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門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度范本（通用20篇）
在當今社會(huì )生活中，我們每個(gè)人都可能會(huì )接觸到制度，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。制度到底怎么擬定才合適呢？以下是小編整理的門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度范本，歡迎閱讀與收藏。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 1
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全。
一、指導思想
�。ㄒ唬�、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ�、以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。
�。ㄈ�、強化各項醫療技術(shù)細節控制，認真落實(shí)各項醫療核心制度，將醫務(wù)人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來(lái)。
�。ㄋ模�、質(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、醫療質(zhì)量管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統由醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、科室醫療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
�。ㄒ唬�、醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )
醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )由院領(lǐng)導、專(zhuān)家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室（醫務(wù)部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )職責
�。�1）、教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
�。�4）、對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
�。�5）、定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）、對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）、醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）、定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）、抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )匯報。
�。�4）、收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）、每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。
�。�6）、定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件在院內部網(wǎng)上公布。
�。ǘ�、科室醫療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）、各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）、參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
三、醫療質(zhì)量控制指標
�。ㄒ唬┻^(guò)程控制指標如下：
1．門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專(zhuān)科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按專(zhuān)科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。
2．病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。
�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
3．病房主治醫師
�。�1）及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的'指導。
�。�2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房?jì)热菀笥校?/p>
�、僭\斷及診斷依據；
�、诒匾蔫b別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、茉\治中的注意事項。
�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
�。�4）及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。
�。�5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應及時(shí)舉行科內或科間會(huì )診。
�。�6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內會(huì )診。
�。�7）按科室規定正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
�。�8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。
�。�9）術(shù)后嚴密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
�。�10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
4．病房主任（副主任）醫師
�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
�。�2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
�。�3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。
�。�4）查房?jì)热莩龑Σ∈泛筒轶w的補充外，普通病人應有：
�、僭\斷及其診斷依據；
�、阼b別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、苡嘘P(guān)方面的新進(jìn)展。
未確診病人應有：
�、勹b別診斷；
�、诿鞔_的診斷思路和方法；
�、蹟M定相應的治療措施。
危重病人應有：
�、佼斍暗闹饕獑�(wèn)題；
�、诮鉀Q主要問(wèn)題的方法。
�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會(huì )診，必要時(shí)向醫務(wù)處申請院外會(huì )診或遠程會(huì )診。
�。�6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
�。�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術(shù)中、術(shù)后醫療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
�。�9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
5、其他：
�。�1）、急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間≤5分鐘。
�。�2）、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘。
�。�3）、急診檢查一般項目報告出結果時(shí)間≤2小時(shí)。平診檢查一般項目報告時(shí)間≤24小時(shí)。
�。ǘ┙K末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無(wú)菌甲級愈合率≥97%，無(wú)菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內感染率≤7%，漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數，平均門(mén)診人次。
9、平均門(mén)診人次醫療費用。
10、單病種人均住院費用。
11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認率≥95%
15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級
16、麻醉死亡率＜0.02%
17、化驗室質(zhì)控VIS＜150
18、門(mén)診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法：
1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣2分；執行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個(gè)人,并與個(gè)人獎金掛鉤。
2、醫務(wù)部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節中的質(zhì)量問(wèn)題,每項指標扣個(gè)人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個(gè)人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按醫院?jiǎn)T工手冊之規定執行。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 2
為了加強藥品的管理，保證藥品質(zhì)量和患者用藥安全，根據衛生部和國家中醫藥管理局發(fā)布的《醫療機構藥事管理暫行規定》，針對實(shí)際工作中患者要求退藥的情況，制定本規定。
一、藥品是一種特殊商品，凡屬下列情況，一律不得退藥：
1、無(wú)原始相應收費憑據的;
2、包裝受損(如破損、有污漬、輸液藥品粘有病人姓名等非藥品標示或有粘貼痕跡等)、藥品質(zhì)量發(fā)生變化的;
3、藥品有特殊保存要求院方無(wú)法控制的(如：要求冷處保存藥品等;要求避光保存的藥品裸瓶不得退藥);
4、不能提供完整最小包裝的拆零藥品;
5、其他不適宜繼續使用的;
6、傳染病患者的藥品;
7、一般情況下超過(guò)15日發(fā)出藥品不得退藥。
二、在確認患者在我院就診購藥，能提供購藥原始票據的情況下，可在保障藥品質(zhì)量前提下，對符合下列條件之一的情況，可予退藥：
1、患者在用藥過(guò)程中出現過(guò)敏反應或其它不良反應，無(wú)法繼續使用的;
2、確屬處方用藥不當(禁忌癥、超治療用量、重復用藥等)，患者不宜繼續使用該藥的.;
3、患者因病情變化，或門(mén)診轉住院，需要調整治療方案的;
4、病員在院死亡后，未使用完的藥品;
5、其他醫方責任導致患者不能繼續使用的。
三、退回的藥品必須符合下列條件：
1、藥品的內外包裝無(wú)破損、無(wú)污跡，可繼續使用。
2、藥品的品名、規格、批號等與我院發(fā)出的藥品完全一致。
四、退藥程序：
1、退藥必須由醫師用紅色筆書(shū)寫(xiě)“退藥處方”，并在“退藥處方”上注明退藥原因并簽字;屬過(guò)敏反應或其它不良反應的，由醫師填寫(xiě)
2、患者持“退藥處方”、擬退還的藥品及原始購藥票據到藥房窗口辦理退藥手續。
3、藥房工作人員須雙人認真核對藥品品名、規格、廠(chǎng)家、批號是否與藥房發(fā)出藥品完全一致(如果藥房沒(méi)有了此批號藥品，要向藥庫查詢(xún))，詳細檢查所退藥品質(zhì)量。
4、符合退藥條件的，藥房工作人員按照患者收據單號核查所退藥品數量，將缺少的藥品寫(xiě)在收據的上方，囑患者去收費處交費;
5、核對新收據;無(wú)誤后，藥房工作人員在原收據和處方上雙人簽字(不能用簽章)，在電腦上執行退藥;處方留在藥房，收據交患者。
6、患者持收據到收費處退費。
五、相關(guān)規定
1、退藥時(shí)間：為確保藥品安全，中班、夜班除特殊情況外均不辦理退藥;
2、各科室醫師不合理退藥情況按月上報質(zhì)管部，納入臨床科室質(zhì)量考核;因臨床用藥不當必須退回的藥品造成經(jīng)濟損失的，報財務(wù)科由相應責任人負擔;住院病人冷處保存藥品必須退藥的(限3日內)，護士長(cháng)必須寫(xiě)明情況并簽字以保證藥品貯存質(zhì)量，藥房方辦理退藥;
3、因廠(chǎng)家藥品質(zhì)量存在問(wèn)題的無(wú)條件予以退藥，并及時(shí)上報領(lǐng)導處理。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 3
1．醫務(wù)人員著(zhù)裝整潔，在進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、帽子等，嚴格無(wú)菌操作規程。
2．各科室要定期消毒，必要時(shí)隨時(shí)消毒。每月大掃除一次，定期空氣消毒，并有記錄。
3．無(wú)菌器械、用料、容器定期滅菌，消毒液定期更換，各種醫療用具使用后均須初步消毒送供應室。用過(guò)的一次性醫療用品均應初步消毒、回收毀形或無(wú)害化處理。
4．無(wú)菌物品與一般用物、用過(guò)物品與未用過(guò)物品應分開(kāi)放zhi。各種無(wú)菌包有明顯標記、注明有效期，責任者，定位存放于無(wú)菌物品專(zhuān)柜內。
5．每個(gè)病人用過(guò)的床單、枕套、被套都要更換，送至指定地點(diǎn)進(jìn)行洗滌、消毒。死亡病人的一切用品按規定進(jìn)行終末消毒。
6．疑有傳染病者，按常規進(jìn)行隔離，病人的'排泄物和使用過(guò)的物品進(jìn)行消毒，未經(jīng)消毒處理的物品，不得帶離病房或轉借他人使用。
7．換藥用物定期更換和滅菌。嚴重感染傷口或非特異性感染傷口使用過(guò)的器械須立即消毒處理。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 4
一、中醫以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫學(xué)遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門(mén)診工作。
二、中醫診斷、治療以中醫方法為主，必要時(shí)可請西醫協(xié)助。
三、認真書(shū)寫(xiě)中醫或中西醫結合病歷(包括門(mén)診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。
四、積極弘揚中醫的特長(cháng)，積極采集民間土、單、驗方，進(jìn)行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應用。
五、外帶處方，不能轉抄，只能供參考。醫師未見(jiàn)患者，一概不得開(kāi)處方和抄方。
六、對于特殊的`煎藥方法及服藥時(shí)間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。
七、在弘揚中醫特長(cháng)的同時(shí)，有選擇地吸收和應用西醫的成功經(jīng)驗，不斷探索中西醫結合治病的新路子。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 5
1、工作人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入治療室。
2、對所有用于口腔內或接觸患部的器械（包括牙鉆、機頭、托盤(pán)等）均嚴格消毒。
3、進(jìn)行各項口腔治療手術(shù)前，應用肥皂、流水洗手，必要時(shí)加戴無(wú)菌手套或指套。手術(shù)時(shí)必須戴無(wú)菌手套。
4、進(jìn)行各項治療操作時(shí)，必須思想集中，嚴肅認真，嚴格執行操作規程。
5、治療室內的`各項物品，均應有固定的放置地點(diǎn)，專(zhuān)人保管，逐日檢查，隨時(shí)補充，及時(shí)更換。
6、門(mén)診所有設備、器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養，并定期清點(diǎn)，防止損壞或遺失。
7、經(jīng)常保持室內整潔，每日治療室通風(fēng)30分鐘以上，紫外線(xiàn)空氣消毒。
8、清潔整頓應在治療前、后進(jìn)行，治療中不得進(jìn)行，清潔地面時(shí)應先拖后掃。
9、注射麻醉劑前應首先詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，并按常規要求作過(guò)敏實(shí)驗。
10、下班前應檢查各診室及技術(shù)室，并切斷水、電總開(kāi)關(guān)，防止發(fā)生意外。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 6
一、樹(shù)立良好的醫德醫風(fēng)，端正服務(wù)態(tài)度，自覺(jué)抵制行業(yè)不正之風(fēng)。
二、工作人員必須按規定著(zhù)裝上崗，儀表端正，室內保持整齊、潔凈、衛生，定期紫外線(xiàn)消毒。
三、嚴格執行首診7責制，對病員要熱情接待，禮貌待人，語(yǔ)言文明，耐心解答問(wèn)題，簡(jiǎn)化手續，縮短候診時(shí)間，對危重病人應及時(shí)匯報，積極搶救，急診病人優(yōu)先就診，做到有秩序，有輕重緩急。
四、對病員認真負責，檢查仔細、準確，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)及門(mén)診日志登記清楚完整。
五、嚴格執行衛生消毒制度，檢查時(shí)做到一人一墊，及時(shí)更換，嚴防交叉感染。
六、孕婦建卡或產(chǎn)檢時(shí)，按要求及時(shí)正確作好表冊登記，發(fā)現高危及時(shí)篩選、追蹤，部門(mén)醫院之間要相互協(xié)作，互通情報。
七、積極宣傳婦幼衛生，優(yōu)生優(yōu)育，母乳喂養等有關(guān)科學(xué)知識，并做好計劃生育的業(yè)務(wù)和指導工作。
八、發(fā)現傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報有關(guān)部門(mén)。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 7
一、醫師要遵紀守法，講醫德，講療效，樹(shù)立良好形象。
二、醫師要熱情友愛(ài)地接診患者，對接診患者要認真負責進(jìn)行檢查、診斷、治療，并做好登記工作。
三、發(fā)現有規定要上報的傳染病、疫情要及時(shí)向上級報告。
四、對危急重病人要及時(shí)上120求助或轉上級醫院。
五、對接診病人要全面負責，在下班以前，做好交班工作；對需要特殊觀(guān)察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。
六、認真執行各項規章制度和操作常規，親自操作或指導護士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。
七、認真實(shí)習、運用國內外先進(jìn)醫學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結經(jīng)驗。
八、對于患者的病情和預后，要向患者或其家屬講明（注意方法，防止不良后果）；對疑難病例要提出會(huì )診意見(jiàn)。
九、不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或牟取其他不正當利益。
十、隨時(shí)了解病人的思想、生活情況，征求病人對醫療護理工作的'意見(jiàn)，做好病人的思想工作。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 8
一、各級醫護人員要加強醫德修養和責任感，熱愛(ài)本職工作，改善服務(wù)態(tài)度，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。嚴格遵守各項規章制度，嚴格執行各種操作規程，特別是查對制度。
二、診所工作堅持首診負責制，必須妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病員，及時(shí)轉運超出收治范圍患者。
三、積極組織醫護人員學(xué)習業(yè)務(wù)知識，練好基本功；加強藥品管理，搶救藥品應放在固定位zhi，便于應用。
四、發(fā)生醫療事故以后，應立即報告負責人，并會(huì )同有關(guān)人員馬上查清經(jīng)過(guò)、保存有關(guān)的物證、病案。當事人將事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)如實(shí)形成書(shū)面材料。負責人必須立即向衛生行政部門(mén)報告。五、
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 9
一、救死扶傷，實(shí)行社會(huì )主義的人道主義。時(shí)刻為病人著(zhù)想，千方百計為病人解除病痛。
二、尊重病人的人格與權利。對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同仁。
三、文明禮貌服務(wù)。舉止端正莊重，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情關(guān)心和體貼病人。
四、廉潔奉公。自覺(jué)遵紀守法，不以醫謀私。
五、為病人保守醫密。實(shí)行保護性醫療，不泄露病人隱私與秘密。
六、互學(xué)互尊、團結協(xié)作。正確處理同行同事間的'關(guān)系。
七、嚴謹求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 10
1、在分管院長(cháng)的領(lǐng)導下，實(shí)行科主任負責制，全面負責科室門(mén)診診療、科研、教學(xué)任務(wù)。
2、實(shí)行手診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，隨時(shí)觀(guān)察患者，認真查診，及時(shí)治療。
3、熱情接待患者向患者家長(cháng)詳細詢(xún)問(wèn)病史，全面體格檢查，正規書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、填寫(xiě)各種申請單，填寫(xiě)門(mén)診日志，按規定及時(shí)填報傳染病卡片，發(fā)現疫情及時(shí)報告。
4、科主任負責檢查各級醫師病歷書(shū)寫(xiě)、合理用藥和轉科、會(huì )議等事宜。
5、對就診患者及時(shí)作出正確的診斷和治療，如遇疑難病例不能確診或療效不顯著(zhù)時(shí)應及時(shí)請示上級醫師或上報進(jìn)行會(huì )診。
6、負責指導進(jìn)修醫師和帶好實(shí)習醫師，認真記錄各種醫療文件，杜絕差錯事故。
7、做好科內空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物的'消毒及處理工作，防止和控制院內交叉感染，一旦發(fā)現傳染病患者，立即采取隔離等相關(guān)措施。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 11
1、在分管院長(cháng)的領(lǐng)導下，科室實(shí)行科主任負責制，對全科工作實(shí)行統一管理。
2、熱情接待患者，耐心解答問(wèn)題，詳細詢(xún)問(wèn)病史，認真仔細檢查，合理應用輔助檢查，力求正確診斷，科學(xué)合理治療。
3、科主任除檢查指導工作外，重點(diǎn)檢查疑難患者的診斷、治療工作，并組織全科醫生對疑難病例進(jìn)行討論。特別是重危病例，科主任隨時(shí)組織搶救，必要時(shí)向醫務(wù)科匯報，組織全院性會(huì )議或搶救。
4、堅持醫療原則，做到因病施治，合理、安全、科學(xué)地用藥，規范書(shū)寫(xiě)病歷、處方，各項記錄完整，注意向患者交代病情和有關(guān)事項。
5、建立健全各種登記，資料妥善保存，認真填寫(xiě)卡片，字跡清楚，內容完整，數據準確，上報及時(shí)。
6、嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作規程，認真細致，嚴謹，精心施行各項手術(shù)，保證手術(shù)質(zhì)量，講究實(shí)效，防治差錯，杜絕事故，減少術(shù)后并發(fā)癥。
7、宣傳婦幼衛生知識，開(kāi)展咨詢(xún)服務(wù)，做好計劃生育技術(shù)指導和婦女五期（經(jīng)、孕、產(chǎn)、哺、更年期）勞動(dòng)保護工作，有計劃地查治婦女病，開(kāi)展婦女保健和圍產(chǎn)期保健。
8、實(shí)行手診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，隨時(shí)觀(guān)察患者，認真查診，及時(shí)治療。
9、妥善保管各種器械藥品、登記造冊，專(zhuān)人負責，定期檢查，及時(shí)補充和更換，防止缺少和損壞，保證各項工作的正常開(kāi)展。
10、做好科內空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物的`消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發(fā)現傳染病患者，立即采取隔離等相關(guān)措施。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 12
一、科主任應加強對本科門(mén)診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導。應指派一至二名有實(shí)踐經(jīng)驗的醫師、護士擔任門(mén)診醫務(wù)。應保證診療質(zhì)量和診療時(shí)間。
二、科室派往門(mén)診的醫務(wù)人員，在醫務(wù)科統一領(lǐng)導下進(jìn)行工作，定期進(jìn)行人員調換，科室應與醫務(wù)科共同商量。
三、對疑難重癥病人二次復診仍不能確診者，應及時(shí)請上級醫師會(huì )診�？浦魅�、主任醫師定期出診時(shí)，應解決疑難病例。
四、門(mén)診工作人員要有高度責任感和同情心，關(guān)心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問(wèn)題。有計劃地安排病人就診，對高燒及重癥病人、老弱殘及來(lái)自遠地的病人，應提前安排就診。做好門(mén)診分診、導診、咨詢(xún)服務(wù)和候診宣傳管理工作。
五、對病人進(jìn)行認真檢查、簡(jiǎn)明扼要準確地記載病歷，科主任應定期檢查門(mén)診醫療質(zhì)量。門(mén)診醫師要采用保證療效、經(jīng)濟便宜的'治療方法，科學(xué)用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。
六、婦科門(mén)診手術(shù)應根據條件規定一定范圍，必須有本院能勝任的醫師參加。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時(shí)親自操作。
七、加強檢診，做好分診工作，嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
八、門(mén)診各科與病房加強聯(lián)系，以便根據病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。
九、婦科門(mén)診工作人員提前5-10分鐘到崗，準時(shí)開(kāi)診。不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經(jīng)臨床科主任同意，作好代班安排，并通知醫務(wù)科。未經(jīng)批準，不得自行停診停號。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 13
一、門(mén)診護理人員，必須熱愛(ài)本職工作，以高度的責任心和同情心對待病人，要講文明禮貌、態(tài)度和藹，待病人如親人，全心全意為病人服務(wù)。
二、做好開(kāi)診前的準備工作，維持好門(mén)診秩序，科學(xué)的組織安排病人就診，按各科專(zhuān)業(yè)分診，對老弱病殘及行動(dòng)不便的`病人，優(yōu)先照顧就診，對危重及病情突變的病人配合醫師采取積極有效的搶救措施。
三、門(mén)診護理人員在門(mén)診部、護理部領(lǐng)導下進(jìn)行工作。選派高年資護士，并較長(cháng)時(shí)間固定。
四、認真做好病人的預檢分診工作，對傳染病人要按病種分類(lèi)，安排隔離房間就診，以防止交叉感染，診斷明確者轉傳染病醫院治療。
五、門(mén)診環(huán)境要做到清潔、整齊，做好病人的就診指導和衛生宣傳工作，利用各種形式，根據不同季節宣傳常見(jiàn)病、多發(fā)病的預防和治療知識，提高人民群眾的自我保護能力。
六、嚴格執行消毒隔離制度，診室每天噴灑消毒液一次，桌椅、診查臺每天用消費液擦拭一次，醫療器械按規定流水線(xiàn)滅菌，防止交叉感染。
七、門(mén)診護理人員，要負責各種醫療器械及各種醫療用品的保管、維修和補充，以利于醫療護理工作的順利進(jìn)行。
八、下班前要整理好室內物品，關(guān)好水電開(kāi)關(guān)及門(mén)窗，防止意外事故的發(fā)生。
九、門(mén)診護理人員必須做好本職工作，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，熟練掌握本科的各種護理技術(shù)操作，減少病人痛苦，提高護理質(zhì)量。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 14
一、中醫科應以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫學(xué)遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門(mén)診和病房工作。
二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時(shí)可請西醫協(xié)助。
三、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫療證明。根據理、法、方、藥的原則，認真書(shū)寫(xiě)中醫或中西醫結合病歷（包括門(mén)診病歷）。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。
四、對于年老、經(jīng)驗豐富的中醫，應配備水平較高的青、壯年中醫或西學(xué)中醫師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗，積極開(kāi)展中醫的.科研工作。
五、承擔中醫和西醫學(xué)習中醫的教學(xué)工作，認真帶好進(jìn)修、實(shí)習人員，定期開(kāi)展中醫學(xué)術(shù)活動(dòng)。
六、積極采集民間土、單、驗方，進(jìn)行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應用。
七、積極弘揚中醫的特長(cháng)，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設專(zhuān)科門(mén)診方便群眾就醫。
八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見(jiàn)患者，一概不得開(kāi)處方和抄方。
九、對于特殊的煎藥方法及服藥時(shí)間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。
十、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會(huì )診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經(jīng)治醫師通知隨診醫師停開(kāi)中藥，以免造成浪費。
十一、在弘揚中醫特長(cháng)的同時(shí)，有選擇地吸收和應用西醫的成功經(jīng)驗，不斷探索中西醫結合治病的新路子。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 15
第一項 首診負責制度
1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)。
2、首診醫師必須詳細詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見(jiàn)；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時(shí)，應及時(shí)請上級醫師或有關(guān)科室醫師會(huì )診。
3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會(huì )診或報告醫務(wù)科組織會(huì )診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務(wù)人員陪同護送。
5、被邀會(huì )診的科室醫師須按時(shí)會(huì )診，執行醫院會(huì )診制度。會(huì )診意見(jiàn)必須向邀請科室醫師書(shū)面交待。
6、兩個(gè)科室的醫師會(huì )診意見(jiàn)不一致時(shí)，需分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見(jiàn)，由首診醫師負責處理并上報醫務(wù)科或總值班協(xié)調解決，不得推諉。
7、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應的處理并及時(shí)做病歷記錄。
8、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時(shí)機。
9、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉運有關(guān)規定，進(jìn)行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
10、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專(zhuān)業(yè)患者，預檢分診時(shí)應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會(huì )診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關(guān)科室會(huì )診。
11、對符合轉重癥醫學(xué)科繼續治療條件的，首診醫師需及時(shí)聯(lián)系重癥醫學(xué)科，并辦理相關(guān)轉科事宜。
12、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過(guò)程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和各相關(guān)科室的責任。
第二項 三級查房制度
查房實(shí)行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書(shū)寫(xiě)三級醫師查房記錄，一級醫師書(shū)寫(xiě)二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關(guān)文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。
1、三級醫師查房規定
�。�1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進(jìn)修醫師、護士長(cháng)和有關(guān)人員參加。
�。�2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì )診。
�。�3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現缺陷、糾正錯誤、指導實(shí)踐、不斷提高醫療水平。
�。�4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。
�。�5）聽(tīng)取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。
2、二級醫師查房規定
�。�1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。應有本病房住院醫師、進(jìn)修醫師、實(shí)習醫師、責任護士參加。
�。�2）對所管病人分組進(jìn)行系統查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。
�。�3）對危重病人應每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。
�。�4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。
�。�5）疑難危急病例或特殊病例，應及時(shí)向科主任匯報并安排上級醫師查房。
�。�6）對常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結合實(shí)際，系統講解，不斷提高下級醫師的業(yè)務(wù)水平。
�。�7）負責修改和指導一級醫師書(shū)寫(xiě)的各種醫療記錄，以提高書(shū)寫(xiě)水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進(jìn)度及醫囑執行情況、治療效果，發(fā)現問(wèn)題，糾正錯誤。
�。�8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì )診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。
�。�9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院?jiǎn)?wèn)題。
�。�10）注意傾聽(tīng)醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護士長(cháng)搞好病房管理。
3、一級醫師查房規定
�。�1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數，發(fā)現新的病情變化及時(shí)處理。
�。�2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�3）及時(shí)修改被帶教醫師書(shū)寫(xiě)的'病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。
�。�4）向實(shí)習醫師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結果的臨床意義。
�。�5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對醫療、護理和管理方面的意見(jiàn)。
�。�6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。
第三項 會(huì )診制度
會(huì )診制度是為了加強各科室間的醫療協(xié)作，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請會(huì )診。
1、會(huì )診醫師須做到：
�。�1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；
�。�2）會(huì )診醫師須詳細記錄會(huì )診意見(jiàn)，提出具體診療意見(jiàn)并開(kāi)出本科醫囑，會(huì )診記錄包括會(huì )診意見(jiàn)和建議、會(huì )診醫師的科室、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名等；
�。�3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 16
一、醫療質(zhì)量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程，納入醫院的各項工作。
二、建立健全醫療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(zhuān)(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。
1、設置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織，包括醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )，要與醫院功能任務(wù)相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì )議，為醫院質(zhì)量管理提供決策依據。
2、院長(cháng)作為醫院醫療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導與決策職能；其它醫院領(lǐng)導干部應切實(shí)參與制定、監控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。
3、醫療、護理、醫技職能管理部門(mén)行使指導、檢查、考核、評價(jià)和監督職能。
4、臨床、醫技等科室部門(mén)主任全面負責本科室醫療質(zhì)量管理工作，是本科室醫療質(zhì)量管理第一責任人。
5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。
三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據上級有關(guān)要求和自身醫療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
1、醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案是全面、系統的書(shū)面計劃，能夠監督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫療、護理、醫技科室的`日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。
2、質(zhì)量管理方案的主要內容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。
四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。
2、對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強運行病歷的實(shí)時(shí)監控與管理。
五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規；醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過(guò)檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結果納入對醫院、科室、員工的績(jì)效評價(jià)評估。
七、建立與完善醫療質(zhì)量管理實(shí)行責任追究的制度、形成醫療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。
八、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規范對患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質(zhì)量管理系統持續改進(jìn)為對象的不良事件報告系統，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進(jìn)工作。
十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過(guò)程性指標的監控與評價(jià)體系。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 17
為全面提高我院醫務(wù)人員的醫療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
成立科室醫療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導下，具體負責科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現、整改工作。
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
二、醫療質(zhì)量控制內容
科室質(zhì)量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風(fēng)險監控六個(gè)部分。
�。ㄒ唬┽t療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫療過(guò)失行為和醫療事故報告率100%；
8.完成指令性任務(wù)比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；
12.年醫療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)后隨訪(fǎng)率100％；
15.椎管內麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)合格率≥98％；
18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監護)合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級100%。
�。ǘ┮幷轮贫�
1.落實(shí)科級質(zhì)量管理組織建設制度
�。�1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì )議，全面評價(jià)科室質(zhì)控工作。
�。�2）不定期開(kāi)展醫療質(zhì)量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質(zhì)量隱患分析、持續改進(jìn)措施和加強醫療質(zhì)量控制措施等內容。
2.執行核心制度：醫務(wù)人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。
�。�1）首診負責制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。需要請相關(guān)科室會(huì )診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì )診，根據會(huì )診意見(jiàn)做進(jìn)一步處置，并認真及時(shí)記錄會(huì )診意見(jiàn)。
�。�2）查房制度：嚴格按照制度要求及時(shí)查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。
�。�3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進(jìn)行科內或多科參與的'術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
�。�4）會(huì )診制度：嚴格按照我院會(huì )診制度的要求執行，急會(huì )診在10分鐘內到達現場(chǎng)；院內普通會(huì )診24小時(shí)內完成；強調履行會(huì )診人員資質(zhì)；會(huì )診申請單書(shū)寫(xiě)符合醫院要求；我院專(zhuān)家到院外會(huì )診、邀請外院專(zhuān)家會(huì )診應在醫務(wù)處履行相關(guān)手續。
�。�5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫師組織并主持，科主任或主治醫師不在時(shí)由職稱(chēng)最高的醫師主持搶救，并及時(shí)報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時(shí)上報醫務(wù)處等部門(mén)。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書(shū)寫(xiě)規范的要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
�。�6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執行，杜絕脫崗現象，及時(shí)有效處理門(mén)急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 18
一、目的：
建立康復醫學(xué)科醫療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實(shí)施，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復服務(wù)。
二、醫療質(zhì)量與安全管理組得設立及職責：
設立醫療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長(cháng)，就是康復醫學(xué)科醫療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導人，決定科室醫療質(zhì)量與安全管理得計劃與實(shí)施方案，持續改進(jìn)科室得醫療質(zhì)量與安全。
醫療質(zhì)量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：
1、臨床診療組
�。�1）小組職責：
�、偻瓿杀驹\療小組得醫療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
�、谕瓿擅咳詹榉�。
�、弁瓿杉�、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長(cháng)親自參加、指導高難度得診療技術(shù)操作。
�、軐Ρ窘M疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報告科主任，提出會(huì )診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、
�、葑龊冕t患溝通，發(fā)現醫療缺陷、醫療不良事件及醫療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。
�、尥瓿刹v得質(zhì)量控制。按病歷書(shū)寫(xiě)基本規范及時(shí)、準確地完成病歷書(shū)寫(xiě)，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學(xué)習處方管理辦法及書(shū)寫(xiě)規范，確保處方合格率達100％。
�、叻e極參加院內組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫師做好對下級醫師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫療技術(shù)水平；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習計劃、科研工作，承擔相應得專(zhuān)題講座、
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責主持相關(guān)工作。
�、谛〗M成員：康復醫師，負責完成相關(guān)工作。
2、醫院感染管理組
�。�1）小組職責：負責開(kāi)展科室得醫院感染管理工作，根據實(shí)際情況制定科室醫院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類(lèi)工作人員得醫院感染相關(guān)知識與技能，針對科室自查及醫院主管部門(mén)反饋得數據資料進(jìn)行分析、總結、提出整改措施，持續改進(jìn)科室醫院感染管理工作。
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責主持召開(kāi)科室醫院感染管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室得醫院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長(cháng)：選取一名醫生擔任副組長(cháng)，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類(lèi)工作人員得醫院感染相關(guān)知識與技能，記錄相關(guān)資料。
�、坌〗M成員：選取醫師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長(cháng)、副組長(cháng)共同制定科室醫院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長(cháng)培訓、考核全科各類(lèi)工作人員得醫院感染相關(guān)知識與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。小組成員中還包括院感監控醫生與院感監控護士，負責履行主管部門(mén)對其制定得職責。
3、病案質(zhì)量管理組
�。�1）小組職責：負責開(kāi)展科室得病案質(zhì)量管理工作，負責制定科室病案質(zhì)量監控管理流程與方案，并嚴格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對從科室自查及醫院主管部門(mén)反饋數據資料進(jìn)行分析、總結、提出整改措施，持續改進(jìn)科室得病案質(zhì)量。
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責每月主持召開(kāi)科室病案質(zhì)量管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長(cháng)：選取一名高年資醫生、護士長(cháng)擔任副組長(cháng)，高年資醫生負責科室醫生書(shū)寫(xiě)得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護士長(cháng)負責護理病案質(zhì)量得管理。
�、坌〗M成員：設立醫生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動(dòng)。各醫療組上級醫生負責檢查、修改下級醫生病歷，對本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控、在醫生組中再選取一名醫生擔任科室病歷質(zhì)控員，負責自查科室所有環(huán)節病歷、終末病歷，針對自查存在得問(wèn)題及醫院主管部門(mén)反饋得問(wèn)題通知責任醫生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在得問(wèn)題進(jìn)行總結、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動(dòng)提供依據。
4、抗菌藥物臨床應用管理組
�。�1）小組職責：負責開(kāi)展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執行，針對科室自查及醫院主管部門(mén)反饋得數據資料進(jìn)行分析、總結、提出整改措施，持續改進(jìn)科室抗菌藥物得合理應用。
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責每月主持召開(kāi)科室抗菌藥物臨床應用管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關(guān)任務(wù)、
�、诟苯M長(cháng)：選取一名醫生擔任副組長(cháng)，負責培訓、考核科室醫生抗菌藥物應用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫院主管部門(mén)反饋得數據資料進(jìn)行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動(dòng)提供依據。
�、坌〗M成員：設立醫生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動(dòng)；各醫療組上級醫生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫療安全（不良）事件管理組
�。�1）小組職責：負責監督、自查科室醫療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫療質(zhì)量與安全得到持續改進(jìn)。
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責主持召開(kāi)科室醫療安全（不良）事件管理活動(dòng)，組織落實(shí)醫療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長(cháng)：選取醫師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長(cháng)。擔任副組長(cháng)得醫師組人員負責監督醫師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長(cháng)得治療師組人員負責治療師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長(cháng)得護理組人員負責護理組醫療安全（不良）事件得上報與登記；
�、坌〗M成員：選取醫師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長(cháng)監督各組醫療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫療安全（不良）事件管理活動(dòng)。
6、護理質(zhì)量與安全管理組
�。�1）小組職責：負責科室各項護理工作質(zhì)量得檢查、分析、評價(jià)、反饋，持續改進(jìn)護理質(zhì)量與安全。
�。�2）小組人員設立與職責：
�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為護士長(cháng)，在護理部及科主任領(lǐng)導下，負責組織落實(shí)科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)、
�、诔蓡T：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長(cháng)進(jìn)行護理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料。
三、醫療質(zhì)量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實(shí)施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進(jìn)（Action）。
P—計劃：在醫院領(lǐng)導下，制定科室醫療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫療質(zhì)量與安全管理指標及目標、
D－實(shí)施：醫療質(zhì)量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務(wù)，按計劃要求在工作中認真執行，并落實(shí)到具體得人員。
C－檢查：根據計劃對監測項目進(jìn)行數據收集、處理分析、發(fā)現缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執行、
A—改進(jìn)：根據檢查結果，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留得問(wèn)題轉下一循環(huán)解決。
四、科室醫療質(zhì)量與安全管理得監測項目
平均住院日、平均病床周轉次數、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應用、醫院感染管理、醫療安全（不良）事件、住院超過(guò)30天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。
五、康復醫學(xué)科保障醫療安全十大原則
1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫學(xué)科診治對象門(mén)診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應介紹到相關(guān)科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書(shū)入院時(shí)護士應向患方講解住院須知，主管醫師讓患方簽署康復治療知情同意書(shū)。
3、醫患溝通患者入院后，醫患之間應保持良好得溝通，主管醫師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫師建議得治療或檢查，主管醫師應在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫師、治療師、護士、進(jìn)修生、實(shí)習生、研究生、住院醫師、護工在檢查、治療、護理患者時(shí)應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
5、先評定后治療醫師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進(jìn)行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間大于2周）、末（出院）3次定期評定并由主管醫師在病歷中記錄評定結果。
6、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫師必須與相關(guān)治療師一起，在組內、科內討論，必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì )診
7、安全第一治療師、護士、醫師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺(jué)運動(dòng)障礙患者到治療室必須要求患方專(zhuān)人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時(shí)，必須由治療師親自接送。
8、崗前培訓對新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習生與住院醫師，各組組長(cháng)應先進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)、康復治療技術(shù)規范操作等與本組工作相關(guān)得部門(mén)規范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上崗。
�。�、醫療文書(shū)質(zhì)控醫師、治療師、護士必須及時(shí)、準確記錄各類(lèi)醫療文書(shū)，各組組長(cháng)負責質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負責審核全科病歷并通知責任醫師整改。
10、醫療應急成立科室醫療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫療應急；原則：風(fēng)險共擔、集思廣益、沉著(zhù)冷靜、團結協(xié)作、及時(shí)正確應急、
六、康復醫師醫療與質(zhì)量安全管理規定
1、接診制度門(mén)診醫師負責接待門(mén)診患者、確定治療方案、開(kāi)處方與治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開(kāi)醫囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項；主管醫師因上課、門(mén)診與休假不在病房時(shí)由住院總醫師或值班醫師負責。
2、醫療安全制度醫師必須向患者說(shuō)明病情、診療計劃及醫保報銷(xiāo)情況，簽署自費協(xié)議書(shū)、授權委托書(shū)、康復治療知情同意書(shū)；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動(dòng)感覺(jué)障礙患者必須在病歷中強調專(zhuān)人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫院得三級查房制度查房，各組醫師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫師、各醫師與值班醫師必須參加每日晨交班；值班醫師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫師。每日交班內容如下：
�。�1）新入院患者。
�。�2）病情變化、治療方案變動(dòng)交班。
�。�3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。
�。�4）上述（2）、（3）項交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫囑制度各組醫師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫囑，并及時(shí)通知護士與相關(guān)治療師實(shí)施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時(shí)了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時(shí)將各種檢查報告向患者與上級醫師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。
6、康復教育制度醫師對出入院患者進(jìn)行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫師質(zhì)量保證基本程序
�。�1）專(zhuān)題講座日：每周至少1次。
�。�2）定期康復評定：每周1次；各組住院1個(gè)月與療效差得患者每周1次評定，具體時(shí)間根據情況決定；新入院患者24小時(shí)內評定；出院患者，出院前72小時(shí)內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時(shí)，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、
�。�3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫師及時(shí)整改。
�。�、執行其它醫療核心制度相關(guān)規定。
七、康復治療師醫療質(zhì)量與安全管理規定
1、組工作制：治療師與患者主管醫生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專(zhuān)人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師得監護下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復活動(dòng)。
3、治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說(shuō)明當日訓練內容及需注意事項，治療過(guò)程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內容如下：
�。�1）新入院患者。
�。�2）因故臨時(shí)停止治療患者得交班。
�。�3）治療方案變動(dòng)得交班。
5、熟悉所治療患者病情，及時(shí)了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時(shí)跟主管醫生溝通，待醫生開(kāi)具醫囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯報，并與主管醫生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實(shí)施、
6、患者因故要求臨時(shí)停止治療，治療師應向主管醫生說(shuō)明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進(jìn)行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個(gè)月與療效差得患者每周1次評定，具體時(shí)間根據情況決定；新入院患者24小時(shí)內評定；出院患者，出院前72小時(shí)內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時(shí)，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、
9、治療時(shí)注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設備及電源安全使用、
11、保持治療室床、椅子得穩定，若有損壞，及時(shí)維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時(shí)，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。
14、執行其它醫療核心制度相關(guān)規定。
八、康復醫學(xué)護士醫療與質(zhì)量安全管理規定執行護理核心制度等相關(guān)規定。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 19
中醫科醫療質(zhì)量與安全管理制度的目的是為了保障患者的健康和安全，提高中醫藥的臨床療效和治愈率。具體來(lái)說(shuō)，中醫科醫療質(zhì)量與安全管理制度的目的包括以幾方：
1、規范醫療流程，確保中醫藥的'診療質(zhì)量和安全性；
2、提高醫療服務(wù)水平，提高患者的滿(mǎn)度和信任度；
3、規范醫療設備和醫療技術(shù)，保障患者的健康和安全；
4、加強醫療安全管理，防止醫療糾紛和故的發(fā)生；
5、提高醫療機構的管理水平，提高醫療機構的整體競爭力。
門(mén)診醫療質(zhì)量安全制度 20
中醫科醫療質(zhì)量與安全管理制度的實(shí)施需要醫療機構制定一系列規范、標準和流程，對醫療過(guò)程進(jìn)行全的管理和控制。具體來(lái)說(shuō)，中醫科醫療質(zhì)量與安全管理制度的實(shí)施包括以幾方：
1、制定中醫藥診療規范，規范醫療流程，確保中醫藥的診療質(zhì)量和安全性；
2、提高醫療服務(wù)水平，加強患者溝通和交流，提高患者的滿(mǎn)度和信任度；
3、規范醫療設備和醫療技術(shù)，確保醫療設備和醫療技術(shù)的'安全性和有效性；
4、加強醫療安全管理，建健全醫療故報告和處理機制，防止醫療糾紛和故的發(fā)生；
5、加強醫療機構的管理和監督，提高醫療機構的整體競爭力卓、越、管、理、網(wǎng)。
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