基于醫�；�金拒付風(fēng)險預控管理

　　摘要： “以收定支，收支平衡，略有結余”是現階段我國醫保最為基本的支付原則。但是，現階段我國的醫療保障水平仍較低，費用報銷(xiāo)問(wèn)題一直是醫�；颊咭约搬t保管理機構、醫院三者共同關(guān)注的話(huà)題。而在此過(guò)程中，為了使醫�；�金能夠更加安全平穩地運行，醫保管理機構也相應地做出了一定的改進(jìn)措施，從而使基本醫療得到保障時(shí)，也同時(shí)降低了相應基金的支出成本。與此同時(shí)，醫院間為了使自身得到更快地進(jìn)行發(fā)展，也采取的一定的措施最大化地將醫保拒付的現象降低。

　　關(guān)鍵詞：醫�；�金 預控管理 拒付風(fēng)險

　　現階段實(shí)施的醫保管理機構常態(tài)化管理措施之一就是醫�；�金拒付。近年來(lái)，由于各種原因致使醫療費用增長(cháng)過(guò)快，致使基金拒付風(fēng)險以及基金資源出現流失，其原因就是定點(diǎn)醫院檢查不合理、用藥費用的增加，同時(shí)還會(huì )因醫保病歷質(zhì)量存在一定缺陷致使不合理收費現象滋生[1]�；�于上述原因，在定點(diǎn)醫院實(shí)施預防管控醫�；�金拒付問(wèn)題具有一定必要性。

　　1、加強組織機構以及拒付風(fēng)險預控機制

　　1.1對機構設置和功能的分析

　　可采取成立醫保拒付風(fēng)險預控管理委員會(huì )的形式加強對風(fēng)險的控制，并設立主管院長(cháng)以及職能科室。以相應的醫保政策作為依據，與醫院自身運營(yíng)狀況為前提，從而采取一定的風(fēng)險管控方案[2]。同時(shí)，明確風(fēng)險管理的目標，對醫院的診療情況以及醫療服務(wù)水平進(jìn)行有效監督;此外，還需有效評估基金運營(yíng)環(huán)節以及風(fēng)險，對拒付現象進(jìn)行有效的管控;制定相應的風(fēng)險應對措施，以使拒付風(fēng)險水平獲得最大化的降低。

　　1.2對拒付風(fēng)險的預警以及通報進(jìn)行分析

　　成立風(fēng)險預控管理委員會(huì )，并適時(shí)的舉辦醫保工作會(huì )議，主要討論臨床科室醫保服務(wù)的質(zhì)量問(wèn)題以及醫保管理指標的完成情況，對綜合實(shí)際對現階段的醫保風(fēng)險管理情況進(jìn)行匯總分析，將現階段醫療服務(wù)中存在的隱患進(jìn)行辨別，從而制定預防措施，并召開(kāi)會(huì )議在全院進(jìn)行通報，以使全員做好應對準備，對風(fēng)險進(jìn)行有效控制以及規避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫保管理質(zhì)量[3]。

　　2、對拒付風(fēng)險原因的分析

　　2.1對違規費用的分析

　　對于定點(diǎn)醫院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實(shí)行對癥用藥以及檢查、多次重復性收費、沒(méi)有完善的病歷記錄、不在醫保范圍內的疾病卻按照醫保的標準辦理等多項違規行為，其同時(shí)也是拒付費用項中最為主要的內容。其中，最為重點(diǎn)的項目就是超范圍用藥以及檢查。

　　2.2對超定額費用的分析

　　現階段的定點(diǎn)醫院中，對于醫療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導致醫療費用不斷增加，最為普遍的現象就是人均統籌費用超標。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應用上加強控制，以使醫療成本以及超定額費用有效地降低[4]。

　　現階段的醫保結算體系中，有三種形式，分別為定額結算、項目結算以及單病種付費方式。其中，在醫保拒付中最為突出的問(wèn)題就是定額超標現象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫院也較多，所以對管理造成了更大的難度。

　　2.3對用藥超標現象的分析

　　醫保政策具有相關(guān)的規定，對于患有特殊疾病的患者，開(kāi)藥量不得大于30天。而現階段醫院中，在醫生做出診斷后，對患者的病歷沒(méi)有進(jìn)行完全的記錄;此外，因門(mén)診病人過(guò)多，導致沒(méi)有辦法對其藥品的開(kāi)藥量進(jìn)行統計;醫務(wù)服務(wù)人員對于醫保的政策也不是很了解;醫保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現多開(kāi)藥的違規現象。此外，在患者住院期間，多使用輔助性藥品，違背了醫保的規定[5]。

　　2.4未有效實(shí)施之前同意制度

　　醫保制度中，有相關(guān)規定說(shuō)明，在患者應用自付或者部分自付藥品費用時(shí)，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書(shū)，若未進(jìn)行簽署，患者有權力對不知情費用的支付進(jìn)行拒絕。此種現象，在醫院中也曾有案例發(fā)生。

　　3、對拒付風(fēng)險進(jìn)行有效干預的分析

　　3.1對拒付風(fēng)險教育的分析

　　對醫務(wù)人員做好拒付風(fēng)險的相關(guān)培訓，從而使其對拒付風(fēng)險的因素以及根源有透徹的了解，并系統的學(xué)習病歷質(zhì)量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門(mén)診特病等，與此同時(shí)，還應深入的學(xué)習《中華人民共和國侵權責任法》中與醫療損害相關(guān)的內容，使醫務(wù)人員的拒付風(fēng)險意識以及責任得到強化，將法律作為行為的基本準則，避免拒付風(fēng)險現象的出現。

　　3.2對拒付風(fēng)險質(zhì)控的分析

　　完善責任制度。在醫院中，需詳細的制定醫�？�(jì)效管理守則，實(shí)施科主任負責的制度，使其對醫保管理指標進(jìn)行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統籌費用上加強監控，從根源上遏制醫院的不合理收費，使宏觀(guān)調控制度發(fā)揮其一定的優(yōu)勢。

　　抓住重點(diǎn)。在醫院中，還需對主要干預的項目加強關(guān)注力度，實(shí)施有效的質(zhì)量控制措施，避免出現過(guò)度治療的現象，導致拒付風(fēng)險的發(fā)生率增大。以達到使醫院的醫療質(zhì)量得到提高的目的。與此同時(shí)，還需對監督中出現的問(wèn)題進(jìn)行有效的總結分析，并實(shí)施公示制度，以達到警示全院的效果。

　　充分應用網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢。在對患者進(jìn)行查詢(xún)時(shí)，因患者較多，查詢(xún)時(shí)耗時(shí)較長(cháng)，在此過(guò)程中，充分應用計算機網(wǎng)絡(luò )就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時(shí)。與此同時(shí)，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書(shū)的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風(fēng)險的出現。

　　對醫院的規章制度需要進(jìn)行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統計以及處理全院的醫保數據，以使科室在調控管理上更據可靠性。此外，醫院還需每半年統計分析臨床科室各項指標有無(wú)超標的現象，并上報院部，醫保管理機構根據醫院每年各項指標完成情況，兌付保證金。

　　4、對醫�；�金拒付風(fēng)險預防措施

　　4.1加強政策培訓

　　現階段，城鄉醫保尚未統籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進(jìn)行醫療制度的改革是解決這一問(wèn)題的可靠方法，在新醫改的實(shí)踐中，做好政策的培訓是真的基礎所在，同時(shí)也能夠達到使醫務(wù)人員拒付風(fēng)險意識強化的效果。在加強培訓的環(huán)節，需要對風(fēng)險的管理目標進(jìn)行明確，有效地進(jìn)行自我約束，以相關(guān)政策為前提，提高對參�；颊叩姆�務(wù)質(zhì)量。

　　4.2加強風(fēng)險防控

　　在醫院管理制度的運行中，需要有效監控醫院的醫療服務(wù)水平以及質(zhì)量，在發(fā)現拒付風(fēng)險的隱患時(shí)，及時(shí)指出并進(jìn)行歸納總結，以達到使醫務(wù)人員對風(fēng)險辨識能力提高的目的，對醫院的醫療行為進(jìn)行有效的規范，避免拒付風(fēng)險現象的出現，從而使醫保管理質(zhì)量得到有效的提升。

　　4.3加強質(zhì)量管理制度

　　醫院的職責就是為患者提供基本的醫療服務(wù)并對醫療費用進(jìn)行有效的控制，但是，在醫療服務(wù)基金的使用上，醫院就應該從自身出發(fā)，做好自我監督，使醫療質(zhì)量得以提高。此外，還需對質(zhì)量控制環(huán)境加強重視力度，對不合理的治療應堅決杜絕，創(chuàng )新臨床路徑，使患者的平均住院天數得以減少，并使醫院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達到醫院總體經(jīng)營(yíng)管理水平得到提高的目的。

　　5、結語(yǔ)

　　現階段，我國的醫保制度已經(jīng)有了全面的實(shí)施，但是在此過(guò)程中，還存在一定的不足，這就需要醫院加強內部管理制度，并組織相關(guān)人員進(jìn)行醫保政策的培訓學(xué)習，使醫保制度能夠深入人心，在用藥方面加強管理力度，最大化的降低醫院的違規操作現象，并與患者間加強溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫保制度得到更好的實(shí)施。

　　參考文獻：

　　[1] 王繼偉，夏挺，韓雄等.軍隊醫院地方醫�；�金使用監管指標集的研究[J].中國數字醫學(xué)，2011，06(12).

　　[2] 曲剛，崔盛楠，唐加福等.醫�；�金支出的主動(dòng)性和被動(dòng)性影響因素分析――以大連市醫�；�金為例[J].工業(yè)工程與管理，2014，19(2).

　　[3] 沈世勇，李全倫.論醫�；�金收支中的承諾兌現――基于制度可持續的視角[J].現代經(jīng)濟探討，2014，(1).

　　[4] 劉國剛，鄭二維，曲松濤等.構建公立醫院內部醫�；�金控制模型的實(shí)踐研究[J].中國衛生經(jīng)濟，2014，(7).

　　[5] 宋海洋，董新宇.定點(diǎn)醫療機構醫�；�金的使用與管理[J].中國衛生經(jīng)濟，2010，29(11).

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