最新醫療核心制度

　　首診負責制

　　“臨界疾病”是指病情復雜，涉及到多科的疑難急危病和嚴重的復合傷。在門(mén)急診各科多考慮專(zhuān)科病情，會(huì )診時(shí)常出現扯皮，推諉現象。因此，堅持“首診負責制”的原則，加強臨界病員的診療管理，充分發(fā)揮醫院整體功能作用，是提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平的重要方面�，F根據我院的實(shí)際情況，特制定如下規定：

　　1、各科室在門(mén)急診處理“臨界”病人時(shí)，須嚴格執行“首診負責制”。首診科室值班醫師詳細詢(xún)問(wèn)病史，認真體檢，按照“五有一簽名”的要求，完成門(mén)診病歷。

　　2、“臨界病人”病情特別嚴重時(shí)，首診科室應先給予初期急救后再請相關(guān)科室會(huì )診，會(huì )診醫師應按有關(guān)規定認真處理，有困難時(shí)應及時(shí)請求上級醫師提出處理意見(jiàn)。

　　3、“臨界”病員經(jīng)會(huì )診后仍得不到妥善處置時(shí)，首診科室應報告醫務(wù)科或門(mén)診部，夜間請求院總值班，必要時(shí)組織相關(guān)科室討論。確定收治科室，應遵循以下原則。

　　(1)以影響病人生命安全的專(zhuān)科傷病情確定。

　　(2)相關(guān)科室的病情相仿時(shí)，以觀(guān)察處理對患者最為有利的科室收治。

　　(3)在難以確定收治科室時(shí)，門(mén)診部，醫務(wù)科及總值班可以酌情裁決。

　　(4)凡由門(mén)急診值班醫師簽名急診住院證的患者來(lái)住院時(shí)，病房值班醫師不得以任何借口拒絕收治。

　　查房制度?

　　1、科主任、主任醫師查房，應有主治醫師、住院醫師、護士長(cháng)和有關(guān)人員參加�？浦魅�、主任醫師每周查房1—2次，主治醫師每日查房一次，一般在上午進(jìn)行查房。住生院醫師對所管病員每日至少查房二次。

　　2、危重病員，住院醫師應隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處置，必要時(shí)可請主治醫師、主任醫師檢查病員。

　　3、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)管的住院醫師，要報告簡(jiǎn)要病歷、當前病情提出需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的指示。?

　　4、護士長(cháng)應組織護理人員每周進(jìn)行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決實(shí)際問(wèn)題，并結合病例進(jìn)行教學(xué)查房。?

　　5、查房的內容：?

　　1)科主任、主任醫師查房：要解決疑難病例;審查對新病人、重危病人的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷及護理質(zhì)量;聽(tīng)取醫師、護士對診療護理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

　　2)主治醫師查房：要求對所管病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取醫師和護士的反映，傾聽(tīng)病人的陳述，了解病員病情變化，檢查病歷并糾正其中不規范、不正確的記錄;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出、轉院?jiǎn)?wèn)題。

　　3)住院醫師查房：要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病員，檢查檢驗報告單，分析檢查結果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當天醫囑執行情況，應有必要的臨時(shí)醫囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫囑;檢查病人飲食情況，主動(dòng)征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見(jiàn)。

　　6、院領(lǐng)導以及機關(guān)各科負責人，應有計劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員的治療情況和存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

　　分級護理制度?

　　1、特級護理?適用于病情危重需要隨時(shí)觀(guān)察或監護，以便進(jìn)行搶救的病人。如嚴重創(chuàng )傷、大出血、各種復雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。

　　(1)設24小時(shí)專(zhuān)人護理或成立專(zhuān)門(mén)搶救小組進(jìn)行護理。

　　(2)運用護理程序，制定并執行護理計劃，滿(mǎn)足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄，

　　(3)嚴密觀(guān)察病情，掌握用藥后的反應及效果，嚴格執行各項診療及護理措施，準確控制輸液(輸血)速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫院進(jìn)行搶救處置，及時(shí)、準確填寫(xiě)特護記錄單。

　　(4)認真細致做好各項基礎護理，依據病情需要建立翻身卡。嚴防護理并發(fā)癥，確保病人安全。

　　(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。

　　(6)備齊急救藥品、器械，以應搶救之急需。

　　2、一級護理?適用于病危、病重需要嚴格臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。危重病人一覽表用紅色標識表示。

　　(1)嚴密觀(guān)察病情變化，掌握病人用藥后的反應及效果，每30分鐘巡視病人一次。

　　(2)對危重病人要制定并執行護理計劃，盡量滿(mǎn)足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄。

　　(3)嚴格執行各項診療及護理措施，準確控制輸液(輸血)速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫生進(jìn)行搶救處置。

　　(4)認真細致做好各項基礎護理，依據病情需要建立翻身卡。嚴防護理并發(fā)癥，確保病人安全。

　　(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。

　　(6)備齊急救藥品、器材，以應搶救之急需。

　　3、二級護理?適用于病情較重，生活自理能力下降的病人，如大手術(shù)后病情趨于穩定者，年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。

　　(1)認真觀(guān)察病情變化，掌握病人用藥后的反應及效果，每1—2小時(shí)巡視一次。

　　(2)嚴格執行各項診療和護理措施，準確給藥。

　　(3)認真細致做好各項基礎護理，嚴防護理并發(fā)癥，確保病人安全。

　　(4)送水、送飯、送藥到床頭。

　　(5)按病情需要備齊搶救藥品和器材。

　　(6)給予健康指導，盡量滿(mǎn)足病人身心兩方面的護理需要。

　　4、三級護理?適用于輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢復期及手術(shù)前準備階段的病人等。

　　(1)認真觀(guān)察病情變化，掌握病人用藥后的反應及效果，每日巡視病房不少于兩次。

　　(2)嚴格執行各項診療和護理措施，準確給藥。

　　(3)認真細致作好各項基礎護理，嚴防護理并發(fā)癥，確保病人安全。

　　(4)送水、送飯、送藥到床頭。

　　(5)給予健康指導，盡量滿(mǎn)足病人身心兩方面的護理需要。督促病人遵守院規。

　　病例討論制度?

　　1、臨床病例(臨床病理)討論

　　(1)、應選擇適當的在院或已出院(或死亡)病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì )。

　　(2)、臨床病例(臨床病理)討論會(huì )，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，若與病理科聯(lián)合舉行時(shí)則稱(chēng)臨床病理討論會(huì )”。

　　(3)、每次醫院舉行臨床病例(臨床病理)討論會(huì )時(shí)，必須做好準備，經(jīng)治科室應將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先應發(fā)給參加討論的人員，做發(fā)言準備。

　　(4)、開(kāi)會(huì )時(shí)由經(jīng)治科的主任或主任醫師，介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)，(病歷由住院醫師報告)，會(huì )議結束時(shí)由主持人作總結。

　　(5)、臨床病例(臨床病理)討論會(huì )應有記錄，并將其全部或摘要歸人病歷內

　　2、院病例討論?

　　1)醫院應定期(每月1—2次)舉行出院病例討論會(huì )，作為出院病歷歸檔的最后審查。

　　2)可分科舉行(由科主任主持)出院病例討論會(huì )，或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經(jīng)管的住院醫師和實(shí)習醫師參加。

　　3)對該其間出院病歷依次進(jìn)行審核：?①記錄內容有無(wú)錯誤和遺漏?②是否按規定順序排列?③確定出院診斷和治療結果?④是否存在問(wèn)題，吸取哪些經(jīng)驗教訓

　　4)可將一般死亡病例與其他出院病例一起討論，對意外死亡病例不論有無(wú)醫療事故，均應專(zhuān)案討論。

　　3、疑難病例討論會(huì )由科主任或主治醫師主持，有關(guān)人員參加，認真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　4、對重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前病例討論，由科主任或主治醫師主持，手術(shù)醫師、麻醉醫師、護士及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)后觀(guān)察事項、護理要求等，并將討論情況記人病歷。也要對一般手術(shù)進(jìn)行相應討論。

　　5、凡死亡病例討論會(huì )，一般應在死后一周內召開(kāi)，特殊病例應及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后進(jìn)行(不遲于二周)，由科主任主持，醫師、護士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)醫務(wù)科派人參加，討論意見(jiàn)應記人病歷。

　　會(huì )診制度

　　1、凡遇疑難病例應及時(shí)申請會(huì )診。

　　2、請求會(huì )診的科室，除急會(huì )診外，會(huì )診前應有本科主治醫師提出診視意見(jiàn)，并做好會(huì )診前的準備，完成病史及必要的檢查(急會(huì )診至少要有首次病程錄)。會(huì )診時(shí)經(jīng)治醫師應陪同，共同商討診斷和治療意見(jiàn)并做好會(huì )診記錄。

　　3、應邀會(huì )診的科室，應在規定的時(shí)間內(非急診24小時(shí)，急診時(shí)20分鐘到達)派出會(huì )診醫師(急會(huì )診除外)，認真提出具體診療意見(jiàn)，遇有困難應請科內上級醫師協(xié)同會(huì )診，不得拖延敷衍，需隨訪(fǎng)的病人應及時(shí)隨訪(fǎng)。

　　4、科內會(huì )診由經(jīng)治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關(guān)醫務(wù)人員參加討論，每人發(fā)表的意見(jiàn)及最后綜合性意見(jiàn)應記錄于病歷及專(zhuān)用記錄本。

　　5、急診會(huì )診時(shí)被邀請人員必須隨請隨到。會(huì )診醫師如處理困難，應及時(shí)報告上級醫師給予指導，急診會(huì )診后，會(huì )診醫師必須向上級醫師匯報診斷及處理意見(jiàn)。

　　6、涉及多科的院內會(huì )診由科室主任提出，經(jīng)醫務(wù)科同意，并確定會(huì )診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請科室主任主持，必要時(shí)由醫務(wù)科派人參加。

　　7、院外會(huì )診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫務(wù)科同意，并于有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì )診時(shí)間，派人接專(zhuān)家來(lái)院參加會(huì )診討論，并由申請科室主任主持對科內、院內、院外的集體會(huì )診，經(jīng)治醫師詳細介紹病史，做好會(huì )診前準備和會(huì )診記錄。會(huì )診中要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會(huì )診意見(jiàn)，主持人要進(jìn)行小結，認真組織實(shí)施。

　　8、門(mén)診病人的會(huì )診，應先經(jīng)本科主治醫師或高年資醫師診視同意，提出會(huì )診要求，并在門(mén)診病歷上簽名。接受會(huì )診的科室，應熱情接待病人，由本科主治醫師或高年資醫師進(jìn)行會(huì )診，遇有疑難病例請本科室主任醫師協(xié)同會(huì )診，不得叫病人另行掛號。

　　9、遇有病情復雜，如多部位復合性創(chuàng )傷、涉及多科性疾病的病人，應由診斷影響病人生命安全的主要疾病為主的科室收治，需要其他科室配合的，應合力協(xié)作，積極搶救，不得扯皮推諉。

　　10、凡外院邀請我院會(huì )診，須經(jīng)醫務(wù)科同意，通知科室指派副主任醫師以上職稱(chēng)的醫師前往會(huì )診。

　　搶救工作制度

　　1、對危重患者搶救工作必須有周密、健全的組織分工�？浦魅�、護士長(cháng)負責組織和指揮。參加搶救的醫護人員應有高度的責任感，全力以赴，緊急配合，遇重大搶救，應根據病情，提出搶救方案并報告院領(lǐng)導。凡涉及法律糾紛，要報告有關(guān)部門(mén)。

　　2、搶救器材力求齊全完備、專(zhuān)人保管，定位放置，定置量存。值班人員必須掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常練不懈，搶救室藥品一般不外借，以保證應急使用。

　　3、參加搶救人員，必須堅守崗位，聽(tīng)從指揮。醫師未到前，護理人員應根據病情，及時(shí)采取必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓、配血、止血等，并及時(shí)報告醫師。

　　4、嚴密觀(guān)察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復雜、疑難病例應請上級醫師協(xié)助診治。

　　5、嚴格執行交班制度和查對制度，24小時(shí)應有專(zhuān)人負責，對搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細交代，對新用藥品的安瓿，經(jīng)兩人核對方可棄去，護理人員執行口頭醫囑時(shí)應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發(fā)生差錯事故。

　　6、使用過(guò)的各種搶救藥品、器械應及時(shí)清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。用過(guò)的藥品安瓿，經(jīng)查對后棄去，并進(jìn)行房間終末消毒。

　　7、及時(shí)向病人家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。

　　8、搶救結束，醫護人員應做好搶救小結，并寫(xiě)出搶救記錄，以總結經(jīng)驗，促進(jìn)工作。

　　術(shù)前討論和術(shù)后小結制度?

　　(一)、凡需手術(shù)的病例，都應采取不同形式的術(shù)前討論和術(shù)后小結。

　　(二)、一般中、小手術(shù)，要在查房時(shí)由主治醫師檢查術(shù)前準備情況，指定手術(shù)者，交待手術(shù)要點(diǎn)，由經(jīng)治醫師記錄于病程中。

　　(三)、新開(kāi)展的手術(shù)、復雜、疑難手術(shù)(Ⅲ類(lèi)以上)，手術(shù)醫師、麻醉師、護士長(cháng)、護士及有關(guān)人員參加。討論內容：明確診斷，術(shù)前準備情況，制定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現的問(wèn)題及解決方法，術(shù)后觀(guān)察事項，護理要求以及人員組織和必要的藥品設備準備等。討論內容記入病歷。

　　(四)、Ⅳ類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)，致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)在術(shù)前討論的基礎上，總結出術(shù)前小結，填寫(xiě)大手術(shù)請求報告單，向病人家屬或單位領(lǐng)導說(shuō)明術(shù)中可能發(fā)生的意外等，取得完全理解，并報醫務(wù)科批示備案。

　　(五)、急診手術(shù)在術(shù)前準備時(shí)，由高年資住院醫師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討，難度較大的急診手術(shù)，應及時(shí)報告上級醫師。

　　(六)、術(shù)后小結，有擔任主刀手術(shù)醫師在完成手術(shù)后進(jìn)行小結。小結內容應包括：手術(shù)經(jīng)過(guò)和術(shù)中所見(jiàn)，術(shù)后觀(guān)察事項，治療和護理要求等，術(shù)后小結應歸納入病程錄中。

　　(七)、手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現較大的并發(fā)癥，科室應及時(shí)組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施。

　　醫療請示報告制度

　　凡有下列情況，必須及時(shí)向領(lǐng)導或有關(guān)部門(mén)請示報告：

　　1、重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員。

　　2、有重大及危急手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床使用。

　　3、緊急手術(shù)而病員家屬和病員單位的領(lǐng)導不在。

　　4、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現成批藥品變質(zhì)。

　　5、收治涉及法律和政治問(wèn)題以及自殺跡象的病員。

　　6、各級醫師因公出差，請院外會(huì )診及接受院外會(huì )診。

　　7、任何醫務(wù)人員發(fā)現傳案病病例，必須在傳案病防治法規定的時(shí)限內報告醫務(wù)科，住院死亡病例，須在24小時(shí)內報醫務(wù)科，同時(shí)填寫(xiě)《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》。

　　8、危重病人，有主管醫師或值班醫師認真填寫(xiě)病危通知書(shū)一式三份，一份報醫務(wù)科，一份報病人家屬，一份科室備案。

　　9、發(fā)生醫療事故或嚴重差錯，首先由所在科室接待來(lái)訪(fǎng)人員及時(shí)處理，并立即向醫務(wù)科匯報，一周內科室組織討論并寫(xiě)出書(shū)面報告和提出處理意見(jiàn)。如拖延敷衍或隱瞞不報，將按醫院有關(guān)懲罰條 理進(jìn)行處理。關(guān)于事故或差錯的性質(zhì)，原則上應有科室確定上報，經(jīng)反復討論確實(shí)分辨不清或有爭議者，應報醫院醫療事故鑒定委員會(huì )鑒定。

　　查對制度

　　查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生一項重要措施。因此，護士在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴格執行三查七對制度，才能保證病人的安全護理工作的正常進(jìn)行。

　　一、醫囑查對制度

　　1、微機或書(shū)面醫囑，應做到班班查對，兩人核對無(wú)誤后簽全名。

　　2、臨時(shí)醫囑要記錄執行時(shí)間并簽全名，對有疑問(wèn)的醫矚問(wèn)清后方可執行。

　　3、搶救病人時(shí)，醫師下達口頭醫囑，技行者須復誦一遍，然后執行，保留用過(guò)的空安瓿，必須經(jīng)二人核對后，方可棄去。

　　4、整理醫囑單后，必須經(jīng)第二人查對。

　　5、護士長(cháng)每周總查對醫囑一次。

　　二、服藥、注射、輸液查對制度

　　1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行。

　　2、西藥要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

　　3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執行，三查七對制度。

　　4、易致過(guò)敏藥物，給藥前應詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒麻、限劇藥時(shí).要經(jīng)過(guò)反復核對，用后保留安臣，給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)正伍禁忌。

　　5、發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應及時(shí)查清，方可執行。

　　三、輸血查對制度

　　1、查采血日期血液有無(wú)疑塊和溶血，血袋有無(wú)裂痕。

　　2、查輸血卡上供血者姓名、血型、工袋號與血袋上標簽是否相符，滅配報告有無(wú)凝集。

　　3、查病人床號，姓名、住院號、血型、血袋號及受血量。

　　4、輸血前交配報告必須經(jīng)二人核對無(wú)誤后方可執行。

　　5、輸血完畢，應保留血袋，以供必要時(shí)檢驗。

　　四、飲食查對制度?

　　1、每日查對醫囑后，以飲食單當依據按飲食單核對病人床前飲食卡，姓名、床號及飲食種類(lèi)。

　　2、發(fā)飲食產(chǎn)前，查對飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。

　　3、開(kāi)飯時(shí)，在病人床前再查對一次，

　　五、手術(shù)病人查對制度?

　　1、術(shù)前準備及接病人時(shí)，應查對病人床號、姓名、性別、年齡，診斷，手術(shù)名稱(chēng)及部位(左右)

　　2、查手術(shù)名稱(chēng)及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗結果等

　　3、查無(wú)菌包內滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全。

　　4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核定吸水巾、紗布、縫針、器械數目與術(shù)前數目是否相符。

　　5、手術(shù)取下的標本：應由洗手護士與手術(shù)者核對后填寫(xiě)病理檢驗單送驗。

　　六、供應室查對制度

　　1、準備器械包時(shí)，查對品名、數量、質(zhì)量及清潔度。

　　2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱(chēng)、消毒日期，查滅菌指標。

　　3、收回器械包時(shí)，查對數量、質(zhì)量及清潔處理情況。

　　病歷書(shū)寫(xiě)歸檔制度

　　1、病歷是醫療過(guò)程的記錄，是總結醫療實(shí)踐經(jīng)驗和進(jìn)行科研、教學(xué)等方面的寶貴的資料，也是處理醫療糾紛的法律依據。因此，各級醫師必須認真書(shū)寫(xiě)，妥善保管。?

　　2、書(shū)寫(xiě)病歷應按照衛生廳頒發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求，力求簡(jiǎn)練，文字通順，字跡清楚，內容準確，避免含糊、籠統、主觀(guān)臆斷，不能涂改、粘貼，醫師應簽全名，對疾病名稱(chēng)、手術(shù)名稱(chēng)及醫用術(shù)語(yǔ)，不得隨意簡(jiǎn)化和縮寫(xiě)。

　　3、完成病史時(shí)間：應及時(shí)完成急診人院病人的住院病史，若病員病情危急時(shí)可先搶救病人，詳細記錄搶救情況、用藥計量、方法、執行時(shí)間，待搶救告一段落后，立即補寫(xiě)入院病史：對慢診人院的病人，須在24小時(shí)內完成。

　　4、病程記錄：應突出重點(diǎn)，避免繁瑣，不要寫(xiě)成流水帳。首程應及時(shí)完成(人院后8小時(shí))，主要寫(xiě)病人人院后當天情況、診斷依據及鑒別診斷，已采取的診療措施、已進(jìn)行的診療準備工作等。病程錄中能反映三級查房對治療方案更改療效評價(jià)的分析內容。病危至少1次/天，具體到分;病重至少1次/2天;病情穩定1次/3天;穩定慢性病至少1次/5天)，對主任醫師、主治醫師的診療意見(jiàn)要準確記錄，上級主管醫師要及時(shí)審閱修改并簽名。

　　5、門(mén)診初診病史必須做到“五有一簽名”即有主訴、現病史、體格檢查、印象診斷、處理、簽署全名。

　　6、健全病史歸檔制度。有科室主任或高年資主治醫師按時(shí)組織病史歸檔的檢查和討論，主要審查診斷治療是否正確，病歷記錄是否符合規定要求，并對本科室的病史質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，作為考查各級醫師診療技術(shù)高低的主要內容之一。

　　值班、交接班制度?

　　1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項醫療程序正常進(jìn)行。

　　2、每班人員必須按時(shí)交接班，接班人員提前15分鐘到科室，閱讀交班報告，了解危重病人情況，在交接過(guò)程中，來(lái)交待清算前，交班人員不得離崗。

　　3、值班醫師到崗時(shí)應接收各級醫師交辦的醫療工作，并巡視病房，了解危重病員情況，做好床前交接。

　　4、各科醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病人應做好病程記錄和醫療措施記錄，并記入值班日記。

　　5、值班醫師負責各項臨時(shí)性醫療工作和處理病員臨時(shí)情況，對急診人院病員及時(shí)檢查、填寫(xiě)病歷，給予必要的醫療處置。

　　6、值班醫師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應請經(jīng)治醫師或上級醫師處理。

　　7、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，接到醫護人員病情報告時(shí)應立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護士說(shuō)明去路，但不得離開(kāi)醫院。

　　8、每日晨會(huì )，值班醫師將病員情況有重點(diǎn)的向主治醫師或主任醫師報告，并向經(jīng)治醫師交代危重病員情況及尚待處理的工作。

　　技術(shù)準入制度?

　　1、引進(jìn)新技術(shù)、新項目，必須經(jīng)過(guò)科學(xué)認真討論、分析。新項目實(shí)用性、安全性、可靠性、兩個(gè)效益后上報醫務(wù)科。

　　2、醫務(wù)科對申報項目必須認真審查如下資料：

　　(1)項目主持人業(yè)務(wù)水平、職稱(chēng)

　　(2)項目人員培訓情況;

　　(3)設備是否到位;?(4)醫療安全保障;

　　(5)報院技術(shù)委員會(huì )審批。

　　3、院科學(xué)技術(shù)委員會(huì )組織有關(guān)專(zhuān)家對該項目材料進(jìn)行充分論證，該項目是否具備先進(jìn)性、安全性、適用性、適宜性，以及兩個(gè)效益。經(jīng)專(zhuān)家會(huì )討論通過(guò)的項目由院科學(xué)技術(shù)委員會(huì )批準實(shí)施。

　　4、新技術(shù)、新項目在實(shí)施過(guò)程中，醫務(wù)科須進(jìn)一步追蹤、檢查，確保醫療安全。

　　患者知情同意制度?

　　1、醫護人員對入院病人要真實(shí)詳細介紹醫院的醫療技術(shù)水平，和醫療設備情況;

　　2、醫護人員必須耐心地解答病人的咨詢(xún)，不得推諉和拒絕;

　　3、醫生必須告知病人的病情、治療方案及病情進(jìn)展情況;

　　4、對特診特治如手術(shù)、麻醉、有創(chuàng )操作、輸血、癌癥病人化療、放療、醫保病人自費項目等，必須告知病人并征得病人同意、簽字后方可進(jìn)行;

　　5、對特殊病情如癌癥或其它重癥等不能直接告訴病人，可告知其家屬，避免病人一時(shí)心理承擔不起，致病情惡化;

　　6、嚴格遵守職業(yè)道德，保守患者醫密。

　　醫院感染管理制度

　　1、認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》及《消毒技術(shù)規范》的有關(guān)規定，醫院成立醫院感染管理委員會(huì )全面領(lǐng)導醫院感染管理工作。

　　2、建立健全醫院感染監控網(wǎng)，各級人員在感染管理中認真履行職責。

　　3、開(kāi)展醫院感染監測，定期收集、統計監測資料，分析評價(jià)監測資料，并及時(shí)向有關(guān)科室反饋，全院通報。

　　4、加強醫院感染管理的宣傳教育，加強醫院感染知識培訓，宣傳醫院感染監測工作的意義和監控知識，提高醫務(wù)人員的監控水平。

　　5、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物的檢驗結果及抗生素耐藥情況，為抗生素合理使用提供科學(xué)依據。

　　6、開(kāi)展有關(guān)醫院感染管理的專(zhuān)題研究，推廣新的消毒方法和制劑。

　　醫師外出會(huì )診管理暫行規定

　　第一條 為規范醫療機構之間醫師會(huì )診行為，促進(jìn)醫學(xué)交流與發(fā)展，提高醫療水平，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，方便群眾就醫，保護患者、醫師、醫療機構的合法權益，根據《執業(yè)醫師法》、《醫療機構管理條 例》的規定，制定本規定。

　　第二條 本規定所稱(chēng)醫師外出會(huì )診是指醫師經(jīng)所在醫療機構批準，為其他醫療機構特定的患者開(kāi)展執業(yè)范圍內的診療活動(dòng)。?醫師未經(jīng)所在醫療機構批準，不得擅自外出會(huì )診。

　　第三條 各級衛生行政部門(mén)應當加強對醫師外出會(huì )診的監督管理。

　　第四條 醫療機構在診療過(guò)程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫療機構的醫師會(huì )診時(shí)，經(jīng)治科室應當向患者說(shuō)明會(huì )診、費用等情況，征得患者同意后，報本單位醫務(wù)管理部門(mén)批準：當患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應征得其近親屬或者監護人同意。

　　第五條 邀請會(huì )診的醫療機構(以下稱(chēng)邀請醫療機構)擬邀請其他醫療機構(以下稱(chēng)會(huì )診醫療構)的醫師會(huì )診，需向會(huì )診醫療機構發(fā)出書(shū)面會(huì )邀請函。內容應當包括擬會(huì )診患者病歷摘要、擬請醫師或者邀請醫師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格會(huì )診的目的、理由、時(shí)間和費用等情況，并加蓋請醫療機構公章。?用電話(huà)或者電子郵件等方式提出會(huì )診邀請的,應當及時(shí)補辦書(shū)面手續。

　　第六條 有下列情形之一的，醫療機構不得出會(huì )診邀請：

　　(一)會(huì )診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質(zhì)的;

　　(二)本單位的技術(shù)力量、設備、設施不能為會(huì )診提供必要的醫療安全保障的;

　　(三)會(huì )診邀請超出被邀請醫師執業(yè)范圍的;

　　(四)省級衛生行政部門(mén)規定的其他情形。

　　第七條 會(huì )診醫療機構接到會(huì )診邀請后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫療安全的前提下，醫務(wù)管理部門(mén)應當及時(shí)安排醫師外出會(huì )診。會(huì )診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應當經(jīng)會(huì )診醫療機構負責人批準。

　　第八條 有下列情形之一的，醫療機構不得派醫師外出會(huì )診：

　　(一)會(huì )診邀請超出本單位診療科目或者本單位具備相應資質(zhì)的;?

　　(二)會(huì )診邀請超出被邀請醫師執業(yè)范圍的;?

　　(三)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條 件的;?

　　(四)省級衛生行政部門(mén)規定的其他情形。?

　　第九條 會(huì )診醫療機構不能派出會(huì )診醫師時(shí)，應當及時(shí)告知邀請醫療機構。

　　第十條 醫師接受會(huì )診任務(wù)后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會(huì )診工作，并按照規定書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)。

　　第十一條 醫師在會(huì )診過(guò)程中應當嚴格執行有關(guān)的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。

　　第十二條 醫師在會(huì )診過(guò)程中發(fā)現難以勝任會(huì )診工作，應當及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫療機構，并終止會(huì )診。?醫師在會(huì )診過(guò)程中發(fā)現邀請醫療機構的技術(shù)力量、設備、設施條 件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì )診質(zhì)量和安全的，應當建議該患者轉往其他具備收治條 件的醫療機構診治。?

　　第十三條 會(huì )診結束后，邀請醫療機構應當將會(huì )診情況通報會(huì )診醫療機構。醫師應當在返回本單位2個(gè)工作日內將外出會(huì )診的有關(guān)情況報告所在科室負責人和醫務(wù)管理部門(mén)。

　　第十四條 醫師在外出會(huì )診過(guò)程中發(fā)生的醫療事故爭議，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條 例》的規定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì )診醫療機構應當協(xié)助處理。

　　第十五條 會(huì )診中涉及的會(huì )診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行。差旅費按照實(shí)際發(fā)生額結算，不得重復收費。屬醫療機構根據診療需要邀請的，差旅費由醫療機構承擔：屬患者主動(dòng)要求邀請的，差旅費由患者承擔，收費方應向患者提供正式收費票據。會(huì )診中涉及的治療、手術(shù)等收費標準可在當地規定的基礎上酌情加收，加收幅度由省級價(jià)格主管部門(mén)會(huì )同同級衛生行政部門(mén)確定。

　　邀請醫療機構支付會(huì )診費用應當統一支付給會(huì )診醫療機構，不得支付給會(huì )診醫師本人。會(huì )診醫療機構由于會(huì )診產(chǎn)生的收入，應納入單位財務(wù)部門(mén)統一核算。

　　第十六條 會(huì )診醫療機構應當按照有關(guān)規定給付會(huì )診醫師合理報酬。醫師在國家法定節假日完成會(huì )診任務(wù)的，會(huì )診醫療機構應當按照國家有關(guān)規定提高會(huì )診醫師的報酬標準。

　　第十七條 醫師在外出會(huì )診時(shí)不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟取其他不正當利益。

　　第十八條 醫療機構應當加強對本單位醫師外出會(huì )診的管理，建立醫師外出會(huì )診管理檔案，并將醫師外出會(huì )診情況與其年度考核相結合。

　　第十九條 醫療機構違反本規定第六條 、第八條 、第十五條 的，由縣級以上衛生行政部門(mén)責令改正，給予警告;診療活動(dòng)超出登記范圍的，按照《醫療機構管理條 例》第四十七條 處理。

　　第二十條 醫師違反第二條 、第七條 規定擅自外出會(huì )診或者在會(huì )診中違反第十七條 規定的，由所在醫療機構記入醫師考核檔案;經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀律處分。?醫師外出會(huì )診違反《執業(yè)醫師法》有關(guān)規定的，按照《執業(yè)醫師法》第三十七條 處理。

　　第二十一條 醫療機構疏于對本單位醫師外出會(huì )診管理的，縣級以上衛生行政部門(mén)應當對醫療機構及其主要負責人和負有責任的主管人員進(jìn)行通報批評。

　　第二十二條 醫師受衛生行政部門(mén)調遣到其他醫療機構開(kāi)展診療活動(dòng)的，不適用本規定。

　　第二十三條 本規定自2005年7月1日起施行。

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