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病歷管理制度[實(shí)用15篇]
在當下社會(huì )，制度在生活中的使用越來(lái)越廣泛，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動(dòng)的準則和依據。相信很多朋友都對擬定制度感到非�？鄲腊�，下面是小編為大家整理的病歷管理制度，希望能夠幫助到大家。
![病歷管理制度[實(shí)用15篇]](https://p.9136.com/00/l/d6c6b6c801_6136d9e1d9261.jpg)
病歷管理制度1
一、監控組織
�。ㄒ唬┰O立醫院病歷質(zhì)量管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室.主要職責:
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；
3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；
�。ǘ└骺剖页闪⒉v質(zhì)量監控小組,科主任任組長(cháng)，3—4名高年資主治及以上醫師任質(zhì)控醫師,科室護士長(cháng)或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監控小組名單報醫務(wù)科、護理部備案。主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
�。ㄒ唬﹪栏駡绦行l生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的有關(guān)要求.
�。ǘ┽t師在規定時(shí)限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實(shí)性簽字認可.
�。ㄈ╇娮硬v應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發(fā)[20xx]24號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》中的住院病歷質(zhì)
量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：門(mén)（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
�。ㄒ唬┗A教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的教學(xué)課程。
2．各科室由教學(xué)秘書(shū)或主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規范講座。
�。ǘ┉h(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監控小組負責。病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵�？剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.
1．嚴格執行三級醫師負責制。
�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷.
�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量.
�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；
認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等,并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、
輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準"進(jìn)行檢查評分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的'病案內容任何人不得隨意更改.
3．科室病歷質(zhì)量監控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監控小組的工作.
5．醫院每季度定期抽查病歷質(zhì)量,對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
�。ㄈ┙K末質(zhì)量控制
1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2-3人，任病案室專(zhuān)職“病案質(zhì)控員"，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作.“病案質(zhì)控員"的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高,也有利于規范科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作,有效地避免各種醫療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤.
2．病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時(shí)通知責任人�？剖裔t師在接到病案室電話(huà)通知后，應在3個(gè)工作日內完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。
3．各科室病歷質(zhì)量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì )每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。
�。ㄋ模┳o理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1．嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》有關(guān)要求。
2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě).
3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作�！白o理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師.
4．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋.
5．各科室成立護理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或護理文書(shū)質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
7．護理文書(shū)送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員"負責護理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫(xiě)病歷檢查通知單，并通知護士長(cháng)簽收，科室應在簽收3個(gè)工作日內完成護理文書(shū)的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔�！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。
8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
六、醫療、護理病歷獎懲辦法
�。ㄊ┮蚧�、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱(chēng)晉升掛鉤.
�。ㄊ唬┏鲈翰v未完善率與相應科室的處罰措施如下：
1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。
2．未完善率在30-50%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣50元（達50%扣款200元）.
3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣100元（達70％扣款600元）.
4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣150元（達90%扣款1200元）。
5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣200元（達100％扣款1600元）。
�。ㄊ┽t院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問(wèn)題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關(guān)科室責任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問(wèn)題,科室責任人未完善或無(wú)法完善，只處罰科室責任人。
�。ㄊ┓瞾G失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
�。ㄊ模┧阶詮陀〔v、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
�。ㄊ澹┙栝啿v延期不還者，每天扣當事人10元。
病歷管理制度2
病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
一、加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)與完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪及竊取病歷。
二、門(mén)診部依據我院病歷編號系統為就診患者進(jìn)行編號，保證病歷檔案編號的唯一性。由病案室、門(mén)診部、急診科負責相關(guān)病案的收集、整理和保管工作。
三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責統一保管。病區醫護人員收到各種檢查結果后應在24小時(shí)內歸入住院病歷。因醫療活動(dòng)等需要將病歷或其復印件等帶離病區時(shí)，應由專(zhuān)人負責攜帶和保管。
四、醫師應嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規范實(shí)施細則》及《河南省精神病醫院精神科病歷質(zhì)量考評細則》等規定書(shū)寫(xiě)病歷。醫務(wù)科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應加強病歷質(zhì)量?jì)群芾�，注重病歷質(zhì)量監控環(huán)節，為提高醫療質(zhì)量與保證患者醫療安全的持續改進(jìn)提供支持。
五、患者出院時(shí)，由醫師按規定格式填寫(xiě)病案首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后兩個(gè)工作日內收回病歷，并檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對已收回病歷隨意修改，同時(shí)做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。在門(mén)、急診死亡患者的病歷均由醫院保管。
六、病案室對未按時(shí)歸檔病歷進(jìn)行登記，并定期報送醫務(wù)科。對未及時(shí)歸檔病歷的科室進(jìn)行追蹤、分析，督促改進(jìn)管理，保障回歸率。
七、應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。除為患者提供診療服務(wù)的醫務(wù)人員，以及負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續，并應妥善保管和愛(ài)護病歷，不得涂改、轉借、拆散或丟失，查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位等持合法手續外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫務(wù)科核準后方可摘錄病史。
八、病歷封存或提供病歷復印服務(wù)應當符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規及《河南省精神病醫院病歷資料復印復制規定》的'規定。
九、醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關(guān)系患者的病歷。
十、住院病歷原則上應當永久保存，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《中華人民共和國統計法》予以保密。
十一、未經(jīng)主管部門(mén)許可，任何科室和個(gè)人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶(hù)端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。
病歷管理制度3
一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
四級病歷質(zhì)量監控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(20xx版)》(衛醫政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx)193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血
前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩�.病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度4
1、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)10天，并及時(shí)報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。
6、各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，可以根據患者的.要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務(wù)科保管，封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
9、本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
病歷管理制度5
�。ㄒ唬┙⒔∪t院病案質(zhì)量管理機構，完善醫院病案質(zhì)量控制體系，定期開(kāi)展工作。
四級病案質(zhì)量監控體系：
1、一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫師及以上職稱(chēng)醫生）和科室護士長(cháng)組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。
2. 二級質(zhì)控部由醫院行政職能部門(mén)相關(guān)人員組成。每月對門(mén)診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評估，將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合客觀(guān)評估數據進(jìn)行量化管理。
3. 三級質(zhì)控部由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫生組成，負責歸檔病案的檢查。
4. 四級質(zhì)量管理機構由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱(chēng)醫療、護理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評估。
�。ǘ┴瀼芈鋵�(shí)衛生部《病案書(shū)寫(xiě)基本規范》、《醫療機構病案管理規定》和《醫療文件規范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關(guān)病案書(shū)寫(xiě)知識和技能的培訓，新調任醫生和進(jìn)修醫生。
�。�3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監控。
1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前總結、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審核簽字。手術(shù)記錄應由操作員或第一助手書(shū)寫(xiě)。如果第一助理醫師是進(jìn)修醫師，則應由醫院醫師審核并簽字。
2. 患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內檢查患者，詢(xún)問(wèn)病史，書(shū)寫(xiě)首個(gè)療程記錄并處理醫囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個(gè)療程記錄應在2小時(shí)內完成。如搶救未及時(shí)完成，相關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內如實(shí)記錄并做好記錄。
3. 新入院患者應在48小時(shí)內有主治醫師及以上職稱(chēng)醫生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫師（或副主任醫師）的查房記錄并注明。
4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時(shí)，應隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，不得丟失。如果以其他醫院的.醫療文件作為診斷和治療的依據，應在病程記錄中記錄相關(guān)數據，并將治療文件附在醫院的病歷中。如果需要將其他醫院的影像學(xué)數據或病理學(xué)數據作為診斷或治療的依據，應邀請醫院相關(guān)科室醫生進(jìn)行會(huì )診，撰寫(xiě)書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，并保存在醫院住院病歷中。
�。ㄋ模┏鲈翰v一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并報病案室登記備案。
�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時(shí)，醫務(wù)人員應陪同或病案室專(zhuān)人復印。
�。┙⒃u估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規定，對部門(mén)和個(gè)人病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行處罰。
病歷管理制度6
i.日常管理
�。╥）負責全院病案的集中管理。
�。↖I）所有出院病歷應在出院后24小時(shí)內（死亡病歷后一周內）從病歷室收回。
�。�3） 負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時(shí)，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。
�。�4）計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。
II.病歷的儲存和供應
1.負責臨床、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的'供應和恢復。
2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫務(wù)部批準的外轉接收。
3. 配合統計人員整理分析相關(guān)統計數據。
4. 檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續改進(jìn)。
5. 做好病案庫房的安全保衛工作，做好病案資料的保密工作。
病歷管理制度7
�。ㄒ唬�、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
四級病歷質(zhì)量監控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱(chēng)的醫師）、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評資料，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、職責心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評價(jià)。
�。ǘ�、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療文書(shū)規范與管理》的'各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
�。ㄈ�、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)資料記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
�。ㄋ模�、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
�。ㄎ澹�、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
�。�、依據《省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度8
一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求：
1、病歷包括門(mén)診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷，統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改。門(mén)診病歷當時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內完成，急診病歷書(shū)寫(xiě)應具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院
后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見(jiàn)臺一醫《住院醫師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規定》）。進(jìn)修實(shí)習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習醫生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見(jiàn)；記錄與病人或家屬告知的`重要事項、醫生分析意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫生或值班醫生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時(shí)內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線(xiàn)劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動(dòng)知情同意書(shū)，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個(gè)人獎懲依據。
病歷管理制度9
1.建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級病歷質(zhì)量監控體系：
1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長(cháng)（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質(zhì)量檢查。
1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫師（由主治醫師以上職稱(chēng)的醫師擔任）、護士長(cháng)組成。負責本科室對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。
1.3三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(cháng)、質(zhì)控辦、院醫療護理質(zhì)量管理委員會(huì )專(zhuān)家、及有經(jīng)驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的`評價(jià)。并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。
2.貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（衛醫政發(fā)[20xx]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
3.1病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。
3.2平診患者入院后，醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3.3新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。
3.4重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。
3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或在病案室專(zhuān)人復印。
6.依據《蚌埠三院醫療質(zhì)量管理獎懲細則（試行）》和《關(guān)于對病歷書(shū)寫(xiě)存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度10
一、每日出院患者病歷由各科負責的護士整理后，做好出院登記，保證病歷的.完整性。
二、病案室病歷收集人員，應于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。
三、出院病案的收集要依據各臨床科室出院患者報表的登記情況進(jìn)行收集，應在患者出院三日內將病案全部收回。
四、由于某種原因醫師未能及時(shí)完成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時(shí)收回的病案應有記錄，并注意在七日內再次收回。
五、病案室與醫務(wù)科應對患者出院后病歷未能及時(shí)歸檔病案的科室進(jìn)行追蹤、分析，改進(jìn)管理，保障回歸率。
病歷管理制度11
一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構；
4、公安、司法機關(guān)；
二、受理復印或復制病歷資料申請時(shí)，申請人應按如下要求提供有關(guān)證明
材料：
1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的`，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。
5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫務(wù)科進(jìn)行審核。
三、現病歷如按規定需要復印或復制的，由該病區醫務(wù)人員通知病案室人員到病房調取病歷。
四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制，復印、復制時(shí)病案室工作人員應在場(chǎng)監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科，醫教科對復印材料進(jìn)行審核并蓋章。
五、復印或復制病歷，醫務(wù)科、病案室均需登記備案。
病歷管理制度12
一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復印病案等。
二、住院病案保存期限為30年。
三、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號的準確性，病案室每周對回收的出院病歷進(jìn)行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫。
四、病案要上架保存，病案順序根據病案號從小到大，從左到右，從上到下保存。
五、病案上架時(shí)要細致、準確，認真核對病歷的病案號，防止錯位歸檔。
六、上架的病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。
七、掃描保存后歸檔的.病案儲存在庫房，做好標識，按時(shí)間先后排放，便于查閱原始資料。
八、病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠距離存放，不得丟失、毀壞。
九、嚴格執行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的病歷要及時(shí)上架，以便于病歷的查找。
病歷管理制度13
�。↖）出院（死亡）72小時(shí)后的所有病歷應恢復到病歷室。復印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務(wù)部門(mén)及時(shí)處理。
�。�2）患者的住院病歷由所在病房統一集中保管，該病房在收到檢測結果（檢測報告）后24小時(shí)內納入住院病歷，住院患者醫學(xué)影像檢查資料及其他檢查結果。退回病案室的病案結果檢查表，由病案室給予補助。
�。�3） 因醫療活動(dòng)需要將住院病歷帶出病房時(shí)，病房應當指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。病人轉移時(shí)，不得將病歷轉移給病人本人或其家屬。病人轉移時(shí)，病房應當指定專(zhuān)人負責保管醫療記錄不得出借。
�。�4） 病房醫務(wù)人員應當嚴格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的'名醫務(wù)人員和醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無(wú)效。
�。�5）醫療、科研、教學(xué)，醫院醫務(wù)人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續，并在2周內歸還。逾期未歸還的'，按違規行為處罰。
�。�6）我院醫務(wù)人員嚴禁幫助患者違反規章制度復制或復制病歷相關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現將嚴肅處理，不良后果自負。
�。�7）醫療事故處理程序病歷蓋章：
病歷原件的蓋章人-醫生和患者都在場(chǎng)-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。
病歷管理制度14
一、住院病人病歷應由護士長(cháng)進(jìn)行管理，護士長(cháng)不在時(shí)由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行
二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應由相關(guān)科室人員負責攜帶�；颊叱鲈夯蛩劳龊�，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
病歷管理制度15
一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫院"三級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
三級病歷質(zhì)量監控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)為醫政科質(zhì)控辦,負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容,進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià),特別是重視對兵力內涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》(衛醫發(fā)[20xx]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx]193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的`有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),如第一助手為進(jìn)修醫師,須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后,經(jīng)治醫師應及時(shí)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關(guān)內容記入病程紀錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時(shí),應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診,寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時(shí),應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
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