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手術(shù)室醫院感染預防與控制制度（精選27篇）
在生活中，我們每個(gè)人都可能會(huì )接觸到制度，制度是各種行政法規、章程、制度、公約的總稱(chēng)。擬定制度需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編收集整理的手術(shù)室醫院感染預防與控制制度，歡迎閱讀與收藏。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 1
一、目的
為保障手術(shù)室內患者及醫務(wù)人員的安全，減少手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生，制定本制度，以規范手術(shù)室的感染預防與控制工作。
二、適用范圍
本制度適用于醫院所有手術(shù)室及相關(guān)醫護人員。
三、組織機構
1. 成立手術(shù)室感染控制小組，負責感染預防與控制工作的組織、協(xié)調和管理。
2. 各科室要設立感染控制責任人，負責本科室的感染控制監督工作。
四、基本原則
1. 無(wú)菌原則：手術(shù)室應保持無(wú)菌狀態(tài)，嚴格控制無(wú)菌技術(shù)操作。
2. 規范操作：所有醫護人員應根據操作規程執行手術(shù)及相關(guān)操作，做到規范、細致。
3. 持續教育：定期開(kāi)展感染控制培訓，提高醫務(wù)人員的感染防控意識和能力。
五、手術(shù)室環(huán)境控制
1. 手術(shù)室應保持良好的通風(fēng)，符合空氣潔凈度標準。
2. 定期對手術(shù)室進(jìn)行清潔和消毒，確保設備、器械和環(huán)境的`無(wú)菌。
3. 手術(shù)室出入嚴格控制，非手術(shù)人員不得隨意進(jìn)入。
六、人員管理
1. 所有進(jìn)入手術(shù)室的人員需接受手術(shù)室感染控制培訓。
2. 醫務(wù)人員在手術(shù)前應進(jìn)行手部洗消，佩戴無(wú)菌手套、口罩和護目鏡。
3. 當發(fā)現有感染跡象的醫護人員，需立即停止其手術(shù)工作，并進(jìn)行相應的健康評估。
七、器械與物品管理
1. 手術(shù)器械和物品在使用前須經(jīng)過(guò)嚴格的消毒處理。
2. 開(kāi)封后的無(wú)菌物品應在規定時(shí)間內使用，超過(guò)有效期的物品一律作廢。
3. 手術(shù)結束后，所有用過(guò)的器械、物品應及時(shí)、妥善處理。
八、患者管理
1. 手術(shù)前需對患者進(jìn)行全面評估，發(fā)現感染風(fēng)險因素，及時(shí)采取預防措施。
2. 手術(shù)后需定期觀(guān)察患者傷口情況，及時(shí)處理可能的感染跡象。
3. 對有高風(fēng)險感染的患者，需制定個(gè)性化的預防措施。
九、監測與報告
1. 定期對手術(shù)室內感染病例進(jìn)行監測與分析，評估感染控制措施的有效性。
2. 一旦發(fā)現術(shù)后感染病例，需立即上報給感染控制小組，進(jìn)行深入調查和處理。
3. 定期召開(kāi)感染控制會(huì )議，總結經(jīng)驗，改進(jìn)工作。
十、責任與處罰
1. 各科室要落實(shí)感染控制責任，對于不遵循感染控制制度的人員，視情節給予相應的處罰。
2. 對于因人手不足、培訓不到位等原因導致的感染事件，由相關(guān)責任人承擔責任。
十一、附則
本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，由醫院感染控制委員會(huì )負責解釋與修訂。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 2
一、目的
為保障手術(shù)室內的安全性，預防和控制醫院感染，確�；颊叩陌踩褪中g(shù)的順利進(jìn)行，特制定本制度。
二、適用范圍
本制度適用于所有在手術(shù)室內工作的醫護人員、清潔人員及相關(guān)工作人員。
三、職責
1. 手術(shù)室主任：
負責感染預防與控制工作的組織、實(shí)施和監督。
定期組織培訓，提高全員的感染防控意識。
2. 手術(shù)醫師：
嚴格遵守無(wú)菌操作規程，確保手術(shù)環(huán)境的無(wú)菌性。
在手術(shù)前進(jìn)行嚴格的手部消毒和穿戴無(wú)菌服。
3. 護理人員：
實(shí)施無(wú)菌技術(shù)，嚴格控制手術(shù)室內的無(wú)菌區域。
定期監測手術(shù)室內的環(huán)境及器械消毒情況。
4. 清潔人員：
定期對手術(shù)室進(jìn)行清潔和消毒，確保環(huán)境衛生。
四、手術(shù)室內感染控制措施
1. 手術(shù)室環(huán)境管理：
手術(shù)室應設有專(zhuān)門(mén)的進(jìn)出通道，盡量減少不必要的人員進(jìn)出。
定期對手術(shù)室地面、墻壁、設備及器械進(jìn)行清潔與消毒，使用符合標準的消毒劑。
2. 人員管理：
所有進(jìn)入手術(shù)室的人員必須接受培訓，了解感染預防與控制的基本知識。
進(jìn)入手術(shù)室前需嚴格洗手、穿戴無(wú)菌服、口罩、手套等防護裝備。
禁止帶入與手術(shù)無(wú)關(guān)的物品，如食物、飲料等。
3. 無(wú)菌操作規范：
手術(shù)過(guò)程中嚴格遵循無(wú)菌操作規程，確保手術(shù)器械和材料的無(wú)菌性。
手術(shù)開(kāi)始前，所有器械和材料應在無(wú)菌狀態(tài)下準備和使用。
4. 器械與物品管理：
所有手術(shù)器械必須經(jīng)過(guò)嚴格消毒和滅菌，使用前應進(jìn)行目檢。
定期對手術(shù)室內的'藥品、耗材進(jìn)行清查，確保合規有效。
五、感染監測與報告
1. 監測工作：
建立手術(shù)室感染監測制度，定期收集和分析手術(shù)后感染病例。
對于發(fā)生醫院感染的病例，應及時(shí)記錄并上報相關(guān)部門(mén)。
2. 病例報告：
所有發(fā)現的手術(shù)后感染病例應由手術(shù)醫師及時(shí)上報，并做好病例記錄。
感染控制小組應對病例進(jìn)行調查和分析，及時(shí)采取整改措施。
六、培訓與宣傳
1. 定期培訓：
每季度組織一次手術(shù)室感染預防與控制的培訓，確保所有人員掌握相關(guān)知識和技能。
2. 宣傳教育：
在手術(shù)室內張貼感染預防與控制的宣傳海報，提高工作人員的意識。
七、附則
本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，由手術(shù)室主任負責解釋與修訂。各部門(mén)要認真貫徹落實(shí)，不斷完善手術(shù)室感染預防與控制工作，確�；颊叩陌踩徒】�。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 3
一、目的
為有效控制手術(shù)室內的醫院感染，保障患者安全，提高醫療護理質(zhì)量，特制定本制度。
二、適用范圍
本制度適用于本院手術(shù)室的所有醫務(wù)人員、護士及其他相關(guān)工作人員。
三、責任
1. 手術(shù)室主任負責本制度的實(shí)施與監督。
2. 所有醫務(wù)人員應嚴格遵守本制度，確保手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)操作的無(wú)菌。
3. 護理人員負責手術(shù)前后的環(huán)境清潔與消毒工作。
四、手術(shù)室環(huán)境管理
1. 手術(shù)室應定期進(jìn)行清潔與消毒，確保無(wú)菌環(huán)境。
2. 手術(shù)室內空氣質(zhì)量應定期檢測，保持適宜的溫濕度，確保通風(fēng)良好。
3. 所有設備、器械應按規定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌，確保手術(shù)用物的無(wú)菌性。
五、醫務(wù)人員行為規范
1. 醫務(wù)人員在進(jìn)入手術(shù)室前，必須完全更換工作服及無(wú)菌手套，并進(jìn)行洗手與消毒。
2. 手術(shù)前，醫務(wù)人員應進(jìn)行必要的培訓和考核，確保具備相應的手術(shù)技能與感染控制知識。
3. 手術(shù)中，不得隨意更換手術(shù)器械，所有物品應由專(zhuān)人負責管理，避免交叉感染。
六、患者管理
1. 手術(shù)前應對患者進(jìn)行詳細的病史詢(xún)問(wèn)及術(shù)前評估，發(fā)現感染苗頭及時(shí)處理。
2. 患者入院后，應保持良好的.個(gè)人衛生，醫務(wù)人員要對患者進(jìn)行健康教育。
3. 手術(shù)后應密切觀(guān)察患者的術(shù)后反應，及時(shí)發(fā)現和處理可能的感染。
七、教育培訓
1. 定期組織手術(shù)室醫務(wù)人員的感染控制知識培訓，提高員工的防控意識。
2. 加強對手術(shù)室感染控制相關(guān)規程的宣傳，確保所有員工熟知并遵守。
八、監督與整改
1. 定期開(kāi)展手術(shù)室醫院感染監測，追蹤感染病例，并分析原因。
2. 對于感染事件，及時(shí)進(jìn)行統計與總結，提出整改意見(jiàn)，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。
3. 對于違反感染控制制度的行為，應進(jìn)行相應的懲處和教育。
九、附則
本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，由手術(shù)室主任負責解釋。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 4
為確保手術(shù)患者的安全，減少醫院感染的發(fā)生，特制定本手術(shù)室醫院感染預防與控制制度。所有手術(shù)室管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫師應嚴格遵守以下規定，共同維護手術(shù)室的清潔與安全。
一、人員管理與培訓
1. 專(zhuān)業(yè)知識培訓：手術(shù)室管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫師應具備手術(shù)室醫院感染預防與控制及環(huán)境衛生學(xué)管理方面的.知識，并接受相關(guān)培訓，確保能夠嚴格執行有關(guān)規章制度、工作流程和操作規范。
2. 個(gè)人防護：進(jìn)入手術(shù)室的人員必須按照規定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工作衣、鞋、帽、口罩。穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫務(wù)人員限制在無(wú)菌區活動(dòng)，手術(shù)結束后，脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應放入指定位置后方可離開(kāi)手術(shù)室。
3. 健康狀況監測：患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員應暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作，以防止交叉感染。
二、建筑布局與環(huán)境管理
1. 功能分區：手術(shù)室建筑布局應符合功能流程合理和潔污區域分開(kāi)的原則，包括工作人員生活辦公區、無(wú)菌物品儲存區、醫護人員刷手及患者手術(shù)區域、污物處理區域。各區標志明確，設專(zhuān)用通道，避免交叉污染。
2. 手術(shù)間設置：手術(shù)室內應設無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入口處，用于傳染病患者及感染性患者的手術(shù)。
3. 清潔與消毒：手術(shù)室的墻壁、地面應光滑無(wú)裂隙，排水系統良好。手術(shù)開(kāi)始前和結束后，應對手術(shù)室用房墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔和消毒，擦拭高度為2-2.5米。未經(jīng)清潔消毒的手術(shù)間不得連續使用。
三、手衛生管理
1. 洗手設施：配備流動(dòng)水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾應一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。
2. 刷手規范：實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區域，確保手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作。
四、器械與物品管理
1. 無(wú)菌物品儲存：手術(shù)使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無(wú)菌，無(wú)菌物品應存放于無(wú)菌物品儲存區域。一次性使用的無(wú)菌醫療器械、器具不得重復使用。
2. 器械清洗與消毒：醫務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期�？芍貜褪褂玫尼t療器械應按正確的器械清洗、保養及滅菌方法進(jìn)行，耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌。
3. 外來(lái)器械管理：外來(lái)器械進(jìn)入醫院前，必須經(jīng)器械科或采購中心審核相關(guān)資料，確保證件齊全。使用前，應送至消毒供應室進(jìn)行清洗消毒滅菌，并嚴格交接手續。
五、廢棄物管理
1. 分類(lèi)處理：手術(shù)室廢棄物應按照醫療廢物管理的相關(guān)規定進(jìn)行分類(lèi)收集、儲存、運輸和處置，防止感染傳播。
2. 專(zhuān)用容器：使用專(zhuān)用容器收集手術(shù)廢棄物，確保標識清晰，防止混放和泄漏。
六、空氣凈化與監測
1. 空氣凈化系統：潔凈手術(shù)部的凈化空調系統應在手術(shù)前開(kāi)啟，并連續運行至清潔消毒工作完成�？諝馓幚頇C組、新風(fēng)機組應定期檢查，保持清潔。
2. 監測與記錄：定期對手術(shù)室進(jìn)行環(huán)境監測，包括細菌濃度和空氣的氣壓差，確保手術(shù)室空氣質(zhì)量符合標準。記錄監測結果，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決。
七、制度建設與監督
1. 規章制度：建立健全手術(shù)室感染預防與控制管理制度，包括但不限于無(wú)菌操作管理制度、手衛生制度、清潔消毒制度等。
2. 監督與考核：定期對手術(shù)室感染預防與控制工作進(jìn)行監督與考核，確保各項制度得到有效執行。對發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)整改，確保不突破防控底線(xiàn)。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 5
一、目的
本制度旨在規范手術(shù)室醫院感染預防與控制工作，確保手術(shù)安全，降低感染發(fā)生率，保護患者和醫務(wù)人員健康。
二、適用范圍
本制度適用于手術(shù)室所有管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫師，以及其他進(jìn)入手術(shù)室的相關(guān)人員。
三、管理制度
1. 知識與培訓
手術(shù)室管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫師應接受手術(shù)室醫院感染預防與控制及環(huán)境衛生學(xué)管理知識的培訓，并嚴格執行相關(guān)規章制度、工作流程和操作規范。
定期開(kāi)展醫院感染預防與控制知識的培訓和考核，確保醫務(wù)人員知曉并落實(shí)各項防控措施。
2. 建筑布局與設施
手術(shù)室的建筑布局應符合功能流程合理和潔污區域分開(kāi)的原則，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。
功能分區包括工作人員生活辦公區、無(wú)菌物品儲存區、醫護人員刷手區、患者手術(shù)區域和污物處理區域，各區標志明確，設專(zhuān)用通道，避免交叉污染。
手術(shù)室內應設無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間和隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺，隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入口處。
3. 手衛生管理
配備流動(dòng)水等洗手設施，嚴格手衛生管理。
洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。
進(jìn)入手術(shù)室的人員應嚴格按照規定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工作衣、鞋、帽、口罩，并穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫務(wù)人員限制在無(wú)菌區活動(dòng)。
4. 清潔與消毒
手術(shù)室的墻壁、地面應光滑、無(wú)裂隙，排水系統良好。
手術(shù)室用房的.墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒。
不同區域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應分開(kāi)使用，用于清潔、消毒的拖布、抹布應是不易掉纖維的織物材料。
選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長(cháng)期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。
5. 無(wú)菌物品管理
手術(shù)使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無(wú)菌，無(wú)菌物品應存放于無(wú)菌物品儲存區域。
一次性使用的無(wú)菌醫療器械、器具不得重復使用。
醫務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，不合格或超過(guò)滅菌有效期限的物品不得使用。
6. 患者接送與物品管理
接送手術(shù)病人平車(chē)應用交換車(chē)，并保持清潔，平車(chē)上的鋪單一人一換。
進(jìn)入手術(shù)室無(wú)菌區和清潔區域的物品、藥品，應拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設施、設備應進(jìn)行表面的清潔處理。
7. 空氣凈化與溫濕度控制
潔凈手術(shù)室溫度應在20℃\~25℃；相對濕度為40%\~60%；噪聲為40\~50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右。
潔凈手術(shù)室在手術(shù)中保持正壓狀態(tài)，潔凈區與相鄰潔凈區的靜壓差應符合標準。
潔凈手術(shù)部的凈化空調系統應在手術(shù)前開(kāi)啟，并連續運行至清潔、消毒工作完成。
定期對空氣凈化系統的送風(fēng)末端裝置、回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)等進(jìn)行清潔和更換。
8. 特殊感染手術(shù)管理
患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員應暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。
對感染或疑似感染的患者，應在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)結束后對手術(shù)間進(jìn)行嚴格的終末消毒。
9. 監測與記錄
開(kāi)展手術(shù)部位感染的目標性監測工作，指定專(zhuān)人負責，制定科學(xué)合理的監測方案，提高醫務(wù)人員防控措施的依從性。
定期對手術(shù)室進(jìn)行空氣凈化效果、細菌濃度等監測，并記錄結果。
對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)整改，并持續跟蹤整改效果。
四、監督與考核
成立手術(shù)室醫院感染管理小組，負責監督各項防控措施的落實(shí)情況。
定期對醫務(wù)人員進(jìn)行醫院感染防控知識的考核，確保各項制度得到有效執行。
對違反本制度的行為進(jìn)行通報批評，并視情節輕重給予相應的處罰。
五、附則
本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，由手術(shù)室醫院感染管理小組負責解釋和修訂。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 6
一、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫師，應當具備手術(shù)室醫院感染預防與控制及環(huán)境衛生學(xué)管理方面的知識，嚴格執行有關(guān)規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。
二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開(kāi)的原則，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。
功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；無(wú)菌物品儲存區；醫護人員刷手、患者手術(shù)區域；污物處理區域。各區標志明確，設專(zhuān)用通道，區域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污染。
三、手術(shù)室內應設無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺；隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入口處。
四、配備流動(dòng)水等洗手設施，嚴格手衛生管理。
洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。
五、手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統良好。
六、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的.擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續使用。
七、不同區域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應當分開(kāi)使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應當是不易掉纖維的織物材料。
八、手術(shù)部應當選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長(cháng)期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。
九、接送手術(shù)病人平車(chē)應用交換車(chē)，并保持清潔，平車(chē)上的鋪單一人一換。
十、進(jìn)入手術(shù)室的人員應當嚴格按照規定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫務(wù)人員限制在無(wú)菌區活動(dòng)，手術(shù)結束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開(kāi)手術(shù)室。
十一、實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區域。
十二、在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫務(wù)人員應當嚴格遵守無(wú)菌技術(shù)操作規程，在無(wú)菌區內只允許使用無(wú)菌物品，若對物品的無(wú)菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應視為污染。
十三、嚴格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數，手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應當關(guān)閉，盡量減少人員的出入。
十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。
十五、手術(shù)使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無(wú)菌，無(wú)菌物品應當存放于無(wú)菌物品儲存區域。
十六、一次性使用的無(wú)菌醫療器械、器具不得重復使用。
十七、醫務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品或肉眼可見(jiàn)污垢的器械、敷料和物品不得使用。
十八、獲準進(jìn)入手術(shù)室的新設備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進(jìn)行檢查，應按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。
十九、進(jìn)入手術(shù)室無(wú)菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設施、設備應當進(jìn)行表面的清潔處理。
二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無(wú)菌保存。
二十一、手術(shù)室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，對可重復使用的醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進(jìn)行。
耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進(jìn)行。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 7
一、進(jìn)入潔凈手術(shù)部清潔區、無(wú)菌區內的人員應當更換手術(shù)部專(zhuān)用的產(chǎn)塵少的工作服。
二、潔凈手術(shù)部各區域的緩沖區，應當設有明顯標識，各區域的門(mén)應當保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén)。
三、醫務(wù)人員應當在氣流的上風(fēng)側進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側進(jìn)行。
四、潔凈手術(shù)室溫度應在20℃~25℃；相對濕度為40%~60%；噪聲為40~50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中保持正壓狀態(tài)，潔凈區與相鄰潔凈區的靜壓差應符合標準（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區對非潔凈區10Pa）。
五、潔凈手術(shù)部的凈化空調系統應當在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟。
六、潔凈手術(shù)部的凈化空調系統應當連續運行，直到清潔、消毒工作完成。
�、駘Ⅱ級用房的運轉時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ~Ⅳ級用房的運轉時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。
七、空氣處理機組、新風(fēng)機組就定期檢查，保持清潔。
潔凈手術(shù)部新風(fēng)機組粗效網(wǎng)每2天清潔一次；粗效過(guò)濾器宜1~2月更換一次；中效過(guò)濾器宜每周檢查，3個(gè)月更換一次；亞高效過(guò)濾器每年更換。末端高效過(guò)濾器宜每年檢查一次，當阻力超過(guò)設計初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時(shí)宜更換。
八、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應單獨系統排放或與送風(fēng)系統連鎖的`裝置，不可回風(fēng)進(jìn)入循環(huán)。
九、排風(fēng)機組中的中效過(guò)濾器宜每年更換，發(fā)現污染和堵塞有時(shí)更換。
十、定期檢查回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。
如遇特殊污染，及時(shí)更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內表面。
十一、負壓手術(shù)室每次手術(shù)結束后應當進(jìn)行負壓持續運轉15分鐘后再進(jìn)行清潔擦拭，達到自?xún)粢蠓娇蛇M(jìn)行下一個(gè)手術(shù)。
過(guò)濾致病氣溶膠的排風(fēng)過(guò)濾器應當每半年更換一次。
十二、熱交換器機組散熱器應當每周進(jìn)行高壓自來(lái)水噴射沖洗，并保持清潔干燥。
十三、對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤(pán)和水塔，應當每周進(jìn)行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。
十四、對擋水板應當每周進(jìn)行清洗，保持干燥。
十五、對凝結水的排水點(diǎn)應當每天檢查，并每周進(jìn)行清潔。
十六、Ⅰ~Ⅲ級潔凈手術(shù)室和Ⅰ~Ⅱ級其他潔凈用房應當實(shí)行空氣潔凈系統送、回風(fēng)的動(dòng)態(tài)控制；Ⅳ級潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可能通過(guò)末端為高效或者亞高效過(guò)濾器的局部空氣凈化設備實(shí)行動(dòng)態(tài)控制，并設置工程專(zhuān)職人員負責手術(shù)進(jìn)行中的計算機動(dòng)態(tài)監控；非潔凈區可以利用局部?jì)艋O備進(jìn)行循環(huán)自?xún)簟?/p>
十七、設專(zhuān)門(mén)維護人員，遵循設備的使用說(shuō)明進(jìn)行保養與維護；并制定運行手冊，有檢查和記錄。
十八、空氣凈化系統的送風(fēng)末端裝置應當保持密閉，不泄露。
十九、負壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統，并且排風(fēng)口安裝高效過(guò)濾器。
二十、排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應采用密閉裝置。
二十一、潔凈手術(shù)部投入運行前，應當經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎材料存檔。
二十二、潔凈手術(shù)部日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關(guān)規定。
二十三、每天可通過(guò)凈化自控系統進(jìn)行機組監控并記錄，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決。
二十四、每月對非潔凈區域局部?jì)艋�、回風(fēng)口設備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決。
二十五、每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監測并記錄。
二十六、每半年對潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過(guò)濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄。
二十七、每半年對潔凈手術(shù)部的正負壓力進(jìn)行監測并記錄。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 8
一、消毒供應室的各類(lèi)人員必須經(jīng)相應的崗位培訓，掌握各類(lèi)診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護等醫院感染預防與控制方面的知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關(guān)規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。
二、消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術(shù)室和臨床科室，便于收、送；周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源；通風(fēng)采風(fēng)良好。
三、醫院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。
四、醫療機構應根據其規模、任務(wù)、消毒供應種類(lèi)及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施。
五、內部布局合理，分辦公區域和工作區域。
工作區分去污染區、檢查包裝區、無(wú)菌物品存放區，各區劃分明確，標志清楚，區域間設有實(shí)際屏障和物品通道，嚴格管理，實(shí)行由污到潔的工作流程，不昨潔污交叉或物品回流。
六、天花板、墻壁應光滑無(wú)縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無(wú)菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣細菌菌落總數≤4CFu/(5min*9cm平皿）標準。
七、嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點(diǎn)放置。
對各類(lèi)無(wú)菌包應認真執行檢查制度，包括包裝規范及包外標注等，發(fā)放前必須認真檢查，過(guò)期重新滅菌。下收下送車(chē)輛潔、污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區存放，保持車(chē)輛清潔、干燥。
八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。
特殊感染性疾�。ㄌ烤�、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照WS310.2-20xx《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規范》有關(guān)要求處置。
九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類(lèi)、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。
十、器械、物品的清洗，應根據其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進(jìn)行分類(lèi)，選擇正確的清洗方法。
耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機構清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機構清洗方法。
十一、經(jīng)過(guò)清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。
滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適宜，包外標注物品名稱(chēng)、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學(xué)指示膠帶貼封。
十二、根據器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術(shù)操作程序，確保供應物品的質(zhì)量。
十三、消毒供應中心應進(jìn)行質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的`過(guò)程記錄，記錄應易于識別和追溯。
滅菌質(zhì)量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節的工作質(zhì)量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀(guān)及內在質(zhì)量有檢測措施。
十四、消毒供應中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）監測材料等，應符合國家的有關(guān)要求。
對購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性珍無(wú)菌醫療用品等進(jìn)行質(zhì)量監督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應室。一次性使用無(wú)菌醫療用品，應拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間。
十五、壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質(zhì)量監督部門(mén)頒發(fā)的《中華人民共和國特種設備作業(yè)人員證》，持證上崗，遵章守制。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 9
一、布局與流程要求
1、布局合理，潔污分開(kāi)。介入手術(shù)室的整體布局要符合手術(shù)室的無(wú)菌要求，還要有適合X線(xiàn)機工作的環(huán)境。
2、按照手術(shù)室要求劃分三區：限制區、半限制區和非限制區。限制區包括機房、手術(shù)室、無(wú)菌物品放置間；半限制區包括控制室、洗手間、導管沖洗間、敷料器械準備間；非限制區包括更衣室、辦公室、候診室、污物處理間。
3、設醫務(wù)人員通道、手術(shù)患者通道及污染通道。衛生間要遠離機房、控制室、計算機室，有利于保持機房的濕度在正常范圍內。
二、環(huán)境管理要求
1、日常清潔工作：手術(shù)室內物品必須保持整潔無(wú)塵，地面清潔無(wú)污漬。每次手術(shù)前后用清水濕式擦拭各種設施物表、地面，局部被患者體液、血液、分泌物、排泄物污染時(shí)，量小于10ml時(shí)可用清水擦拭干凈，再用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒；量大于10ml時(shí)，先將污染物、排泄物吸附掉后再清潔和消毒。輔助用房及走廊每日濕掃2次。
2、不同區域的保潔工作（抹布、拖把）應分開(kāi)使用，每次用后清潔消毒后懸掛晾干（最好使用不易掉纖維的織物）。
3、接送患者推車(chē)每日清潔消毒，車(chē)上物品保持清潔，被污染及時(shí)更換。
4、配備與手術(shù)間大小相匹配的循環(huán)風(fēng)動(dòng)態(tài)空氣消毒機，每日2次消毒，并記錄。每周對室內物表、門(mén)窗、動(dòng)態(tài)消毒機風(fēng)口徹底清潔，每月清洗動(dòng)態(tài)空氣消毒機濾網(wǎng)和空調濾網(wǎng)。
5、腫瘤患者介入手術(shù)最好與心臟介入手術(shù)分室進(jìn)行，不能分室的應分時(shí)段進(jìn)行。
三、工作人員感染管理要求
1、凡進(jìn)入介入手術(shù)室的工作人員必須換鞋、更衣、戴帽子，進(jìn)入無(wú)菌區戴口罩，要做好自身防護。
2、患者入室應在清潔區換鞋或由推車(chē)經(jīng)患者通道進(jìn)入手術(shù)間。
3、限制其他人員進(jìn)入，患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或其他傳染病的工作人員不得進(jìn)入手術(shù)室。
4、手術(shù)者操作前應嚴格按照外科洗手法洗手，手術(shù)時(shí)嚴格執行無(wú)菌操作規程，其他人員做好衛生洗手；不應再手術(shù)者背后傳遞器械和用物，墜落在手術(shù)器械臺面以下的器械和物品應視為污染。
5、手術(shù)結束后，脫下手套、手術(shù)衣放到指定位置，洗手后離開(kāi)。
6、使用后鉛衣用95%酒精碰擦，有污染物及血漬時(shí)用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
7、按照規范要求做好終末處理，進(jìn)行醫療廢物的分類(lèi)收集、每天交接登記。
8、有傳染病或需隔離的患者盡量使用一次性用品，按照其疾病的`隔離要求采取相應的隔離措施。手術(shù)結束后按照《醫療機構消毒技術(shù)規范》做好物品、環(huán)境的消毒處理。
四、手術(shù)器械及一次性物品管理
1、所有器械包、敷料必須由消毒供應中心進(jìn)行清洗消毒，嚴禁采用浸泡消毒方法滅菌。
2、無(wú)菌物品包和一次性用品分類(lèi)放置，確保在滅菌有效期內。
3、醫務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應當檢查外包裝的完整性、包外化學(xué)指示膠帶、包內指示卡和滅菌有效日期，如有疑問(wèn)不得隨便使用。
4、所有滅菌手術(shù)器械包外信息、植入物（支架、起搏器等）使用后有關(guān)條碼應貼于病歷便于追溯。
5、凡一次性無(wú)菌物品必須由醫院統一采購，包裝符合要求，有滅菌方法、批號、有效期標識，一次性物品應當一次性使用，不得重復使用。
6、一次性物品存放要求：放置在陰涼干燥的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm。
7、導管分類(lèi)放于專(zhuān)用柜內，專(zhuān)人保管，做好登記，使用后導管作為感染性廢物放入黃色垃圾袋內焚燒處理。
五、監測和記錄
1、使用含氯消毒劑浸泡毛巾、濕化瓶、吸引瓶等應當每天更換、測試含氯濃度并記錄。
2、每季度進(jìn)行手術(shù)間空氣菌落數，醫務(wù)人員手表面、物表菌落數、使用中消毒液染菌量監測并記錄。
3、科室內成立感控小組，每月有質(zhì)量檢查記錄，每季度有活動(dòng)記錄和感染管理知識培訓記錄。
4、有空氣循環(huán)風(fēng)動(dòng)態(tài)消毒記錄和過(guò)濾網(wǎng)清洗更換記錄。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 10
1、布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求；分污染區、清潔區、無(wú)菌區，拖布及一切衛生用品要分開(kāi)使用，并有明顯標志。
2、天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
3、手術(shù)室內應設無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。傳染病患者及感染性患者的手術(shù)應當在隔離手術(shù)間進(jìn)行。
4、進(jìn)入手術(shù)室人員須換手術(shù)室專(zhuān)用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、頭發(fā)與口鼻不能外露，手術(shù)人員工作鞋一人一用一消毒、清洗。手術(shù)結束后，醫務(wù)人員脫下手術(shù)衣、手套等物品放入手術(shù)間指定位置，洗手后方可離開(kāi)手術(shù)室。
5、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。手術(shù)室所用物品、器械、敷料在開(kāi)包前應再次檢查有效期，符合無(wú)菌要求方能使用，術(shù)中均遵守無(wú)菌操作規程。各種無(wú)菌溶液，應注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，棉花、棉簽、紗布、酒精、絡(luò )合碘盡可能使用小包裝。
6、手術(shù)用器具、物品的`清潔和消毒滅菌由消毒供應室集中消毒供應。醫務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規程。
7、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。
8、嚴格執行手衛生制度，洗手刷應一用一滅菌。
9、無(wú)菌手術(shù)和有菌手術(shù)分別安排，以免交叉感染。若條件不具備時(shí)，應先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。一類(lèi)手術(shù)不得接在二類(lèi)手術(shù)后進(jìn)行。隔離病人手術(shù)通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒。
10、嚴格限制手術(shù)室內人員數量。手術(shù)時(shí)門(mén)窗關(guān)閉，盡量減少人員出入和在室內走動(dòng)。
11、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。
12、接送病人的平車(chē)定期消毒，車(chē)輪應每次清潔，車(chē)上物品保持清潔。接送隔離病人的平車(chē)應專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用，用后嚴格消毒。
13、手術(shù)廢棄物品應按醫療廢物分類(lèi)收集于不同包裝袋（盒）內，有專(zhuān)人收集并運送到指定地點(diǎn)，并做好交接登記手續。
14、建立健全日常清潔、消毒制度，并定期進(jìn)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛生學(xué)監測。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 11
一、醫院感染管理委員會(huì )工作制度
1、醫院感染管理委員會(huì )在院長(cháng)或業(yè)務(wù)院長(cháng)的直接領(lǐng)導下開(kāi)展工作。
2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關(guān)規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實(shí)施。
3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無(wú)菌醫療用品管理制度等。
4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進(jìn)行審定，對各項規章制度的落實(shí)進(jìn)行評價(jià)考核。
5、定期召開(kāi)醫院感染管理工作會(huì )議，研究、協(xié)調和解決有關(guān)醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問(wèn)題及時(shí)召開(kāi)。
二、醫院感染管理科工作制度
1、加強業(yè)務(wù)知識和現代管理知識學(xué)習，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。
2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長(cháng)審批后，組織實(shí)施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。
4、每月對重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛生學(xué)監測、對全院使用中紫外線(xiàn)燈管強度進(jìn)行監測。
5、每月對全院醫院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結果與科室質(zhì)量掛鉤。
6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫院感染各項工作，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。
7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發(fā)生醫院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現場(chǎng)調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長(cháng)請示匯報。
9、有目的、有計劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進(jìn)入醫院。
11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見(jiàn)。
12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務(wù)人員醫院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。
13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。
三、醫院感染監測管理制度
1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。
2、各科室每月定期召開(kāi)監控小組會(huì )議，研究解決本科醫院感染存在問(wèn)題。
3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。
4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
發(fā)現醫院感染病例應在24小時(shí)內報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報告。主要監測指標：
�。�1）醫院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。
�。�2）消毒滅菌效果監測和環(huán)境衛生學(xué)監測合格率＞95%，無(wú)菌物品合格率100%
�。�3）紫外線(xiàn)照射強度不得低于70 uw/cm2。新進(jìn)燈管≥90 uw/cm2
5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。
6、對重點(diǎn)區域，重點(diǎn)部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關(guān)要求。
7、嚴格醫療廢物分類(lèi)、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，
8、污水污物排放按國家有關(guān)規定執行，各個(gè)管理環(huán)節應符合《醫療廢物管理條例》要求。
四、醫院感染病例監測、報告制度
1、臨床主管醫生要認真學(xué)習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進(jìn)行醫院感染病例初步診斷。
2、明確診斷后，由經(jīng)治醫生于24小時(shí)內填寫(xiě)醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內感染名稱(chēng)欄內填寫(xiě)醫院感染疾病名稱(chēng)。
3、科室經(jīng)治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。
4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規定進(jìn)行報告。
5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，
6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會(huì )，由委員會(huì )組織研究、分析，最后認定或否定。
7、感染管理科必須每月及時(shí)對監測資料進(jìn)行匯總、每季度寫(xiě)出分析報告，并進(jìn)行效果評價(jià)，提出預防措施。特殊情況及時(shí)匯報和反饋。
五、抗生素應用管理制度
1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢(xún)工作
2、臨床醫師應提高用藥前相關(guān)標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。
3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀(guān)察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時(shí)送檢。
4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。
六、無(wú)菌技術(shù)操作制度
1、在執行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區和非無(wú)菌區。
2、執行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。
3、夾取無(wú)菌物品、必須使用無(wú)菌持物鉗。
4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無(wú)菌物品或超過(guò)無(wú)菌區取物。操作者應與無(wú)菌區保持一定的距離、以免污染無(wú)菌區。
5、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過(guò)久。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)、即不能視為絕對無(wú)菌、應盡快使用、凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用也不可再放回無(wú)菌容器內，超過(guò)24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續使用。
6、無(wú)菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期，過(guò)期物品重新消毒滅菌。
7、無(wú)菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。
8、無(wú)菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過(guò)滿(mǎn)。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫(xiě)明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過(guò)5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細菌微生物監測。
10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細菌微生物監測。紫外線(xiàn)消毒有照射時(shí)間登記。
11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。
13、各種換藥彎盤(pán)及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開(kāi)關(guān)節，盒蓋上要標有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。
七、消毒隔離制度
1、醫務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開(kāi)工作場(chǎng)所應脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì )議室等非工作場(chǎng)所。
2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。
3、無(wú)菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。
4、病房應定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門(mén)把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專(zhuān)用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監測，如使用紫外線(xiàn)消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監測紫外線(xiàn)強度。
5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。
7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。
8、無(wú)菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(cháng)不得超過(guò)24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴格分開(kāi)，并有明顯標簽，嚴禁用過(guò)期物品。
9、各門(mén)診病區等工作場(chǎng)所醫務(wù)人員下班前，均應進(jìn)行清潔或消毒。
10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專(zhuān)用容器內封閉運送，進(jìn)行無(wú)害化處理。
八、消毒藥械醫院感染管理制度
1、醫院感染管理委員會(huì )負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。
2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問(wèn)題及時(shí)匯報醫院感染管理委員會(huì )并提出改進(jìn)措施。
3、采購部門(mén)應根據臨床需要和醫院感染管理委員會(huì )的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進(jìn)貨質(zhì)量。
4、使用部門(mén)應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)報告醫院感染管理科。
5、禁止使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。
九、一次性使用無(wú)菌醫療用品管理制度
1、醫院所用一次性使用無(wú)菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。
2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無(wú)菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
3、醫院采購的一次性無(wú)菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產(chǎn)許可證》、《醫療器械產(chǎn)品注冊證》《醫療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，建立一次性使用無(wú)菌醫療用品的采購登記制度。
4、在采購一次性使用無(wú)菌醫療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內外包裝應完好無(wú)損，包裝標識應符合國家標準，進(jìn)口產(chǎn)品應有中文標識。
5、醫院設置一次性使用無(wú)菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無(wú)菌醫療用品前應認真檢查，若發(fā)現包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時(shí)，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場(chǎng)情況，報告醫院感染管理辦公室。
7、醫院發(fā)現不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應立即停止使用，并及時(shí)報告藥品監督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無(wú)菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。
十、醫療廢物醫院感染管理制度
按照國務(wù)院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關(guān)精神，結合我院實(shí)際情況制定本制度。
1、醫療廢物分類(lèi)存放，警示、標識清楚。
2、醫療廢物收集、存貯專(zhuān)人管理，交接責任明確。
3、醫療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。
4、醫療廢物暫時(shí)儲存地點(diǎn)應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動(dòng)區，以及生活垃圾存放場(chǎng)所。
5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。
6、暫存設施、設備每天定時(shí)消毒。
7、暫存處負責，轉運，焚燒。
十一、醫院感染管理培訓教育制度
1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關(guān)規定，制定該年度的`培訓學(xué)習計劃
2、每半年對全院醫務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動(dòng)；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓與考核，培訓時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。
3、醫院感染管理科專(zhuān)職人員必須加強醫院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓及學(xué)術(shù)研討會(huì )，不斷進(jìn)行知識更新。
4、臨床科室每月必須進(jìn)行醫院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習，時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)，根據各科室的醫院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發(fā)病率。
5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進(jìn)行一次檢查考核。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，再進(jìn)行有針對性的培訓。
6、積極開(kāi)展預防醫院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵全院醫護人員撰寫(xiě)醫院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學(xué)術(shù)交流。
十二、消毒滅菌效果及醫院環(huán)境衛生學(xué)監測制度
1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進(jìn)行，并有記錄�；瘜W(xué)監測每包進(jìn)行。
2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監測。
3、紫外線(xiàn)強度及日常監測：凡使用紫外線(xiàn)燈的科室，
�。�1）按標準按裝，
�。�2）堅持日常監測，并做好詳細記錄，
�。�3）每3-6個(gè)月對照射強度監測一次（強度高于90uw/c㎡，6個(gè)月監測一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3個(gè)月監測一次；
�。�4）對合格燈管發(fā)“紫外線(xiàn)燈強度監測評價(jià)卡，不合格燈管及時(shí)更換。
4、環(huán)境衛生學(xué)監測：定期開(kāi)展環(huán)境衛生學(xué)監測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環(huán)境安全。
5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月匯總，季分析，年度總結評價(jià)。
十三、醫務(wù)人員職業(yè)防護制度
認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。
1、醫務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。
2、在診療、護理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫務(wù)人員的面部時(shí)，醫務(wù)人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務(wù)人員的身體時(shí)，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
3、醫務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時(shí)必須戴雙層手套。
4、醫務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護理操作過(guò)程中，要保證充足的光線(xiàn)，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。
5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。
6、醫務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。
(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。
十四、醫務(wù)人員手衛生制度
1、醫護人員在下列情況下應當洗手：
�。�1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；
�。�2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
�。�3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
�。�4）進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；
�。�5）當醫護人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
2、醫護人員洗手的方法是：
�。�1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；
�。�2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；
�。�3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：
a. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；
b. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；
c. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
d. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進(jìn)行
e. 彎曲手指使關(guān)節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進(jìn)行；
f. 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進(jìn)行；
g．必要時(shí)增加對手腕的清洗。
�。�4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量護手液護膚。
3、醫護人員洗手時(shí)應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節及配戴飾物的部位等。
4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、醫護人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
�。�1）取適量的速干手消毒劑于掌心；
�。�2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；
�。�3）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。
6、醫護人員在下列情況時(shí)應當進(jìn)行手消毒：
�。�1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；
�。�2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點(diǎn)部門(mén)前后；
�。�3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；
�。�4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；
�。�5）需雙手保持較長(cháng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。
7、醫護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。
8、醫護人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應當戴無(wú)菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復使用。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 12
一、醫院感染管理制度
1、根據《中華人民共和國傳染病防治法》、衛生部《醫院感染管理規范試行》、衛生部《消毒技術(shù)規范》制定醫院感染管理制度。
2、醫院感染管理工作在業(yè)務(wù)副院長(cháng)領(lǐng)導下（由醫院感染管理委員會(huì )負責制定全院醫院感染控制規劃、管理制度（醫院感染管理辦公室負責組織實(shí)施。各科室部門(mén)醫院感染管理小組負責落實(shí)。
3、醫院職工應自覺(jué)遵守醫院感染管理制度（不斷的提高對醫院感染的認識（有效地預防與控制醫院感染的發(fā)生（杜絕醫院感染暴發(fā)事件流行。
4、各科室部門(mén)應認真執地《醫院感染管理規范試行》中的各項管理措施（按要求進(jìn)行監測（資料保存完整。
5、醫務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療、護理操作時(shí)應嚴格遵守無(wú)菌技術(shù)、隔離技術(shù)（不得違反操作規程（不得隨意簡(jiǎn)化和變更操作程序。
6、醫院對各科室部門(mén)醫院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期監測、監督、檢查（綜合分析（全面評估（進(jìn)行獎懲。
7、醫院醫療范圍的建筑設施應符合衛生學(xué)標準（新建或改建工程應經(jīng)醫院感染管理委員公審定后方可施工。
8、對違反醫院感染管理制度規定而造成不良后果者（視情節輕重予以教育或嚴肅處理（情節惡劣并構成犯罪者按相關(guān)法律、法規追究相應責任。
二、醫院感染發(fā)病率監測制度
1、認真執行醫院感染病例上報的有關(guān)規定（降低醫院感染發(fā)病率、漏報率（杜絕醫院感染的暴發(fā)流行。
2、臨床科室醫院感染管理人員（對醫院感染可疑病例（可能存在感染的環(huán)節進(jìn)行監督（并采取有效地防治措施。
3、各臨床科室醫師應按照衛生部頒布的《醫院感染的分類(lèi)及診斷標準》（對所經(jīng)治的.病人實(shí)施主動(dòng)而連續的監測。
4、對疑似和確診的醫院感染病例（留取臨床標本（進(jìn)行實(shí)驗室檢查（包括病原體的直接檢查、分離、培養及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。
5、對已確診的醫院感染病例（經(jīng)管醫師必須填寫(xiě)醫院感染病例登記表（要求項目填寫(xiě)齊全（字跡清楚（由醫院感染管理辦公室統一回收，病人出院后應在出院病歷首頁(yè)“醫院感染”欄內（如實(shí)填寫(xiě)。
6、醫院感染管理專(zhuān)兼職人員應定期和不定期的深入高�？剖遥▽Ω呶Ｈ巳簩�(shí)施前瞻性監測。
7、一旦有醫院感染暴發(fā)流行的趨勢（科室應立即上報不得隱瞞（醫院感染管理辦公室負責組織人員進(jìn)行調查、采樣（迅速采取有效的措施。
8、醫院感染管理辦公室根據醫院感染病例登記表和前瞻性監測資料（每月對全院醫院感染發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進(jìn)行統計（每季定期對上述各項監督資料及感染高�？剖�、高危人群、危險因素進(jìn)行分析、評估和反饋。
三、消毒滅菌效果及環(huán)境衛生學(xué)監測制度
根據《醫院感染管理規范》要求（按照《消毒技術(shù)規范》方法（對醫院消毒滅菌效果及環(huán)境衛生學(xué)進(jìn)行經(jīng)常地定期監測。
�。ㄒ唬〾毫φ羝麥缇绦虮O測
1、每鍋應進(jìn)行工藝監測（并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品等項目（以及滅菌操作者、檢查者簽名。
2、每個(gè)滅菌包外應用化學(xué)指示膠帶作暴露控制監測（膠帶上應標明滅菌日期（責任人，包內應用化學(xué)指示卡作包裹控制監測，預真空壓力蒸汽滅菌器每晨進(jìn)行一次B—D試驗（作為設備控制監測。
3、每月應進(jìn)行一次生物指示劑作載荷控制監測（生物指示劑應置于物品包裹的中心部位（新設備啟用前或維修后均應監測。
4、監測所用的壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛生部批準并有衛生許可證的規定產(chǎn)品（所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過(guò)產(chǎn)品規定的有效期。
�。ǘ┉h(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監測
1、經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應有化學(xué)指示膠帶（膠帶上應注明滅菌日期、責任人（包內應用化學(xué)指示卡監測。
2、每月進(jìn)行一次生物指示監測。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 13
1、根據醫院感染管理的規定開(kāi)展預防醫院感染的各項監測，對住院病人實(shí)施監控，監控率達100%，發(fā)現醫院感染病例及時(shí)上報，對監測發(fā)現的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。
2、感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
3、病室內應定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒。地面濕式清掃，每日2次，遇污染時(shí)立即清掃和消毒。
4、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換。被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒。禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標識的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應嚴格隔離，所用的器械、器具、物品均要進(jìn)行消毒液浸泡—清洗—消毒或滅菌處理，符合《消毒技術(shù)規范》、《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規范》要求，床單位要采用床單位消毒機進(jìn)行消毒，所用敷料放入專(zhuān)用塑料袋燒毀。病人轉科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。
5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。
6、嚴格遵守無(wú)菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌。與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
7、換藥車(chē)或輸液車(chē)上的無(wú)菌器械、罐、槽、盤(pán)等，使用后應及時(shí)蓋嚴，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開(kāi)啟日期及時(shí)間。
8、治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無(wú)菌物品抽樣做細菌培養，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專(zhuān)物專(zhuān)用。
9、餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的`工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。
10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專(zhuān)人負責。
11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專(zhuān)用拖把、抹布，拖把標記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
12、配備流動(dòng)水洗手設施，醫護人員每診療、護理一個(gè)病人、接觸污染物后，應嚴格按照手衛生規范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒
13、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類(lèi)收集、密閉轉運、無(wú)害化處理和交接登記等工作。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 14
室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。
1、工作人員操作時(shí)衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴格執行各項無(wú)菌操作規程。
2、醫護人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。
3、堅持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內物品清潔干凈。
4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車(chē)和治療盤(pán)。
5、治療室的墩布專(zhuān)用并有明顯標志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。
6、每日紫外線(xiàn)消毒一次，照射時(shí)間為1小時(shí)并有記錄。
7、每季度空氣培養一次，菌落計數<500cfu/m。
8、治療室護士負責每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。
9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。
10、治療室護士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品的有效期，過(guò)期物品需重新消毒后方能使用。
11、無(wú)菌敷料桶開(kāi)封后有效期為24小時(shí)。
12、輸液、注射治療時(shí)應持治療盤(pán)，盤(pán)內治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取的藥液不得超過(guò)2小時(shí)。開(kāi)啟的.無(wú)菌溶液需在2小時(shí)內使用，各種溶媒不得超過(guò)24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。
13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統一回收焚燒處理。
14、治療車(chē)物品擺放：上層為清潔區。下層為污染區。
15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 15
1、醫院所用一次性使用無(wú)菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。
2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無(wú)菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
3、醫院采購的一次性無(wú)菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產(chǎn)許可證》、《醫療器械產(chǎn)品注冊證》《醫療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，建立一次性使用無(wú)菌醫療用品的采購登記制度。
4、在采購一次性使用無(wú)菌醫療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的.檢驗合格證，內外包裝應完好無(wú)損，包裝標識應符合國家標準，進(jìn)口產(chǎn)品應有中文標識。
5、醫院設置一次性使用無(wú)菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無(wú)菌醫療用品前應認真檢查，若發(fā)現包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時(shí)，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場(chǎng)情況，報告醫院感染管理辦公室。
7、醫院發(fā)現不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應立即停止使用，并及時(shí)報告藥品監督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無(wú)菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 16
1.醫務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過(guò)的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。
2.根據物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。
3.化學(xué)滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監測。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
4.病人使用的.吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。
5.手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術(shù)規范》(2019年版)。
6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
7.醫院應在實(shí)施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 17
一、人員管理制度
1.醫務(wù)人員須穿清潔的工作服，有明顯污染時(shí)應及時(shí)更換；
2.醫務(wù)人員應嚴格遵守《醫務(wù)人員手衛生規范》；
3.診療操作時(shí)，應嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作規程；
4.感染性疾病或不明原因疾病的患兒應單間隔離，無(wú)條件時(shí)同類(lèi)疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專(zhuān)用，醫務(wù)人員接觸患兒前應加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒；
5.醫務(wù)人員患有腹瀉、呼吸道感染、皮膚有癤腫或破潰時(shí)，治愈前不得接觸患兒。
6.母親患有急性感染性疾病時(shí)不得接觸或母乳喂養新生兒；
7.限制不必要的探視，確需探視時(shí)，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫務(wù)人員應指導探視者做好手衛生；
8.科室監控小組成員應密切關(guān)注新生兒的疾病狀況，一旦發(fā)現特殊感染情況應立即報告醫院感染管理科。
二、環(huán)境和物品管理制度
�。ㄒ唬┛諝猓罕３挚諝馇逍屡c流通，每天上、下午開(kāi)窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。通風(fēng)不良時(shí)可安裝空氣凈化消毒器。室內溫度保持在22℃～24℃，濕度保持在55%～65%。
�。ǘ〾γ婧烷T(mén)窗：應保持清潔、干燥，無(wú)污跡、霉斑；有明顯污染時(shí)使用清潔劑或消毒劑擦拭。
�。ㄈ┑孛妫喊ㄖ委熓�、儲藏室、病房、走廊、衛生間、污物間等，每天1次使用清水或清潔劑濕式擦拭，污染時(shí)隨時(shí)擦拭。
�。ㄋ模┽t療器械：包括呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；
�。ㄎ澹┰\療物品:包括治療臺、治療車(chē)、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話(huà)、門(mén)把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面罩、氧氣管、體溫表應當一人一用一消毒。
�。┐矄卧夯純阂虺鲈�、轉科(院)、死亡等離開(kāi)以后，應及時(shí)對床單元使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；
�。ㄆ撸┺k公用品，包括電話(huà)聽(tīng)筒和按鍵、電腦鍵盤(pán)、鼠標等，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；
�、旎驹瓌t:
1.清潔用具，包括拖布、抹布等，必須分區使用、清潔、消毒、晾干、保存，最好以不同顏色區分，清潔區為藍色，污染區為紅色；
2.物體表面清潔時(shí)抹布應一桌一抹一更換，禁止一桶水一抹布的清潔方式；拖布一次擦拭面積不得超過(guò)20m2，或者一病房一拖布；
3.清潔用具使用后先使用清潔劑清洗干凈，再使用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒10分鐘以上，再使用清浩流動(dòng)水清洗干凈，晾干備用；
4.當沒(méi)有明顯污染時(shí)，使用清水或清潔劑濕式擦洗即可；當有血液或體液污染時(shí)，應使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；當多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發(fā)時(shí)，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。
5.消毒時(shí)應遵循先清潔后消毒的`原則，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，應清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用10分鐘以上，再對整個(gè)區域進(jìn)行有序的擦拭消毒；
6.每日清潔消毒應有序進(jìn)行，從清潔區開(kāi)始，再到污染區；
7.使用腐蝕性的消毒劑如含氯消毒劑，擦拭作用一定時(shí)間后應盡快使用清水擦拭，避免對物品產(chǎn)生腐蝕；
8.清潔消毒人員應做好個(gè)人防護，防止病原微生物和消毒劑對健康造成的危害。
9.醫務(wù)人員應按醫療廢物分類(lèi)要求丟棄廢物于盛裝容器內，病室和各工作間廢物每天清理二次，垃圾袋滿(mǎn)3/4時(shí)隨時(shí)清理。
三、生活起居用品管理制度
�。ㄒ唬┠唐�、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水沖洗干凈，集中送供應室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，24小時(shí)更換；
�。ǘ┬律鷥菏褂貌碱�(lèi)，如毛巾、衣物、墊口巾等，一用一換，清洗晾干后送供應室壓力蒸汽滅菌備用；
�。ㄈ┐采嫌闷�，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時(shí)隨時(shí)更換；
�。ㄋ模┬律鷥簻叵�、藍光箱等，每日或一用一清水擦拭清潔；同一患兒長(cháng)期連續使用時(shí)，應當每周消毒一次，用后終末消毒。按《嬰兒保溫箱清洗消毒標準操作規程》執行。
四、配奶區消毒管理制度
�。ㄒ唬┕ぷ魅藛T管理
1.配奶工作人員應當經(jīng)過(guò)消毒技術(shù)培訓，患者感染性疾病者在未治愈前不得參與配奶工作。
2.配奶工作人員應有良好的衛生習慣，配奶前應洗手，佩戴口罩、帽子。
�。ǘ┡淠逃闷饭芾�
1.奶粉應保存于清潔干燥處，在有效期內使用。開(kāi)啟后注明啟用時(shí)間，密閉存放；開(kāi)啟后保存時(shí)間根據說(shuō)明書(shū)配制。
2.取用奶粉的勺子應干燥存放，不得存放在奶粉中。
3.配奶必須使用溫開(kāi)水進(jìn)行配制。
4.奶具使用后，清水沖洗干凈，集中送消毒供應室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，保存時(shí)間不應超過(guò)24小時(shí)，沒(méi)用使用完的應重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患兒所用奶具優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用。
5.盛放奶具的容器每日必須清洗消毒。
6.開(kāi)水瓶每周徹底清潔去垢一次。
�。ㄈ┡淠虆^環(huán)境管理
1.應保持空氣清新、干燥，地面、墻面、天花板等清潔無(wú)塵。
2.每次配奶開(kāi)始前及結束后，應清潔配奶操作臺。
3.清潔拖把、抹布專(zhuān)室專(zhuān)用，配奶臺抹布固定專(zhuān)用，每天更換消毒。
五、新生兒沐浴區消毒管理制度
�。ㄒ唬┗颊咂つw化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒；
�。ǘ┕ぷ魅藛T應具有良好的手衛生意識，指甲不超過(guò)指尖，不得配戴首飾、手表等物品；
�。ㄈ┟咳浙逶∏�、沐浴后沐浴區應開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內空氣清新干燥；
�。ㄋ模┿逶^溫度應保持在26～28℃，水溫在38～40℃。
�。ㄎ澹┬律鷥毫茉∮镁呙咳艘惶�，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前應高壓滅菌，并放專(zhuān)用柜內保管。
�。┦褂弥械饩�、酒精、石臘油等盛裝瓶每周更換消毒。
�。ㄆ撸└腥拘约膊∨c非感染性疾病患兒應分時(shí)沐浴，應先為早產(chǎn)兒、非感染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴。沐浴方法遵照《新生兒沐浴流程》執行。
�。ò耍┍３窒磱肱_整潔，洗嬰后立即清理臺面，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。洗嬰池每天用1000mg/L含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內清洗其他用物。
�。ň牛╇娮臃Q(chēng)每天使用后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。
�。ㄊ┠虿己鸵挛镉煤蟛灰S意拋在地上，以免污染地面，應分類(lèi)集中于污衣袋和污物袋內。
六、隔離室消毒管理制度
�。ㄒ唬┕ぷ魅藛T進(jìn)入隔離室，根據隔離要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔離衣。一切診療、護理操作均按隔離要求。
�。ǘ┦覂纫磺形锲�、器具必須專(zhuān)用，單獨消毒滅菌，如奶具、聽(tīng)診器、體溫表、輸液盤(pán)、治療車(chē)等。
�。ㄈ┬杷凸⿷仪逑聪疚锲�，應單獨用一容器盛裝運送，不能于其他物品相混。
�。ㄋ模┯眠^(guò)的被服、衣物和產(chǎn)生廢物均放入黃色隔離袋內，出隔離室再套一黃色袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。
�。ㄎ澹└綦x的新生兒離室后，應對室內所用物品、器械、新生兒床、地面、空氣等進(jìn)行嚴格終末消毒。
七、感染暴發(fā)流行處置及控制措施
�。ㄒ唬┛剖野l(fā)現感染流行時(shí)應立即報告科主任、護士長(cháng)和醫院感染管理辦公室。
�。ǘ┝⒓磳Σ∪朔謪^隔離，已感染患兒安置隔離室、新收患兒安置在一病區，與已暴露患兒分開(kāi)安置，診療用品分開(kāi)配置，一切診療、護理操作均按隔離要求執行，認真落實(shí)洗手制度。存在嚴重感染隱患時(shí)，應當立即停止接受新患兒，并將在院患兒轉出。
�。ㄈ┓e極配合醫開(kāi)展流行調查。
�。ㄋ模┎蓸雍�，組織對室內所有的物體表面、地面、床單位、醫療用品進(jìn)行全面消毒處理。
�。ㄎ澹┟芮斜O測發(fā)病情況，如有新發(fā)病例及時(shí)報告。
八、消毒隔離監測
1、病室、配藥室的空氣，醫務(wù)人員手，物表每月進(jìn)行微生物監測一次，
2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度進(jìn)行微生物監測一次。
3、針對監測結果，對存在問(wèn)題進(jìn)行分析、整改。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 18
一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規范》、《消毒管理辦法》以及ｘｘ省醫院感染管理的有關(guān)規定，醫院成立醫院感染管理委員會(huì )，全面領(lǐng)導醫院感染管理工作。
二、建立健全我院醫院感染監控網(wǎng)，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發(fā)病率；嚴格執行醫院感染監控實(shí)施方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。
三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監測，督促各科室搞好醫院感染管理工作。
四、定期或不定期進(jìn)行院內感染漏報率調查，督促各科室如實(shí)登記上報院內感染病例，使漏報率≤10%。
五、分析評價(jià)醫院感染病例報告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以?xún)取?/p>
六、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。
七、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。
八、協(xié)調全院各科室的`院內感染監控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導和咨詢(xún)；加強醫院感染的業(yè)務(wù)培訓，做好技術(shù)指導工作。
九、加強醫務(wù)人員的醫療護理實(shí)踐管理，預防醫務(wù)人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。
十、出現醫院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，采取相應的控制措施積極控制。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 19
一、科室醫院感染管理小組職責及成員名單
1.臨床醫院感染管理小組負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染特點(diǎn)，制訂管理制度與措施，并組織實(shí)施。
2.監控醫生對醫院感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發(fā)病率；發(fā)現有流行趨勢時(shí)，及時(shí)報告醫院感染管理科，并積極協(xié)助調查。按規定及時(shí)向醫院感染管理科報告本科室醫院感染病例及多重耐藥菌感染病例等相關(guān)事件。
3.監控醫生負責監督本科室抗菌藥物使用情況。
4.組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓及學(xué)習，及時(shí)學(xué)習上級和醫院下發(fā)的與醫院感染有關(guān)的相關(guān)文件及資料，每季度至少學(xué)習一次。
5.督促本科室人員嚴格執行無(wú)菌操作技術(shù)與標準隔離技術(shù)應用。
6.監控護士做好對衛生員、陪住、探望人員的衛生學(xué)知識宣教與管理。負責本科室消毒隔離、手衛生、醫療廢物管理、職業(yè)防護等工作。
7.監控醫生及監控護士在工作中發(fā)現問(wèn)題應及時(shí)向科主任及護士長(cháng)匯報，以及時(shí)正確處理。
8.科主任及護士長(cháng)做為醫院感染管理小組的負責人，負責全面管理工作，定期召開(kāi)本科室醫院感染管理小組成員會(huì )議，對科內情況及時(shí)進(jìn)行集中反饋。
9.監控醫生及監控護士要相互配合做好科內醫院感染管理工作并認真及時(shí)填寫(xiě)《醫院感染管理手冊》的相關(guān)內容。
科室醫院感染管理小組成員名單 科主任 （組長(cháng)） 護士長(cháng) （副組長(cháng)） 監控醫生 職稱(chēng) 監控護士 職稱(chēng) 備注 如有人員變動(dòng)，請及時(shí)通知醫院感染管理科并做好交接班工作，及時(shí)記錄更換人員名單和更換時(shí)間。
二、全院醫院感染管理年度工作計劃
在醫院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導下做好各項醫院感染管理工作。
一、組織管理
1、根據實(shí)際情況不斷完善、健全醫院感染管理的三級組織。按時(shí)召開(kāi)醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議。
2、結合上級衛生行政部門(mén)以及醫院感染管理的實(shí)際要求，制定相應的醫院感染管理規章制度及操作流程。
二、教育與培訓
感控科將配合醫務(wù)、護理部門(mén)開(kāi)展醫務(wù)人員的醫院感染知識培訓等工作。
1、安排院感科專(zhuān)職人員及各科監控醫生及護士參加省級及以上部門(mén)的醫院感染相關(guān)培訓1~2次，以提高醫院感染防控的業(yè)務(wù)水平。
2、每季度安排1~2次有針對性的對醫務(wù)人員、重點(diǎn)部門(mén)人員、清潔工等不同工種的`相關(guān)培訓。年內進(jìn)行一至兩次的全員感控知識培訓。計劃見(jiàn)附件。
3、每次培訓后對培訓工作進(jìn)行評價(jià)，以達到持續改進(jìn)的效果。
三、監測、報告及反饋
1、制定切實(shí)可行的醫院感染監測計劃，根據發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行目標性監測。 2、監測情況及時(shí)進(jìn)行分析反饋及向醫院感染委員會(huì )報告一次。
3、協(xié)助藥事委員會(huì )做好抗菌素藥物臨床應用的管理，促進(jìn)本院抗菌素藥物使用的規范進(jìn)行。 4、開(kāi)展細菌耐藥監測工作，對衛生部規定的耐藥菌進(jìn)行監測，每年匯總，分析細菌耐藥趨勢，以配合藥事委員會(huì )指導臨床合理使用抗菌藥物。
5、按規定開(kāi)展消毒滅菌效果監測。
6、根據我院實(shí)際情況每季度進(jìn)行必要的環(huán)境衛生學(xué)監測一次。
四、醫院感染流行和暴發(fā)的報告及處置
1、完善識別和報告醫院感染暴發(fā)流行的機制及醫院感染暴發(fā)調查，控制的流程。
2、對醫院感染流行暴發(fā)的識別，分級報告及處理進(jìn)行崗前培訓和全員培訓。使醫務(wù)人員明確醫院感染流行暴發(fā)報告的流程。
3、完善緊急情況下物質(zhì)的儲備及防護措施。
五、手衛生
完善本院的手衛生設施，并加強醫務(wù)人員的手衛生意識。
六、病房的醫院感染預防與控制
加強對醫院感染病例的監測，加強對醫院感染隔離技術(shù)的使用。對各科治療室的管理納入質(zhì)量考核范圍。
七、特殊重點(diǎn)部門(mén)的醫院感染的控制與預防
八、醫院感染重點(diǎn)項目的管理
繼續按規定對醫院感染重點(diǎn)科室如手術(shù)室、口腔科、胃鏡室及產(chǎn)科的醫院感染管理，預防醫院感染事件的發(fā)生。
九、職業(yè)暴露：加強對職業(yè)暴露的管理及提高醫務(wù)人員對職業(yè)暴露的預防防護意識，以減少職業(yè)暴露的發(fā)生，尤其是預防艾滋病職業(yè)暴露的發(fā)生。
十、醫療廢物、污水的管理 按規定進(jìn)行相應的管理。
年全院醫院感染管理培訓計劃
1、計劃安排專(zhuān)職及兼職院感染管理人員參加省級及以上醫院的感染管理知識培訓1~2次，包括醫生及護士。
2、院內培訓計劃 時(shí)間 內容 參加人員 授課人 上半年 下半年 根據醫院安排進(jìn)行新入職員工的醫院感染知識的崗前培訓 如有上級衛生行政部門(mén)的專(zhuān)項培訓要求，則隨機安排培訓的相關(guān)事宜。3、如有緊急事件發(fā)生則視醫院總體安排另做相關(guān)知識的培訓安排。并可根據實(shí)際工作需要臨時(shí)增加培訓的內容及進(jìn)行相關(guān)培訓后的考核工作。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 20
�。ㄒ唬┕ぷ魅藛T
1、嚴格控制手術(shù)室人員數量，私人物品一概不得進(jìn)入無(wú)菌區。面部、頸部、手部有感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。上呼吸道感染者，如必須進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，應戴雙層口罩。
2、凡進(jìn)入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩、頭發(fā)、內衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣鞋。手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點(diǎn)。
3、手術(shù)室一切物品概不外借，防止發(fā)生院內交叉感染。
4、手術(shù)室人員必須嚴格執行無(wú)菌操作技術(shù)。
�。ǘ┣鍧嵟c消毒
1、手術(shù)室嚴格劃分無(wú)菌區、清潔區、污染區，拖布及一切衛生用品要分開(kāi)使用，并有明顯標志。
2、每周徹底清洗手術(shù)間一次。室內物品全部用含氯消毒溶液擦拭。
3、每日用含氯消毒劑擦拭器械車(chē)、升降臺、麻醉桌、無(wú)影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔，無(wú)塵，無(wú)血跡。
4、手術(shù)完畢及時(shí)打掃手術(shù)間，桌面、地面，物品表面用含氯消毒劑溶液擦拭，并行空氣消毒。
5、每月對滅菌器進(jìn)行生物監測一次，空氣、手、物體表面進(jìn)行細菌培養一次，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)采取措施，再次復查。
6、無(wú)菌與有菌物品分開(kāi)放置。無(wú)菌物品由專(zhuān)室或專(zhuān)柜保存，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無(wú)菌物品一經(jīng)開(kāi)封不得超過(guò)24小時(shí)。干式無(wú)菌持物鉗有效時(shí)間為4小時(shí)，并注明開(kāi)封日期及時(shí)間。
7、手術(shù)間使用原則為先做無(wú)菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，特殊感染手術(shù)應在專(zhuān)用手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)開(kāi)始后，各手術(shù)臺的`一切物品不得交叉使用。
8、手術(shù)臺上的各種物品必須一用一滅菌（壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷），使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期或滅菌標志。
9、手術(shù)室平車(chē)內外不得交叉使用。
10、凡污染敷料、廢棄組織等應放在黃色防滲漏塑料袋內，集中焚燒處理。
�。ㄈ┨厥飧腥臼中g(shù)終未消毒措施
特殊感染患者手術(shù)，各科室應提前與手術(shù)室聯(lián)系，并在手術(shù)通知單上注明感染名稱(chēng)，以便于合理安排手術(shù)。處理原則：嚴密隔離，選用敏感的消毒液；無(wú)行預消毒，后清洗、滅菌，必要時(shí)行雙滅菌。
1、澳抗陽(yáng)性手術(shù)處理
�。�1）手術(shù)間掛隔離標志，專(zhuān)用消毒物品及浸泡桶，門(mén)口備鞋套。
�。�2）嚴禁參觀(guān)手術(shù)。
�。�3）手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套（必要時(shí)穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術(shù)間，室內外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。
�。�4）術(shù)后處理
�、俦环筒碱�(lèi)敷料：放入黃色塑料袋中，扎緊袋EI、標記，送洗衣房處理。
�、谄餍涤煤认救芤航莺笄逑�。
�、垡淮涡晕锲芳皬U棄物品，放雙層黃色塑料袋內中，標記，焚燒處理。
�、苁中g(shù)間地面、桌椅、器械臺、手術(shù)床等用消毒液擦拭。
2、特殊感染（綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌）和氣性壞疽等患者手術(shù)的處理
�。�1）同澳抗陽(yáng)性手術(shù)處理
�。�2）手術(shù)應在其他手術(shù)完畢后開(kāi)始，手術(shù)前將非手術(shù)用物移至室外，術(shù)畢房間消毒密閉12小時(shí)后方可使用。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 21
1、在科主任領(lǐng)導下負責制定本科室醫院感染管理規章制度，并監督落實(shí)；根據本科室醫院感染的特點(diǎn)，確定本科室醫院感染管理重點(diǎn)，并組織實(shí)施。
2、監督檢查本科室有關(guān)醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環(huán)節、傳播途徑進(jìn)行監測，并采取有效防治措施。
3、對醫院感染散發(fā)病例要按要求登記報告。發(fā)現有醫院感染流行趨勢時(shí)，除應積極治療病人外，尚應保護現場(chǎng)，保存可疑污染來(lái)源物品和病人臨床標本，及時(shí)報告醫院感染管理科，并積極協(xié)助調查。對法定傳染病要根據我國傳染病防治法要求報告。
4、按要求對疑似病人或確診醫院感染病例留取臨床標本進(jìn)行細菌學(xué)檢查和藥敏試驗。
5、制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產(chǎn)生，減少抗菌藥物毒副作用和經(jīng)濟上不必要的損失。
6、極積配合醫院感染管理部門(mén)進(jìn)行醫院感染目標監測，采取有效措施，有效降低本科室醫院感染發(fā)病率。
7、參加有關(guān)醫院感染的培訓和學(xué)習，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
8、加強醫德醫風(fēng)教育，嚴格監督執行無(wú)菌操作技術(shù)，切實(shí)做好對衛生員、陪住者、探視者的衛生學(xué)管理。
9、結合本科臨床實(shí)際，開(kāi)展醫院感染科研工作。
醫院感染兼職醫師職責：
1、在科主任及醫院感染專(zhuān)職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實(shí)施，對感染原因、感染環(huán)節、感染危險因素進(jìn)行監測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內醫院感染發(fā)病率。
2、監督和檢查本病房醫師無(wú)菌操作、消毒隔離技術(shù)的應用和抗菌藥物合理使用情況。
3、對疑似和確診醫院感染病人應及時(shí)送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時(shí)進(jìn)行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發(fā)和蔓延。
4、一旦發(fā)生醫院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協(xié)助專(zhuān)職人員開(kāi)展流行病學(xué)調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫院感染的發(fā)展和蔓延。
5、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。
6、在科主任領(lǐng)導下，組織本科室開(kāi)展預防、控制醫院感染知識的培訓。
臨床醫院感染兼職護士職責
1、在護理部、科護士長(cháng)及醫院感染科專(zhuān)職人員指導下，監督、檢查本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌操作常規等的實(shí)施情況。
2、在日常護理工作中，發(fā)現病人有院內感染征象，應及時(shí)通報主管醫師，督促主管醫師及時(shí)填表上報，并留取標本及時(shí)送細菌學(xué)檢查及藥敏試驗。
3、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的.隔離消毒管理情況。
4、做好高危易感人群的保護性隔離工作。
5、監督、檢查病房配置和消毒藥械使用情況，及一次性醫療用品使用和管理情況。
6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的衛生管理與日常宣教工作。
7、負責對本科病人有關(guān)醫院感染知識的宣傳，并組織科內護理人員參加有關(guān)醫院感染培訓。
醫院感染兼職檢驗人員職責
1、在醫院感染管理委員會(huì )和檢驗科科主任領(lǐng)導下，負責醫院感染的微生物學(xué)檢測工作，并對檢測結果按季度進(jìn)行匯總、分析，或將資料提供感染管理科，匯總全科醫院感染監測信息，對所在醫院感染管理現狀，進(jìn)行全面述評。如發(fā)現特殊或有流行病學(xué)意義的微生物、多重耐藥菌株時(shí)，應及時(shí)通報醫院感染管理科（辦公室）。
2、規范檢驗方法，不斷提高檢驗質(zhì)量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗結果，并努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實(shí)用性。發(fā)現標本收集和運送不符合要求時(shí)，應通知病房或指導臨床重新采集標本送檢。
3、協(xié)助醫院感染管理科做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒藥械等細菌學(xué)檢測工作。
4、發(fā)生醫院感染暴發(fā)流行時(shí)，應積極配合醫院感染專(zhuān)職人員做好有關(guān)樣本采集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進(jìn)行分析。
5、嚴格執行無(wú)菌操作技術(shù)，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理，必須達到規范化、無(wú)害化處理，防止醫源性交叉感染的發(fā)生。
6、支持醫院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)題研究或目標性監測，以期提高醫院感染管理水平和學(xué)術(shù)水平。
相關(guān)職能科室的職責
�。ㄒ唬┽t務(wù)科職責
1、支持、協(xié)助感染管理科組織醫師、醫技人員，接受預防、控制醫院感染知識的培訓。
2、監督指導醫師、醫技人員嚴格執行無(wú)菌操作技術(shù)規程、抗感染藥物合理使用、一次性醫療用品的管理等有關(guān)醫院感染管理的制度。
3、發(fā)生醫院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統籌協(xié)調、支持感染管理科，組織相關(guān)科室、部門(mén)人員開(kāi)展感染調查與控制的工作；根據需要進(jìn)行醫師人力調配：組織對病人的治療與善后處理。
�。ǘ┳o理部職責
1、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識培訓。
2、監督指導護理人員嚴格執行無(wú)菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術(shù)規程及一次性使用醫療用品的管理等有關(guān)醫院感染管理的規章制度。
3、發(fā)生醫院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據控制感染需要，進(jìn)行護士人力調配，實(shí)施分組隔離、分組護理。
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1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
2、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。
3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 22
制定目的及意義
一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并組織實(shí)施。
二、配合好上級業(yè)務(wù)部門(mén)對本院臨床科室和各村衛生室使用中的消毒液進(jìn)行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時(shí)反饋并提出整改意見(jiàn)、措施。
三、組織召開(kāi)醫院感染管理小組會(huì )議，對有關(guān)醫院感染問(wèn)題進(jìn)行討論提出對策。
四、負責醫院人員的業(yè)務(wù)培訓。
五、監督檢查有關(guān)醫院感染管理規章制度執行情況。
六、對全院使用中紫外線(xiàn)燈管每半年進(jìn)行一次監測，凡不合格者及時(shí)更換。
七、監督進(jìn)入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產(chǎn)企業(yè)衛生許可證復印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進(jìn)口一次性醫療用品必須有“醫療器械產(chǎn)品注冊證”及無(wú)菌日期、失效期等中文標識。
八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形記錄，各種無(wú)菌包內有無(wú)指示卡。
九、每月對全院出院病歷進(jìn)行回顧性調查。
十、定期檢查全院污水處理及污物的`焚燒情況。
各科室人員職責
一、負責發(fā)現和報告感染病例。
二、熟練掌握醫院感染診斷標準。
三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關(guān)信息。
四、宣傳、學(xué)習醫院感染和監控知識，有關(guān)感染管理規章制度。
五、協(xié)助值班人員對感染患者進(jìn)行治療，掌握抗生素使用情況，實(shí)施合理使用抗生素規則。
六、相互學(xué)習，相互督促，積極配合，動(dòng)員全科人員認真做好醫院感染預防和監控工作。
七、積極協(xié)助醫院感染管理小組人員開(kāi)展工作，協(xié)調與病區醫、護、患者之間關(guān)系。
八、督促醫院感染管理各項規定，制度、計劃、措施的貫徹與落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。
九、按上級業(yè)務(wù)部門(mén)的要求做好醫院感染微生物監測標本的收集，把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。
十、實(shí)施消毒隔離工作制度，指導鄉村醫生工作。
十一、共同做好醫院感染病例的發(fā)現報告，降低漏報率，預防和控制感染。
十二、保管和整理好醫院感染有關(guān)資料，并負責保密。
醫院感染管理小組職責
一、負責本院感染管理的各項工作，根據本院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。
二、對醫院感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本院感染發(fā)病率；發(fā)現有醫院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報告，并積極協(xié)助調查。
三、監督檢查本院抗感染藥物使用情況。
四、組織本院預防、控制醫院感染知識的培訓。
五、督促本院人員執行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。
六、做好對鄉村醫生衛生員、陪住、探視者的衛生學(xué)管理。
普通病房消毒隔離制度
普通病房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、醫護人員工作時(shí)間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護措施，并保持清潔。
二、按要求報告醫院感染發(fā)病情況，對監測發(fā)現的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。
三、感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
四、病室內應定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。
五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)衣物。
六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。
七、彎盤(pán)、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。
八、加強各類(lèi)設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。
九、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
十、對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關(guān)規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
十二、治療室、病室、廁所等應分別設置專(zhuān)用拖布，標記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開(kāi)裝運；感染性垃圾必須進(jìn)行無(wú)害化處理。
十四、嚴格執行陪護及探視制度，防止醫院內交叉感染。
抗生素應用的管理制度
一、成立合理用藥領(lǐng)導小組，原則上由全院人員參加。
二、隨機抽查病歷、處方，查有無(wú)濫用抗生素的現象，力爭控制使用率在80以下。
三、組織醫務(wù)人員學(xué)習抗生素的使用原則及配伍禁忌。
四、藥劑科建立抗生素管理制度，定期為臨床醫務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息。
醫院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度
一、出現醫院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，經(jīng)治醫師必須及時(shí)報告本科醫院感染管理小組，于24小時(shí)內報告上級主管部門(mén)，并協(xié)助調查，執行控制措施，并立即采取隔離措施。
二、寫(xiě)出調查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。
臨床科室醫院感染管理制度
一、按照消毒技術(shù)規范嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作。
二、發(fā)現感染病例，24小時(shí)內上報醫院感染管理小組，有暴發(fā)流行趨勢時(shí)應隨時(shí)報告。
三、嚴格執行醫療廢物管理制度，醫療垃圾應當及時(shí)分類(lèi)收集并進(jìn)行無(wú)害化處理。
四、合理應用抗生素。力爭控制在80%以下。
五、出現輸液反應，應及時(shí)上報醫院感染管理小組。
六、執行標準化預防，做好雙向保護，有被銳器刺傷后要立即處理，并報防�？苽浒�。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 23
一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實(shí)施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規定，醫院成立院內感染控制委員會(huì )，全面領(lǐng)導院內感染管理工作。
二、建立健全院內感染監控網(wǎng)，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。
三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監測，督促檢查預防院內感染工作。
四、定期或不定期進(jìn)行院內感染漏報率的調查，督促病房如實(shí)登記院內感染病例，杜絕漏報。
五、分析評價(jià)監測資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以?xún)取?/p>
六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學(xué)依據。
七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。
八、擬定全院各科室計劃并組織具體實(shí)施。
九、協(xié)調全院各科室的院內感染監控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導和咨詢(xún)，推廣新的消毒方法和制劑。
十、對廣大醫務(wù)人員進(jìn)行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關(guān)消毒、隔離專(zhuān)業(yè)知識的技術(shù)指導工作。
病房感染管理制度
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規定。
2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發(fā)病情況，對監測發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
4、病室內應定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。
5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)物品。
6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。
7、彎盤(pán)、體溫計等用后立即消毒處理。
8、加強各類(lèi)監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。
9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。
10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專(zhuān)用拖把，標記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋內，送定點(diǎn)站處理。
門(mén)診、急診感染管理制度
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規定。
2、腸道門(mén)診執行《腸道門(mén)診醫院感染管理制度》。
3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。
4、門(mén)診體溫計由服務(wù)中心統一消毒發(fā)放，回收。
5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。
6、建立日常清潔制度。
7、各診室要有流動(dòng)水洗手設備。
8、門(mén)診各治療室均應有紫外線(xiàn)燈管，每天照射一次。
9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時(shí)用500mg/l含氯制劑擦拭。
10、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時(shí)通風(fēng)。
11、急診搶救室及平車(chē)、輪椅、診察床等應每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應及時(shí)消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。
12、急診搶救器材應在消毒滅菌的.有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
13、病人離開(kāi)搶救室后，應及時(shí)進(jìn)行終末消毒，以便應急。
14、門(mén)急診治療室、換藥室參照相應制度，觀(guān)察室參照病房的醫院感染管理制度。
消毒供應室感染管理制度
一、嚴格區分污染區、清潔區、無(wú)菌區、采用強行通過(guò)方式，路線(xiàn)不逆行。
二、污染、清潔、無(wú)菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設單獨窗口發(fā)放，嚴格控制外來(lái)人員入內。
三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規程。
四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。
五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱(chēng)、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發(fā)放。
六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。
七、進(jìn)入無(wú)菌室必須更衣、換鞋、洗手，無(wú)菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。
八、每天一次紫外線(xiàn)照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。
九、一次性用品及醫療廢物管理
1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗收，未拆除外包裝放入專(zhuān)室內，已拆除外包裝可放入無(wú)菌物品存放間。
2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時(shí)）實(shí)行登記簽名。
3、醫療廢物由專(zhuān)人負責分類(lèi)、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專(zhuān)用車(chē)回收，做好登記簽名工作。
4、回收點(diǎn)保持環(huán)境衛生，堆放整齊，門(mén)窗加固防盜。
內窺鏡室感染管理制度
1、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務(wù)人員，應接受相關(guān)醫院感染管理知識培訓。
2、設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。
3、不同部位內鏡的診療應當分室進(jìn)行。
4、工作人員清洗消毒內鏡時(shí)，應當穿戴必要的防護用品。
5、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家20xx版《內鏡清洗消毒技術(shù)規范》進(jìn)行操作。
6、進(jìn)行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過(guò)篩檢查，必要時(shí)進(jìn)行抗-HBV、HCV、HIV過(guò)篩檢查。對HBsAg陽(yáng)性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專(zhuān)用內鏡或安排在每日診療工作的最后。
7、每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲存于專(zhuān)用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清潔消毒。
8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類(lèi)內鏡進(jìn)行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘。
9、做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。
10、儲存柜每周清潔消毒一次。
11、每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線(xiàn)消毒。
12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養。
手術(shù)室感染管理制度
1、手術(shù)室布局合理，分污染區、清潔區、無(wú)菌區，區域間標志明確。
2、手術(shù)室設無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標志，并靠近手術(shù)室入口處。
3、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。
4、使用后手術(shù)用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過(guò)的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。
5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。
6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開(kāi)關(guān)采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。
7、手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。
8、醫務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規程。
9、嚴格執行衛生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。
10、嚴格參觀(guān)制度，嚴格限制手術(shù)室內人員數量，手術(shù)期間避免頻繁開(kāi)門(mén)。
11、隔離病人手術(shù)通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴格終末消毒。
12、手術(shù)廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無(wú)害化處理。
13、接送病人的平車(chē)定期消毒，車(chē)輪應每次清潔。
產(chǎn)房、人流室、母嬰室感染管理制度
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》和《手術(shù)室醫院感染管理制度》有關(guān)管理。
2、產(chǎn)房周?chē)h(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。
3、布局合理，嚴格劃分無(wú)菌區、清潔區、污染區、區域之間標志明顯，無(wú)菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產(chǎn)婦接收區、污物區、衛生間、車(chē)輛轉換處。
4、應根據標準預防的原則實(shí)施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)、分娩，
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 24
1、在主管院長(cháng)及醫院感染管理委員會(huì )的領(lǐng)導下，負責本科的業(yè)務(wù)及行政領(lǐng)導工作。
2、制定全院及本科醫院感染控制計劃，并負責貫徹落實(shí)、總結考評。
3、組織貫徹實(shí)施有關(guān)醫院感染政策及法規。
4、制定全院及本科醫院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案并提交醫院感染管理委員會(huì )審定，主持日常的監督實(shí)施工作。
5、定期向主管院長(cháng)及醫院感染管理委員會(huì )匯報醫院感染管理及監控情況。
6、掌握全院醫院感染相關(guān)信息，定期分析、總結和匯總，每季度通過(guò)《醫院感染管理通訊》向全院公示。
7、指導和參與檢查醫院各病區和特殊部門(mén)的消毒與隔離措施，負責環(huán)境衛生的細菌學(xué)監測管理。
8、負責醫院內消毒劑和抗菌藥物的`使用指導和管理。
9、負責組織醫院有關(guān)醫務(wù)人員的醫院感染知識、消毒、隔離知識、抗菌藥物使用規范等的培訓。
10、對醫院感染管理工作不足提出改進(jìn)意見(jiàn)，并協(xié)調各科室和部門(mén)的醫院感染監控工作。
11、對發(fā)生重大醫院感染事件、如出現或高度疑似醫院感染暴發(fā)流行時(shí)要立即親臨現場(chǎng)，及時(shí)組織流行病學(xué)調查及制定控制措施，必要時(shí)提請啟動(dòng)醫院感染管理應急預案，并及時(shí)向主管院長(cháng)及醫院感染管理委員會(huì )匯報情況。
12、追蹤國、內外醫院感染管理理論水平的進(jìn)展，結合臨床實(shí)際開(kāi)展教學(xué)和科研工作。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 25
1、在科主任的領(lǐng)導下，做好有關(guān)醫院感染管理的各項工作。
2、定期檢查醫院各科室醫院感染管理制度落實(shí)情況。
3、負責醫院感染發(fā)病的監測工作。經(jīng)常深入科室了解醫院感染控制情況，督促落實(shí)監控措施。發(fā)現醫院感染流行時(shí)，應及時(shí)調查、上報并立即采取相應措施，制止感染蔓延。
4、負責定期對醫院環(huán)境衛生學(xué)、消毒滅菌效果進(jìn)行監督、監測，及時(shí)匯總分析監測結果，發(fā)現問(wèn)題制定控制措施并督導實(shí)施。
5、負責醫院感染監測資料的收集、登記、統計工作，并做好資料的整理與保管。
6、每季度做好手術(shù)病人抗生素使用專(zhuān)項檢查，每半年對各科抗生素使用情況進(jìn)行調查、統計。
7、負責醫療廢物分類(lèi)收集、運送、處置的監督、管理工作。
8、經(jīng)常深入科室，宣傳控制感染知識，督導檢查醫務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點(diǎn)管理部位工作人員認真執行各項規章制度，落實(shí)監控措施，做好消毒隔離工作。
9、掌握院內常見(jiàn)病原菌對抗生素的.敏感動(dòng)態(tài)。
10、定期向科主任報告醫院感染監測結果和控制效果。負責醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議籌備工作。
11、負責對醫院的消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品的購入、儲存保管、使用及用后處理進(jìn)行監督檢查。
12、努力學(xué)習醫院感染管理的專(zhuān)業(yè)知識，積極開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 26
一、布局合理，區域間標識明確，符合功能流程。
二、醫務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房應更衣?lián)Q鞋，嚴格執行手衛生規范。接生前醫護人員應嚴格執行刷手及手消毒制度，手刷一人一用一滅菌。接生前應按要求消毒產(chǎn)婦會(huì )陰。接生過(guò)程中嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作規程。
三、分設生理、病理產(chǎn)房、待產(chǎn)室。產(chǎn)房應定時(shí)通風(fēng)換氣，分娩前后用動(dòng)態(tài)消毒機進(jìn)行空氣消毒，產(chǎn)婦出產(chǎn)房后進(jìn)行終末消毒。
四、保持室內清潔，用500mg/L含氯消毒液進(jìn)行物表消毒；地面濕式清掃，拖把分區使用，每日500mg/L含氯消毒液拖地兩次。遇污染時(shí)及時(shí)用1000mg/L含氯消毒液覆蓋并清除。用后浸泡消毒，清洗后懸掛晾干。每周徹底消毒一次。
五、一般診療用品如體溫表、聽(tīng)診器等用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后流動(dòng)水沖洗，干燥備用。消毒液定期更換，保證有效濃度。
六、遇分枝桿菌、炭疽菌、氣性壞疽桿菌、肝炎病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應采用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后流動(dòng)水沖洗，干燥備用。
七、產(chǎn)婦所用物品及器械應嚴格按照要求處理。一般產(chǎn)婦用后的器械，在處置室沖去血跡后交消毒供應中心處理，確診、疑似感染及急診產(chǎn)婦用后的`器械尚需放入雙層黃色塑料袋內交消毒供應中心處理。
職業(yè)暴露處理流程
一、若發(fā)生皮膚、粘膜的職業(yè)暴露后，應用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜
二、如有傷口，應當在傷口旁端從近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。
三、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液75%酒精或0.5%碘伏進(jìn)行消毒處理
四、發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)上報感控科和預防保健科，填寫(xiě)職業(yè)暴露個(gè)案登記表。
五、醫務(wù)人員應及時(shí)留取暴露者和患者血樣進(jìn)行血源性疾病監測，以便根據不同情況進(jìn)行合適的預防用藥，并定期追蹤。
六、感染源為特殊病人者，應立即上報，并嚴格處理。 醫療廢物泄漏處理：發(fā)生醫療廢物的泄漏時(shí)，應及時(shí)對泄漏物污染的區域進(jìn)行消毒，將含氯消毒液直接傾倒在污染區域，由外圍向中心進(jìn)行局部消毒處理，必要時(shí)封鎖污染區域，以防擴大污染。
手術(shù)室醫院感染預防與控制制度 27
1、負責制訂本院、本科醫院感染管理計劃，并組織具體實(shí)施。
2、有計劃、有目標的對醫院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監測，并提出考評意見(jiàn)。
3、對有關(guān)預防和控制醫院感染管理規章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導。
4、調查、收集、整理、分析有關(guān)醫院感染的各種監測資料，及時(shí)向全院反饋，并按要求上報。
5、對醫院感染及相關(guān)危險因素進(jìn)行監測、分析和反饋，針對問(wèn)題提出控制措施并指導實(shí)施。
6、對醫院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會(huì )及主管院長(cháng)報告。
7、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫療廢物管理等工作提供指導。
8、協(xié)調醫院各科室、各部門(mén)有關(guān)醫院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導。
9、對本醫院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理，并及時(shí)向醫院感染管理委員會(huì )回匯報。
10、負責對全院醫務(wù)人員進(jìn)行預防和控制醫院感染的'宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。
11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監督管理工作。
12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監督檢查全院一次性使用醫療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。
13、對全院醫務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預防醫院感染的職業(yè)衛生安全防護工作提供指導。
14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各種臨床標本細菌培養及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。
15、組織開(kāi)展醫院感染預防與控制方面的科研工作，提供有關(guān)醫院感染咨詢(xún)。
16、完成醫院感染管理委員會(huì )或者主管院長(cháng)交辦的其他工作。
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