醫療質(zhì)量管理規章制度（精選23篇）

　　在日新月異的現代社會(huì )中，很多場(chǎng)合都離不了制度，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。到底應如何擬定制度呢？以下是小編為大家收集的醫療質(zhì)量管理規章制度，希望對大家有所幫助。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 1

　　一、醫療質(zhì)量管理制度

　　1、醫院必須把醫療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫院的各項工作中。

　　2、醫院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門(mén)、科三級質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

　�。�1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫療質(zhì)量管理的內容及措施應力求為滿(mǎn)足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

　�。�2）質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。

　�。�3）系統管理的思想。

　�。�4）標準化管理的思想。

　�。�5）科學(xué)性與實(shí)用性統一的`思想。

　�。�6）對新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴格的崗位教育，學(xué)習各項規章制度和崗位職責教育。

　　3、開(kāi)展全院性質(zhì)教育。

　　4、各科要定期組織學(xué)習規章、職責及各種操作規程和專(zhuān)業(yè)基礎知識。

　　5、對質(zhì)量觀(guān)念弱者要進(jìn)行強化教育。

　　二、醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

　　醫院質(zhì)量管理委員會(huì )在院長(cháng)領(lǐng)導下進(jìn)行工作�？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下進(jìn)行工作。

　　1、醫院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

　�。�1）根據醫療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實(shí)際情況及上級要求，結合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標準。

　�。�2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

　�。�3）對各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。

　�。�4）隨時(shí)對各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(cháng)匯報。

　　2、科室質(zhì)量管理小組制度：

　�。�1）根據醫院質(zhì)量管理委員會(huì )制定的質(zhì)量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。

　�。�2）隨時(shí)對本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導匯報。

　�。�3）收集對質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導匯報。

　�。�4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫院院辦公室聯(lián)系。

　　四、醫療質(zhì)量主要標準與指標

　　1、醫療質(zhì)量主要標準

　�。�1）診斷質(zhì)量標準

　　正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。

　　全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱(chēng)以國際疾病分類(lèi)法為準。

　　及時(shí)性：對急、危、重病應力爭在24小時(shí)內確診；疑難復雜病癥應及時(shí)組織科內會(huì )診，需其他科室會(huì )診要及時(shí)和書(shū)面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì )診或及時(shí)轉入上級醫院。

　�。�2）療效評判標準

　　治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng )口愈合。

　　好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

　�。�3）護理質(zhì)量標準

　　按照xx省省衛生廳印發(fā)的《xx省醫療機構護理質(zhì)量評價(jià)標準與方法》標準評定。

　�。�4）技術(shù)操作規程

　　按照國家衛生部，xx省衛生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規與規程，以及高等醫學(xué)院校教科書(shū)編印的技術(shù)操作規程執行。

　�。�5）病歷書(shū)寫(xiě)標準

　　按照衛生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規范》執行。

　�。�6）工作質(zhì)量標準

　　各項工作制度和各級各類(lèi)人員崗位職責健全，并能認真執行�；颊�、本院職工對醫療服務(wù)的滿(mǎn)意程度在要求的指標以上。

　　五、醫療質(zhì)量教育方案

　　1、堅持質(zhì)量第一的指導思想。

　　2、院、職能部門(mén)、科三級質(zhì)量管理組織要根據上級有關(guān)要求和自身醫療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

　　3、質(zhì)量管理方案的主要內容：建立質(zhì)量管理措施、效果評價(jià)及信息反饋等。

　　4、醫院加強對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

　　5、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

　　6、醫院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質(zhì)量作為管理工作的核心。

　　7、質(zhì)量的檢查結果與評價(jià)、獎懲相結合。

　　六、醫療質(zhì)量監督、檢查、評價(jià)方案

　　1、院、職能部門(mén)、科三級質(zhì)量管理小組對院科醫護、醫技質(zhì)量進(jìn)行監督、檢查、評價(jià)。

　　2、醫療質(zhì)量檢查每月一次。

　　3、認真評價(jià)醫療質(zhì)量

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 2

　　一、同安區醫院放射科醫療質(zhì)量管理制度

　　1.全科室人員必須把醫療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺(jué)接受醫療質(zhì)量管理小組的檢查監督。

　　2.認真落實(shí)和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

　　3.成立由科主任領(lǐng)導的，包括診斷和投照技術(shù)組及導管組人員組成的醫療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。

　　4.堅持實(shí)行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書(shū)寫(xiě)。

　　5.堅持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進(jìn)行講評。

　　6.加強質(zhì)量管理力度，嚴肅制度的落實(shí)情況檢查。

　　7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進(jìn)行考核。

　　8.加強影像資料的管理，實(shí)行入庫前再次檢查核對和借片制度。

　　二、放射科醫療質(zhì)量管理小組

　　組長(cháng)：

　　成員：

　　三、放射科醫療質(zhì)量管理小組職責

　　1.放射科成立以科主任為組長(cháng)的醫療質(zhì)量管理小組，在院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )領(lǐng)導下開(kāi)展工作，并對其負責。

　　2.落實(shí)醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )建立的操作規程，醫療質(zhì)量標準及措施。

　　3.建立健全本科室醫療工作制度，制定切實(shí)可行的科室醫療質(zhì)量管理目標和工作計劃并組織實(shí)施。

　　4.定期開(kāi)展活動(dòng)，每月對本科室醫療質(zhì)量進(jìn)行監督檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決，并將檢查結果通報全科及上報醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )。

　　5.對職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行落實(shí)整改。

　　6.負責落實(shí)本科室醫、護人員的'再教育，不斷提高醫護人員的職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

　　7.負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。

　　四、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實(shí)施細則

　　根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術(shù)操作規范》的有關(guān)精神，結合本科室實(shí)際情況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定《放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實(shí)施細節》。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 3

　�。�1）醫院實(shí)行全面質(zhì)量管理。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針，盡最大程度滿(mǎn)足不同人群的不同需求。

　�。�2）醫院成立醫療質(zhì)量管理三級網(wǎng)絡(luò )，制定質(zhì)量管理方案，實(shí)行質(zhì)量管理責任制，進(jìn)行質(zhì)量控制、質(zhì)量評價(jià)、質(zhì)量監督和質(zhì)量否決。

　�。�3）嚴格認真地實(shí)施醫療技術(shù)常規和技術(shù)操作規程。

　�。�4）樹(shù)立質(zhì)量管理的人本原則，加強對職工的.質(zhì)量教育，提高職工素質(zhì)，調動(dòng)職工的積極性，落實(shí)全員崗位質(zhì)量控制職責，落實(shí)全員質(zhì)量考核。

　�。�5）質(zhì)量管理必須重視預防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展，重視環(huán)節質(zhì)量因素，對醫療服務(wù)的每一個(gè)工作環(huán)節，每一項操作進(jìn)行嚴格的質(zhì)量控制。

　�。�6）醫院質(zhì)量管理必須落實(shí)安全醫療原則，以保證病人的生命、健康不因醫療失誤而受到侵犯，減少醫院的經(jīng)濟風(fēng)險及醫務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險。

　�。�7）質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則，讓病人以較低的費用，獲得較高質(zhì)量的醫療服務(wù)。

　�。�8）質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 4

　　一、醫療質(zhì)量是醫院的生命，門(mén)診各部門(mén)必須以病人為中心把醫療質(zhì)量放在首位，并納入門(mén)診部的各項管理工作中；

　　二、門(mén)診部建立醫療質(zhì)量控制管理委員會(huì )，各科室設醫療質(zhì)量控制小組，對醫療、護理、病歷、藥事、設備，醫療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等按要求進(jìn)行全面質(zhì)量控制，加強質(zhì)控工作的`計劃實(shí)施，檢查和處理；

　　三、門(mén)診部設立門(mén)診、科室兩極質(zhì)量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫療制度，護理制度，診療常規及技術(shù)操作規程，并切實(shí)執行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；

　　四、門(mén)診、科室兩級質(zhì)量管理組織須定出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開(kāi)例

　　會(huì )，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進(jìn)行全院性醫療質(zhì)量管理檢查及評價(jià)，按門(mén)診部有關(guān)規定進(jìn)行獎懲，不斷改進(jìn)工作；

　　五、搞好標準化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標準化，管理考評的標準化，醫療設備的標準化及工作方法程序的標準化；

　　六、每月召開(kāi)醫療安全會(huì )議，通報病歷檢查及醫療安全情況及獎懲意見(jiàn)，以促進(jìn)醫療質(zhì)量的提高；

　　七、堅持開(kāi)展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進(jìn)行醫師規范化培訓和繼續醫學(xué)教育；

　　八、門(mén)診、科室兩級的質(zhì)控工作應有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理組織定期寫(xiě)出分析報告，半年有小結，全年有總結，定期逐級上報；

　　九、加強醫療質(zhì)量情報工作和信息的流轉反饋，質(zhì)量情報工作要求準確，及時(shí)，全面，系統，作到信息發(fā)送及時(shí)，流轉迅速，返回準確率高，處理及時(shí)，效果好；

　　十、質(zhì)量檢查結果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 5

　　醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制制度，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。

　　全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　　一、醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )

　　醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )由院領(lǐng)導和專(zhuān)家教授組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )職責

　�。�1）、教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　�。�3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。

　�。�4）、對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）、定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）、對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。

　　2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）、醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。

　�。�2）、定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）、抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )匯報。

　�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）、每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�6）、定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。

　　二、科室醫療質(zhì)量控制小組

　　科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　�。�1）、各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　�。�2）、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�3）、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　　三、醫務(wù)人員自我管理

　　在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：

　　1．門(mén)診醫師

　�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　a.建議專(zhuān)科就診；

　　b.請上級醫師診視；

　　c.收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

　�。�10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。

　　2．病房住院醫師

　�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；

　　首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。

　�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。

　�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。

　�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。

　�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3．病房主治醫師

　�。�1）及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的指導。

　�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房?jì)热菀�求有�?/p>

　�、僭\斷及診斷依據；

　�、诒匾�的鑒別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、茉\治中的注意事項。

　�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　�。�4）及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

　�。�5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應及時(shí)舉行科內或科間會(huì )診。

　�。�6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內會(huì )診。

　�。�7）按科室規定正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

　�。�9）術(shù)后嚴密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

　�。�10）負責治愈患者出院的`審批手續，并向上級醫師匯報。

　　4．病房主任（副主任）醫師

　�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　�。�2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　�。�3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內進(jìn)行首次查房；

　　危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

　�。�4）查房?jì)热莩龑Σ∈泛筒轶w的補充外。

　　普通病人應有：

　�、僭\斷及其診斷依據；

　�、阼b別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、苡嘘P(guān)方面的新進(jìn)展。

　　未確診病人應有：

　�、勹b別診斷；

　�、诿鞔_的診斷思路和方法；

　�、蹟M定相應的治療措施。

　　危重病人應有：

　�、佼斍暗闹饕獑�(wèn)題；

　�、诮鉀Q主要問(wèn)題的方法。

　�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會(huì )診，必要時(shí)向醫務(wù)處申請院外會(huì )診或遠程會(huì )診。

　�。�6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術(shù)中、術(shù)后醫療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

　�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　�。�9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 6

　　一、放射科醫療質(zhì)量管理制度

　　1、全科室人員必須把醫療護理質(zhì)量放在工作首位，強化質(zhì)量意識，自覺(jué)接受醫療質(zhì)量管理小組的檢查監督。

　　2、認真落實(shí)和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

　　3、成立由科主任領(lǐng)導的，包括診斷和投照技術(shù)組及導管理組人員組成的醫療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。

　　4、堅持實(shí)行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書(shū)寫(xiě)。

　　5、堅持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進(jìn)行講評。

　　6、加強質(zhì)量管理力度，嚴肅制度和落實(shí)情況檢查。

　　7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進(jìn)行考核。

　　8、加強影像資料的管理，實(shí)行入庫前再次檢查核對和借片制度。

　　二、放射科差錯事故管理制度

　　1、定期檢查設備的安全，防止安全事故的發(fā)生。

　　2、嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前的準備工作，減少差錯的.產(chǎn)生。

　　3、檢查時(shí)仔細觀(guān)察患者的情況，發(fā)現異常立即停止，預防意外事故發(fā)生。

　　4、差錯事故發(fā)生后應及時(shí)采取有效措施，以減輕由此產(chǎn)生的不良后果。

　　5、差錯事故發(fā)生后應立即上報醫院有關(guān)部門(mén)，及時(shí)組織搶救。

　　6、差錯事故發(fā)生后應立即封存有關(guān)資料以備鑒定。

　　7、差錯事故發(fā)生后應及時(shí)組織全科室人員進(jìn)行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進(jìn)工作。

　　8、建立差錯事故登記制度，及時(shí)記錄差錯事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、補救措施及后果。

　　9、差錯事故發(fā)生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷(xiāo)毀有關(guān)資料。

　　三、放射科輻射防護制度

　　1、機房設計合理，面積應滿(mǎn)足防輻射要求，墻壁、門(mén)窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。

　　2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周?chē)�人員。

　　3、醫務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足、并保持完好、清潔、隨時(shí)可以使用。

　　4、操作人員在機房?jì)绕毓鈺r(shí)應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線(xiàn)損傷。

　　5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數，對敏感部位應做屏蔽防護。

　　6、注意周?chē)�人員的防護，曝光前注意關(guān)好門(mén)窗，防止漏射線(xiàn)對他人的損傷。

　　7、使用移動(dòng)式X線(xiàn)機攝片時(shí)技術(shù)人員應作好個(gè)人防護，盡可能遠離輻射源并注意周?chē)�人員的防護保護。

　　8、無(wú)關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機房?jì)�，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。

　　9、操作技術(shù)人員發(fā)現機器有異常輻射應立即關(guān)機、切斷電源，并立即向科主任匯報。

　　10、科室醫技術(shù)人員應帶個(gè)人劑量片監測輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。

　　11、按有關(guān)規定輪流安排工作人員休假或療養。

　　12、科室設防護監督員，定期檢查監督防護措施的落實(shí)。

　　四、放射科受檢查者的防護原則

　　1、醫師應對X線(xiàn)檢查的適應癥與合理性進(jìn)行評價(jià)，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術(shù)，合理使用X射線(xiàn)檢查，減少不必要的照射。

　　2、技術(shù)人員應熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線(xiàn)質(zhì)量，減少被檢者接受劑量。

　　3、放射科必須建立和健全X射線(xiàn)檢查者資料的登記、保存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢查者接受不必要的照射。

　　4、嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線(xiàn)檢查；控制X射線(xiàn)檢查的間隔時(shí)間，接塵工人的X射線(xiàn)胸部檢查間隔時(shí)間按有關(guān)規定執行。

　　5、臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線(xiàn)攝影代替透視進(jìn)行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線(xiàn)機進(jìn)行X線(xiàn)檢查。

　　6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線(xiàn)檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進(jìn)行下腹部X射線(xiàn)檢查。確有必要者應做好周密的防護措施并進(jìn)行知情告知。

　　7、放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護。

　　8、候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進(jìn)行檢查的除外），不得在無(wú)屏蔽防護聽(tīng)情況下在機房?jì)韧Ａ簟?/p>

　　9、科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線(xiàn)輻射。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 7

　　一、醫療質(zhì)量管理是醫院管理工作的核心。醫療質(zhì)量管理過(guò)程中，要樹(shù)立以病人為中心的思想，實(shí)行質(zhì)量控制，以預防為主。運用系統管理的方法，各環(huán)節質(zhì)量做到標準化、數據化，將醫療質(zhì)量管理建立在科學(xué)性、實(shí)用性的基礎之上。

　　二、醫院成立醫療質(zhì)量監控部門(mén)并配備專(zhuān)（兼）職人員，下設質(zhì)量控制辦公室，各臨床、醫技科室組成以科主任為首的質(zhì)量控制小組，科內設兼職質(zhì)量控制員。

　　三、院、科兩級分別制定醫療質(zhì)量管理方案，明確質(zhì)量管理目標、質(zhì)量標準、保證措施、檢查評價(jià)方法。院、科兩級之間定期進(jìn)行質(zhì)量信息交換和反饋。各臨床、醫技科室實(shí)行科主任質(zhì)量負責制和各級醫護人員責任制，責任落實(shí)到人。

　　四、實(shí)行出院病歷終末評審制，由醫務(wù)科負責，從各臨床科室抽調主治醫師以上人員（包括主治醫師）到病案室，對全部出院病歷評審，不合格病歷退回原科室返修。醫務(wù)科會(huì )同質(zhì)量控制辦公室深入科室，對現癥病歷進(jìn)行抽查。檢查中發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)反饋到科室，限期糾正。

　　五、信息科對醫療質(zhì)量的量化指標進(jìn)行全面統計分析，月終、季終、年終分別做出統計分析報告，上報院領(lǐng)導及醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，同時(shí)發(fā)至各臨床、醫技和職能科室。

　　六、定期召開(kāi)社會(huì )監督員和病人及家屬座談會(huì )，征求各方面的意見(jiàn)和建議，對醫療質(zhì)量進(jìn)行社會(huì )效益評價(jià)。

　　七、不斷強化醫務(wù)人員的質(zhì)量意識，對科室質(zhì)量控制人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓，對新職工、進(jìn)修、實(shí)習人員進(jìn)行崗前培訓，認真學(xué)習宣傳醫院的各項規章制度和醫療質(zhì)量標準，建立嚴格的考核制度，不合格者不能上崗。

　　八、加強醫療安全管理，制定嚴格的`醫療差錯事故登記報告處理制度，將醫療差錯事故列為每月的必查項目，及時(shí)發(fā)現事故隱患，杜絕或最大限度的減少醫療事故。

　　九、重視院內感染管理，建立建全院內感染管理控制制度，使醫療質(zhì)量管理按照預防醫學(xué)的規律正常運行，確保醫院病人、職工和社會(huì )人群不受環(huán)境中有害因素的侵襲和影響，促進(jìn)醫療質(zhì)量的提高。

　　十、主管院長(cháng)會(huì )同有關(guān)職能科室，對各臨床、醫技科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，充分聽(tīng)取對醫療質(zhì)量管理的意見(jiàn)和建議，了解危重疑難病人的診斷、治療和搶救情況，及時(shí)地發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題。

　　十一、質(zhì)量控制辦公室定期對醫療質(zhì)量進(jìn)行抽樣檢查，分析原因，做出總結，向醫療質(zhì)量監控部門(mén)報告，結果向全院公布，將醫療質(zhì)量列為對科室和個(gè)人的重要獎懲依據，與科室經(jīng)濟效益掛鉤并落實(shí)到人，年終評比實(shí)行質(zhì)量一票否決制。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 8

　　一、目的

　　中醫醫院在護理服務(wù)中要突出中西醫并重的護理服務(wù)模式。應用適宜的中醫技術(shù)與知識，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫醫院護理服務(wù)水平與能力的特色與優(yōu)勢。加強中醫護理服務(wù)的質(zhì)量檢查與評價(jià)是提高服務(wù)質(zhì)量保證的關(guān)鍵環(huán)節。

　　二、中醫護理服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)依據

　　1.中華中醫藥學(xué)會(huì )發(fā)布的06版《中醫護理常規技術(shù)操作規程》。

　　2.《中醫醫院護理工作指南》試行

　　3.護理部制定的《中醫特色護理質(zhì)量評價(jià)標準》

　　三、中醫護理服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)內容

　�。ㄒ唬┥婕爸嗅t護理工作落實(shí)的要素質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、終末質(zhì)量。

　�。ǘ�）護理工作核心制度的落實(shí)：

　　考核科室護理制度、職責落實(shí)情況

　�。ㄈ�）中醫專(zhuān)科專(zhuān)病的護理質(zhì)量

　　1.護士掌握常見(jiàn)病的中醫診斷及中醫治療原則。

　�。ǜ鞑�區制定3個(gè)常見(jiàn)病種中醫護理常規、專(zhuān)病健康教育、專(zhuān)病評價(jià)標準）。

　　2.護理內涵包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實(shí)施情況。

　　3.住院病人對中醫護理服務(wù)的評價(jià)。包括病人的癥狀改善、病人的自我感受和病人對宣教內容的陳述為依據。

　�。ㄋ模�.中醫護理常規的執行情況和中醫護理技術(shù)操作情況

　　1.護士對本病區常見(jiàn)病中醫護理常規的知曉情況。包括中醫診斷、專(zhuān)科護理、中醫護理、健康指導等內容，以《常見(jiàn)病護理常規》為主。

　　2.護士針對所管病人存在的健康問(wèn)題，采取的中醫護理措施情況。例如病人存在睡眠困難，護士是否采取了適宜的中醫技術(shù)，如耳穴埋豆、穴位按摩。中藥應用的注意事項，包括靜脈、口服及外敷等。個(gè)性化的`飲食指導、康復知識的指導等。

　�。ㄎ澹┳o理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：檢查體溫單、醫囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、危重患者護理記錄單、入院評估單，護理記錄書(shū)寫(xiě)體現中醫臨證施護。

　　四、中醫護理服務(wù)質(zhì)量的檢查方法

　　1.現場(chǎng)提問(wèn)2名護士，對所管病人實(shí)施中醫護理的情況。

　　2.現場(chǎng)檢查2名病人，以確認護士的陳述及采取措施的效果。

　　3.現場(chǎng)檢查2份護理記錄單，以確認護理實(shí)施的真實(shí)性和可追溯性。

　　4.現場(chǎng)提問(wèn)2名護士對本科常見(jiàn)病護理常規的知曉情況。

　　5.中醫護理技術(shù)操作的現場(chǎng)考試：護理部每月確定考核項目，到科室隨機對當班護士1-2人進(jìn)行考試。

　　6.中醫護理技術(shù)應用的月報制度：每月底各病區書(shū)面上報護理部，

　　五、中醫護理服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)方法

　　1.護理部作為醫院綜合考核小組的成員，每季度組織中醫護理質(zhì)量全面檢查一次，每月有檢查重點(diǎn)考核結果納入每月科室綜合考核中；科室護士長(cháng)每月將各病區護理質(zhì)量檢查結果上報，每季度有科室護理質(zhì)量分析并上報護理部。

　　2.護理部制定中醫特色護理質(zhì)量評價(jià)標準。

　　3.每季召開(kāi)護理質(zhì)量管理委員會(huì )會(huì )議一次，對護理質(zhì)量檢查結果進(jìn)行反饋分析，提出意見(jiàn)和下一步改進(jìn)的措施。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 9

　　一、目的：

　　建立康復醫學(xué)科醫療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實(shí)施，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復服務(wù)。

　　二、醫療質(zhì)量與安全管理組得設立及職責：

　　設立醫療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長(cháng)，就是康復醫學(xué)科醫療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導人，決定科室醫療質(zhì)量與安全管理得計劃與實(shí)施方案，持續改進(jìn)科室得醫療質(zhì)量與安全。

　　醫療質(zhì)量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：

　　1、臨床診療組

　�。ǎ保┬〗M職責：

　�、偻瓿杀驹\療小組得醫療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、

　�、谕瓿擅咳詹榉�。

　�、弁瓿杉�、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長(cháng)親自參加、指導高難度得診療技術(shù)操作。

　�、軐Ρ窘M疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報告科主任，提出會(huì )診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、

　�、葑龊冕t患溝通，發(fā)現醫療缺陷、醫療不良事件及醫療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。

　�、尥瓿刹�歷得質(zhì)量控制。按病歷書(shū)寫(xiě)基本規范及時(shí)、準確地完成病歷書(shū)寫(xiě)，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學(xué)習處方管理辦法及書(shū)寫(xiě)規范，確保處方合格率達100％。

　�、叻e極參加院內組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫師做好對下級醫師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫療技術(shù)水平；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習計劃、科研工作，承擔相應得專(zhuān)題講座、

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責主持相關(guān)工作。

　�、谛〗M成員：康復醫師，負責完成相關(guān)工作。

　　2、醫院感染管理組

　�。�1）小組職責：負責開(kāi)展科室得醫院感染管理工作，根據實(shí)際情況制定科室醫院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類(lèi)工作人員得醫院感染相關(guān)知識與技能，針對科室自查及醫院主管部門(mén)反饋得數據資料進(jìn)行分析、總結、提出整改措施，持續改進(jìn)科室醫院感染管理工作。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責主持召開(kāi)科室醫院感染管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室得醫院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。

　�、诟苯M長(cháng)：選取一名醫生擔任副組長(cháng)，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類(lèi)工作人員得醫院感染相關(guān)知識與技能，記錄相關(guān)資料。

　�、坌〗M成員：選取醫師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長(cháng)、副組長(cháng)共同制定科室醫院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長(cháng)培訓、考核全科各類(lèi)工作人員得醫院感染相關(guān)知識與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。小組成員中還包括院感監控醫生與院感監控護士，負責履行主管部門(mén)對其制定得職責。

　　3、病案質(zhì)量管理組

　�。ǎ保┬〗M職責：負責開(kāi)展科室得病案質(zhì)量管理工作，負責制定科室病案質(zhì)量監控管理流程與方案，并嚴格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對從科室自查及醫院主管部門(mén)反饋數據資料進(jìn)行分析、總結、提出整改措施，持續改進(jìn)科室得病案質(zhì)量。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責每月主持召開(kāi)科室病案質(zhì)量管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。

　�、诟苯M長(cháng)：選取一名高年資醫生、護士長(cháng)擔任副組長(cháng)，高年資醫生負責科室醫生書(shū)寫(xiě)得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護士長(cháng)負責護理病案質(zhì)量得管理。

　�、坌〗M成員：設立醫生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動(dòng)。各醫療組上級醫生負責檢查、修改下級醫生病歷，對本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控、在醫生組中再選取一名醫生擔任科室病歷質(zhì)控員，負責自查科室所有環(huán)節病歷、終末病歷，針對自查存在得問(wèn)題及醫院主管部門(mén)反饋得問(wèn)題通知責任醫生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在得問(wèn)題進(jìn)行總結、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動(dòng)提供依據。

　　4、抗菌藥物臨床應用管理組

　�。�1）小組職責：負責開(kāi)展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執行，針對科室自查及醫院主管部門(mén)反饋得數據資料進(jìn)行分析、總結、提出整改措施，持續改進(jìn)科室抗菌藥物得合理應用。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責每月主持召開(kāi)科室抗菌藥物臨床應用管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關(guān)任務(wù)、

　�、诟苯M長(cháng)：選取一名醫生擔任副組長(cháng)，負責培訓、考核科室醫生抗菌藥物應用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫院主管部門(mén)反饋得數據資料進(jìn)行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動(dòng)提供依據。

　�、坌〗M成員：設立醫生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動(dòng)；各醫療組上級醫生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。

　　5、醫療安全（不良）事件管理組

　�。�1）小組職責：負責監督、自查科室醫療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫療質(zhì)量與安全得到持續改進(jìn)。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責主持召開(kāi)科室醫療安全（不良）事件管理活動(dòng)，組織落實(shí)醫療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。

　�、诟苯M長(cháng)：選取醫師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長(cháng)。擔任副組長(cháng)得醫師組人員負責監督醫師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長(cháng)得治療師組人員負責治療師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長(cháng)得護理組人員負責護理組醫療安全（不良）事件得上報與登記；

　�、坌〗M成員：選取醫師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長(cháng)監督各組醫療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫療安全（不良）事件管理活動(dòng)。

　�。�、護理質(zhì)量與安全管理組

　�。�1）小組職責：負責科室各項護理工作質(zhì)量得檢查、分析、評價(jià)、反饋，持續改進(jìn)護理質(zhì)量與安全。

　�。�2）小組人員設立與職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為護士長(cháng)，在護理部及科主任領(lǐng)導下，負責組織落實(shí)科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)、

　�、诔蓡T：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長(cháng)進(jìn)行護理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料。

　　三、醫療質(zhì)量與安全管理得方法

　　遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實(shí)施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進(jìn)（Action）。

　　P—計劃：在醫院領(lǐng)導下，制定科室醫療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫療質(zhì)量與安全管理指標及目標、

　　D－實(shí)施：醫療質(zhì)量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務(wù)，按計劃要求在工作中認真執行，并落實(shí)到具體得人員。

　　C－檢查：根據計劃對監測項目進(jìn)行數據收集、處理分析、發(fā)現缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執行、

　　A—改進(jìn)：根據檢查結果，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留得問(wèn)題轉下一循環(huán)解決。

　　四、科室醫療質(zhì)量與安全管理得監測項目

　　平均住院日、平均病床周轉次數、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應用、醫院感染管理、醫療安全（不良）事件、住院超過(guò)３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。

　　五、康復醫學(xué)科保障醫療安全十大原則

　　1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫學(xué)科診治對象門(mén)診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應介紹到相關(guān)科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。

　　2、簽署知情同意書(shū)入院時(shí)護士應向患方講解住院須知，主管醫師讓患方簽署康復治療知情同意書(shū)。

　　3、醫患溝通患者入院后，醫患之間應保持良好得溝通，主管醫師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫師建議得治療或檢查，主管醫師應在病歷上記錄并要求患方簽字。

　　4、保護患者隱私醫師、治療師、護士、進(jìn)修生、實(shí)習生、研究生、住院醫師、護工在檢查、治療、護理患者時(shí)應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。

　�。�、先評定后治療醫師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進(jìn)行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫師在病歷中記錄評定結果。

　�。�、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫師必須與相關(guān)治療師一起，在組內、科內討論，必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì )診

　　7、安全第一治療師、護士、醫師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺(jué)運動(dòng)障礙患者到治療室必須要求患方專(zhuān)人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時(shí)，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習生與住院醫師，各組組長(cháng)應先進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)、康復治療技術(shù)規范操作等與本組工作相關(guān)得部門(mén)規范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上崗。

　�。�、醫療文書(shū)質(zhì)控醫師、治療師、護士必須及時(shí)、準確記錄各類(lèi)醫療文書(shū)，各組組長(cháng)負責質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負責審核全科病歷并通知責任醫師整改。

　　10、醫療應急成立科室醫療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫療應急；原則：風(fēng)險共擔、集思廣益、沉著(zhù)冷靜、團結協(xié)作、及時(shí)正確應急、

　　六、康復醫師醫療與質(zhì)量安全管理規定

　�。�、接診制度門(mén)診醫師負責接待門(mén)診患者、確定治療方案、開(kāi)處方與治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開(kāi)醫囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項；主管醫師因上課、門(mén)診與休假不在病房時(shí)由住院總醫師或值班醫師負責。

　　2、醫療安全制度醫師必須向患者說(shuō)明病情、診療計劃及醫保報銷(xiāo)情況，簽署自費協(xié)議書(shū)、授權委托書(shū)、康復治療知情同意書(shū)；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動(dòng)感覺(jué)障礙患者必須在病歷中強調專(zhuān)人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫院得三級查房制度查房，各組醫師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。

　　3、交班制度住院總醫師、各醫師與值班醫師必須參加每日晨交班；值班醫師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫師。每日交班內容如下：

　�。�1）新入院患者。

　�。�2）病情變化、治療方案變動(dòng)交班。

　�。�3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。

　�。ǎ矗┥鲜觯ǎ玻�、（３）項交班對象就是主管治療師。

　　4、修訂醫囑制度各組醫師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫囑，并及時(shí)通知護士與相關(guān)治療師實(shí)施。

　　5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時(shí)了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時(shí)將各種檢查報告向患者與上級醫師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。

　　6、康復教育制度醫師對出入院患者進(jìn)行康復教育，交代出院注意事項。

　　7、醫師質(zhì)量保證基本程序

　�。ǎ保�專(zhuān)題講座日：每周至少１次。

　�。�2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個(gè)月與療效差得患者每周１次評定，具體時(shí)間根據情況決定；新入院患者２4小時(shí)內評定；出院患者，出院前72小時(shí)內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時(shí)，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、

　�。�3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫師及時(shí)整改。

　�。�、執行其它醫療核心制度相關(guān)規定。

　　七、康復治療師醫療質(zhì)量與安全管理規定

　　1、組工作制：治療師與患者主管醫生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。

　　2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專(zhuān)人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師得監護下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復活動(dòng)。

　　3、治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說(shuō)明當日訓練內容及需注意事項，治療過(guò)程中盡量與患者溝通。

　　4、交班：每日晨交班，交班內容如下：

　�。�1）新入院患者。

　�。�2）因故臨時(shí)停止治療患者得交班。

　�。�3）治療方案變動(dòng)得交班。

　�。�、熟悉所治療患者病情，及時(shí)了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時(shí)跟主管醫生溝通，待醫生開(kāi)具醫囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯報，并與主管醫生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實(shí)施、

　�。�、患者因故要求臨時(shí)停止治療，治療師應向主管醫生說(shuō)明并記錄、簽字、

　　7、對出入院患者進(jìn)行康復教育，交代出入院注意事項。

　　8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個(gè)月與療效差得患者每周１次評定，具體時(shí)間根據情況決定；新入院患者２4小時(shí)內評定；出院患者，出院前72小時(shí)內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時(shí)，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、

　　9、治療時(shí)注意保護患者隱私。

　　10、注意各種治療設備及電源安全使用、

　　1１、保持治療室床、椅子得穩定，若有損壞，及時(shí)維修，以防患者摔倒。

　　12、治療患者多時(shí)，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、

　　13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。

　　14、執行其它醫療核心制度相關(guān)規定。

　　八、康復醫學(xué)護士醫療與質(zhì)量安全管理規定執行護理核心制度等相關(guān)規定。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 10

　　一、認真學(xué)習并貫徹和遵守《醫療器械監督管理條例》，嚴格執行上級質(zhì)量方針、政策、法規和指令，正確理解并積極推進(jìn)企業(yè)質(zhì)量體系的正常運行。

　　二、牢固樹(shù)立“合法經(jīng)營(yíng)、質(zhì)量為本”的思想，正確處理質(zhì)量與經(jīng)濟效益的矛盾，當經(jīng)營(yíng)數量、進(jìn)度與質(zhì)量發(fā)生矛盾時(shí)，應在保證質(zhì)量的前提下，求數量和進(jìn)度，堅持“用戶(hù)至上”的原則，指導醫療器械的'銷(xiāo)售活動(dòng)。

　　三、抓好本部門(mén)的質(zhì)量管理，檢查督促本部門(mén)工作，堅持醫療器械所銷(xiāo)往的單位必須是持合法證照的醫療器械經(jīng)營(yíng)單位或持有《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療單位，建立銷(xiāo)售客戶(hù)檔案，提高銷(xiāo)售系統的質(zhì)量保證能力，對本銷(xiāo)售部門(mén)的工作質(zhì)量負責。

　　四、在掌握經(jīng)營(yíng)進(jìn)度的同時(shí)，定期或不定期地對用戶(hù)征詢(xún)公司經(jīng)營(yíng)的醫療器械品種的質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)工作，及時(shí)與質(zhì)管部門(mén)聯(lián)系，對重大質(zhì)量的改進(jìn)措施，在本部門(mén)的實(shí)施落實(shí)負責。

　　五、制定銷(xiāo)售人員的培訓計劃并組織實(shí)施，加強對銷(xiāo)售人員的質(zhì)量教育，并進(jìn)行質(zhì)量意識考核。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 11

　　一、組織財務(wù)人員認真學(xué)習《醫療器械監督管理條例》等醫療器械相關(guān)法律、法規及規章等有關(guān)質(zhì)量管理工作的規定。

　　二、指導財務(wù)人員認真核對憑證，承付貨款時(shí)對入庫憑證上無(wú)驗收員及保管員簽名拒付貨款，對無(wú)簽名而擅自付款造成損失由財務(wù)經(jīng)理負責。

　　三、每月組織庫存醫療器械的'清點(diǎn)，做到賬物相符，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系處理。

　　四、負責公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械的物價(jià)管理，及時(shí)研究調整價(jià)格，對庫存中由于物價(jià)因素造成的醫療器械積壓負責。

　　五、負責公司倉儲設施、儀器設備和質(zhì)量管理工作經(jīng)費的預算及監督執行。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 12

　　一、樹(shù)立“合法經(jīng)營(yíng)、質(zhì)量為本”的觀(guān)念，負責公司醫療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理方面的具體工作，負責公司各部門(mén)質(zhì)量管理工作。

　　二、對本公司各部門(mén)進(jìn)行不定期巡查，發(fā)現質(zhì)量管理方面違章行為當場(chǎng)制止。

　　三、負責指導和監督醫療器械保管，養護和運輸中的質(zhì)量工作 。

　　四、規范各種質(zhì)量臺帳和記錄，匯總質(zhì)量情況，負責對上報的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行復查，確認處理。

　　五、負責建立醫療器械產(chǎn)品檔案。

　　六、負責處理醫療器械質(zhì)量查詢(xún)，做好醫療器械質(zhì)量查詢(xún)記錄。對客戶(hù)反映的質(zhì)量問(wèn)題填寫(xiě)“質(zhì)量查詢(xún)登記表”，及時(shí)查出原因，迅速予以答復解決，并按整理查詢(xún)情況報送質(zhì)量和業(yè)務(wù)部門(mén)。做到件件有交待，樁樁有答復，并協(xié)助研究整改措施。

　　七、配合業(yè)務(wù)部門(mén)做好用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)工作，廣泛收集用戶(hù)對醫療器械質(zhì)量、工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)意見(jiàn)并分析處理，做好訪(fǎng)問(wèn)記錄，建立用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)檔案。

　　八、負責不合格醫療器械報損前的`復核及報廢醫療器械處理過(guò)程的監督工作，做好不合格醫療器械相關(guān)記錄。

　　九、負責醫療器械不良反應信息的處理及報告工作。

　　十、負責收集和分析醫療器械質(zhì)量信息，并作好信息反饋工作。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 13

　　一、牢固樹(shù)立“質(zhì)量為本”思想，堅持“按需進(jìn)貨，擇優(yōu)采購”的原則，把好進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，對盲目購進(jìn)造成積壓變質(zhì)的負具體責任。

　　二、認真審查供貨單位及銷(xiāo)售人員的法定資格，對供貨單位的質(zhì)量進(jìn)行調查評估，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。必要時(shí)配合質(zhì)管部門(mén)對其進(jìn)行現場(chǎng)調查認證，確保購進(jìn)醫療器械的渠道的合法性。

　　三、對首營(yíng)企業(yè)、首營(yíng)品種的初審報批承擔直接責任，負責向供貨單位索取合法證照、醫療器械注冊證、醫療器械制造認可表審核資料。

　　五、采購進(jìn)口醫療器械應索取符合規定的，加蓋了供貨單位質(zhì)量管理機構原印章的《進(jìn)口醫療器械注冊證》、《進(jìn)口醫療器械檢驗報告書(shū)》等復印件。

　　六、了解供貨單位的`生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)狀況、質(zhì)量狀況，及時(shí)反饋信息，為有關(guān)部門(mén)開(kāi)展有針對性的質(zhì)量把關(guān)提供依據。

　　七、購進(jìn)醫療器械應向供貨單位索要合法票據，并按規定建立購進(jìn)記錄，注明醫療器械的購貨日期、品名、規格型號、批號（生產(chǎn)批號、滅菌批號）、有效期、生產(chǎn)廠(chǎng)家、供貨單位、單價(jià)、數量等項內容。購進(jìn)記錄應保存到有效期滿(mǎn)后二年或保質(zhì)期滿(mǎn)后二年。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 14

　　一、保管人員應熟悉醫療器械質(zhì)量性能和儲存要求，實(shí)行分區分類(lèi)管理。

　　二、保持庫房整潔，堆垛牢固、美觀(guān)，規范操作，怕壓醫療器械應控制堆放高度，對因保管不善而造成醫療器械損壞的事故負具體責任。

　　三、配合養護人員進(jìn)行庫房溫、濕度的監測和管理。

　　四、購進(jìn)醫療器械入庫，憑驗收員簽章的'入庫憑證收貨；

　　醫療器械出庫時(shí)，認真貫徹“近效期先出”、“先產(chǎn)先出”和“按批號發(fā)貨”的原則，憑銷(xiāo)售清單發(fā)至發(fā)貨區，發(fā)現包裝破損、過(guò)期失效或其他質(zhì)量異常情況立即停止發(fā)貨并及時(shí)報質(zhì)管部處理。

　　五、對庫存醫療器械的色標管理負具體責任。

　　六、每月底對庫存醫療器械進(jìn)行一次電腦帳、貨盤(pán)存，保持電腦帳、貨物準確一致。

　　七、銷(xiāo)貨退回醫療器械經(jīng)驗收合格的，清點(diǎn)后重新入庫，并做好記錄。

　　八、對過(guò)期失效等不合格醫療器械必須放入不合格醫療器械區。負責對不合格醫療器械進(jìn)行有效控制。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 15

　　一、財務(wù)管理人員要認真學(xué)習國家《會(huì )計法》，不斷更新財會(huì )知識和提高財務(wù)管理水平。

　　二、結合公司實(shí)際，正確及時(shí)編報財務(wù)費用計劃，促進(jìn)企業(yè)管好資金，節約費用，降低成本，加速資金周轉，提高經(jīng)濟效益。

　　三、承付貨款，應對付款憑證進(jìn)行核對，發(fā)現無(wú)收貨章或手續不齊全時(shí)，向相關(guān)部門(mén)提出疑問(wèn)，并責成其補辦手續。

　　四、會(huì )計憑證、帳薄和報表都要建立檔案，妥善保管。保存期滿(mǎn)需要銷(xiāo)毀時(shí)，須開(kāi)列清單，經(jīng)公司財務(wù)經(jīng)理審查后報上級主管部門(mén)批準。

　　五、定期核對醫療器械，做到帳帳相符，帳貨相符，督促相關(guān)部門(mén)加速有問(wèn)題醫療器械的'處理，保證庫存醫療器械價(jià)值與使用價(jià)值的一致性。

　　六、堅持原則，秉公辦事。認真檢查、審核、修正公司的財產(chǎn)購置、基建設施設備計劃和財產(chǎn)損失的標準、開(kāi)支范圍等是否符合審批權限，手續是否齊全，一切開(kāi)支報銷(xiāo)是否經(jīng)公司領(lǐng)導人或財務(wù)經(jīng)理批準簽字方可報銷(xiāo)的原則。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 16

　　一、組織本部門(mén)人員認真學(xué)習和貫徹《醫療器械監督管理條例》及有關(guān)方針政策和質(zhì)量管理制度。

　　二、負責搞好庫容、庫貌、環(huán)境衛生，注意防火、防盜、防鼠、防蟲(chóng)、防霉變。

　　三、監督醫療器械分類(lèi)儲存，堅持“近期先出”、“先產(chǎn)先出”、“按批號發(fā)貨”的原則，根據季節變化，采取必要的'養護措施。

　　四、督促指導養護、保管員嚴把入庫、在庫養護、出庫關(guān)，對把關(guān)不嚴造成的后果負具體領(lǐng)導責任。

　　五、指導養護員、保管員日常的工作。協(xié)助對本部門(mén)員工的崗位培訓工作。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 17

　　一、在總經(jīng)理領(lǐng)導下，進(jìn)行本公司行政事務(wù)和辦公事務(wù)的質(zhì)量管理日常工作。

　　二、認真貫徹國家有關(guān)醫療器械質(zhì)量管理工作方針、政策，研究制定落實(shí)措施。

　　三、協(xié)助總經(jīng)理進(jìn)行公司組織結構的'設置及職能分配，協(xié)調好各部門(mén)的關(guān)系。傳達、落實(shí)公司會(huì )議精神和各項工作任務(wù)。

　　五、對公司的經(jīng)營(yíng)管理工作提出改進(jìn)措施，對在工作中取得成績(jì)的集體或個(gè)人提出獎懲意見(jiàn)。

　　六、組織開(kāi)展對公司員工進(jìn)行有關(guān)醫療器械質(zhì)量管理方面的教育或培訓工作，并建立檔案。

　　七、每年組織在質(zhì)量管理、驗收、養護、保管等直接觸醫療器械的崗位工作的人員進(jìn)行健康檢查，并建立健康檔案。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 18

　　一、嚴格執行醫療器械質(zhì)量驗收制度和醫療器械入庫驗收程序，負責醫療器械入庫驗收工作。

　　二、驗收人員憑到貨通知單或隨貨同行逐批進(jìn)行驗收，在入庫憑證上簽字，與保管員辦理交接手續。驗收人員對醫療器械的漏檢、錯檢負具體質(zhì)量責任。

　　三、對驗收不符合驗收內容、不符合相關(guān)法定標準和質(zhì)量條款或其他懷疑質(zhì)量異常的'醫療器械，填寫(xiě)拒收報告單，并通知質(zhì)管部處理。

　　四、驗收時(shí)應對醫療器械的包裝、標簽、說(shuō)明書(shū)以及有關(guān)要求的證明文件逐一檢查，整件包裝中應有產(chǎn)品合格證。

　　五、驗收首營(yíng)品種，應查看首批到貨醫療器械同批號的醫療器械出廠(chǎng)檢驗合格證明。

　　六、驗收進(jìn)口醫療器械，應檢查包裝的標簽是否有中文注明的醫療器械名稱(chēng)、主要成份以及進(jìn)口注冊證號，檢查中文說(shuō)明書(shū)及合法的相關(guān)證明文件。

　　七、及時(shí)填寫(xiě)有關(guān)報表和驗收記錄，并簽字負責，按規定保存備查。

　　八、自覺(jué)學(xué)習醫療器械質(zhì)量專(zhuān)業(yè)知識，努力提高驗收工作水平。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 19

　　一、在質(zhì)管部門(mén)的技術(shù)指導下，具體負責在庫醫療器械的養護和質(zhì)量檢查工作。

　　二、堅持“預防為主”的原則，按照醫療器械質(zhì)量性質(zhì)和儲存條件的`規定，結合庫房實(shí)際情況，指導保管人員對醫療器械進(jìn)行分類(lèi)，合理存放。

　　三、養護人員對在庫醫療器械進(jìn)行“三三四”循環(huán)養護檢查，并做好溫濕度記錄和養護記錄。在循環(huán)檢查中，對下列情況的醫療器械進(jìn)行重點(diǎn)養護

　�。�1）首營(yíng)品種

　�。�2）近效期的品種。

　　四、養護檢查中發(fā)現質(zhì)量有問(wèn)題醫療器械，應掛黃牌暫停發(fā)貨，并填寫(xiě)質(zhì)量復檢通知單，填寫(xiě)“停售通知單”，經(jīng)質(zhì)管部門(mén)復檢后，不合格的放入不合格品區；

　　合格的摘除黃牌，填寫(xiě)“解停售通知單”，繼續銷(xiāo)售。

　　五、做好倉庫溫濕度記錄和調控工作，保證庫房溫濕度符合醫療器械的儲存條件。

　　六、正確使用養護、保管、計量設施設備，并定期檢查維護保養，確保正常運行。

　　七、負責建立醫療器械養護檔案。

　　八、自覺(jué)學(xué)習醫療器械業(yè)務(wù)知識，提高養護工作技能，日常工作中要指導保管人員對醫療器械進(jìn)行合理儲存。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 20

　　為了提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全，強化醫療核心的查房職責，特制定本制度。

　　一、三級醫師查房

　　實(shí)行主任、副主任醫師、科主任負責制

　　二、人員組成：

　　本科所有成員

　　三、時(shí)間要求

　　1、管床醫生查房每日1次，查房一般在早晨交班完后立即進(jìn)行。

　　2、新入院病人，值班醫師應立即處理，住院醫師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫師在24內查看患者并提出指導性意見(jiàn)。

　　3、對危重、疑難等特殊病例經(jīng)主治醫師提出或直接向科主任提出，科主任安排臨時(shí)查房。

　　4、住院醫師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負責制，實(shí)行早晚查房。

　　5、主任、副主任醫師對每一例病人一周要有一次查房

　　四、查房?jì)热?/strong>

　　1、檢查了解病人的病情、診療，解決疑難問(wèn)題，作出處理決定。

　�、�、科主任或主任、副主任醫師查房：解決疑難病例；審查新入院、重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫囑、病例、護理質(zhì)量；聽(tīng)取醫師護士對診療護理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進(jìn)展，對查房記錄在當天及時(shí)審閱修改、簽字；對所查病人，應親自詢(xún)問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體等。

　�、�、主治醫師查房：系統了解本組住院患者的病情變化，系統進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，對新病人、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案，科主任決定出院、轉院、轉科、會(huì )診，聽(tīng)取醫師和護士的反映，傾聽(tīng)病人的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見(jiàn)，檢查醫囑執行情況及治療效果，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都應一一予以糾正，對查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。

　�、�、住院醫師查房：系統巡視、檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時(shí)觀(guān)察處理，及時(shí)報告上級醫師；對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視；了解病員病情變化及治療效果；檢查各種輔檢報告單，分析結果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)；檢查醫囑執行情況，給予必要的臨時(shí)醫囑，并開(kāi)寫(xiě)次晨特檢醫囑；了解病員思想情況，檢查病員飲食，征求對醫療、護理、生活等方面的'意見(jiàn)；認真及時(shí)記錄上級醫師查房，當日內記錄完后送上級醫師審閱簽字；對危急重癥患者密切觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請上級醫師及時(shí)臨時(shí)查房等。

　　2、檢查醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

　　五：查房反饋：

　　1、查房結束后，科室所有醫生必須在醫生辦公室舉行病案、質(zhì)量討論會(huì )議，會(huì )議由主任主持。

　　2、會(huì )上對發(fā)現的醫療問(wèn)題做出處理，并由經(jīng)治醫生在病歷上記錄查房情況、存在問(wèn)題及解決措施，科主任督促、檢查落實(shí)情況。

　　3、對醫療質(zhì)量、差錯情況等管理問(wèn)題必須在查房記錄本上進(jìn)行記錄，并報科質(zhì)控組督查落實(shí)，以利總結經(jīng)驗教訓，持續改進(jìn)工作。

　　4、會(huì )上各級醫務(wù)人員要積極、自由發(fā)言，提倡、創(chuàng )造民主的學(xué)術(shù)氣氛。

　　六、查房要求

　　1、查房是對住院病人進(jìn)行診治工作的重要措施，是醫療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫療質(zhì)量和培訓醫務(wù)人員的重要環(huán)節，各級醫務(wù)人員必須自覺(jué)遵守、服從查房制度。

　　2、查房時(shí)，各級醫師必須嚴肅認真、細致負責，自上而下嚴格要求，認真負責的診療病人，嚴格把關(guān)，嚴格要求，在診療上要發(fā)揚民主，上級醫生要以身作則，注意培養下級醫良好的醫療作風(fēng)。

　　3、任何人不能干攏和侵占查房時(shí)間（緊急搶救、會(huì )診、任務(wù)、手術(shù)除外）。

　　4、規范查房人員行為：

　�、�、查房人員必須注重維護個(gè)人形象，著(zhù)裝整潔，儀表莊重。

　�、�、各科室必須根據本科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，統一裝備查房器械，如聽(tīng)診器（必備）、叩診錘、眼底鏡、額鏡、手電筒等，統一配帶方式。

　�、�、查房時(shí)，上級醫師站在病床右側，經(jīng)治醫師攜病歷站在科主任后面，其他醫師按職務(wù)、職稱(chēng)、資歷順序排列站在病床左側，進(jìn)出病房時(shí)，各級人員必須按序進(jìn)出。

　�、�、查房時(shí)必須環(huán)境安靜，查房人員態(tài)度嚴肅認真，思想集中，不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話(huà)、會(huì )客，不得處理與查房無(wú)關(guān)的事務(wù)。

　　5、查房前準備

　�、�、查房前，經(jīng)治醫師應認真準備好病歷、醫療影像、各輔助檢查報告及查房用具等。

　�、�、護理人員要做好病房整頓，請陪護離開(kāi)病室，關(guān)閉電視機，保持病區整潔、安靜。

　　6、查房中要求

　�、�、查房時(shí)，由經(jīng)治醫生匯報情況，主治醫生分析病例，提出診斷治療意見(jiàn)，上級醫生根據情況做必要的檢查、分析、指示。

　�、�、查房時(shí)，管床醫生必須攜帶所管病人的病歷，以利上級醫生了解病情、檢查病歷質(zhì)量。

　�、�、查房時(shí)，下級醫師必須服從上級醫生的領(lǐng)導，認真回答上級醫生的提問(wèn)，要求下級醫師做床頭筆記。

　�、�、在不違反保護性醫療制度原則下，實(shí)行互動(dòng)式教育，要對下級醫師進(jìn)行考查性提問(wèn)。

　　7、保護性醫療

　�、�、尊重病人隱私權及知情同意權，注意保護性醫療制度。

　�、�、查房時(shí)，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽(tīng)取病人的主訴和意見(jiàn)，避免有礙病員的語(yǔ)言和舉動(dòng)。診查病人時(shí)嚴謹詳細，操作輕巧。

　�、�、醫療查房一般在床旁，若分析討論影響病人時(shí)可在病室外進(jìn)行術(shù)前審批和術(shù)前討論制度

　　1、對新開(kāi)展手術(shù)，外賓、高級干部手術(shù)，估計予后不良或術(shù)中易發(fā)生嚴重合并癥，或致殘手術(shù)，術(shù)前要報醫務(wù)科，需經(jīng)醫務(wù)科長(cháng)或主管院長(cháng)審批后才能執行手術(shù)。

　　2、經(jīng)審批同意后開(kāi)展的手術(shù)，術(shù)前應認真組織本科醫務(wù)人員及麻醉手術(shù)室有關(guān)人員討論，必要時(shí)請病人家屬及單位有關(guān)人員參加，并做好記錄、載入病歷。

　　3、術(shù)前討論內容：病人診斷、手術(shù)適應癥、術(shù)式、麻醉措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后護理等要求，應詳細討論并記錄確保手術(shù)安全。

　　4、手術(shù)及麻醉醫師、術(shù)前應詳細檢查病人，熟悉各項檢查結果，充分掌握病情，作好病人和家屬的思想工作，本人及家屬簽字后，方能進(jìn)行手術(shù)。

　　5、術(shù)后寫(xiě)好手術(shù)記錄，必要時(shí)術(shù)后討論總結。

　　6、超越各級人員分級標準實(shí)施的手術(shù)，需報醫務(wù)科批準。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 21

　　全體職工正確掌握醫療安全知識，提高醫療技術(shù)水平，認識搞好醫療安全的重要意義，重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規，認真地遵守有關(guān)醫療安全的規章制度，保證實(shí)現醫療安全，特制定本制度。

　　一、利用職工會(huì )、晨會(huì )等開(kāi)展多種形式的安全教育。

　　二、診療科目及醫療設備，制定安全操作規程，作為安全教育的主要內容。

　　三、工進(jìn)行“三級”安全教育。

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　　1、新進(jìn)人員需經(jīng)過(guò)院領(lǐng)導辦公室、醫務(wù)科、護理部和院感科進(jìn)行崗前培訓；

　　2、醫療安全教育內容包括：學(xué)習醫療、護理、藥劑等有關(guān)的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等；具有醫療安全特點(diǎn)的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預防等知識。經(jīng)考核合格，方可分配到科室。

　�。ǘ�）科室、崗位教育

　　科室的安全教育由科室負責人負責，教育內容包括：科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術(shù)操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經(jīng)考核合格，方可進(jìn)行相應的工作，教學(xué)課時(shí)不少于24小時(shí)。

　�。ㄈ�）現場(chǎng)教育

　　現場(chǎng)安全教育由代教老師負責，教育內容包括：工作特點(diǎn)，主要設備原理、操作注意事項及操作規程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。

　　四、全員安全教育

　　1、醫院必須對各級管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓，主要學(xué)習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫療安全工作經(jīng)驗教訓等內容。

　　2、對醫院、科室內部崗位調動(dòng)及脫崗半年以上的員工，必須重新進(jìn)行科室級和現場(chǎng)安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。

　　五、新項目、新技術(shù)的開(kāi)始教育

　　在新項目。新技術(shù)開(kāi)展前，新設備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的'安全操作規程，對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓，經(jīng)考試合格，方能進(jìn)行操作。

　　六、特種作業(yè)人員教育

　　特種作業(yè)人員必須按（1999年，國家經(jīng)貿委令第13號）《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓考核管理辦法》的要求進(jìn)行培訓、考核沒(méi)去的特種作業(yè)操作證后，方上崗工作。

　　七、事故教育

　　1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進(jìn)行醫療安全培訓學(xué)習。

　　2、發(fā)生重大醫療事故和惡性未遂事故后，醫院醫務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現場(chǎng)培訓學(xué)習，吸取事故教訓，防止類(lèi)似事故重復發(fā)生。

　　3、預防事故的措施及發(fā)生事故后應采取的緊急措施。

　　八、建立安全活動(dòng)日和班前班后會(huì )上檢查醫療安全情況等制度，對職工進(jìn)行經(jīng)常性教育。

　　九、醫療質(zhì)量安全管理委員會(huì )定期對安全教育制度執行情況進(jìn)行檢查，檢查主要內容：學(xué)前有否安排，參加有否簽到，學(xué)習有否記錄。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 22

　　1、在臨床科室的整個(gè)醫療活動(dòng)中，必須履行三級負責制，逐級請示。三級醫師負責制體現在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文書(shū)、質(zhì)量管理等方面。

　　2、醫院實(shí)行醫療組長(cháng)、主管醫師、經(jīng)管醫師三級分工負責制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫師、主治醫師、住院醫師擔任，可實(shí)行高職低聘，必要時(shí)也可低職高聘。

　�。�1）醫療組長(cháng)在科主任領(lǐng)導下，對本組的醫療質(zhì)量負責，具體指導下級醫師，解決疑難病例，審查新入院和急危病員的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫療護理工作，聽(tīng)取診療護理意見(jiàn)，改進(jìn)和提高醫療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成醫院交給的相關(guān)工作。

　�。�2）主管醫師受醫療組長(cháng)領(lǐng)導，負責本組病員的診治和指導下級醫師工作，具體對本組病員定期進(jìn)行系統查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫護匯報，傾聽(tīng)病員意見(jiàn)，修正病歷記錄，應邀參加會(huì )診，決定出院計劃，檢查醫療護理工作，制訂持續改進(jìn)措施，不斷提高醫療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。

　�。�3）經(jīng)管醫師受醫療組長(cháng)、主管醫師和總住院醫師領(lǐng)導，負責分管病員的診療工作，認真執行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)病員，按時(shí)完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢(xún)上級醫師意見(jiàn)，接受上級醫師指導，實(shí)施各項診療措施，監督醫囑執行情況，分析各項檢查報告，觀(guān)察處理病情變化，據實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求病員意見(jiàn)，不斷提高醫療質(zhì)量。同時(shí)負有指導實(shí)習、見(jiàn)習和進(jìn)修醫師工作的職責，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。

　　3、在各種診療活動(dòng)中，下級醫師應及時(shí)向上級醫師匯報。并聽(tīng)取上級醫師的指導意見(jiàn)，上級醫師有責任查詢(xún)下級醫師的工作，上通下達，形成一個(gè)完整的診療體系

　　4、下級醫師必須認真執行上級醫師的`指示，若下級醫師未請教上級醫師，主觀(guān)臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

　　5、若下級醫師對上級醫師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

　　醫療質(zhì)量管理規章制度 23

　　一、醫療質(zhì)量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程，納入醫院的各項工作。

　　二、建立健全醫療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(zhuān)(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。

　　1、設置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織，包括醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )，要與醫院功能任務(wù)相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì )議，為醫院質(zhì)量管理提供決策依據。

　　2、院長(cháng)作為醫院醫療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導與決策職能；其它醫院領(lǐng)導干部應切實(shí)參與制定、監控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。

　　3、醫療、護理、醫技職能管理部門(mén)行使指導、檢查、考核、評價(jià)和監督職能。

　　4、臨床、醫技等科室部門(mén)主任全面負責本科室醫療質(zhì)量管理工作，是本科室醫療質(zhì)量管理第一責任人。

　　5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

　　三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據上級有關(guān)要求和自身醫療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

　　1、醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案是全面、系統的書(shū)面計劃，能夠監督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫療、護理、醫技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。

　　2、質(zhì)量管理方案的主要內容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

　　四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度。

　　1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。

　　2、對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強運行病歷的實(shí)時(shí)監控與管理。

　　五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規；醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過(guò)檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結果納入對醫院、科室、員工的績(jì)效評價(jià)評估。

　　七、建立與完善醫療質(zhì)量管理實(shí)行責任追究的.制度、形成醫療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。

　　八、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規范對患者診療行為。

　　九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質(zhì)量管理系統持續改進(jìn)為對象的不良事件報告系統，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進(jìn)工作。

　　十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過(guò)程性指標的監控與評價(jià)體系。

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