醫保管理制度14篇[通用]

　　在現在的社會(huì )生活中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。那么制度的格式，你掌握了嗎？以下是小編收集整理的醫保管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫保管理制度 篇1

　　當今社會(huì )已進(jìn)入信息時(shí)代，隨著(zhù)醫療保險事業(yè)的不斷發(fā)展，我國醫療保險信息化建設也有了長(cháng)足發(fā)展。1992年，國務(wù)院成立了職工醫療保障制度改革試點(diǎn)領(lǐng)導小組，由國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導主持，國家有關(guān)部門(mén)參加，領(lǐng)導醫療改革和推進(jìn)試點(diǎn)工作。從1994年開(kāi)始，國務(wù)院決定在江蘇省鎮江市和江西省九江市進(jìn)行職工醫療保障制度改革的試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)兩年多的試點(diǎn)，取得了初步成效，為進(jìn)一步擴大試點(diǎn)積累了經(jīng)驗。1996年，國務(wù)院決定擴大試點(diǎn)，1997年擴大試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)。此后，各地先后建立并實(shí)施了城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度，實(shí)現了醫療保險全覆蓋。到目前為止，河北省基本醫療參保職工參保人數926萬(wàn)，居民參保人數748萬(wàn)。醫療保險參保率已達到95%以上，城鎮醫保制度已基本實(shí)現了對全省城鎮職工和城鎮居民的全覆蓋，參保人員真實(shí)感受到了醫療保險的實(shí)惠，在一定程度上緩解了“看病難”“看病貴”“因病致貧”等問(wèn)題，醫療保險的保障作用得到了切實(shí)的發(fā)揮，基本實(shí)現了“人人享有醫療保障”的目標。但由于現行的醫療保險體制因素的制約和影響，在運行中還存在一些管理安全問(wèn)題需要研究解決，以確�；�本醫療保險制度安全合理有效平穩運行。

　　一、醫療保險管理存在的安全問(wèn)題

　　在多年醫療改革基礎上建立的我國基本醫療保險制度，在解決群眾“看病難”“看病貴”方面發(fā)揮了重要作用，取得了很大的成效。但我們調查發(fā)現，在實(shí)際運行過(guò)程中也暴露出許多基金管理安全問(wèn)題。

　�。ㄒ唬┐嬖谄墼p騙保行為

　　1.定點(diǎn)醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現：一是通過(guò)虛假住院、虛報費用等手段來(lái)騙取基金；二是把本不屬于住院的病癥采取收入住院或人不在醫院的掛床住院方式來(lái)套取基金；三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫�？�為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。

　　2.醫�？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門(mén)診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫�？ㄞD借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買(mǎi)藥，造成一人持卡多人使用。

　　3.多頭重復報銷(xiāo)。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實(shí)行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷(xiāo)，在審核時(shí)很難發(fā)現，造成醫�；�金流失。

　�。ǘ�）“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務(wù)不規范情況

　　1.過(guò)度醫療。醫生誘導患者過(guò)度就醫，一是進(jìn)行無(wú)指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進(jìn)行檢查等；二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出入院標準，誘導可在門(mén)診治療的患者住院治療，小病大治大養。

　　2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷(xiāo)的項目串換成醫保報銷(xiāo)的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍目錄以外的項目換成目錄以?xún)鹊捻椖框_取醫保，將不屬于醫療報銷(xiāo)范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納入醫保結算。

　�。ㄈ�）“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規現象

　　1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱(chēng)結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益；二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。

　　2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價(jià)規定配售藥品；二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無(wú)處方、編造處方以銷(xiāo)售處方藥等問(wèn)題。

　　3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進(jìn)銷(xiāo)存賬，造成實(shí)際銷(xiāo)售與醫保結算對賬困難；二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。

　　二、信息化條件下醫療保險管理安全對策

　�。ㄒ唬�對于欺詐騙保行為的對策

　　對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開(kāi)展實(shí)地稽核、明察暗訪(fǎng)、不定期抽查、專(zhuān)項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務(wù)行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個(gè)數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒(méi)有訪(fǎng)問(wèn)權限的人訪(fǎng)問(wèn)網(wǎng)絡(luò )資源，這是保護網(wǎng)絡(luò )資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現有的多數應用系統中，用戶(hù)身份認證和訪(fǎng)問(wèn)控制是采用傳統的要求即用戶(hù)輸入“用戶(hù)名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶(hù)忘記了密碼就無(wú)法進(jìn)入系統，必須持有相關(guān)證件并通過(guò)系統管理員進(jìn)行查詢(xún)重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統可能都無(wú)法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶(hù)密碼冒用了用戶(hù)身份就會(huì )給用戶(hù)和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個(gè)重要特征：一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指；二是指紋具有穩定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(cháng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線(xiàn)的結構、類(lèi)型、統計特征的分布等都不會(huì )有太大變化�，F在有關(guān)指紋識別的算法越來(lái)越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過(guò)用指紋識別來(lái)代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問(wèn)題，避免一人持卡多人就醫或買(mǎi)藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。

　�。ǘ�）進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統

　　針對過(guò)度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò )管理系統，實(shí)行動(dòng)態(tài)監控預警，醫生能實(shí)時(shí)從醫保中心數據庫中調取參�；颊叩腵門(mén)診醫療信息，包括就診次數、就診時(shí)間、就診醫院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫生過(guò)度利用醫療服務(wù)套取藥品變賣(mài)獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫�；�金的安全。二是進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進(jìn)行分類(lèi)，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開(kāi)。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔；如果參保人員取藥費用超過(guò)規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門(mén)對醫生診療過(guò)程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開(kāi)展現場(chǎng)稽核，對某些醫生違反醫保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。

　　另外，還要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫保付費評價(jià)系統。目前，社會(huì )普遍存在趨利思想，醫生很難自覺(jué)主動(dòng)地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價(jià)系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區、不同等級醫院之間進(jìn)行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學(xué)依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

　�。ㄈ�）加強對定點(diǎn)藥店的監督管理

　　對定點(diǎn)藥店要加強監督管理，充分利用實(shí)時(shí)監控程序，利用進(jìn)銷(xiāo)存管理系統管理藥品、客戶(hù)、供應商信息以及進(jìn)行藥品采購、藥品銷(xiāo)售、庫存盤(pán)點(diǎn)、銷(xiāo)售退貨、客戶(hù)回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營(yíng)的情況，也能對藥品進(jìn)行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷(xiāo)售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫�？ńY算的違規行為。

　　三、加強醫管稽核組織，強化對定點(diǎn)醫療機構的監管

　�。ㄒ唬┘哟髮Χ�點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的監督與管理

　　可抽調具有醫學(xué)臨床經(jīng)驗并且熟悉醫保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò )的專(zhuān)業(yè)人員組成醫管稽查小組，加大對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過(guò)調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷(xiāo)存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進(jìn)行監督。同時(shí)，也對“兩定”機構的藥價(jià)、檢查、醫療和經(jīng)營(yíng)的合規性進(jìn)行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評。

　�。ǘ�）加強對醫保管理基金監管軟件的應用

　　針對醫�；�金管理運行中的風(fēng)險點(diǎn)和薄弱環(huán)節，應結合醫保監控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫保實(shí)時(shí)監控的經(jīng)驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發(fā)現問(wèn)題。同時(shí)，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。

　　四、結語(yǔ)

　　我國醫療保險事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì )公平、維護社會(huì )和諧穩定方面發(fā)揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問(wèn)題，一是要提高醫務(wù)工作者及參保人員的誠信意識；二是隨著(zhù)醫療保險管理政策的不斷完善，應進(jìn)一步加大醫療保險監管力度。隨著(zhù)計算機網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，加大醫療保險信息系統軟硬件的投入，使醫療保險信息系統逐漸成熟和完善，將有助于減少醫療保險管理的漏洞。

　　注釋

　�、贌o(wú)指征檢查是指沒(méi)有做某項檢查所需要具備的指征。這種情況一般不具備做該項檢查的條件或沒(méi)有檢查的必要。這類(lèi)詞語(yǔ)在醫學(xué)上較常用，比如無(wú)指征檢查、無(wú)指征用藥等。

　　醫保管理制度 篇2

　　為了更好的服務(wù)于廣大參保人員，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，確保醫保工作的真實(shí)性、合法性，結合我院實(shí)際情況，特成立醫保檢查組，幵制定相關(guān)管理辦法。

　　一、醫保檢查組成員：

　　組長(cháng)：馬勇杰

　　組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉

　　檢查組工作職責：

　　1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個(gè)時(shí)間準時(shí)查房，統計醫保住院患者在床情況幵記錄，同時(shí)，病房責仸護士每天檢查醫保住院患者在床情況。

　　2、檢查組發(fā)現醫保住院患者不在床一次，罰責仸醫生100元，將罰款單當日報送財務(wù)。（注：上級部門(mén)檢查發(fā)現醫保住院患者不在床，一切經(jīng)濟、行政處罰由科室主仸承擔。）

　　二、醫保住院患者管理辦法：

　　1、醫�；颊呷朐�，即收取幵保留社�？�、身仹證復印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫�？ㄊ欠裣喾�。

　　2、對急診住院，或未帶醫�？ǖ幕颊�，病區需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補刷醫�？�，更改醫保類(lèi)別。

　　3、若發(fā)現用他人的'醫�？�冒名就診的，或參保人員將本人的醫�？ㄞD借他人使用等違反醫保有關(guān)規定的騙保行為，立即報告醫保辦，上報所屬醫保經(jīng)辦機構處理。

　　4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫保支付范圍的，不能以醫保類(lèi)別就醫。

　　5、嚴栺控制參�；颊叩尼t療費用，規范實(shí)施醫保工作。住院期間需審批和自費項目，醫生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱(chēng)替代收費，一經(jīng)發(fā)現嚴肅處理。

　　6、參�；颊叱鲈簬�藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。

　　7、嚴栺執行抗生素使用挃導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。如有利用參�；颊叩拿�義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，幵取消醫保處方權。

　　8、應嚴栺掌握出入院標準，實(shí)行宿床制。在病區一覽表上的診斷卡，分別注明病員費用性質(zhì)，如：市社保、省社保、車(chē)禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時(shí)必須在院。

　　9、嚴栺按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。定期對在院患者進(jìn)行查房，幵有記錄。注意加強醫保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過(guò)兩次。若有關(guān)部門(mén)連續兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。

　　10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫囑相符合，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。

　　11、材料嚴栺按照要求加價(jià)，輸入高值易耗醫用材料價(jià)栺時(shí)，應核對數據庫的材料單價(jià)，如有疑義，及時(shí)和醫�？坡�(lián)系。避免產(chǎn)生物價(jià)爭議，影響醫院形象，導致不必要的負面影響。

　　12、出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫保中心及醫院醫�？茖徟�同意后的項目表留存保管。

　　13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用、審批單，查看患者有無(wú)漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術(shù)、醫技等科室費用；

　　14、患者預結帳時(shí)，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問(wèn)時(shí)，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說(shuō)明情況，經(jīng)醫保辦審核同意后，到入出院處做更改。

　　15、與我院有協(xié)議的外地醫�；颊�，已進(jìn)入醫保管理程序，也按此辦法管理�；颊叱鲈汉�，將全套資料帶回外地報銷(xiāo)。

　　16、住院期間患者對仸何費用提出疑問(wèn)時(shí)，病房醫務(wù)人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯(lián)系。加強醫保知識的學(xué)習，更好地掌握醫保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。

　　本管理辦法最終解釋權在醫�？�。以上管理辦法請各科室嚴栺執行，幵管好科室的實(shí)習醫生，如違反此管理辦法給患者帶來(lái)麻煩，由科室負責解釋處理，使醫院造成經(jīng)濟損失，將由科室主仸承擔責仸。

　　醫保管理制度 篇3

　　第一條

　　為進(jìn)一步加強市區醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理，確保醫療保險制度健康運行，根據《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號）、《江蘇省貫徹實(shí)施細則》（蘇勞醫〔1999〕16號）和《關(guān)于進(jìn)一步加強醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理的通知》（蘇勞社醫〔20xx〕3號），以及藥品管理相關(guān)的規定，制訂本辦法。

　　第二條

　　本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)藥店），是指具有藥品經(jīng)營(yíng)資格，經(jīng)工商行政部門(mén)注冊登記，取得人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)確認的定點(diǎn)資格，經(jīng)公開(kāi)招標定點(diǎn)并與社會(huì )保險經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機構）簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，為市區參加職工基本醫療保險的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）提供購藥服務(wù)的零售藥店。

　　第三條

　　零售藥店定點(diǎn)原則是合理布局、總量控制、自愿申報、擇優(yōu)定點(diǎn)。

　　合理布局：指在居民集中居住區、集貿市場(chǎng)、街道（鎮）所在地和其他便民地點(diǎn)設立定點(diǎn)藥店。同一法人代表或同一連鎖公司在同一街道（鎮）定點(diǎn)藥店的數量不能超過(guò)該街道（鎮）定點(diǎn)總數的1/2。

　　總量控制：以街道（鎮）為單位，每1.2萬(wàn)戶(hù)籍人口設家點(diǎn)藥店，原則上市區總量控制在200家左右，并根據行政區劃變化、居住人口的增加等實(shí)際情況，適時(shí)增加定點(diǎn)數量，滿(mǎn)足保人員購藥需求。

　　自愿申報：

　　零售藥店自愿為參保人員提供購藥服務(wù)，并遵守療保險管理規定和執行定點(diǎn)零售藥店管理辦法的，可申請定點(diǎn)格并報送相關(guān)申請材料。

　　擇優(yōu)定點(diǎn)：符合定點(diǎn)準入條件的藥店，取得定點(diǎn)資格后，以置布局、經(jīng)營(yíng)面積、資金規模、藥品品種數量、藥品價(jià)格、管和服務(wù)質(zhì)量等內容作為擇優(yōu)定點(diǎn)條件，以評分高者為優(yōu)，根據定點(diǎn)指標，從高分到低分確定定點(diǎn)。

　　第四條

　　零售藥店申請醫療保險定點(diǎn)必須同時(shí)具備以下條：

　�。ㄒ唬┓�合定點(diǎn)藥店區域規劃布局設置的要求；

　�。ǘ�）取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執照》，經(jīng)藥品監督管理部門(mén)年檢合格，并正常經(jīng)營(yíng)滿(mǎn)年的。

　�。ㄈ�）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法律法規，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全，保證服務(wù)質(zhì)量，并取得《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范認證證書(shū)》（GSP證書(shū)）。

　�。ㄋ模┧幍杲�(jīng)營(yíng)僅限于《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》經(jīng)營(yíng)范圍中的項目和批準文號為衛消字、衛殺準字的消毒用品及常用醫療器械。

　�。ㄎ澹┍仨毦哂�24小時(shí)提供基本醫療保險藥品目錄所列相關(guān)品種（不少于800種，不含中藥飲片)的能力。

　�。�六）應配備xx名以上藥師（包括藥監部門(mén)認可的執業(yè)藥師、從業(yè)藥師及藥師（含）以上職稱(chēng)，下同），并保證在營(yíng)業(yè)時(shí)間內有至少xx名藥師在崗；其他藥品從業(yè)人員須經(jīng)市食品藥品監督部門(mén)培訓合格，持證上崗。

　�。ㄆ撸﹪栏駡绦袊�家、�。ㄗ灾螀^、直轄市）規定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監督檢查合格；

　�。ò耍┙�立健全符合財政部門(mén)要求的有關(guān)帳薄設置、核算和記賬方法等財務(wù)制度。醫療保險藥品銷(xiāo)售單獨立賬，財務(wù)會(huì )計管理與藥品購銷(xiāo)存管理相符。

　�。ň牛┧幤愤M(jìn)銷(xiāo)存實(shí)行計算機信息管理，按規定進(jìn)行數據錄入及傳送，并接入監管部門(mén)遠程管理系統。

　�。ㄊ�）注冊資金（個(gè)體工商戶(hù)為資金數額）30萬(wàn)元以上；在市區內環(huán)高架以?xún)鹊乃幍陮?shí)際營(yíng)業(yè)面積不得小于100平方米，其它地區的藥店實(shí)際營(yíng)業(yè)面積不得小于60平方米。

　　第五條

　　具備本辦法第四條第（二）至（十）項規定條件，愿意提供基本醫療保險服務(wù)，并遵守醫療保險政策規定的零售藥店，可向市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)提出定點(diǎn)資格申請。申請時(shí)需提供以下資料：

　�。ㄒ唬�無(wú)錫市區職工基本醫療保險定點(diǎn)藥店申請表；

　�。ǘ�）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執照》副本原件及復印件；

　�。ㄈ�）《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規范》（GSP）認證證書(shū)原件及復印件；

　�。ㄋ模�《社會(huì )保險登記證》、《稅務(wù)登記證》原件及復印件，從業(yè)人員參保繳費憑證；

　�。ㄎ澹�營(yíng)業(yè)員及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名冊、上崗證、半年內的健康證明原件及復印件，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執業(yè)資格證、注冊證原件及復印件；

　�。�六）藥品經(jīng)營(yíng)品種及價(jià)格清單、上一年度業(yè)務(wù)收支情況及有資質(zhì)的會(huì )計師事務(wù)所出具的年度財務(wù)審計報告；

　�。ㄆ撸┦称匪幤繁O督部門(mén)和物價(jià)部門(mén)監督檢查合格的證明材料；

　�。ò耍┧幍晁�處街道（鎮）證明、零售藥店營(yíng)業(yè)用房房屋產(chǎn)權證（或可經(jīng)營(yíng)年以上的.房屋租賃協(xié)議）；

　�。ň牛┧幍陜炔扛黜椧幷轮贫�。

　　第六條

　　人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審核確認。

　　第七條

　　具有定點(diǎn)資格的零售藥店，根據布局規劃和擇優(yōu)定點(diǎn)條件，本著(zhù)公開(kāi)、公平、公正的原則，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )市社會(huì )保險基金管理中心以政府購買(mǎi)醫療服務(wù)的方式，公開(kāi)招標確定醫保定點(diǎn)，有效期為 年。

　　布局規劃和擇優(yōu)定點(diǎn)條件由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同食品藥品監督管理、財政、社保經(jīng)辦機構等部門(mén)確定。

　　首次招標在本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)資格并經(jīng)年審合格的零售藥店中進(jìn)行。

　　第八條

　　社保經(jīng)辦機構負責定點(diǎn)藥店醫療保險服務(wù)協(xié)議管理。應對招標確定的定點(diǎn)藥店進(jìn)行醫保政策、業(yè)務(wù)操作的培訓。培訓合格的，簽訂包括醫療保險服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)規范、費用結算、違規處理、違約責任以及費用審核與控制管理等內容的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利、義務(wù)和責任。協(xié)議有效期一般為 年，定點(diǎn)資格年審合格后方能續簽。任何一方違反服務(wù)協(xié)議，對方均有權解除或停止協(xié)議，但須于30天前通知對方，并報市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)及食品藥品監督管理部門(mén)備案。

　　第九條

　　定點(diǎn)藥店應當明確專(zhuān)人負責醫保管理工作，及時(shí)按期向社保經(jīng)辦機構報送有關(guān)資料和數據，與社保經(jīng)辦機構共同做好各項管理工作。

　　第十條

　　藥品購、售管理

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T可憑本人社會(huì )保障卡到各定點(diǎn)藥店使用個(gè)人帳戶(hù)配購藥品。

　�。ǘ�）參保人員在定點(diǎn)藥店配購藥品時(shí)，每天不得超過(guò)xx次或費用不超過(guò)200元；每月不得超過(guò)次或費用不超過(guò)800元。超過(guò)規定的，醫�；�金不予結算。

　�。ㄈ�）定點(diǎn)藥店向參保人員提供藥品配售服務(wù)時(shí)，應認真核對本人社會(huì )保障卡，對因行動(dòng)不便等原因由他人代為購藥的，應做好代購人身份證等相關(guān)信息的登記工作，以備后查。同時(shí)，藥師應認真詢(xún)問(wèn)病情并指導用藥，一般藥品不得超過(guò)日用量；急診用藥一般不得超過(guò)日用量；對于某些需長(cháng)期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可適當延長(cháng)。對于外配處方要按有關(guān)規定進(jìn)行管理，并保存兩年以上備查。

　�。ㄋ模┒�點(diǎn)藥店對所配售的藥品應實(shí)行明碼標價(jià)，不得拒絕參保人員小額購藥要求，醫保劃卡購藥（同品規）價(jià)格不得高于現金售價(jià)，費用結算應使用醫療保險專(zhuān)用發(fā)票，并單列記帳。

　　第十一條

　　社保經(jīng)辦機構應加強對定點(diǎn)藥店的檢查和費用審核，要按照基本醫療保險有關(guān)政策規定和醫療保險服務(wù)協(xié)議，結付參保人員在定點(diǎn)藥店發(fā)生的應當由醫療保險個(gè)人帳戶(hù)支付的費用。定點(diǎn)藥店有義務(wù)提供與費用結算、檢查監督等相關(guān)的資料和賬目清單。

　　第十二條

　　定點(diǎn)藥店變更或歇業(yè)核準備案。定點(diǎn)藥店需要變更機構名稱(chēng)、法定代表人、負責人或經(jīng)營(yíng)者、所有制形式、經(jīng)營(yíng)地址等內容或歇業(yè)的，應在《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執照》變更或批準歇業(yè)后15個(gè)工作日內，報市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)審核，符合定點(diǎn)條件的，辦理定點(diǎn)變更或歇業(yè)備案手續，并送社保經(jīng)辦機構備案。

　　對于營(yíng)業(yè)地址需要變更至其他街道（鎮）的（按定點(diǎn)規劃要求尚能定點(diǎn)的），應在《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執照》變更前，書(shū)面向人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)申請地址變更備案。備案四個(gè)月后尚未辦理定點(diǎn)變更手續的，原醫保定點(diǎn)（包括醫療服務(wù)協(xié)議）自動(dòng)終止。

　　第十三條

　　市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)要會(huì )同食品藥品監督管理、物價(jià)和社保經(jīng)辦機構等有關(guān)部門(mén)，加強對定點(diǎn)藥店的檢查和年度考核。要對定點(diǎn)藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行年度審核。對于違反規定的定點(diǎn)藥店，人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)按本辦法第十四、十五條規定限期整改或取消定點(diǎn)資格。

　　第十四條

　　定點(diǎn)藥店有下列情形之一的,視其情節輕重予以限期至個(gè)月整改，整改期間暫停服務(wù)協(xié)議：

　�。ㄒ唬┚芙^參保人員小額購藥需求或醫保劃卡購藥價(jià)格高于現金售價(jià)的；

　�。ǘ�）財務(wù)管理制度不符合要求的；

　�。ㄈ�）未按規定使用醫保專(zhuān)用發(fā)票的；

　�。ㄋ模�營(yíng)業(yè)時(shí)間內藥師不在崗的；

　�。ㄎ澹┎惶峁�24小時(shí)售藥服務(wù)的；

　�。�六）經(jīng)市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)認定的其他違反醫療保險規定的行為。

　　第十五條

　　定點(diǎn)藥店有下列行為之一的，取消其定點(diǎn)資格，并在xx年內不再受理其定點(diǎn)資格的申請。同時(shí)移交藥監、工商、物價(jià)、公安等相關(guān)部門(mén)處理：

　�。ㄒ唬┎捎脗卧旎蜃冊熨~目、票據等手段結算醫�；�金的；

　�。ǘ�）采用各種方式，使用醫保個(gè)人帳戶(hù)資金直接或者變相銷(xiāo)售保健品、食品及非醫保范圍的其他物品的；

　�。ㄈ�）出售假冒、偽劣、過(guò)期失效藥品等違反《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規范》規定的；

　�。ㄋ模┪刺峁┽t保服務(wù)，卻用社會(huì )保障卡結算醫保費用的；

　�。ㄎ澹┧幤愤M(jìn)銷(xiāo)存管理和財務(wù)管理不能真實(shí)反映醫保結算情況的；

　�。�六）為未定點(diǎn)的醫療機構或零售藥店提供劃卡結算醫保費用的；

　�。ㄆ撸┦称匪幤繁O督管理和工商行政等有關(guān)部門(mén)責令停業(yè)整改期間，仍在為參保人員提供醫保服務(wù)的；

　�。ò耍┙�(jīng)營(yíng)地址變更后未按規定到人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)辦理變更手續，自行在新地址為參保人員提供醫保服務(wù)的；

　�。ň牛┚懿慌浜先肆�資源和社會(huì )保障行政部門(mén)、社保經(jīng)辦機構進(jìn)行檢查考核的；

　�。ㄊ�）連續xx個(gè)月未為參保人員提供醫保服務(wù)且不進(jìn)行歇業(yè)備案的；

　�。ㄊ�一）不參加年度審核或年度審核不合格的；

　�。ㄊ�二）兩次暫停服務(wù)協(xié)議限期整改后仍有本辦法第十四條規定的違規行為的；

　�。ㄊ�三）騙取醫療保險基金行為的；

　�。ㄊ�四）法律法規規定的其它違法違規行為。

　　第十六條

　　社保經(jīng)辦機構應根據《省勞動(dòng)保障廳關(guān)于印發(fā)（試行）的通知》（蘇勞社醫管〔20xx〕5號和《關(guān)于印發(fā)無(wú)錫市社�；�金監督舉報獎勵試行辦法》（錫勞社財〔20xx〕9號）規定，積極開(kāi)展誠信藥店創(chuàng )建活動(dòng)和定點(diǎn)藥店違規行為舉報獎勵工作，加強定點(diǎn)藥店的自律管理和社會(huì )保險基金管理。

　　醫保管理制度 篇4

　　隨著(zhù)診所的數量和規模的不斷擴大，對于財務(wù)管理的要求也越來(lái)越高，特別是醫保財務(wù)管理方面的要求更是越來(lái)越嚴格。對于診所而言，建立一個(gè)良好的醫保財務(wù)管理制度是必須的。本文將從以下幾個(gè)方面探討診所醫保財務(wù)管理制度。

　　一、財務(wù)管理制度應包括哪些內容？

　　1、預算管理：預算編制和執行是診所財務(wù)管理制度的重要組成部分，應該設定詳細的管理預算，同時(shí)制定執行進(jìn)度和考核辦法。

　　2、會(huì )計核算：按照會(huì )計法規定的要求，建立規范的賬務(wù)處理程序和估價(jià)系統，并進(jìn)行嚴格的會(huì )計核算。包括資產(chǎn)負債表、損益表、現金流量表等的編制和填報等。

　　3、稅務(wù)管理：應及時(shí)向稅務(wù)機關(guān)申報、繳納各項稅費，同時(shí)要對稅務(wù)風(fēng)險及時(shí)進(jìn)行評價(jià)和預測。

　　4、審計管理：定期對診所的財務(wù)狀況及各項財務(wù)活動(dòng)進(jìn)行審計，確保財務(wù)活動(dòng)的合法性、規范性、及透明度。

　　5、成本控制：嚴格控制診所各項支出，確保成本和收益之間的平衡。

　　6、內部控制：建立科學(xué)的內部控制制度，確保財務(wù)管理的規范化、公開(kāi)化、透明化。

　　二、診所醫保財務(wù)管理制度的重要性

　　1、合規經(jīng)營(yíng)：建立合規的財務(wù)管理制度，可以有效避免違規操作和稅務(wù)問(wèn)題，保證診所的經(jīng)營(yíng)合規性。

　　2、提升管理水平：建立規范的醫保財務(wù)管理制度體系可以幫助診所提升管理水平，保證財務(wù)決策的準確性和科學(xué)性。

　　3、有效控制成本：通過(guò)制定詳細的醫保財務(wù)管理制度，可以減少一些不必要的支出，有效控制成本，提高運行效率。

　　4、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量：醫保財務(wù)管理制度的規范化可以提高收費和報銷(xiāo)流程的透明度和公平性，進(jìn)而提高服務(wù)質(zhì)量，得到患者的認可。

　　5、規避風(fēng)險：建立完善的財務(wù)管理制度，可以有效保護診所的資產(chǎn)和利益，在一定程度上規避受到內外部風(fēng)險的影響。

　　三、如何建立診所醫保財務(wù)管理制度？

　　1、建立完整的醫保財務(wù)管理制度框架：首先要明確制度框架，包括主要內容和各項具體執行細則。

　　2、加強內部管理：要建立科學(xué)的內部機構和分工，明確職責分工。同時(shí)組織開(kāi)展成本核算、內部審計、績(jì)效評估等管理工作。

　　3、培訓、考核醫護人員：注重對醫護人員的培訓和考核，努力提升醫護人員的財務(wù)管理水平和風(fēng)險意識。

　　4、借鑒成功經(jīng)驗：學(xué)習和借鑒其他診所的管理制度和成功經(jīng)驗，吸取優(yōu)點(diǎn)，避免犯同樣的錯誤。

　　5、與外界溝通交流：與其他機構、業(yè)界專(zhuān)家進(jìn)行溝通交流，獲取行業(yè)最新信息，不斷改進(jìn)管理制度。

　　四、總體指導思想

　　診所醫保財務(wù)管理制度是一個(gè)系統性的.工程，主要目的是確保醫保相關(guān)的財務(wù)管理工作不會(huì )出現問(wèn)題，有序高效地進(jìn)行。建立醫保財務(wù)管理制度是規范管理的需要，也是提高核心競爭力、保障醫療安全的需要。因此，在建立與完善制度的過(guò)程中，要全面綜合考慮內外部因素的影響，堅持貫徹“分類(lèi)管理、依法經(jīng)營(yíng)、誠實(shí)守信、科學(xué)發(fā)展”的指導思想，以規范經(jīng)營(yíng)作為原則，使制度盡量適合診所的實(shí)際情況，以期達到合理化、合規化、合法化的水準。

　　醫保管理制度 篇5

　　關(guān)鍵詞：醫藥零售企業(yè) 藥品零售市場(chǎng) 連鎖經(jīng)營(yíng) 核心競爭力

　　20xx年，是我國醫藥體制改革繼續向縱深發(fā)展的一年。對醫藥商業(yè)企業(yè)來(lái)講也是改革力度最大，面臨新情況、新問(wèn)題最多的一年。按照加入WTO的承諾，從20xx年1月1日開(kāi)始，我國醫藥商業(yè)領(lǐng)域已逐步開(kāi)放。同時(shí)，WTO還規定，要在正式加入后3年內零售市場(chǎng)完全放開(kāi)，醫藥零售企業(yè)一方面面臨加入WTO的挑戰，面臨網(wǎng)絡(luò )經(jīng)濟的發(fā)展機遇，面臨具有雄厚資金實(shí)力、超前經(jīng)營(yíng)理念、高超管理水平、現代化經(jīng)營(yíng)手段的跨國商業(yè)集團的沖擊。另一方面，還將面臨國家GSP認證的實(shí)施，藥品降價(jià)的沖擊的壓力。據專(zhuān)家預測，就目前的狀況看，有50％的藥店虧損。在這種嚴峻的形式下，醫藥零售企業(yè)如何走出困境，逆風(fēng)揚帆，筆者意從存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出對策。

　　我國醫藥零售業(yè)的現狀

　　縱觀(guān)過(guò)去，國內的醫藥零售行業(yè)呈現出連鎖藥店圈地、平價(jià)藥店突起和外資藥店挑戰三大特征。目前，醫藥零售企業(yè)存在以下問(wèn)題：

　　經(jīng)營(yíng)模式散亂，形成不了規模競爭力

　　目前我國有醫藥零售企業(yè)16萬(wàn)多家，其中大的連鎖店就有300家左右，但每個(gè)零售企業(yè)擁有的門(mén)店數量不多，與發(fā)達國家幾千家門(mén)店比起來(lái)小得多。從全球范圍來(lái)看，醫藥零售市場(chǎng)的集中度越來(lái)越高。目前國內醫藥行業(yè)在生產(chǎn)環(huán)節積累了一定的國際化競爭經(jīng)驗，但在流通領(lǐng)域卻面臨強有力的挑戰。

　　進(jìn)入壁壘不高，加劇了市場(chǎng)競爭度

　　自從國家放開(kāi)藥品零售審批制度之后，“門(mén)檻”降低了，零售藥店就成為中小投資者趨之若騖的投資熱點(diǎn)，行業(yè)內外的資本對醫藥零售業(yè)的潛在市場(chǎng)的容量有著(zhù)過(guò)分高估，以及對潛在市場(chǎng)變現速度的有著(zhù)過(guò)于樂(lè )觀(guān)的期望，于是在醫藥零售業(yè)進(jìn)入壁壘不高的環(huán)境下，過(guò)度地對城鎮醫藥零售業(yè)進(jìn)行低水平、大規模地開(kāi)發(fā)，有限的市場(chǎng)份額與過(guò)多的零售企業(yè)形成沖突。一時(shí)間，各種商號、各種店式的藥房遍地開(kāi)花，各大中心城市醫藥零售資源過(guò)度飽和的狀況比比皆是。

　　惡性?xún)r(jià)格競爭嚴重，零售行業(yè)利潤受創(chuàng )

　　藥店數量多，并不意味著(zhù)需求增加。目前我國醫藥零售企業(yè)在營(yíng)銷(xiāo)手段上尚不成熟，藥店數量多，勢必導致價(jià)格的無(wú)序競爭。為了吸引顧客，不少藥店只好利用降價(jià)來(lái)進(jìn)行惡性競爭。一批“平價(jià)藥店”的出現，給本來(lái)競爭激烈的藥品零售業(yè)雪上加霜。平價(jià)藥店是一個(gè)含糊的概念。老百姓不知道究竟什么是“平價(jià)”，只知道便宜，所以，就出現了“平價(jià)藥店”熙熙攘攘，其它藥店冷冷清清的反�，F象。沒(méi)有顧客，就沒(méi)有銷(xiāo)售額，虧損在所難免。單純追求“薄利多銷(xiāo)”，只能說(shuō)明銷(xiāo)售額的增大利潤的下降。

　　當前醫藥零售業(yè)的惡性降價(jià)，能否造成“多米諾骨牌效應”，將直接影響未來(lái)整個(gè)行業(yè)利潤水平高低，影響未來(lái)零售業(yè)態(tài)的格局和模式，這種影響程度目前仍然難以估算。

　　連鎖藥店管理水平較低，有名無(wú)實(shí)現象突出

　　管理滯后也是影響我國零售藥業(yè)發(fā)展的原因。時(shí)下，很多行業(yè)、企業(yè)以資本或品牌優(yōu)勢大開(kāi)藥店，先行建起銷(xiāo)售終端，這固然有助于與即將全面進(jìn)入的境外醫藥零售巨頭相對抗，但由于藥店的“附加條件”比較多，決定了其成本必然居高不下。另外，作為醫藥零售業(yè)重要環(huán)節的物流業(yè)也沒(méi)有真正“上路”，物流業(yè)的不暢通，增大了經(jīng)營(yíng)的成本。如果沒(méi)有較高的管理水平，經(jīng)濟效益如同水中望月、鏡中觀(guān)花。

　　所謂“連鎖”＝“連接（聯(lián)盟）”＋“鎖定”�！斑B”是外在的，“鎖”才是其精髓，“連”而不“鎖”，只是形似而已。目前，大多數企業(yè)的管理還是粗放型的。一部分企業(yè)還沒(méi)有建立計算機管理系統信息，總部與分店之間的信息溝通不及時(shí)，沒(méi)有構筑起統一經(jīng)營(yíng)、統一管理、統一服務(wù)、統一核算和統一形象的連鎖品牌體系，還不能稱(chēng)為真正意義上的連鎖。

　　醫藥分業(yè)不到位，藥店面臨不公平競爭

　　造成藥店虧損的一個(gè)重要原因是醫藥不分家。表面上看，市場(chǎng)已經(jīng)放開(kāi)，實(shí)際上根本沒(méi)有放開(kāi)。國家雖然已經(jīng)明確要求醫藥分家，像發(fā)達國家那樣，醫生只開(kāi)藥方，不許賣(mài)藥（只允許有10%至15%的藥品用于住院病人），患者持醫生的處方到藥店買(mǎi)藥。但我國現在的情形是，醫院既看病又賣(mài)藥，賣(mài)藥的收入占醫院總收入的80%至85%。醫藥不分業(yè)，使醫院一直扮演著(zhù)壟斷的角色。這樣，對于十幾萬(wàn)家醫藥零售店來(lái)說(shuō)，銷(xiāo)售份額微乎其微，只有15%左右，虧損是一種必然。

　　對醫藥零售業(yè)發(fā)展的幾點(diǎn)建議

　　要改變當前醫藥零售企業(yè)處于寒流的局面，筆者認為以下幾點(diǎn)是關(guān)鍵：

　　醫藥零售企業(yè)應向大型化、規�；�、連鎖化的方向發(fā)展

　　醫藥零售業(yè)面向普通消費者，必須考慮遵循零售商業(yè)的運作規律，即在經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)上形成規范的連鎖“大賣(mài)場(chǎng)”，我國醫藥零售企業(yè)“多、小、散、亂”的狀況嚴重，未來(lái)的趨勢只有通過(guò)行業(yè)的快速整合，將規模較小的獨立藥店逐漸淘汰出局，讓少數幾家全國性的連鎖藥店占據較大的市場(chǎng)份額，才能提高行業(yè)素質(zhì)，應對外資的進(jìn)入。連鎖經(jīng)營(yíng)是藥品零售業(yè)發(fā)展的一大趨勢，連鎖的根本目的在于降低采購成本，提高企業(yè)的綜合價(jià)格競爭優(yōu)勢。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，現代藥品零售商能否具有足夠的網(wǎng)絡(luò )資源，從而增強其在價(jià)格談判席上的影響力，成為打造企業(yè)核心競爭力的“第一要素”。為此，各級地方政府要站在全局的高度，打破地方保護，支持我國連鎖藥業(yè)的發(fā)展。各連鎖企業(yè)在做大規模的同時(shí)，也要嚴格準入條件，吸收那些管理模式先進(jìn)、有成熟管理經(jīng)驗的企業(yè)加盟，并維護好已經(jīng)構筑起來(lái)的營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )。再者，國內醫藥零售業(yè)正在加速分化，傳統的藥品零售企業(yè)正面臨無(wú)法逃避的變化。但從與海外藥品零售巨頭的抗衡的角度來(lái)看，這種變革是遠遠不夠的，應該進(jìn)一步加大醫藥零售業(yè)的優(yōu)勢整合，讓大型企業(yè)集團各有專(zhuān)攻，避免同質(zhì)化競爭的延續，樹(shù)立市場(chǎng)分層意識。

　　優(yōu)化競爭環(huán)境，建立完善的藥品零售市場(chǎng)

　　首先，政府應加強藥品經(jīng)營(yíng)許可工作的監督管理。國家食品藥品監督管理局制定的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》已于20xx年4月1日起正式施行，《辦法》規定了開(kāi)辦藥品零售企業(yè)應具有的條件。這些法規的實(shí)施嚴格了準入條件，對維護行業(yè)競爭秩序意義重大，各級地方政府應嚴肅對待，認真執行，而不是流于形式。

　　再者，加快醫改和醫藥分業(yè)的步伐，將醫藥零售業(yè)的`市場(chǎng)從“潛在”的狀態(tài)推向現實(shí)狀態(tài)。長(cháng)期以來(lái)，城鎮醫藥市場(chǎng)基本超過(guò)85%的比重在于醫藥一體化的各大小醫療單位中賣(mài)出，藥店所占有的比例極低。因此我們可以說(shuō)，醫藥零售業(yè)只是城鎮公費醫療用藥和勞保醫療用藥的一種補充，是藥品消費市場(chǎng)的一個(gè)配角。醫保改革使醫藥零售業(yè)增加新的市場(chǎng)機會(huì )，這是市場(chǎng)變現的具體例子。但是，目前推行醫保的城市都反映有共性的特點(diǎn)，就是持卡人憑處方到定點(diǎn)藥店購藥的機會(huì )很小，數量很少，醫院普遍控制處方外流，這種現象更引人注目到千呼萬(wàn)喚的醫藥分業(yè)改革這塊堅冰上。所以，醫藥零售業(yè)要獲得更為公平的競爭環(huán)境，或者說(shuō)醫藥零售市場(chǎng)真正能形成，需于醫改和醫藥分業(yè)完全推開(kāi)之后。

　　多管齊下，打造企業(yè)的核心競爭力

　　加強信息化管理 針對上述醫藥連鎖零售企業(yè)的管理特點(diǎn)，醫藥連鎖零售行業(yè)的信息化管理應包括以下幾個(gè)方面。

　　藥品信息統一管理。醫藥藥品種類(lèi)繁多，進(jìn)行統一管理可防止編碼混亂；藥品和化學(xué)制劑作為一種特殊的藥品，進(jìn)行統一管理可在銷(xiāo)售時(shí)對特殊藥品進(jìn)行控制；藥品對批號和有效期的要求相當高，進(jìn)行統一管理，管理者可及時(shí)了解哪一種批次號的藥品是否超過(guò)有效期，給企業(yè)挽回許多不必要的損失。

　　價(jià)格信息統一管理。價(jià)格信息統一管理可使企業(yè)對各個(gè)零售店的利潤率進(jìn)行控制，防止造成地區性?xún)r(jià)格差異，還可防止出現零售店追求高銷(xiāo)售額不顧及利潤的情況。

　　進(jìn)銷(xiāo)存相關(guān)數據進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )信息集成。采購配送信息統一，使企業(yè)可以實(shí)現采購統一配送，降低了采配成本；銷(xiāo)售數據的集成可使企業(yè)及時(shí)了解各零售店的經(jīng)營(yíng)狀況，進(jìn)行相關(guān)的銷(xiāo)售分析，為企業(yè)的經(jīng)營(yíng)決策提供有力的保障。

　　統一財務(wù)核算。連鎖零售的財務(wù)管理基本上都是采用統一財務(wù)核算，因為各零售店基本上都是非獨立核算單位，所以零售店的財務(wù)都是由企業(yè)總部進(jìn)行統一管理。

　　符合醫藥連鎖零售企業(yè)管理特點(diǎn)的信息管理系統必須具備以下功能：基礎數據設置、藥品價(jià)格管理、訂貨計劃管理、零售店訂退貨管理、零售店庫存管理、VIP客戶(hù)管理、零售管理、零售店銷(xiāo)售分析、零售店數據傳輸和交換。

　　管理信息化將為醫藥連鎖零售企業(yè)面對入世所帶來(lái)的挑戰提供有力幫助。醫藥連鎖零售企業(yè)實(shí)施管理信息化后在工作環(huán)節方面，減少了以前手工整理、復核、匯總單據的繁瑣環(huán)節，工作效率得到很大程度的提高，一筆業(yè)務(wù)的完成時(shí)間將縮短，人工成本也隨之降低。

　　引進(jìn)GPP，全面提升藥房經(jīng)營(yíng)服務(wù)水平 GPP是《優(yōu)良藥房工作規范》的英文縮寫(xiě)。與目前國家強制執行的GSP(藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范)不同的是，GSP是國家對藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的硬性規范，而GPP則是一種行業(yè)自律規范，是在GSP的基礎上建立的一個(gè)競爭平臺，是全面提升藥房經(jīng)營(yíng)服務(wù)水平的軟件。

　　GPP作為行業(yè)自律規范，對藥店主要有四點(diǎn)要求：藥店的藥學(xué)技術(shù)人員在任何情況下首先關(guān)注的是患者的健康；藥房所有活動(dòng)的核心是將合適、合格的藥品和健康的產(chǎn)品提供給合適的客戶(hù)，并為患者提供適當的建議，監督藥品使用的效果；將合理和經(jīng)濟地指導大眾使用藥品作為藥師的一項重要職責；藥房應該提供優(yōu)質(zhì)的、明確的、多樣化的服務(wù)。

　　制定GPP，是適應我國深化醫療保險制度和醫藥衛生體制改革、建立藥品分類(lèi)管理制度形勢的需要，能滿(mǎn)足廣大群眾自我保健、自我藥療觀(guān)念日益增強的要求，它將充分發(fā)揮社會(huì )藥房在醫療保健體系中的作用。

　　內外并重，培育品牌價(jià)值 品牌價(jià)值包括品牌外延和品牌內涵兩個(gè)層面的內容。品牌外延，是指消費者對于該品牌的認知度；而品牌內涵，則表現為消費者對該品牌的綜合滿(mǎn)意度。品牌價(jià)值將會(huì )受到該品牌的產(chǎn)品質(zhì)量、售后服務(wù)、價(jià)格、促銷(xiāo)、廣告等多種因素的影響。一個(gè)企業(yè)如果要創(chuàng )造最佳的品牌價(jià)值，需要實(shí)現兩者的和諧統一，一方面通過(guò)品牌內涵的提升拉動(dòng)品牌外延的增加，另一方面我們也要發(fā)揮品牌外延對于品牌內涵的促進(jìn)作用。

　　醫保管理制度 篇6

　　在市委、政府的正確領(lǐng)導下，在市人大、政協(xié)的支持和監督下，在上級業(yè)務(wù)部門(mén)的具體指導下，我市醫療保險工作緊緊圍繞構建和諧社會(huì )和服務(wù)醴陵經(jīng)濟發(fā)展這個(gè)大局，通過(guò)廣大勞動(dòng)和社會(huì )保障系統工作人員高效務(wù)實(shí)的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩，基金收支平衡，造就了一支精干的醫保專(zhuān)業(yè)隊伍，參保人員基本醫療需求得到保障，醫療服務(wù)競爭機制基本形成，得到了上級主管部門(mén)的充分認可和社會(huì )各界的高度評價(jià)。下面我從三個(gè)方面向各位領(lǐng)導作個(gè)匯報，請予審議，不妥之處，請大家批評指正。

　　一、基本情況

　　我市城鎮職工基本醫療保險自200*年7月啟動(dòng)以來(lái)，本著(zhù)全面實(shí)行、穩步推進(jìn)模式和規范運作原則，嚴格執行國家政策和上級有關(guān)文件精神，基金運行比較平穩，保持了收支平衡、略有節余的良好勢頭。醫療保險啟動(dòng)初期，操作上主要是將機關(guān)事業(yè)單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險范圍。經(jīng)過(guò)連續三年擴面，除部分鄉鎮衛生院外，已覆蓋到市內所有機關(guān)事業(yè)單位，目前參保單位為387戶(hù)，參保人數達28971人。三年多來(lái)，基本醫療保險基金應征6442萬(wàn)元，實(shí)際征收到位6300萬(wàn)元，征繳率為98%。啟動(dòng)基本醫療保險至今，已累計為6036人次住院報銷(xiāo)醫藥費2112萬(wàn)元，年平均住院率10.5%，個(gè)人帳戶(hù)支出1500萬(wàn)元，特殊門(mén)診報賬支出225萬(wàn)元，歷年累計統籌基金滾存結余1191萬(wàn)元。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項目單列），實(shí)行醫療統籌結算辦法，由定點(diǎn)醫院歸口管理（醴勞字[20xx]2號文件）。我市現有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人563人。20xx年起調整為按8000元/人收取醫療統籌金，全年應收基金450.4萬(wàn)元，從上半年運行情況來(lái)看，估計全年需支出530萬(wàn)元左右，因此離休醫療統籌金存在一定資金缺口，但相對去年來(lái)說(shuō)，虧損要少一些，可基本上達到預期目的。

　　二、主要做法

　　醫療保險屬于社會(huì )保險，因此有別于商業(yè)保險。為使這一涉及面廣、政策性強的工作得以順利開(kāi)展和穩步推進(jìn)，我市20xx年10月成立專(zhuān)門(mén)的工作機構，工作上以強化基金征繳，加強基金管理，提升服務(wù)質(zhì)量為手段，確保了基金的征繳有力、使用得當和安全運行。

　�。ㄒ唬�強化基金征繳，確保應保盡保、應收盡收。

　　20xx年7月，市人民政府制訂并了城鎮職工醫療保險試行辦法和實(shí)施細則，明確了醫療保險的范圍，按照屬地管理原則，要求駐市所有用人單位參加醫保。從執行以來(lái)的總體情況看，基本做到了按文件規定應保盡保�；�金征繳主要由參保單位依照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》的規定，委托參保單位開(kāi)戶(hù)銀行代扣，或直接向醫保經(jīng)辦機構繳納，通過(guò)強有力的監管和及時(shí)催繳，征繳率一直處于較高水平。

　　1、嚴格實(shí)行目標考核。近年來(lái)，政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，從政策上扶持，工作上指導，思想上把“吃藥”放在與“吃飯”同等重要的地位。首先是堅持目標責任管理不動(dòng)搖。在精心制定具體實(shí)施方案和考核辦法、確定工作目標、分解工作任務(wù)、簽訂工作責任書(shū)的基礎上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作機制，將其納入對市直各單位和鄉鎮街道領(lǐng)導班子績(jì)效考核的主要內容。多次召開(kāi)業(yè)務(wù)培訓、業(yè)務(wù)工作會(huì )議和推進(jìn)工作會(huì )議，分析形勢，研究問(wèn)題，指出解決的辦法和措施。其次，工商、稅務(wù)、勞動(dòng)保障等部門(mén)加大了聯(lián)合執法力度，在擴面工作上統一認識，協(xié)調一致，形成合力，對不愿參保的企業(yè)加大行政干預力度，責令限期參保，同時(shí)在評先、創(chuàng )優(yōu)、稅收優(yōu)惠等方面進(jìn)行直接掛鉤。對未完成任務(wù)的單位實(shí)行一票否決。由于目標責任明確，措施到位，每年都超額完成了上級下達的目標任務(wù)。

　　2、切實(shí)加強政策宣傳。醫保工作在我市起步相對較晚，為了營(yíng)造良好的輿論氛圍，使政策廣泛深入人心，我市從四個(gè)方面加強政策宣傳力度。一是在電視臺開(kāi)辟了宣傳專(zhuān)欄，對醫療保險政策進(jìn)行了為期兩個(gè)月的.系列宣傳報道；二是結合勞動(dòng)保障的維權執法積極開(kāi)展“宣傳周”、“宣傳月”等活動(dòng)進(jìn)行集中宣傳，累計發(fā)放各類(lèi)宣傳資料18000多份；三是充分利用會(huì )議、簡(jiǎn)報、座談、接待、街頭咨詢(xún)等方式，向參保人員進(jìn)行重點(diǎn)宣傳；四是組織定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店人員，上街設立宣傳咨詢(xún)臺、宣傳欄、發(fā)放資料、免費義診等形式，向市民進(jìn)行廣泛宣傳。

　　3、不斷加大征繳力度�！耙允斩ㄖ�，略有節余；上月預繳，下月支付”是醫�；�金的運作原則，如果基金不能及時(shí)足額征繳到位，保支付將成為一句空話(huà)。對于醫療保險的征繳，國家實(shí)行強制征繳辦法。我市也建立了政府牽頭、人大督辦、部門(mén)配合的三級聯(lián)動(dòng)基金征繳機制。對不啟動(dòng)醫療保險的財政撥款單位，實(shí)行會(huì )計核算中心不予報銷(xiāo)醫療費用，對不扣繳的單位對單位主要負責人按規定進(jìn)行處罰，對有錢(qián)不繳和欠費嚴重的單位，一經(jīng)查實(shí)，財政部門(mén)只發(fā)給80％的工資，扣除20％的工資用于補繳保險費。對其他企事業(yè)單位，要求工商、稅務(wù)、公安等部門(mén)辦理有關(guān)證照年檢時(shí)，必須查驗繳納保險費憑證；審計部門(mén)對重點(diǎn)欠繳單位實(shí)行專(zhuān)項審計、銀行優(yōu)先扣繳保險費等。同時(shí)，為解決企業(yè)參保和基金征繳問(wèn)題，市醫保經(jīng)辦機構深入企業(yè)，通過(guò)與企業(yè)負責人對話(huà)、宣講政策和法律法規，使企業(yè)認識到參保符合企業(yè)發(fā)展的長(cháng)遠利益，從而增強了參保的主動(dòng)性。

　�。ǘ�）強化基金監管，確保實(shí)事辦實(shí)、好事辦好。

　　為參保人提供服務(wù)的定點(diǎn)醫療服務(wù)機構，是聯(lián)系參保人員和保險經(jīng)辦機關(guān)的紐帶，也是保險基金的流出通道和保險基金收支平衡的閥門(mén)，因此，“兩定”管理也是醫保經(jīng)辦機構工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，我市已有8家醫院和24家定點(diǎn)藥店獲得定點(diǎn)資質(zhì)。為確保醫療保險按照政策執行到位，市醫保經(jīng)辦機構專(zhuān)門(mén)配備了兩名醫藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，專(zhuān)門(mén)負責對定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查，并重點(diǎn)抓好了保險經(jīng)辦機構的管理。

　　1、嚴把“三關(guān)”，加強對定點(diǎn)醫院的管理。在基金使用過(guò)程中，支付給定點(diǎn)醫院的資金占基金支付總額的絕大部分，因此，對定點(diǎn)醫院的監管自然是監管工作的重中之重。我市的主要做法是全程監管，把好三關(guān)。

　　一是把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院。一方面，在定點(diǎn)醫療機構中推廣試行基本醫療保險診療常規，及時(shí)抽查住院病歷、門(mén)診處方、發(fā)票、購藥明細單等，加強對輕病住院、掛床住院、過(guò)度檢查、不合理治療和違規用藥等現象的管理力度。另一方面，對參保人住院，市醫保經(jīng)辦機構明確要求定點(diǎn)醫院醫�？�、護士站工作人員，對病人住院情況進(jìn)行逐一核查，如發(fā)現有冒名頂替住院現象，必須及時(shí)報告，否則將對醫院予以重罰，直至取消其定點(diǎn)資格。到目前為止，尚未發(fā)現冒名頂替住院情況，也未接到有關(guān)投訴。

　　二是把好住院病種關(guān)，防止基金流失。市醫療保險經(jīng)辦機構嚴格執行《株洲市基本醫療保險住院病種目錄》，并要求定點(diǎn)醫院把住初審關(guān)，確�；�金使用得當不流失。通過(guò)稽查，到目前為止，共有31例醫保住院病人，不屬醫保經(jīng)辦機構支付醫療費用范圍，防止了基金不應有的流失。如20xx年2月27日，自來(lái)水公司女職工張某，在去公司上零點(diǎn)班時(shí)不慎跌倒，當即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人將其抱回家后出現嘔吐，隨即送湘東醫院門(mén)診就診，門(mén)診以“腹部外傷”收住醫院，入院后次日行上腹部ct檢查，確診為肝挫裂傷、腹部閉合性損傷。這是一起明顯的工傷事故，而該單位也沒(méi)有開(kāi)展工傷保險，醫保經(jīng)辦機構隨即做出不予報銷(xiāo)醫保費用的處理決定。

　　三是把好“三大目錄”執行關(guān)，嚴防基金浪費。對定點(diǎn)醫院“三大目錄”的執行情況，市醫保經(jīng)辦機構采取定期或不定期的形式進(jìn)行重點(diǎn)稽查，兩名專(zhuān)職醫審人員，每天都要深入醫院檢查一次�；�查內容主要是有無(wú)小病大養、掛床住院；是否落實(shí)一日清單制度情況；醫生用藥是否遵循安全、經(jīng)濟、有效原則，病人出院帶藥是否超標；醫生是否把好特檢、特治和轉診轉院初審關(guān)�；�查方式除采取直接詢(xún)問(wèn)病人或家屬、實(shí)地查看、檢查在架病歷、調閱歸檔病歷外，還充分利用網(wǎng)絡(luò )系統對住院病人醫療費用進(jìn)行適時(shí)、動(dòng)態(tài)監控，嚴格審核。三年多來(lái)共稽查5000多人次，共拒付不合理費用45萬(wàn)元。20xx年4月，在對中醫院進(jìn)行一次突擊稽查時(shí)，查出不合理費用（包括藥品使用不合理、診斷、檢查無(wú)醫囑記錄等）4萬(wàn)多元，當即對此予以拒付。此外，今年還組織市醫保局、財政局和衛生局等部門(mén)，每月對各定點(diǎn)醫院進(jìn)行一次集中審核，保障了醫�；�金合理、正常支出。

　　2、堅持“三個(gè)到位”，加強對定點(diǎn)藥店的管理。

　　對醫保定點(diǎn)藥店的管理，我市推出了綠牌準入、黃牌約束、紅牌退出的管理機制，從審批、管理、考核等方面實(shí)行全方位審查監督，收到了比較好的效果。

　　一是堅持審批到位，嚴格實(shí)行準入制度。在充分考慮合理布局、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平等因素和進(jìn)行總量控制的基礎上，實(shí)行嚴格的市場(chǎng)競爭準入制度，由市醫保經(jīng)辦機構會(huì )同財政、工商、衛生、藥監、物價(jià)、質(zhì)監等部門(mén)進(jìn)行綜合審查，確定定點(diǎn)單位。同時(shí)放開(kāi)了定點(diǎn)藥店的競爭門(mén)檻，讓民營(yíng)平價(jià)藥店躋身定點(diǎn)范圍，目前，我市24家獲得定點(diǎn)藥店資質(zhì)的單位有民營(yíng)藥店22家。民營(yíng)平價(jià)藥店的參與，既降低了藥價(jià)，節約了醫�；�金，也減輕了參�；颊叩呢摀�，還有效打擊了醫藥行業(yè)的不正之風(fēng)。

　　二是堅持管理到位，嚴格規范售藥行為。醫保經(jīng)辦機構從加強對醫保定點(diǎn)服務(wù)機構的管理入手，對定點(diǎn)藥店提出指標管理要求，要求必須嚴格執行《定點(diǎn)藥店規范管理標準》和《基本醫療保險藥品目錄》兩個(gè)規范性文件，24家定點(diǎn)藥店都建立了健全的藥品質(zhì)量保證制度，基本醫療保險目錄藥品配備率都在80％以上，銷(xiāo)售處方藥品基本上都嚴格按照審方、配方、復核程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個(gè)人負擔率。通過(guò)檢查，到目前為止，定點(diǎn)藥店操作流程規范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，也沒(méi)有發(fā)現以藥換物、以藥換藥現象。

　　三是堅持考核到位，嚴格執行目標管理。本著(zhù)合理性、可操作性原則，我市在醫保啟動(dòng)初就制訂了《定點(diǎn)藥店目標考核細則》，對管理職責、藥品質(zhì)量、銷(xiāo)售服務(wù)等方面作出了相應的要求。幾年來(lái)，通過(guò)建立日常檢查和專(zhuān)項考核相結合的考核機制和實(shí)行資格年審制度，確保了管理目標的實(shí)現。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費，重點(diǎn)查看藥品質(zhì)量、執業(yè)藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務(wù)態(tài)度等；專(zhuān)項考核主要是每季末進(jìn)行例行檢查，對藥價(jià)和經(jīng)營(yíng)的合理性進(jìn)行監管，對服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評，結果與年末考核掛鉤，作為是否續簽協(xié)議的重要依據。

　　3、突出“三化”，加強對經(jīng)辦人員的管理。

　　培養一支政治強、素質(zhì)高、作風(fēng)硬的隊伍是加強醫保經(jīng)辦機構效能建設的必然要求，也是不斷推動(dòng)醫保事業(yè)發(fā)展，確�；�金管理規范的前提和根本保證。為提高隊伍素質(zhì)和工作效率，市醫保機構以爭創(chuàng )“三優(yōu)服務(wù)窗口”為載體，以落實(shí)“三化”為突破口，在廣大工作人員中開(kāi)展講政治大局、講集體榮譽(yù)、樹(shù)整體形象活動(dòng)，引導他們過(guò)好權力關(guān)、利益關(guān)、榮譽(yù)關(guān)，不斷提高了工作人員的整體素質(zhì)和服務(wù)水平。

　　工作制度化，做到有章可循。近年來(lái)，醫保經(jīng)辦機構出臺實(shí)施了內控制度。內控制度包括績(jì)效考核制度、股室崗位責任制、醫保審核和結算管理制度、責任追究制、醫保審批管理制度以及定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店、特殊門(mén)診、轉診轉院、異地擇醫、特檢特治的審批管理制度、醫療保險辦事程序等十三項。通過(guò)建立健全規章制度，規范業(yè)務(wù)流程，強化權力制約，確保了各項工作有章可循，穩步推進(jìn)。

　　辦事公開(kāi)化，接受群眾監督。在工作過(guò)程中，經(jīng)辦機構把所有的政策法規和辦事程序公布上墻，極大地方便了廣大參保人員，也有利于廣大群眾和參保人進(jìn)行監督。還積極推行首問(wèn)責任制，要求所有工作人員對參保人的咨詢(xún)，做到有問(wèn)必答、有問(wèn)能答，回答準確、易懂。在工作臺還設立了意見(jiàn)簿和局長(cháng)信箱，積極采納有益建議，誠懇接受監督，及時(shí)改進(jìn)工作。在去年年終社會(huì )滿(mǎn)意度測評時(shí)，勞動(dòng)保障工作群眾滿(mǎn)意率位居全市首位。

　　服務(wù)人性化，提高服務(wù)水平。醫保日常工作主要是為參保人服務(wù)，經(jīng)辦機構始終堅持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提倡微笑服務(wù)，使用文明用語(yǔ)，做到禮貌待人，開(kāi)展了創(chuàng )三優(yōu)文明服務(wù)示范窗動(dòng)和“一個(gè)黨員、一面旗幟”活動(dòng)，做到了以參保人為中心，以高標準的辦事效率和全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，最終達到參保人、參保單位和社會(huì )三方面滿(mǎn)意。20xx年，包括醫保在內的保險服務(wù)窗口，被評為全省“三優(yōu)服務(wù)示范窗口”。

　�。ㄈ�）強化政策到位，確保政策兌現、待遇落實(shí)。

　　為切實(shí)減輕參保人員住院醫療個(gè)人負擔，提高參保人員待遇，我市多次調整醫療保險政策，提高報銷(xiāo)比例，20xx年下發(fā)了《醴勞字[20xx]02號》文件，降低了住院的起付標準費，提高了床位費的支付標準；緊接著(zhù)又先后下發(fā)了《醴勞字[20xx]37號》、《醴勞社字[20xx]12號》、《醴勞社字[20xx]5號》和《醴勞社字[20xx]19號》四個(gè)文件，一是對特殊門(mén)診的起付線(xiàn)予以了降低；二是推出了單病種實(shí)行費用包干的結算，已有160多人受益；三是降低了住院起付標準和市外轉診轉院、異地擇醫先行自付比例；四是提高特殊門(mén)診、住院報銷(xiāo)比例。并將基本醫療保險統籌基金最高支付限額由最初的2.5萬(wàn)元提高到6萬(wàn)元。1萬(wàn)元段以上在職、退休報銷(xiāo)比例均為95%。通過(guò)這些政策的調整，住院報銷(xiāo)比例總體上達到了73%（費用越高者越受益）。

　　為體現以人為本，關(guān)愛(ài)參保者的宗旨，真正使基金發(fā)揮應有作用，市醫保經(jīng)辦機構還認真審核參保住院對象應享受費用的兌付，有效防止了錯漏情況的發(fā)生。20xx年2月17日，石亭鎮聯(lián)校教師郭某在自家板梯間摔倒，致左股骨骨折，被送湘東醫院住院治療，家屬持相關(guān)證件到該院醫�？其浫胛�機時(shí)，該院告之外傷所致骨折一般不屬于醫保報銷(xiāo)范圍，如確屬疾病所致，需醫保經(jīng)辦機構確認。接到醫�？茍蟾婧�，經(jīng)辦機構醫審人員調閱了病人住院病歷和詢(xún)問(wèn)病者，發(fā)現既往有眩暈癥、失眠、貧血癥狀，3月30日上午（當時(shí)病人已出院），醫審人員與執法大隊人員一同前往聯(lián)校、學(xué)校調查核實(shí)，確定無(wú)第三方責任，根據有關(guān)文件，作出予以報銷(xiāo)決定，有力維護了參保人的正當權益。

　　三、存在的問(wèn)題和今后的打算

　　醫療保險制度改革已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)期，改革的目標也更加明朗：一是要體現社會(huì )公平，使更多的人能夠參保并享受到相應的保障；二是要使制度運行更加穩健和可持續發(fā)展；三是要使保險社會(huì )化管理服務(wù)體系能夠得到不斷完善；四是要讓制度更具開(kāi)放性、兼容性。我市醫療保險工作在充分肯定成績(jì)的同時(shí)，也面臨四大突出矛盾。

　　一是傳統產(chǎn)業(yè)不優(yōu)制約了保險擴面。我市陶瓷花炮兩大傳統產(chǎn)業(yè)都屬于勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)，科技含量不高，而勞動(dòng)力成本相對較高，絕大多數企業(yè)利潤空間相對較小，假如按照政策全部強制納入保險，勢必給企業(yè)造成極大壓力，部分企業(yè)可能根本無(wú)法承受，將面臨無(wú)法正常運轉。如不能有效改變這種局面，保險擴面將很難逾越這道門(mén)檻，至少會(huì )造成擴面步履放慢。

　　二是財政資金不足限制了政策落實(shí)。根據株洲市政府[20xx]82號文件《株洲市國家公務(wù)員醫療補助暫行規定》，我市在實(shí)行基本醫療保險的同時(shí)，要建立公務(wù)員醫療補助資金及實(shí)行五年的過(guò)渡性醫保個(gè)人帳戶(hù)的補助，這兩項資金市財政每年需安排預算1760萬(wàn)元—1990萬(wàn)元（按人平5%-7%補助，每年鋪一個(gè)月的個(gè)人帳戶(hù)資金1000元/人）。但由于我市財政資金有限，預算沒(méi)有作出安排，因此，我市公務(wù)員上述兩項補助均未享受。為解決改制企業(yè)職工基本醫療保險，我市已制定了改制企業(yè)職工醫療統籌辦法（試行）草案，初步估算這一塊財政又要每年注入資金700萬(wàn)元左右。同時(shí)國家勞動(dòng)和社會(huì )保障部早就提出了將城市居民納入醫保范圍，省內不少縣市已經(jīng)開(kāi)始執行，我市一旦執行起來(lái)，最關(guān)鍵的也還是財政資金能否做到足額到位。

　　三是基礎配置不齊束縛了管理到位。我市醫保經(jīng)辦機構人員力量單薄，目前只有8個(gè)人，在株洲市五個(gè)縣市中，人數是最少的。而要承擔繁重的業(yè)務(wù)工作，其中涉及資金幾千萬(wàn)、參保人群5萬(wàn)多的數據，每月應付幾百人的結算，同時(shí)還要對醫院結算審核，催收基金，幾乎每一個(gè)工作人員都要承擔多項工作。如果城市居民醫療保險開(kāi)展起來(lái)，又是幾萬(wàn)到上十萬(wàn)的人員參保，其工作量可想而知的。特別是工傷保險工作，面對全市近千家企業(yè)，上十萬(wàn)參保人員，又缺乏必備的交通等工具，如一旦工傷事故發(fā)生就必須及時(shí)趕到現場(chǎng)，因此，對工傷保險實(shí)行單列，增設專(zhuān)門(mén)機構，增加人員編制已勢在必行，刻不容緩。

　　醫保管理制度 篇7

　　一、醫療保險辦公室職責

　　1、熟悉職責范圍涉及的相關(guān)文件和要求，做好職責范圍內的醫院管理工作。

　　2、負責與職責范圍內的相關(guān)政府管理部門(mén)的聯(lián)系，及時(shí)向醫院相關(guān)管理部門(mén)通報醫保管理信息。

　　3、負責參保人員就醫的審核及費用報銷(xiāo)，做好相關(guān)財務(wù)數據工作。

　　4、配合醫院相關(guān)管理部門(mén)，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務(wù)工作。

　　5、積極參加醫保管理工作學(xué)習，及時(shí)掌握醫保管理要求與信息。

　　6、負責醫保管理辦公室各項月報表工作。

　　二、就診管理制度

　　1、公布醫保就醫程序，方便參保病員就醫購藥。

　　2、設立醫保掛號、結算專(zhuān)用窗口。

　　3、職工辦理門(mén)診掛號或住院登記和費用結算手續時(shí)，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。

　　4、參保人員建立門(mén)診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。

　　5、落實(shí)首診負責制，不無(wú)故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

　　6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。

　　7、參保職工住院醫療費用個(gè)人負擔比例在醫療服務(wù)補充協(xié)議規定的.控制比例內。

　　三、診療項目管理制度

　　1、嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保范圍外的項目納入醫保支付。

　　2、使用醫保目錄外服務(wù)項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。

　　四、用藥管理制度

　　1、嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規定。

　　2、使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類(lèi)藥品的比例符合醫療服務(wù)協(xié)議的規定。

　　3、嚴格執行醫政管理的有關(guān)規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實(shí)因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長(cháng)同意并簽字后方可實(shí)施，產(chǎn)生費用及時(shí)上報并計入住院總費用。

　　五、結算管理制度

　　1、嚴格執行省、市物價(jià)部門(mén)的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。

　　2、參保人員門(mén)診掛號和醫療費用結算時(shí)，使用定點(diǎn)醫院統一發(fā)票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。

　　3、認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。

　　4、每月在規定時(shí)間內及時(shí)向醫保部門(mén)如實(shí)報送醫療機構月對賬單。

　　醫保管理制度 篇8

　　1、政策宣傳制度

　�。�1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

　�。�2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫保住院須知；通過(guò)院內導報及網(wǎng)絡(luò )進(jìn)行宣傳；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。

　　2、培訓制度

　�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。

　�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。

　�。�3）參加上級醫保中心組織的.各種培訓活動(dòng)。

　　醫保管理制度 篇9

　　1、熟悉并管理全院醫保網(wǎng)絡(luò )系統和通迅線(xiàn)路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的`運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決，并如實(shí)記錄。

　　2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

　　3、認真學(xué)習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護。

　　4、對新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項目，及時(shí)作上傳處理，由醫保管理中心統一進(jìn)行控制。

　　5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進(jìn)行核對。

　　6、負責對醫保工作人員進(jìn)行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

　　醫保管理制度 篇10

　　【摘要】本文通過(guò)分析城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)在實(shí)際運行過(guò)程中存在的問(wèn)題,提出自己針對問(wèn)題的解決對策與建議,期待城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)更加完善。

　　【關(guān)鍵詞】個(gè)人帳戶(hù) 醫�？� 單位繳費 定點(diǎn)醫院

　　【中圖分類(lèi)號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-8209(20xx)08-00-01

　　城鎮職工基本醫療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫療費用過(guò)快增長(cháng),醫療資源浪費嚴重的客觀(guān)現實(shí)而開(kāi)展的。在充分考慮當時(shí)仍占城鎮從業(yè)人員主體的國有企業(yè)職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統帳結合的醫療保險制度模式,并在醫療保險制度改革過(guò)程中起到了一定的積極作用。然而隨著(zhù)改革的不斷深入,參保人員數量逐年增長(cháng),個(gè)人帳戶(hù)規模急劇擴大,定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店迅速增加,醫�？üδ苁ъ`,個(gè)人帳戶(hù)管理成本高、效率低的弊端日益顯現。筆者從建立城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)的目的、管理現狀及出現的問(wèn)題上進(jìn)行分析,提出取消城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)設置的對策建議和大家進(jìn)行探討。

　　1 城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)的管理現狀與出現的問(wèn)題

　　1.1 城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)的管理現狀

　　1.1.1 個(gè)人帳戶(hù)記入金額除個(gè)人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷(xiāo)比例多少問(wèn)題。這就是說(shuō),單位繳費劃入個(gè)人帳戶(hù)的錢(qián)與統籌基金報銷(xiāo)比例是此消彼長(cháng)的關(guān)系,個(gè)人帳戶(hù)劃入比例增大就會(huì )削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在20xx年就將個(gè)人帳戶(hù)劃入比例統一下調了0.5個(gè)百分點(diǎn),個(gè)人帳戶(hù)劃入比例變?yōu)?.4%—2.8 %;

　　1.1.2 個(gè)人帳戶(hù)記入金額以個(gè)人自己繳費的2%為主,長(cháng)期以來(lái)有相當一部分人的個(gè)人帳戶(hù)出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個(gè)人帳戶(hù)上的資金很少,入不敷出。有錢(qián)的人不看病,沒(méi)錢(qián)的人看不起病,個(gè)人帳戶(hù)對支付門(mén)診費用起不了什么作用,造成了事實(shí)上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;

　　1.1.3 近幾年以來(lái),關(guān)于醫�？ㄋ①I(mǎi)日用品的問(wèn)題屢見(jiàn)報端,用醫�？〒Q現金的情況也屢見(jiàn)不鮮,雖然社保部門(mén)嚴格禁止刷醫�？ㄙ徺I(mǎi)日用品,但一些醫保定點(diǎn)藥店仍然變著(zhù)花樣打醫�？ǖ闹饕�,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個(gè)人帳戶(hù)惹的禍,不僅沒(méi)有抵制醫院的醫療費增長(cháng),而且還造成個(gè)人帳戶(hù)的更大浪費。而有的地方采取的開(kāi)放式管理方式,“取消醫保對個(gè)人帳戶(hù)的限制,將個(gè)人帳戶(hù)資金放在參保人員個(gè)人名義開(kāi)設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買(mǎi)藥或看病”的方式,更與個(gè)人帳戶(hù)的建立初衷相悖,個(gè)人帳戶(hù)名存實(shí)亡。

　　1.2 現行城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)的管理模式在醫療保險實(shí)踐中也暴露出不少問(wèn)題

　　1.2.1 個(gè)人帳戶(hù)的結余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著(zhù)人們理財觀(guān)念的轉變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個(gè)人帳戶(hù)里的錢(qián)當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價(jià)上漲因素,個(gè)人帳戶(hù)里的錢(qián)而會(huì )變得不值錢(qián);

　　1.2.2 個(gè)人帳戶(hù)里的沉淀資金越積越多,社保部門(mén)要像銀行一樣,不僅為職工建立個(gè)人帳戶(hù)信息,更要保證個(gè)人帳戶(hù)資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門(mén)要建立先進(jìn)的計算機網(wǎng)絡(luò )信息系統進(jìn)行實(shí)時(shí)管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進(jìn)行維護、更新,對軟件進(jìn)行優(yōu)化、升級,這就會(huì )發(fā)生相當高的管理成本。20xx年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發(fā)生過(guò)網(wǎng)絡(luò )系統問(wèn)題,導致部分職工醫�？▊�(gè)人帳戶(hù)資金丟失或增加,給當地參保職工帶來(lái)不小的恐慌;

　　1.2.3 社保部門(mén)醫保信息系統與定點(diǎn)醫院收費系統需要通過(guò)接口軟件進(jìn)行數據交換,醫院須設立醫保專(zhuān)用窗口。使用醫�？ㄔ诙�點(diǎn)醫院門(mén)診交費,其實(shí)是通過(guò)IC卡讀卡器“讀出醫�？▊�(gè)人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個(gè)人基本信息,醫院收費系統據此進(jìn)行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個(gè)人帳戶(hù)支付金額、個(gè)人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發(fā)票并寫(xiě)入醫�？ā钡臄祿�讀寫(xiě)過(guò)程,而這個(gè)數據處理過(guò)程,勢必延長(cháng)醫院收費系統的打印發(fā)票時(shí)間,容易引起病號排長(cháng)隊等候交費,造成參保人看病難的.情況發(fā)生;

　　1.2.4 醫�？▊�(gè)人帳戶(hù)的設立直接導致醫保定點(diǎn)藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來(lái)就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點(diǎn)藥店的資格,每個(gè)藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò )費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫�？ㄉ夏怖�了,出現主動(dòng)配合醫�？ǔ钟腥俗兿噤N(xiāo)售生活用品、保健用品、醫�？〒Q現金等情況,而醫保部門(mén)對他們的監管又力不從心。

　　1.2.5 個(gè)人帳戶(hù)里的資金歸職工個(gè)人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫�？ǖ墓芾�,防范醫�？▊�(gè)人帳戶(hù)被冒用。然而在現實(shí)使用過(guò)程中,給醫�？ㄔO置密碼以后,會(huì )遇到很多問(wèn)題,比如延長(cháng)了患者在醫院的交費等候時(shí)間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會(huì )影響患者及時(shí)就醫就診問(wèn)題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫�？ǚ奖�,干脆不設置密碼,這大大增加了醫�？ㄟz失后個(gè)人帳戶(hù)被人冒用的風(fēng)險。

　　2 針對城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)存在問(wèn)題的對策與建議

　　實(shí)踐證明,城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)的管理現狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問(wèn)題,在不增加企業(yè)和個(gè)人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)設置的對策,可以有以下幾個(gè)方面的好處:

　　(1)職工個(gè)人不繳費或發(fā)放現金,不僅有利于增強個(gè)人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個(gè)人進(jìn)行了多元化理財,確保個(gè)人資產(chǎn)保值增值,從而承擔起個(gè)人的養老和醫療問(wèn)題;

　　(2)若實(shí)施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進(jìn)入社會(huì )統籌基金,用于醫療保險住院病人和門(mén)診慢特病患者的報銷(xiāo)補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業(yè)就實(shí)行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實(shí)行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現了社會(huì )保險的廣覆蓋原則;

　　(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點(diǎn)醫院和近百所定點(diǎn)藥店,取消個(gè)人帳戶(hù)后就不用再設立定點(diǎn)藥店,社保部門(mén)則可將有限的人力物力全部用于定點(diǎn)醫院的監管上,提高定點(diǎn)醫院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

　　(4)社保部門(mén)可以清除醫保信息系統中大量個(gè)人帳戶(hù)充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率;定點(diǎn)醫院取消醫�？ㄩT(mén)診刷卡程序,可以大大提高定點(diǎn)醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。

　　(5)取消醫�？▊�(gè)人帳戶(hù)設置,從根本上消除了醫�？ㄟz失后個(gè)人帳戶(hù)被人冒用的風(fēng)險。消除職工門(mén)診就醫和藥店購藥刷醫�？ǔ绦�,不僅方便了普通職工就醫,同時(shí)更方便了異地就醫消費,解決了醫�？ú荒茉诋惖剡M(jìn)行刷卡的問(wèn)題。

　　醫保管理制度 篇11

　　為了保證廣大職工的醫療需要，政府通過(guò)強制征收的方法得到的專(zhuān)項基金就是醫療保險基金，該基金是保證醫療保險制度得以正常運行的必要的物質(zhì)基礎。首先針對醫療保險基金建立較為完善的財務(wù)內部的控制制度，能夠有效的規范醫療保險基金的相關(guān)運轉過(guò)程；然后通過(guò)對醫療保險基金的有效管理，從而保證醫療保險基金的安全性。因此加強在醫�；�金的管理水平方面以及風(fēng)險預防能力方面的提升，對穩定發(fā)展大局具有積極的意義。

　　一、進(jìn)行醫�；�金財務(wù)內部控制制度的完善具有的實(shí)際意義

　　具體有以下幾點(diǎn)：

　　其一，進(jìn)行醫�；�金的財務(wù)內部控制度的完善是保證醫療保險事業(yè)繼續發(fā)展的基礎。

　　其二，能夠借用對相關(guān)的醫保財務(wù)的內部控制制度的建設，有利于提升最高管理層進(jìn)行標準化以及制度化水平的提升。

　　其三，對于基金風(fēng)險的防范具有積極的意義。

　　二、分析醫�；�金財務(wù)內部管理制度的基本現狀

　�。ㄒ唬┽t�；�金籌集方式相對較多，難以統一管理

　　醫�；�金收繳方式多種多樣，醫�；�金涉及的管理部門(mén)相對較多，并且需要走的流程也十分復雜，再加上各個(gè)部門(mén)信息傳達不及時(shí)，因此可能會(huì )出現延遲等問(wèn)題，導致醫�；�金管理相對困難。

　�。ǘ�）醫�；�金增值能力相對較低，難以保障基金收支平衡

　　醫�；�金的增值能力十分有限，資金籌集形式主要是采用現收現付制。醫�；�金收支主要是由醫保管理機構獨自運作，而地方相關(guān)財政也沒(méi)有列入補助行列，再加上參保單位經(jīng)濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。

　�。ㄈ�）醫�；�金籌集成本相對較高

　　醫�；�金籌資成本相對較高，有些地方區域可能會(huì )存在資金挪用等違法行為，再加上當前醫療機構行為不夠規范，使得基金管理產(chǎn)生較大問(wèn)題。

　�。ㄋ模┕芾矸绞饺匀徊粔蛲晟�

　　由于醫�；�金收繳程序與流程相對復雜，因此可能會(huì )產(chǎn)生數據傳遞延遲等狀況，再加上財務(wù)對賬制度仍然不夠完善，會(huì )計核算業(yè)務(wù)量十分龐大，會(huì )計電算化資金管理模式與方法有待改善，應當及時(shí)對醫�；�金進(jìn)行調整與管理，加快會(huì )計電算化與網(wǎng)絡(luò )信息化建設，從而保障醫�；�金的穩定運行。

　　三、完善醫�；�金財務(wù)內部管理制度的應對策略

　�。ㄒ唬┰鰪妼�基金籌集的監督和管理，確�；�金穩定運行

　　應當根據國家相關(guān)法律法規與基金財務(wù)政策對醫�；�金財務(wù)進(jìn)行嚴格管理，并地稅協(xié)議委托的形式進(jìn)行醫療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點(diǎn)是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構建完善的監督管理機制和體系，確保醫�；�金的穩定運行，構建網(wǎng)絡(luò )監管平臺，通過(guò)網(wǎng)絡(luò )平臺監測醫療基金的動(dòng)態(tài)變化。借助于醫保網(wǎng)絡(luò )平臺能夠定期監測醫保病人的實(shí)際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎權利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡(luò )平臺能夠清楚的'了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細更加透明化，保障了醫保資金的安全，當出現基金截留與挪用等違反國家法律法規行為時(shí)，應當立即進(jìn)行追查，并追究相應的法律責任。

　�。ǘ�）加強對基金使用和分配的管理，維持著(zhù)基金收支平衡

　　根據我國當前醫保發(fā)展的實(shí)際狀況，制定相應的醫�；�金保護政策，使得醫�；�金使用與支出更加規范化，制定處罰標準，若是出現違反法律法規的行為應當嚴格按照相關(guān)法律法規處罰當事人。與此同時(shí)，還應當對醫保組織機構進(jìn)行定期或者不定期檢查，當發(fā)現問(wèn)題時(shí)應當立即進(jìn)行處理，避免出現更大的違紀行為。當出現問(wèn)題時(shí)地方相關(guān)財政部門(mén)與政府部門(mén)應當和銀行進(jìn)行相互協(xié)調，并嚴格按照標準要求做好醫�；�金管理業(yè)務(wù)。對于醫�；�金的使用與分配都應當加強管理，減少基金管理出現超支或者結余等狀況，維持著(zhù)基金收支平衡。

　�。ㄈ�）提高資金投入力度并建立健全財務(wù)審查機制

　　地方相關(guān)政府部門(mén)與財政部門(mén)應當加大醫保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開(kāi)拓醫保資金籌集渠道，加大醫保資金投入，不斷拓展社會(huì )保險的覆蓋范圍，并開(kāi)拓至合資與私營(yíng)企業(yè)等。建立健全會(huì )計管理制度與機制，使得財務(wù)賬簿更加準確和真實(shí)，從而能夠全程記錄著(zhù)基金的使用狀況。形成財務(wù)內審機制，定期審查基金賬目與會(huì )計憑證以及賬戶(hù)使用等，要求銀行賬戶(hù)實(shí)際支出與實(shí)際收入相符。與此同時(shí)，還應當不定期的核實(shí)醫保結算數據以及報銷(xiāo)數據等基金業(yè)務(wù)數據，保障財務(wù)支出與收入符合真實(shí)狀況，從而確保醫�；�金穩定且健康運行。

　�。ㄋ模┓e極推行會(huì )計電算化在財務(wù)管理中的應用

　　積極推動(dòng)會(huì )計電算化在財務(wù)管理上的應用，讓財務(wù)管理與核算更加的快捷和準確。會(huì )快電算化管理使得會(huì )計核算更加的標準和規范，有助于提升財務(wù)管理的基本水平。由于醫�；�金資金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務(wù)量也十分巨大，借助于會(huì )計電算化能夠及時(shí)并準確的處理財務(wù)信息，規范財務(wù)憑證填制。因此，各大區域應當積極推行會(huì )計電算化，使得財務(wù)管理工作趨向于網(wǎng)絡(luò )信息化。

　　四、結束語(yǔ)

　　建立健全醫保保險基金管理機制，有效的規范醫保保險基金管理，對提升醫保保險基金穩定運行有著(zhù)積極的意義。所以，應當不斷完善醫保保險基金財務(wù)和機制，加強對醫保保險的管理，從而讓醫保保險基金穩定并規范的運行。

　　醫保管理制度 篇12

　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

　　2、辦理門(mén)診收費時(shí)，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時(shí)通知醫保辦。

　　3、應進(jìn)行非醫保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時(shí)通知醫保辦。

　　4、嚴格執行醫保管理中心制定的`醫保特定病種門(mén)診的管理規定，依據診斷標準客觀(guān)做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方，認真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

　　6 、醫保目錄內的同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

　　7 、嚴格執行醫療質(zhì)量終結檢查制度。

　　8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時(shí)調整醫保類(lèi)型并上傳至醫保管理中心。

　　9 、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時(shí)結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時(shí)、數據準確

　　10、做好醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常，數據安全。

　　醫保管理制度 篇13

　　根據《xx市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于貫徹〈xx市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實(shí)施細則》，以及xx市人力資源和社會(huì )保障局、xx市醫療保險辦公室《關(guān)于本市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險住院醫療有關(guān)事項的通知》，制定本操作細則。

　　一、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用結算的經(jīng)辦管理

　　外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費的審核、結算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區縣醫保事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區縣醫保中心）具體辦理。

　　二、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療待遇范圍及結算規定

　�、遄≡横t療待遇范圍

　　1、在本市醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院（含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。

　　2、在外省市醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫療待遇范圍。因工作需要臨時(shí)在本市行政區域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫保定點(diǎn)醫院或經(jīng)當地衛生行政部門(mén)批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構）醫療費用，要列入綜合保險住院醫療待遇范圍的，由用人單位報區縣醫保中心審核確定。

　�、孀≡横t療費用結算規定

　　1、外來(lái)從業(yè)人員本人或代辦人應在外來(lái)從業(yè)人員發(fā)生住院醫療費后的三個(gè)月內，到鄰近的`區縣醫保中心申請結算。外來(lái)從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫療費用的，應按照發(fā)生醫療費時(shí)間順序申請結算。

　　2、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療待遇的最高支付限額標準，以其最近一次連續繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實(shí)際支付金額累計。

　　3、外來(lái)從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫療費用分段進(jìn)行審核結算。

　　4、區縣醫保中心審核、結算外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費時(shí)，應核驗其住院醫療費專(zhuān)用收據原件。如外來(lái)從業(yè)人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區縣醫保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來(lái)從業(yè)人員簽收，并將收據復印件存檔。

　　5、區縣醫保中心自受理外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用結算申請起的20個(gè)工作日之內完成審核結算；對于高額醫療費用需市醫保中心集中審核的，可在30個(gè)工作日之內完成審核結算。

　�、甾k理住院醫療費用結算需提供的資料

　　1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：

　�、艈挝惶顖蟛⑸w章的《外來(lái)從業(yè)人員綜合保險住院醫療費結算申請表》（樣張見(jiàn)附表1）；

　�、茊挝淮�辦人身份證原件；

　�、峭鈦�(lái)從業(yè)人員身份證復印件（需有外來(lái)從業(yè)人員簽名）；

　�、瘸鲈盒〗Y（或急診觀(guān)察室留院觀(guān)察小結）原件及復印件；

　�、勺≡横t療費專(zhuān)用收據原件；

　�、首≡横t療費清單；

　�、似渌�相關(guān)病史資料。

　　單位代辦人首次到區縣醫保中心辦理外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用結算時(shí)，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：?jiǎn)挝幻�稱(chēng)、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開(kāi)戶(hù)行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。

　　用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。

　　區縣醫保中心應按照《關(guān)于加強參保單位代辦職工醫療費報銷(xiāo)管理的補充通知》要求進(jìn)行登記備案。

　　2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：

　�、磐鈦�(lái)從業(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見(jiàn)附表2）；

　�、仆鈦�(lái)從業(yè)人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；

　�、浅鲈盒〗Y（或急診觀(guān)察室留院觀(guān)察小結）原件及復印件；

　�、茸≡横t療費專(zhuān)用收據原件；

　�、勺≡横t療費清單；

　�、势渌�相關(guān)病史資料。

　　3、申請結算在外省市醫療機構發(fā)生的急診住院醫療費用的，還需提供用人單位出具的情況說(shuō)明（加蓋公章）。

　　三、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用支付

　�、鍏^縣醫保中心根據外來(lái)從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統提供的個(gè)人待遇、起付線(xiàn)累計及最高支付限額等信息進(jìn)行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過(guò)規定的方式支付給外來(lái)從業(yè)人員或用人單位。

　�、鎱^縣醫保中心支付給外來(lái)從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫療費用備用金中列支。

　�、鐓^縣醫保中心在每月7日前匯總上月支付的外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用，根據有關(guān)資料填寫(xiě)《xx市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險住院醫療費用結算表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結算表，見(jiàn)附表3），報送市外地勞動(dòng)力就業(yè)管理中心。

　�、枋型獾貏趧�(dòng)力就業(yè)管理中心在收到區縣醫保中心的結算表后5個(gè)工作日之內，將資金撥付至各區縣醫保中心。

　　醫保管理制度 篇14

　　醫院門(mén)診收費是醫院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的重要環(huán)節，門(mén)診收入必須通過(guò)收費管理工作予以實(shí)現，所以醫院必須將門(mén)診收費及其票據管理視為醫院管理的重中之重。由于我院是區級三乙醫院，日門(mén)診量較大，所以增加了各種收入核算與管理的難度，為了強化醫院財務(wù)管理，防范經(jīng)濟漏洞和資金安全隱患的產(chǎn)生，必須加強對門(mén)診收入業(yè)務(wù)流程各個(gè)環(huán)節的監督管理，從而確保會(huì )計工作質(zhì)量，提高醫院財務(wù)管理水平。

　　一、健全收費管理的規章制度，有利于保障會(huì )計工作有規可循

　　醫院門(mén)診收費管理必須以健全的規章制度作為有力保障，保證各項工作有規可循，從而確保會(huì )計工作規范化開(kāi)展。主要包括以下幾個(gè)方面：其一，內控制度。通過(guò)該制度的建立可以使收費、稽核、票管以及現金收繳等人員的崗位分離，同時(shí)，還應制定相應的分級審批權限并落實(shí)執行。此外，應建立健全內部控制制度評價(jià)體系，借此來(lái)對收費進(jìn)行監督和評價(jià)，并針對其中存在的問(wèn)題采取有效的措施加以改進(jìn)；其二，票據管理制度。該制度的建立能夠確保票據號碼在門(mén)診收費系統當中按照順序進(jìn)行連續編號，可以防止空號以及跳號等情況的發(fā)生，票據的領(lǐng)用及核銷(xiāo)也全部有專(zhuān)人負責管理，并定期對票據的使用情況進(jìn)行檢查；其三，收費印章制度。保證收費印章人手一個(gè)，收款人員在領(lǐng)用印章時(shí)必須進(jìn)行詳細登記，做到專(zhuān)章專(zhuān)用；其四，門(mén)診退費管理制度。對可以退費的情況進(jìn)行明確規定，并對退費金額和具體時(shí)間進(jìn)行權限管理，退費應當有相關(guān)部門(mén)的人員簽字確認方可進(jìn)行。

　　二、實(shí)施門(mén)診收入統一核算和管理，有利于確保醫院資金的安全性

　　醫院門(mén)診收入主要包括掛號、診療、治療、檢查、放射、化驗、藥品等各項收入，醫院財務(wù)部門(mén)應當對門(mén)診收入實(shí)施統一核算、統一管理，以保證門(mén)診每日收入核對正確，確保醫院資金安全。財務(wù)部門(mén)要強化收入審核工作，根據醫院實(shí)際情況建立三級審核制度。首先，由收款員進(jìn)行自我審核，查對報表數據是否與記賬金額、實(shí)際交款金額一致，各種有價(jià)票據的使用賬面是否與實(shí)際剩余票據情況一致，檢查錄入數據是否準確無(wú)誤；其次，負責門(mén)診收費部門(mén)收入審核的崗位要核對當日收入匯總報表數據是否與各收款員的收入報表數據一致，在確定報表數據和票據核對無(wú)誤后，將當日報表、作廢票據、進(jìn)賬單、交款單、現金送款薄以及收入匯總報表一并上交至醫院財務(wù)部門(mén)；再次，由醫院財務(wù)部門(mén)對門(mén)診收入進(jìn)行最后審核，確保賬款相符。尤其要強化作廢票據管理，查明作廢票據產(chǎn)生的原因，判斷其是否合理、合法，查實(shí)作廢票據的操作流程是否符合相關(guān)規章制度的要求，是否具備各方責任人的簽字。通過(guò)對醫院門(mén)診收入實(shí)施統一管理，有利于加強對每日收入的監管，確保門(mén)診收費各個(gè)環(huán)節操作的規范性。

　　三、嚴格門(mén)診收費票據管理，有利于提高醫院管理水平

　　票據管理是醫院財務(wù)管理的重要組成部分之一，而票據領(lǐng)用則是票據管理中最為重要的環(huán)節，醫院內部各個(gè)收費部門(mén)在對票據進(jìn)行領(lǐng)用時(shí)，票據保管人員應當根據人員分戶(hù)對票據的領(lǐng)用時(shí)間、具體數量、編號、領(lǐng)用人簽名、票據核銷(xiāo)時(shí)間、核銷(xiāo)數量與編號、核銷(xiāo)人簽名等內容進(jìn)行詳細登記，并在具體領(lǐng)用過(guò)程中，按照序號發(fā)放票據，同時(shí)應當面核對領(lǐng)用號碼，收費人員在領(lǐng)用票據前應對上一本票據進(jìn)行核銷(xiāo)，核銷(xiāo)時(shí)要按照號碼進(jìn)行認真檢查，不得存在缺號或是漏號的情況，應當確保收費票據的領(lǐng)用與核銷(xiāo)工作嚴謹有序、有據可查。通常情況下，醫院領(lǐng)用票據的人員主要有出納、門(mén)診及住院收款員。票據的相關(guān)使用人員有責任確保領(lǐng)用票據的安全性、完整性，收款員在當天業(yè)務(wù)完成后，應當進(jìn)行日結，并出具日報表繳清款項。票據作廢必須嚴格執行有關(guān)規定，藥品退費必須有醫生開(kāi)具的紅字處方和藥房回收簽字，醫療檢查退費則應當有相關(guān)醫務(wù)人員的簽字，所有退費都必須經(jīng)由收費處主任簽字確認后方可退費，只有這樣才能對票據使用人起到應有的監督作用，進(jìn)而確保醫院管理有序進(jìn)行。

　　四、重視門(mén)診退費管理，有利于維護醫院合法權益

　　引起醫院門(mén)診退費的原因大體上可歸納為以下幾個(gè)方面：其一，在沒(méi)有正式實(shí)行醫師工作站時(shí)，醫院的`收款人員基本上都是按照醫師出具的處方和檢查單據進(jìn)行錄入，在該環(huán)節上常常會(huì )出現各種錯誤；其二，由于使用不當和維護不到位造成收費系統故障；其三，患者已經(jīng)預先交付的費用因某些特殊原因導致患者未能進(jìn)行相應的治療和檢查，從而導致退費。此外，從退費的時(shí)間段上可劃分為近期、當時(shí)和早期三種類(lèi)型，針對不同的情況應當采取不同的管理手段。例如，近期和當日發(fā)生的退費情況，可以由收款人員在退費的當日通過(guò)收費系統來(lái)完成，并將之如實(shí)反映到當天的日報表中，而早期的退費則可由門(mén)診收費部門(mén)進(jìn)行統一審核后，在收費系統外完成退費。醫院應當對針對退費建立完善的管理規定，收款人員在進(jìn)行每筆退費業(yè)務(wù)辦理時(shí)，必須嚴格按照規定程序操作，確保相關(guān)手續完備方可予以退費，否則產(chǎn)生的損失應由當值收款人員自行承擔。門(mén)診收費部分應當做好退費的審核工作，借此來(lái)避免違法事件的發(fā)生。

　　結論

　　總而言之，醫院門(mén)診收費及其票據管理是醫院會(huì )計工作的重要內容，必須引起醫院財務(wù)管理部門(mén)的高度重視。醫院財務(wù)部門(mén)應當健全各項規章制度，統一管理門(mén)診收入，嚴格門(mén)診收費票據與門(mén)診退費管理，從而確保醫院資金的安全性，提高醫院財務(wù)管理水平，維護醫院合法權益。

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