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論醫院進(jìn)行成本核算的必要性和初步設想
關(guān)鍵詞 ：成本核算 價(jià)值 規律 醫療事業(yè)
社會(huì ) 主度 醫院 必須按客觀(guān) 經(jīng)濟 規律辦事，進(jìn)行必要的成本核算。醫院進(jìn)行成本核算是有其客觀(guān)必要性的。就這個(gè) 問(wèn)題 談一點(diǎn)粗淺看法：
一、按價(jià)值規律的作用，醫院也要進(jìn)行成本核算
在我國社會(huì )主義現階段，還存在商品生產(chǎn)和商品交換，價(jià)值規律還起著(zhù)重要作用，仍需要運用一系列的價(jià)值范疇來(lái)為社會(huì )主義經(jīng)濟管理服務(wù)。在我們 目前 的社會(huì )主義條件下，在所有制方面還存在著(zhù)多層次的經(jīng)濟結構。就國營(yíng)的而言，各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位也具有相對的獨立性，它們除了代表全民的利益外，還有本單位的經(jīng)濟利益（職工集體副利事業(yè)和獎金），因而它們之的經(jīng)濟聯(lián)系是通過(guò)商品交換來(lái)進(jìn)行的，必須按價(jià)值規律的要求辦事，由于價(jià)值規律的作用，成本 計算 就有客觀(guān)必要性。
價(jià)值規律對醫院經(jīng)濟活動(dòng)來(lái)說(shuō)是否起作呢？我們認為同樣是起作用的。在我國社會(huì )主義現階段，醫院不是行政單位，而是一個(gè)服務(wù)事業(yè)單位，是整個(gè)國民經(jīng)濟的組成部分，也是一個(gè)相對獨立的經(jīng)濟單位。醫院既有大量的經(jīng)濟活動(dòng)，也有它自身的經(jīng)濟利益，醫院所需的一切物資設備，如購買(mǎi)藥品、衛生材料、醫療器械等是按商品交換的價(jià)值付款的，而醫院為病人進(jìn)行醫療服務(wù)照理也應按等價(jià)交換的原則收費。然而目前不是，而是按低于社會(huì )的必要勞動(dòng)時(shí)間在收費。即醫院向外單位購進(jìn)的一切物資，付款是按價(jià)值規律辦事，而為外單位（病人）提供的服務(wù)收費卻未按價(jià)值規律辦事，而是低于醫院服務(wù)的必要耗費，搞的不是等價(jià)交換而是賠本經(jīng)營(yíng)，這顯然是不合理的。若作政策性虧損，由國家補貼也可，然而國家給醫院的補助又只是定額補助（工資），其余一概由醫院自己的收入解決。因此醫院在醫療服務(wù)過(guò)程中的消耗主要靠醫院自己的業(yè)務(wù)收入來(lái)補償。由于醫院收費不是按價(jià)值規律辦事，醫院的必要消耗得不到應有的補償，所以醫院越辦越窮。致使醫療設備得不到更新，所以醫療技術(shù)水平不能提高，規模不能擴大，滿(mǎn)足不了人民群眾 治療 的需要，職工福利得不到改善，以至獎金都沒(méi)有錢(qián)發(fā)，挫傷了醫院廣大職工的積極性，這是實(shí)際工作 總結 的經(jīng)驗教訓。
二、醫院經(jīng)濟管理和醫療事業(yè)的 發(fā)展 也要求醫院進(jìn)行成本核算
醫院經(jīng)濟管理的主要任務(wù)也就是要求按客觀(guān)經(jīng)濟規律辦事，對醫院的經(jīng)濟活動(dòng)進(jìn)行計劃、組織、監督、指導和調節，合理地使用人力、物力、財力、加強經(jīng)濟核算，力求以盡可能少的勞動(dòng)消耗，取得盡可能大的醫療效果和經(jīng)濟效果。成本核算是衡量管理工作的尺度。
人類(lèi)進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)必須講求經(jīng)濟效果，即講求勞動(dòng)所得是否能補償勞動(dòng)耗費而有余。否則就不能進(jìn)行擴大再生產(chǎn)。因此，任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)都有一個(gè)計算勞動(dòng)耗費的問(wèn)題。醫院作為服務(wù)單位，每年要消耗大量的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)。就物化勞動(dòng)來(lái)說(shuō)醫院每年要消耗和使用大量的藥品、衛生材料和醫療器械等；就活勞動(dòng)來(lái)說(shuō)醫生的服務(wù)也應算入勞動(dòng)能力的修理費。這此勞動(dòng)消耗應當在為病人治療服務(wù)的過(guò)程中按等價(jià)交換的原則得到補償而有余，這樣醫院才能辦下去，醫療衛生事業(yè)才能得到應有的發(fā)展。反之，如果得到的補償低于消耗，如現今規定的醫院統一收費標準過(guò)于偏低，從國家那里行到的補助又少，從而消耗得不到應有的補償，更談不上有余，醫院只有越辦越窮，得不到就有的發(fā)展。醫院在治療服務(wù)過(guò)程中，所消耗的費用應該得到補償，所提供的勞務(wù)也就得到收入，也就是說(shuō)按必要的耗費收費，重新制定統一的收費標準。
成本的計算范圍，按馬克思在“資本論”中的論述，商品的價(jià)值由以下三個(gè)部分構成：一是已消耗的勞動(dòng)對象和勞動(dòng)資料的價(jià)值，即物化勞動(dòng)；二是勞動(dòng)者為自己創(chuàng )造的必要產(chǎn)品的價(jià)值，即活勞動(dòng)中的必要勞動(dòng)部分，也就是支付勞動(dòng)者的報酬；三是勞動(dòng)者為社會(huì )創(chuàng )造的剩余產(chǎn)品價(jià)值，即活勞動(dòng)中的剩余勞動(dòng)部分，在資本主義條件下表現為剩余價(jià)值。用公式表示即：C+V+M=商品的價(jià)值。所謂產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，就是物化勞動(dòng)的消耗和活勞動(dòng)消耗中的必要勞動(dòng)部分，即C+V。我們認為，馬克思上述關(guān)于產(chǎn)品的生產(chǎn)成本的論述對醫院醫療服務(wù)成本的計算也是適用的。醫療服務(wù)成本即為在醫療服務(wù)中消耗的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的必要部分。
由于醫院是為病人提供醫療服務(wù)，不象工廠(chǎng)那樣有定型產(chǎn)品，能分批分步進(jìn)行核算，能計算出每種產(chǎn)品的單位成本。而醫院是一個(gè)修理人的“工廠(chǎng)”，如馬克思說(shuō)：“產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，如一切表演 藝術(shù) 家、演說(shuō)家、演員、教員、醫生、牧師等情況。”（馬克思全集26卷P442~443）這說(shuō)明醫院的產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，醫護人員為病人所作的檢查、診斷、治療、手術(shù)和其他各項服務(wù)是屬于一種“精神產(chǎn)品”。而來(lái)醫院求醫的病人、病種、病情多種多樣，千差萬(wàn)別。病員的數量又是成千上萬(wàn)、川流不息。據此，醫院成本的核算 方法 就有它的特殊性。
醫院是以提供勞務(wù)為主的服務(wù)單位。那么其成本核算也只能以提供的勞務(wù)為對象，以勞務(wù)項目為成本核算的計量單位。具體的說(shuō)就是要核算做一個(gè)闌尾炎手術(shù)的成本是多少，檢查一次肝功能、做一次十二指腸內窺鏡檢查成本是多少、病室費的成本是多少、掛號費成本是多少等等。按期按月進(jìn)行核算。如何將醫療成本費用匯集并通過(guò)合理方法納入各臨床醫療科室的成本項目中去，又如何計算各醫療項目的本期成本費用。
三、我們的初步設想
（一）醫院的醫療服務(wù)費用按其經(jīng)濟 內容 和用途可劃分以下幾個(gè)方面組成：
（1）工資及附加費：包括基本工資、補助工資、職工福利費和獎金等。
（2）材料費用：各種材料、低直易耗用品用具、小型被服裝具等。
（3）折舊基金：包括固定資產(chǎn)折舊基金和大修理折舊基金。
（4）臨床醫技科室的醫療經(jīng)費：即業(yè)務(wù)費用，包括水、電、煤以及一切用于醫療業(yè)務(wù)支出的費用等。
（5）管理經(jīng)費：包括行政管理部門(mén)的一切費用，如辦公費、 交通 旅差、郵電、運輸和管理部門(mén)的水、電、煤、油等支出。
（6）其他費用……。
以上六項作為納入成本的開(kāi)支范圍。不屬于醫療費用開(kāi)支的如：基建費用、專(zhuān)用基金范圍的支出等，一律不得納入成本，不能隨意擴大成本項目。
（二） 醫院 成本核算的賬戶(hù)應如何設置？在 目前 情況下應在現行預算 會(huì )計 之外，在 經(jīng)濟 管理的基礎上另行設置一套成本管理專(zhuān)門(mén)帳戶(hù)體系，不損害醫院經(jīng)濟資料的完整和可比性。在成本核算取得經(jīng)驗，管理辦法比較成熟之后，再由主管部門(mén)確定改進(jìn)。
當前，在經(jīng)濟管理的基礎上可增加“直接臨床”、“間接服務(wù)”、“醫療經(jīng)費”、和“管理費”四個(gè)科目作為賬外核算的賬戶(hù)。
“直接臨床”賬戶(hù)用來(lái)核算醫院各臨床、醫技科室為病人提供診斷和各種材料、低值易耗品、醫療用品、工資等都直接記入各該賬戶(hù)。其他各項費用和間接費用可根據發(fā)生的地點(diǎn)或部門(mén)經(jīng)過(guò)一定的分攤程序轉入該賬戶(hù)。“直接臨床”賬戶(hù)除包括內科、外科、婦科、兒科等臨床科室外，也應包括檢驗、放射、手術(shù)室、功能檢查（心電圖、腦電圖、內窺鏡、超聲波……）、理療、同位素、放療，以及注射室、換藥室、急診室等各種直接為病人服務(wù)的診斷、 治療 科室。門(mén)診部掛號費也暫作直接臨床處理。
“間接服務(wù)”賬戶(hù)包括：鍋爐房、洗衣房、供應室、修理室、藥劑科室……等不直接為病為提供醫療、診斷服務(wù)，而是為臨床醫技各科提供必要的勞務(wù)供應的科室。這些科室所發(fā)生的工資、材料、折舊等一切費用，都要通過(guò)匯集后，按提供勞務(wù)的種類(lèi)和情況，經(jīng)過(guò)一定的分配 方法 ，用費用分配表分配到各“直接臨床”科室。
“醫療經(jīng)費”賬戶(hù)相當于工廠(chǎng)的“車(chē)間經(jīng)費”賬戶(hù)，要按“直接臨床”科室分別設賬，用多欄式賬頁(yè)按費用明細項目進(jìn)行登記。費用明細項目的 內容 應包括除工資、材料科目外的所有醫療用費，如科室的辦公費用、水電、修理費、折舊費、勞動(dòng)保護費等。
“管理費”賬戶(hù)也用多欄式賬頁(yè)，按費用明細項目進(jìn)行登記。其主要內容應包括：管理部門(mén)人員的工資、輔助工資、辦公費、旅差費、折舊費、修理費、低值易耗品、運輸費、保管費、文體宣傳……等支出。
醫院所有費用都是通過(guò)賬務(wù)上的“業(yè)務(wù)支出”明細賬各賬戶(hù)歸集后提供的。其中除門(mén)診藥房、住院藥房的藥品直接作為對病人的銷(xiāo)售；大型設備須通過(guò)折舊形式攤入臨床各科室賬戶(hù)外，其他各賬戶(hù)所發(fā)生的費用，月終均須歸集到上述四個(gè)成本項目，按人員和工作量等合理的分配方式攤入“直接臨床”或“間接服務(wù)”賬戶(hù)，在有條件的情況下，最好能在“業(yè)務(wù)支出”明細賬外增設臨床醫技科室的分戶(hù)輔助賬，采用多欄式賬頁(yè)進(jìn)行費用登記，以保證成本費用的正確性。
通過(guò)費用的分配，本期發(fā)生的各項費用均已分別歸集到“直接臨床”科目，這樣就可得出各科室的實(shí)際總成本。如能匯集該科室所完成的各種勞務(wù)量（醫療或診斷工作量）的合計數，即可算出其出單位成本。但是 問(wèn)題 在于怎樣 計算 勞務(wù)量（即工作量）呢？醫院有幾十個(gè)科室，無(wú)論哪一個(gè)科室都不是單一的服務(wù)項目，有幾十種甚至幾百種項目，若采用費用分配的辦法是完全不切實(shí)際的，因此，如何解決勞務(wù)量的計量單位成為醫院成本核算的關(guān)鍵所在。
我們提出的辦法是分別對各核算對象制訂一套 科學(xué) 、完整的折算計量值，就是說(shuō)要將每個(gè)服務(wù)項目用統一的計量單位折算計量值。有了計量值就可以計算工作量，才能求出勞務(wù)成本。譬如說(shuō)，做一次肌肉注射是2個(gè)u（計量值），做一次輸液是5個(gè)u，做一次灌腸是8個(gè)u，等等。這是處置費用方面的計量值。用相同的方法在手術(shù)室按大小難易不同的手術(shù)訂出手術(shù)計量值。在檢驗科按檢驗的不同情況訂出檢驗計量值。全院的醫療、診斷項目分別按照各科室的統一測算方法，折算聘個(gè)以正規、熟練、標準操作為準的計量值，這樣，計算成本就有辦法了。這項工作比較復雜、細致，折算工作中的困難是很多的，但是它能切合實(shí)際地解決醫療成本的計算問(wèn)題。
在折合計量值的時(shí)候，必須掌握五個(gè)折算要素：①計算操作動(dòng)作。②測定操作時(shí)間。③測算消耗材料用品。④掌握技術(shù)的難度。⑤使用設備的先進(jìn)性。要在每一項目中求出五個(gè)要素的系數值，才能最后綜合成該項目的計量值。
在完成計量值的折算工作后，以各科室的“直接臨床”總成本除以各科室折算后的總計量值，即求得每一單位計量值的成本。再用每一單位計量值的成本乘以每個(gè)項目的計量值數，即得出該項目的單位成本。這個(gè)計算過(guò)程可以通過(guò)各科室的醫療、診斷成本計算單來(lái)完成。
本期某項目的單位成本=該項目的計量值數×計量值的單位成本
設有病床的“直接臨床”科室，如內科、外科、婦科等科室的成本核算，除醫療服務(wù)項目外，還有病床服務(wù)即病室費的成本核算，必須單獨提出。這些科室的“直接臨床”賬戶(hù)內包括兩個(gè)內容：一是基本的病室經(jīng)費，即維持日常病人生活的經(jīng)費支出；二是為醫療服務(wù)項目支付的經(jīng)費。原則上凡屬于床位、床上用品、家具用品、房屋折舊的主要部分、水電費的大部分以及部分病室人員的工資、補助工資等。單獨提出后作為病室費用。提取的辦法應根據科室具體情況而定，只要能夠直接區別的費用就應該按實(shí)際提出，不能單獨提出的部分按病區醫療任務(wù)與生活服務(wù)所占比重，選擇合理的分配辦法分攤費用。上述各項費用匯總后即為該月份病床的總成本。用本月實(shí)際占用床日數相除，即可得出該病室床日的單位成本。為了使病室成本相對的穩定，在確定提取和分配方法時(shí)要充分考慮其合理性，不宜經(jīng)常變動(dòng)。至于掛號費的成本計算以“直接臨床”門(mén)診部的費用匯集數為費用總成本，以本月掛號人次數相除，即得單位成本。
以上就是我們對整個(gè)醫院成本計算的設想，總的來(lái)說(shuō)可以達到算出中個(gè)醫療診斷項目的單位成本的目的。如果情況需要了解某病人的醫療成本，由于有了各個(gè)單項成本，因此也能夠較容易的計算出該病人從住院到出院全過(guò)程所需的醫療成本。
由于醫院的業(yè)務(wù)基本上是連續不斷地進(jìn)行，雖然也受氣候、疾病流行以及天災****等因素 影響 ，業(yè)務(wù)有忙有閑，也有醫療“淡季”，但總的說(shuō)來(lái)并不突出。因此在核算過(guò)程中，為了簡(jiǎn)便易行，除對少數較大的費用作“預提費用”和“得攤費用”處理外，一般不作過(guò)細的分攤，醫院進(jìn)行成本核算，是醫院經(jīng)營(yíng)管理的一項極其重要的內容和手段，是個(gè)新課題，如何使醫院成本計算方法，更好地適應醫療事業(yè)的 發(fā)展 和科學(xué)管理的要求，要做好這項工作，需要探索，需要付出艱巨的勞動(dòng)。讓我們在醫院成本核算和管理的問(wèn)題上，闖出一條新路來(lái)，為加速醫院的 現代 化管理作出貢獻。
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