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十三項醫療核心制度【熱門(mén)】
在社會(huì )發(fā)展不斷提速的今天，需要使用制度的場(chǎng)合越來(lái)越多，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動(dòng)準則。那么什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編整理的十三項醫療核心制度，希望對大家有所幫助。
一、首診負責制度
�。ㄒ唬�、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
�。ǘ�、首診醫師必須詳細詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見(jiàn)；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時(shí)，應及時(shí)請上級醫師或有關(guān)科室醫師會(huì )診。
�。ㄈ�、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
�。ㄋ模�、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會(huì )診或報告醫院主管部門(mén)組織會(huì )診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務(wù)人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯(lián)系安排后再予轉院。
�。ㄎ澹�、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì )診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級醫師查房制度
�。ㄒ唬�、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實(shí)行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
�。ǘ�、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關(guān)人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負責制，實(shí)行早晚查房。
�。ㄈ�、對急危重患者，住院醫師應隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時(shí)檢查患者。
�。ㄋ模�、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時(shí)內查看患者，主治醫師應在48小時(shí)內查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫師（副主任醫師）應在72小時(shí)內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見(jiàn)。
�。ㄎ澹�、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問(wèn)題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。
�。�、查房?jì)热荩?/p>
1、住院醫師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時(shí)醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫療、飲食等方面的意見(jiàn)。
2、主治醫師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫師和護士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對新入院、重�；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質(zhì)量；聽(tīng)取醫師、護士對診療護理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉院等。
三、疑難病例討論制度
�。ㄒ唬�、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會(huì )診討論。
�。ǘ�、會(huì )診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
�。ㄈ�、主管醫師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準備。
�。ㄋ模�、主管醫師應作好書(shū)面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。
四、會(huì )診制度
�。ㄒ唬�、醫療會(huì )診包括：急診會(huì )診、科內會(huì )診、科間會(huì )診、全院會(huì )診、院外會(huì )診等。
�。ǘ�、急診會(huì )診可以電話(huà)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì )診通知后，應在15分鐘內到位。會(huì )診醫師在簽署會(huì )診意見(jiàn)時(shí)應注明時(shí)間（具體到分鐘）。
�。ㄈ�、科內會(huì )診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì )診。會(huì )診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會(huì )診時(shí)由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會(huì )診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
�。ㄋ模�、科間會(huì )診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì )診�？崎g會(huì )診由主管醫師提出，填寫(xiě)會(huì )診單，寫(xiě)明會(huì )診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時(shí)內派主治醫師以上人員進(jìn)行會(huì )診。會(huì )診時(shí)主管醫師應在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì )診意見(jiàn)。會(huì )診后要填寫(xiě)會(huì )診記錄。
�。ㄎ澹�、全院會(huì )診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進(jìn)行全院會(huì )診。全院會(huì )診由科室主任提出，報醫政（務(wù)）科同意或由醫政（務(wù)）科指定并決定會(huì )診日期。會(huì )診科室應提前將會(huì )診病例的病情摘要、會(huì )診目的和擬邀請人員報醫政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì )診時(shí)由醫政（務(wù)）科或申請會(huì )診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(cháng)和醫政（務(wù)）科長(cháng)原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見(jiàn)。主管醫師認真做好會(huì )診記錄，并將會(huì )診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。
醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務(wù)）科主持，參加人員為醫院醫療質(zhì)量控制與管理委員會(huì )成員和相關(guān)科室人員。
�。�、院外會(huì )診。邀請外院醫師會(huì )診或派本院醫師到外院會(huì )診，須按照衛生部《醫師外出會(huì )診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關(guān)規定執行。
五、危重患者搶救制度
�。ㄒ唬�、制定醫院突發(fā)公共衛生事件應急預案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規范，并建立定期培訓考核制度。
�。ǘ�、對危重患者應積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫師手術(shù)、門(mén)診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務(wù)）科或院領(lǐng)導參加組織。
�。ㄈ�、主管醫師應根據患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。
�。ㄋ模�、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準確、無(wú)誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時(shí)必須復述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以說(shuō)明。
�。ㄎ澹�、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
六、手術(shù)分級管理制度
�。ㄒ唬�、手術(shù)分類(lèi)
根據手術(shù)過(guò)程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：
1、四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。
2、三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；
3、二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；
4、一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
�。ǘ�、手術(shù)醫師分級
所有手術(shù)醫師均應依法取得執業(yè)醫師資格，且執業(yè)地點(diǎn)在本院。根據其取得的衛生技術(shù)資格及其相應受聘職務(wù)，規定手術(shù)醫師的分級。
1、住院醫師
2、主治醫師
3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以?xún)�。�?）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。
4、主任醫師
�。ㄈ�、各級醫師手術(shù)范圍
1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開(kāi)展并熟練掌握四類(lèi)手術(shù)。
2、主治醫師：熟練掌握三、四類(lèi)手術(shù)，并在上級醫師指導下，逐步開(kāi)展二類(lèi)手術(shù)。
3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類(lèi)手術(shù)，在上級醫師參與指導下，逐步開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。
4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類(lèi)手術(shù)，在主任醫師指導下，開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。亦可根據實(shí)際情況單獨完成部分一類(lèi)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。
5、主任醫師：熟練完成各類(lèi)手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。
�。ㄋ模�、術(shù)審批權限
1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。
2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內會(huì )診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時(shí)機。
�。�1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的；
�。�2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；
�。�3）高風(fēng)險手術(shù)；
�。�4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；
�。�5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；
�。�6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；
�。�7）外院醫師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業(yè)醫師法》有關(guān)規定辦理相關(guān)手續。
七、術(shù)前討論制度
�。ㄒ唬�、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
�。ǘ�、 術(shù)前討論會(huì )由科主任主持，科內所有醫師參加，手術(shù)醫師、護士長(cháng)和責任護士必須參加。
�。ㄈ�、討論內容包括：診斷及其依據；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續（需本院主管醫師負責談話(huà)簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
�。ㄋ模�、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2—3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì )診，并做好充分的術(shù)前準備。
八、查對制度
一、臨床科室
1、開(kāi)醫囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門(mén)診號）。
2、執行醫囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。
3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復核對；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
5、輸血時(shí)要嚴格三查八對制度（見(jiàn)護理核心制度——六、查對制度）確保輸血安全。
二、手術(shù)室
1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。
2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數。
4、手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫(xiě)病理檢驗送檢。
三、藥房
1、配方時(shí)，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
四、血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。
2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。
五、檢驗科
1、采取標本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2、收集標本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質(zhì)量。
3、檢驗時(shí)，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4、檢驗后，查對目的、結果。
5、發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。
六、病理科
1、 收集標本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
2、 制片時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、切片數量和質(zhì)量。
3、 診斷時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。
4、 發(fā)報告時(shí)，查對單位。
七、放射線(xiàn)科
1、 檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
3、 發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
1、 各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。
2、 低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數。
3、 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內有無(wú)金屬異常。
4、 針刺治療前，檢查針的數量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數和有無(wú)斷針。
九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）
1、 檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
2、 診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、 發(fā)報告時(shí)查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。
九、醫生交接班制度
一、病區值班需有一、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線(xiàn)值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線(xiàn)值班人員為主任醫師或副主任醫師。進(jìn)修醫師值班時(shí)應在本院醫師指導下進(jìn)行醫療工作。
二、 病區均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫師應按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。
三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進(jìn)行責任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。
四、值班醫師負責病區各項臨時(shí)性醫療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀(guān)察及醫療措施的記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應及時(shí)請示二線(xiàn)值班醫師，二線(xiàn)值班醫師應及時(shí)指導處理。二線(xiàn)班醫師不能解決的困難，應請三線(xiàn)班醫師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問(wèn)題時(shí)，應及時(shí)報告醫院總值班或醫政（務(wù)）科。
五、一、二線(xiàn)值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應立即前往診治。如有急診搶救、會(huì )診等需要離開(kāi)病區時(shí)，必須向值班護士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線(xiàn)值班醫師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話(huà)時(shí)應立即前往。
六、 值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區有急診處理事項時(shí)，應由備班進(jìn)行及時(shí)處理。
七、 每日晨會(huì )，值班醫師應將重點(diǎn)患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。
十、新技術(shù)準入制度
一、新技術(shù)應按國家有關(guān)規定辦理相關(guān)手續后方可實(shí)施。
二、實(shí)施者提出書(shū)面申請，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據和具體實(shí)施細則、結果及風(fēng)險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政（務(wù)）科。
三、醫政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì )專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報主管院長(cháng)批準后方可開(kāi)展實(shí)施。
四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應協(xié)議書(shū)，并應履行相應告知義務(wù)。
五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫政（務(wù)）科負責組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監控，及時(shí)組織會(huì )診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。
六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數后，科室負責及時(shí)總結，并向醫政（務(wù)）科提交總結報告，醫政（務(wù)）科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì )會(huì )議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。
七、科室主任應直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項目實(shí)施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十一、病歷管理制度
一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
四級病歷質(zhì)量監控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱(chēng)的醫師）、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》（衛醫發(fā)[20xx]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發(fā)[20xx]193號）及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
六、依據《省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
十二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
1、統一用藍黑墨水，要求內容客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整。
2、使用規范的漢字；數字用阿拉伯數字；藥名可用中文、拉丁、英文書(shū)寫(xiě)；度量衡單位采用國家法定計量單位。3、病歷書(shū)寫(xiě)不能刪改、剪貼、挖補，個(gè)別錯字可以用同樣的筆墨雙線(xiàn)劃在錯別字上；上級醫師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁(yè)修改3處以上需要重新書(shū)寫(xiě)。
4、普通病人24小時(shí)以?xún)韧瓿扇朐翰v、危重病人6小時(shí)以?xún)韧瓿�；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成。5、病程記錄一般1次/2～3天，入院及術(shù)后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情變化隨時(shí)記錄，慢性病人可以1次/周，階段小節1次/月。
6、入院前3天有三級醫師查房記錄：新入院的普通病人48小時(shí)以?xún)扔兄髦吾t師以上查房并記錄，72小時(shí)以?xún)扔懈敝魅吾t師以上查房并記錄。
7、手術(shù)前有主治醫師以上查房記錄或討論記錄。
8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄。
9、專(zhuān)科病人要有轉入、轉出記錄，并及時(shí)完成。
10、落實(shí)簽字制度：凡是需行手術(shù)、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫(xiě)知情同意書(shū)。
11、凡診療操作，術(shù)前術(shù)后有操作人員的記錄。
12、輔助檢查報告單24小時(shí)以?xún)纫N回病歷，張貼單的楣欄要填寫(xiě)完整。
十三、臨床用血審核制度
1、臨床用血審核制度是執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確�；颊甙踩幏队醚�。
2、血庫必須按照當地衛生行政部門(mén)指定的采供血機構購進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站（庫）名稱(chēng)和許可證標記的血液。
3、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。
4、預約血辦法：患者需輸血時(shí)，應由臨床主管醫師逐項認真填寫(xiě)輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫（急癥例外）。
5、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。
6、血庫工作人員接受標本時(shí)，應逐項進(jìn)行認真核對，無(wú)誤后將標本收下備血。
7、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時(shí)觀(guān)察冰箱內溫度變化。
8、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進(jìn)行交叉試驗，必要時(shí)復查血型，并觀(guān)察全血，應無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應密封，絕對無(wú)誤，方可發(fā)出。
9、取血護士在取血時(shí)，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫。
10、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。
11、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導批準，不得私自銷(xiāo)毀。
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