提請醫務(wù)處組織全院會(huì )診，醫務(wù)處組織在24小時(shí)內完成院級討論。
7.急危重患者搶救制度
(一)重�；颊叩膿尵裙ぷ�，一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作�？浦魅位蛘�(副)主任醫師不在時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時(shí)報請醫務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)副院長(cháng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
(二)對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時(shí)全面。涉及法律糾紛的，要報告有關(guān)部門(mén)。
(三)參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。
(四)參加搶救工作的護理人員應在護士長(cháng)領(lǐng)導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時(shí)應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發(fā)生差錯事故。
(五)嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專(zhuān)人負責，對病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時(shí)清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。
(六)安排有權威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預后，并及時(shí)辦理各種簽字手續，以期取得家屬或單位的配合。
(七)需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長(cháng)領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長(cháng)致力于病人的搶救工作。
(八)不參加搶救工作的醫護人員不得進(jìn)入搶救現場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。
(九)搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿(mǎn)足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。
8.術(shù)前討論制度
(一)對重大、疑難(四、特類(lèi)手術(shù))及新開(kāi)展的手術(shù)、科研項目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
(二)術(shù)前討論要作詳細記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀(guān)察事項、護理要求等。
(三)術(shù)前病歷討論過(guò)后必須要有本科室主任簽名確認。
9.死亡病例討論制度
(一)凡死亡病例，一般在死后一周內討論，特殊病例應及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結果后進(jìn)行討論，但不應遲于二周。
(二)死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。
(三)如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內上報院防�？�、醫務(wù)處，一類(lèi)傳染病還要上報院部領(lǐng)導。
10.醫療查對制度
查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴格執行三查七對制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品(如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等)，必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠(chǎng)標記、日期、保存期限，物品外觀(guān)表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問(wèn)的，應禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。
(一)手術(shù)病人查對制度
1、手術(shù)室接病人時(shí)，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位(左右)及其標志。
2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。
3、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、規格、質(zhì)量是否合乎要求。
4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線(xiàn)卷、器械數目是否與術(shù)前數目相符，核對無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺留體腔內。
(二)有關(guān)科室查對制度
1、檢驗科查對制度
(1)采取標本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。
(2)收集標本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質(zhì)量。
(3)檢驗時(shí)，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。
(4)檢驗后，復核結果。
(5)發(fā)報告，查對科別、病房。
2、血庫查對制度
(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。
(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。
(3)發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時(shí)，以備必要查對。
3、病理科查對制度
(1)收集標本時(shí)，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。
(2)制片時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。
(3)發(fā)報告時(shí)，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
4、放射線(xiàn)科查對制度
(1)檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。
(2)發(fā)報告時(shí)，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。
5、理療科及針灸室查對制度
(1)各種治療時(shí)，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間。
(2)低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數。
(3)高頻治療時(shí)，檢查體表體內有無(wú)金屬異物。
(4)針刺治療前，檢查針數和質(zhì)量，取針時(shí)查對針數和有無(wú)斷針。
6、特檢科室查對制度
(1)檢查時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。
(2)診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
(3)發(fā)報告時(shí)，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。
7、藥房查對制度
(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
(2)配方時(shí)，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
(3)發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：①查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符;②查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標志是否清楚、是否超過(guò)有效期;④查對姓名、年齡;⑤交待用法及注意事項。
11.手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫師、麻醉醫師和手術(shù)室護士三方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內容進(jìn)行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng )操作可參照執行。
三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。
五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內容及流程。
(一)麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結果、術(shù)前備血情況、假體、體內植入物、影像學(xué)資料等內容。
(二)手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預警等內容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執行并向手術(shù)醫師和麻醉醫師報告。
(三)患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
(四)三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術(shù)醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。
十、醫療機構相關(guān)職能部門(mén)應加強對本機構手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監督與管理，提出持續改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
12.手術(shù)分級管理制度
(一)一、二類(lèi)手術(shù)由分管的主治醫師審批(主治醫師不在時(shí)，由指定高年資住院醫師審批)決定安排手術(shù)人員。
(二)三、四類(lèi)手術(shù)由科主任或正副主任醫師審批并安排參加手術(shù)人員。
(三)使用植入介入醫療器械需所在科室主任審批簽字。
(四)毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)以及新開(kāi)展的手術(shù)應由科主任簽署意見(jiàn)，報醫務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(cháng)批準。
13.新技術(shù)和新項目準入制度
為加強醫療技術(shù)管理，促進(jìn)衛生科技進(jìn)步，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關(guān)法律法規，結合我院實(shí)際情況，特制定本醫療技術(shù)準入制度。凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。
第一、認真貫徹落實(shí)醫療技術(shù)準入管理制度。
第二、對新開(kāi)展的新技術(shù)、新項目實(shí)行申報制度，申報內容須包括該項目可行性分析、風(fēng)險預測、防范措施等。
第三、建立醫療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫療器械的由主刀醫師談話(huà)簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫療器械由科主任簽署意見(jiàn)，醫務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報醫務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(cháng)批準后方可實(shí)施。
第四、新開(kāi)展的每一項新技術(shù)、新項目均應有相應的技術(shù)力量、設備與設施的支持。當新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會(huì )影響到醫療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應當中止此項技術(shù);條件成熟重新評估后，符合規定的，方可重新開(kāi)展。
第五、建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警網(wǎng)絡(luò )直報機制。項目負責人應對新開(kāi)展技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節進(jìn)行風(fēng)險預測，一旦意外發(fā)生，應通過(guò)網(wǎng)絡(luò )直報預警系統，積極采取相應措施，將風(fēng)險降到最低限度。
第六、新開(kāi)展的新技術(shù)、新項目，必須符合倫理道德規范，在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。
第七、醫院鼓勵研究、開(kāi)發(fā)和應用新的醫療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內外先進(jìn)醫療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會(huì )倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術(shù)。
(二)心電圖“危急值”項目及范圍
1.心臟停博
2.急性心肌缺血
3.急性心肌損傷
4.急性心肌梗死
5.致命性心律失常
(1)室性心動(dòng)過(guò)速
(2)多源性、RonT型室性早搏
(3)大于2秒的心室停搏
(4)頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長(cháng)
(5)預激伴快速房顫
(6)心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速
(7)高度、三度房室傳導阻滯
(8)心室率小于45次/分的心動(dòng)過(guò)緩
(三)醫學(xué)影像科“危急值”項目及報告范圍：
1.中樞神經(jīng)系統：
(1)嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期;
(2)硬膜下/外血腫急性期;
(3)腦疝、急性腦積水;
(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死(范圍達到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上);
(5)腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過(guò)15%以上。
2.嚴重骨關(guān)節創(chuàng )傷：
(1)X線(xiàn)或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(cháng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長(cháng)軸成角畸形;
(2)多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸;
(3)骨盆環(huán)骨折。
3.呼吸系統：
(1)氣管、支氣管異物;
(2)氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸(壓縮比例大于50%以上);
(3)肺栓塞、肺梗死;
(4)一側肺不張;
(5)急性肺水腫。
4.循環(huán)系統：
(1)心包填塞、縱膈擺動(dòng);
(2)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;
(3)心臟破裂;
(4)縱膈血管破裂及出血;
(5)急性肺栓塞;
5.消化系統：
(1)食道異物;
(2)急性消化道穿孔、急性腸梗阻;
(3)急性膽道梗阻;
(4)急性出血壞死性胰腺炎;
(5)肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血;
(6)腸套疊。
6.頜面五官急癥：
(1)眼眶或眼球內異物;
(2)眼球破裂、眼眶骨折;
(3)頜面部、顱底骨折。
7.超聲發(fā)現：
(1)急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者;
(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者;
(3)考慮急性壞死性胰腺炎;
(4)懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血;
(5)晚期妊娠出現羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快;
(6)心臟普大并合并急性心衰;
(7)大面積心肌壞死;
(8)大量心包積液合并心包填塞。
(四)病理科“危急值”項目及報告范圍：
1.病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。
2.惡性腫瘤出現切緣陽(yáng)性。
3.常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。
4.送檢標本與送檢單不符。
5.快速病理特殊情況(如標本過(guò)大，取材過(guò)多，或多個(gè)冰凍標本同時(shí)送檢等)，報告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。
6.對送檢的冰凍標本有疑問(wèn)或冰凍結果與臨床診斷不符時(shí)。
二、“危急值”報告流程
(一)檢驗科“危急值”報告流程
檢驗科工作人員發(fā)現“危急值”情況時(shí),嚴格按照“危急值”報告流程執行：
1.確認檢查儀器、設備和檢驗過(guò)程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。
2.在確認臨床及檢查(驗)過(guò)程各環(huán)節無(wú)異常的情況下，核實(shí)標本信息(包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等)。
3.在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時(shí)須重新采樣。
4.復檢結果無(wú)誤后，對于首次出現“危急值”的患者，操作者應及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內電話(huà)通知相應診室或臨床科室醫護人員，同時(shí)報告本科室負責人或相關(guān)人員。
5.檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話(huà)通知”及接電話(huà)者的科室、病區和姓名。
6.檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門(mén)診號(或住院號、科室、床號)、收樣時(shí)間、出報告時(shí)間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時(shí)間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。
7.盡快將書(shū)面報告送達相應診室或科室、病區，必要時(shí)應通知臨床重新采樣。
8.必要時(shí)檢驗科應保留標本備查。
(二)心電圖室“危急值”報告流程
1.檢查人員發(fā)現“危急值”時(shí)，在排除偽差的情況下核實(shí)信息(包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等)，第一時(shí)間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負責人，發(fā)具臨時(shí)診斷報告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話(huà)通知”及接電話(huà)者的科室、病區和姓名。
2.如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動(dòng)及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查,以保證診斷結果的真實(shí)性。
3.在心電圖室“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。
4.對“危急值”報告的項目實(shí)行嚴格的質(zhì)量控制，報告有可靠的途徑和規定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢(xún)服務(wù)。
(三)醫學(xué)影像科“危急值”報告流程
1.檢查人員發(fā)現“危急值”情況時(shí)，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過(guò)程各環(huán)節無(wú)異常的情況下，才可以將檢查結果發(fā)出。
2.立即電話(huà)通知相應臨床科室醫護人員“危急值”結果，核實(shí)患者基本信息，同時(shí)報告本科室負責人或相關(guān)人員。
3.在“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。
4.積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢(xún)，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，保證診斷結果的真實(shí)性。
(四)病理科“危急值”報告流程
1.病理科工作人員發(fā)現“危急值”情況時(shí)，檢查(驗)者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過(guò)程是否正常，操作是否正確;。在確認檢查(驗)過(guò)程各環(huán)節無(wú)異常的情況下，需立即電話(huà)通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢查(驗)危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。
2.病理科必須在《檢查(驗)危急值結果登記本》上詳細記錄，并簡(jiǎn)要提示標本異常外觀(guān)性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、收到標本時(shí)間、標本特點(diǎn)、報告時(shí)間、病理診斷、通知方式、接收醫護人員姓名。
3.對原標本妥善處理之后保存待查。
4.主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進(jìn)一步對患者進(jìn)行檢查;如認為檢驗結果不符，應關(guān)注標本留取情況。必要時(shí)，應重新留取標本送檢進(jìn)行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時(shí)及時(shí)通知病理科醫師。
(五)如患者檢驗結果進(jìn)入“危急值”提醒范圍，計算機系統將提示。
1.醫師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告的條目前、以及報告單內的異常指標前都會(huì )顯示一個(gè)紅色警示。
2.前兩處紅色警示在報告后16小時(shí)自動(dòng)消失。
3.異常指標前的危字永久保留。
三，臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：
(一)臨床醫師和護士在接到“危急值”報告電話(huà)后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問(wèn)題時(shí)，應重新留取標本送檢或進(jìn)行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”。
(二)臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時(shí)，應備有電話(huà)記錄。在《危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門(mén)診號(或住院號、科室、床號)、出報告時(shí)間、檢查或檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、報告接收時(shí)間和報告人員姓名等。
(三)接收報告者應及時(shí)將報告交該患者的主管醫師。若主管醫師不在病房，立即通知科主任或病區現場(chǎng)年資最高醫師。
(四)醫師接報告后，應立即報告上級醫師或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。
(五)門(mén)、急診醫護人員接到“危急值”電話(huà)時(shí)應及時(shí)通知患者或家屬取報告并及時(shí)就診;一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)，應及時(shí)向門(mén)診部、醫務(wù)部報告，值班期間應向總值班報告。必要時(shí)門(mén)診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實(shí)。
(六)普通“危急值”報告當日晚5點(diǎn)前必須有第一次點(diǎn)擊，急診”危急值”在急診報告后2個(gè)小時(shí)內完成第一次點(diǎn)擊。
(七)接到“危急值”報告后15分鐘以?xún)戎鞴茚t師對“危急值”報告的應答，應見(jiàn)醫囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實(shí)并做好相應記錄。
四、“危急值”項目和范圍的更新：
(一)臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增“危急值”項目，請將要求書(shū)面成文，科主任簽字后交相應醫技科室修訂，并報醫務(wù)科備案。
(二)相應醫技科室應按臨床要求進(jìn)行“危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。
(三)如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務(wù)科協(xié)商解決。
五、登記制度
“危急值”報告與接收均遵循“誰(shuí)報告(接收)，誰(shuí)記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗(查)“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細記錄。
六、質(zhì)控與考核
(一)臨床、醫技科室要認真組織學(xué)習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序�？剖乙袑�(zhuān)人負責本科室“危急值”報告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。
(二)“危急值”報告制度的落實(shí)執行情況，將納入科室質(zhì)量考核內容。醫務(wù)科等職能部門(mén)將對各臨床、醫技科室“危急值”報告制度的執行情況和來(lái)自急診科、重癥監護病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進(jìn)的具體措施。
15.病歷管理制度
(一)新入院的病員必須在24小時(shí)內完成一份完整的病歷，一般由住院醫師書(shū)寫(xiě)簽字。如病歷由實(shí)習進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)，應經(jīng)本院注冊執業(yè)醫師審查簽字。
(二)病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)鑒別診斷，上級醫師對病情分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡試行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄由經(jīng)治醫師負責記錄、主治醫師應有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修正意見(jiàn)并簽名。
(三)科內或全院性會(huì )診及疑難病例討論應做詳細記錄，請他科會(huì )診由會(huì )診醫師填寫(xiě)記錄并簽名。
(四)手術(shù)病員術(shù)前準備、術(shù)前討論，均應詳細地填入病程記錄內，另附手術(shù)記錄單。各種告知書(shū)、診療通知書(shū)、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書(shū)等，應由患者或患者家屬簽名。
(五)凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經(jīng)治醫師負責填入病程記錄內。
(六)凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫師必須書(shū)寫(xiě)轉為詳細的轉診、轉科或轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
(七)各科檢查報告單應按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書(shū)應附于病歷上。
(八)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結包括病歷摘要及各種檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院醫囑應包括出院帶藥、隨訪(fǎng)時(shí)間和注意事項，(有條件時(shí)應建立隨診制度)由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽名。做病理解剖的應有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄。
(九)病歷一律用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書(shū)寫(xiě)醫師應簽全名。
16.抗菌藥物分級管理制度
為進(jìn)一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高我院抗感染治療水平，規范醫療行為，遏制抗菌藥物的濫用，防止加重細菌的耐藥程度，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，制定我院抗菌素藥物分級管理制度，以明確醫師使用抗菌藥物的處方權限。
一、嚴格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度
醫師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權;醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進(jìn)行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限;按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能?chē)栏駡绦小?/p>
二、抗菌藥物分級管理原則
(一) 抗菌藥物分級原則
1.非限制使用：經(jīng)臨床長(cháng)期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。
2.限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。
3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者;藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物，應嚴格控制使用。
(二) 抗菌藥物分級使用管理
1.住院醫師授予非限制使用級抗菌藥物處方權。
2.主治醫師授予限制使用級抗菌藥物處方權。
3.高級職稱(chēng)授予特殊使用級抗菌藥物處方權。
4.特殊使用級抗菌藥物不允許門(mén)診使用，住院患者使用必須經(jīng)過(guò)主任會(huì )診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權的主任開(kāi)具。
(1)感染病情嚴重者如：①敗血癥、感染性休克;②中樞神經(jīng)系統感染;③經(jīng)心肺復蘇存活之病人;④臟器穿孔者;⑤感染性心內膜炎;⑥嚴重的蜂窩組織炎;⑦重度燒傷及其他重癥感染者。
(2)免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療;②接受抗癌化學(xué)療法;③WBC<1×109/L或中性粒細胞<0.5×109/L;④艾滋病病人。
(3)致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感
三、抗菌藥物分級管理臨床應用
1.臨床上輕度或局部感染患者，應首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療;嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。
2.患者若需要使用限制性抗菌藥物，應經(jīng)具有中級以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，且必須主任會(huì )診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權的主任開(kāi)具。若科室具有上述級別的主任醫師不在，緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥品，但僅限于1天的用量，要做好相關(guān)的病歷記錄，并在主任醫師歸來(lái)后補齊相關(guān)記錄。
3.門(mén)診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥物。若病情需要使用限制級抗菌藥物，必須指征充分，且必須由主治及以上級別醫師開(kāi)具。門(mén)診患者不得應用特殊使用級抗菌藥物。另外，門(mén)診抗菌藥物的使用時(shí)間原則上不得超過(guò)3天，肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。
17.臨床用血審核制度
為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學(xué)合理地用血，根據浙江省浙衛發(fā)[2002]187號文件精神，特制訂本制度：
1、Hb>100g/L，HCt>30%且無(wú)其他明顯輸血指征，不得輸血。
2、各種輸血表格、輸血前實(shí)驗室檢查項目必須填寫(xiě)完整、齊全。
3、一次性備血2000ML以上必須開(kāi)輸血會(huì )診單。
4、急診病人輸血前，臨床醫師必須及時(shí)采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實(shí)驗室檢查結果，或通知血庫。
5、按衛生部規定，禁止直系親屬在醫院內進(jìn)行獻血。
6、經(jīng)治醫師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險，并由醫患雙方共同簽署《輸血治療同意書(shū)》。
以上規定請各臨床科室予以執行，若違反本規定，將扣科室月量化考核分5-10分。
18.信息安全管理制度等
一、計算機設備管理制度
1、計算機的使用者要保持清潔、安全、良好的計算機設備工作環(huán)境，禁止在計算機應用環(huán)境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等有害計算機設備安全的物品。
2、非本單位技術(shù)人員對我單位的設備、系統等進(jìn)行維修、維護時(shí)，必須由本單位相關(guān)技術(shù)人員現場(chǎng)全程監督。計算機設備送外維修，須經(jīng)醫院信息部門(mén)負責人批準。
3、嚴格遵守計算機設備使用、開(kāi)機、關(guān)機等安全操作規程和正確的使用方法。
任何人不允許帶電插撥計算機外部設備接口，計算機出現故障時(shí)應及時(shí)向電腦管理人員報告，不允許私自處理或找非本單位技求人員進(jìn)行維修及操作。
二、操作員安全管理制度
(一)操作代碼(工號)是進(jìn)入各類(lèi)應用系統進(jìn)行業(yè)務(wù)操作、分級對數據存取進(jìn)行控制的代碼。操作代碼分為系統管理代碼和一般操作代碼。代碼的設置根據不同應用系統的要求及崗位職責而設置;
(二)系統管理操作代碼的設置與管理
1、系統管理操作代碼必須經(jīng)過(guò)醫院授權取得。
2、系統管理員負責各項應用系統的環(huán)境生成、維護，負責一般操作代碼的生成和維護，負責故障恢復等管理及維護;
3、系統管理員對業(yè)務(wù)系統進(jìn)行數據整理、故障恢復等操作，必須有其上級授杈;
4、系統管理員不得使用他人操作代碼進(jìn)行業(yè)務(wù)操作;
5、系統管理員調離崗位，上級管理員(或相關(guān)負責人)應及時(shí)注銷(xiāo)其代碼并生成新的系統管理員代碼;
(三)一般操作代碼的設置與管理
1、一般操作碼由系統管理員根據各類(lèi)應用系統操作要求生成，應按每操作用戶(hù)一碼設置。
2、操作員不得使用他人代碼進(jìn)行業(yè)務(wù)操作。
3、操作員調離崗位，應及時(shí)報告系統管理員注銷(xiāo)或者更改其代碼權限。
4、操作員不得在不同電腦上同時(shí)登陸醫院操作系統(特殊情況除外)。在不使用醫院系統的時(shí)候務(wù)必及時(shí)退出(下線(xiàn))。
三、密碼與權限管理制度
1、密碼設置應具有安全性、保密性，不能使用簡(jiǎn)單的代碼和標記。密碼是保護系統和數據安全的控制代碼，也是保護用戶(hù)自身權益的控制代碼。密碼包括用戶(hù)密碼和操作密碼，用戶(hù)密碼是登陸系統時(shí)所設的密碼，操作密碼是進(jìn)入各應用系統的操作員密碼(醫院信息系統的密碼是沒(méi)有分別設置的)。密碼設置不應是名字、生日，重復、順序、規律數字等容易猜測的數字和字符串。
2、密碼應定期修改，間隔時(shí)間不得超過(guò)一個(gè)月，如發(fā)現或懷疑密碼遺失或泄漏應立即修改，并在相應登記簿記錄用戶(hù)名、修改時(shí)間、修改人等內容。
3、有關(guān)密碼授權工作人員調離崗位，有關(guān)部門(mén)負責人須指定等人接替并對密碼立即進(jìn)行修改或刪除用戶(hù)，同時(shí)在“密碼管理登記簿”中登記。
4、運行維護部門(mén)需指定專(zhuān)人負責計算機病毒的防范工作，建立本單位的計算機病毒防治管理制度，經(jīng)常進(jìn)行計算機病毒檢查，發(fā)現病毒及時(shí)清除。
5、營(yíng)業(yè)用計算機未經(jīng)有關(guān)部門(mén)允許不準安裝其它軟件、不準使用來(lái)歷不明的載體(包括軟盤(pán)、光盤(pán)、移動(dòng)硬盤(pán)等)。
6、機房與工作站區嚴禁吸煙、吃東西(特別是液體食物)、會(huì )客、聊天等。不得進(jìn)行與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的一切活動(dòng)。嚴禁攜帶液體和食品進(jìn)入機房，嚴禁攜帶與上機無(wú)關(guān)的物品，特別是易燃、易曝、有腐蝕等危險品進(jìn)入機房。
7、機房工作人員嚴禁違章操作，嚴禁私自將外來(lái)軟件帶入機房使用。
8、嚴禁在通電的情況下拆卸，移動(dòng)計算機等設備和部件。
9、定期檢查機房消防設備器材。
10、機房?jì)炔粶孰S意丟棄儲蓄介質(zhì)和有關(guān)業(yè)務(wù)保密數據資料，對廢棄儲蓄介質(zhì)和 業(yè)務(wù)保密資料要及時(shí)銷(xiāo)毀(碎紙)，不得作為普通垃圾處理。嚴禁機房?jì)鹊脑O備、儲蓄介質(zhì)、資料、工具等私自出借或帶出。
11、主機設備主要包括：服務(wù)器、路由器、交往機和業(yè)務(wù)操作用PC機等。在計算機機房中要保持 恒溫、恒濕、電壓穩定，做好靜電防護和防塵等項工作，保證主機系統的平穩運行。服務(wù)器等所在的主機要實(shí)行嚴格的門(mén)禁管理制度，及時(shí)發(fā)現和排除主機故障，根據 業(yè)務(wù)應用要求及運行操作規范，確保業(yè)務(wù)系統的正常工作。
12、定期對空調系統運行的各項性能指標(如風(fēng)量、溫升、濕度、潔凈度、溫度上升率等)進(jìn)行測試，并做好記錄，通過(guò)實(shí)際測量各項參數發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決，保證機房空調的正常運行。
13、訓算機后備電源(UPS)除了電池自動(dòng)檢測外，每年必須充放電一次到兩次。
14、計算機及系統運行中發(fā)現問(wèn)題請及時(shí)向管理員報告，及時(shí)處理并登記。管理員處理時(shí)限過(guò)長(cháng)或者無(wú)信息回饋，影響正常操作請向分管領(lǐng)導投訴。
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