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護理事故成因分析研究進(jìn)展
預防事故再次發(fā)生的根本方法是識別導致其發(fā)生的原因[1]。 對護理不良事件進(jìn)行原因分析,找出發(fā)生原因,有助于制訂相應措施以預防類(lèi)似不良事件的再次發(fā)生,減少對患者的傷害[2]。 國內外學(xué)者認識到事故原因分析在減少和預防護理不良事件中的重要性,因此 ,健全護理不良事件原因分析機制以完善護理不良事件的管理,將成為護理管理者研究的另一個(gè)重要課題。 本文從護理不良事件原因分析模型、方法、工具3個(gè)層面, 對目前國內外護理不良事件原因分析的現狀進(jìn)行綜述,旨在為護理管理者對不良事件進(jìn)行原因分析提供理論依據和實(shí)踐基礎。
1 護理不良事件原因分析方法的研究背景
護理不良事件報告系統對保證患者的安全、減少護理差錯的發(fā)生有著(zhù)極其重要的作用[3]。合理有效的報告系統包括,不良事件的上報、原因分析、危害調控、反饋4個(gè)方面[4],目前,國內外對后3個(gè)方面的研究相對較少。 護理不良事件分析模型的建立是對原因進(jìn)行歸類(lèi)及作為原因分析方法的理論來(lái)源,護理管理者可采用前瞻或回顧性的研究方法對其進(jìn)行原因分析,分析過(guò)程中,護士需要借助一定的可視化分析工具指導研究進(jìn)程和標準改進(jìn)[5]。
2 護理不良事件原因分析的理論和實(shí)踐基礎
2.1 理論基礎
2.1.1 從個(gè)人觀(guān)角度
個(gè)人觀(guān)認為,錯誤主要是由于人們的心理失常,如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等引起的。防范錯誤的對策是處罰犯錯誤的人[6]。
2.1.2 從系統觀(guān)角度
系統觀(guān)則認為,出現差錯的原因主要在于系統而非個(gè)人。因此,當錯誤發(fā)生后,防范錯誤的對策是從組織機構的角度,系統設計防御錯誤的機制,減少人犯錯誤的環(huán)境和機會(huì )[6]。護理管理者在分析和處理護理不良事件時(shí),要大力倡導和運用“系統管理觀(guān)”的管理理論[7]。
2.2 實(shí)踐基礎
對不良事件進(jìn)行原因分析的實(shí)踐基礎是護理不良事件數據的上報。 目前,大多數醫院上報過(guò)程都是非自動(dòng)的、非自愿的行為,護理不良事件上報率普遍較低 。 提高護理人員上報主動(dòng)性是亟需解決的問(wèn)題。 國內外學(xué)者就醫護人員上報的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測評工具。
2.2.1 給藥錯誤報告量表 (Medication Administration ErrorReporting Survey)
該量表由Wakefield等[8]研制,可用于了解影響護士上報不良事件的因素。該量表涉及3個(gè)領(lǐng)域,包括為什么錯誤會(huì )發(fā)生、錯誤未被上報的原因和錯誤實(shí)際上報率。實(shí)證研究表明,該量表具有比較好的信效度,克倫巴赫α(Cronbach's α)系數在0.70以上,重測信度相關(guān)系數為0.67以上。
2.2.2 臨床 不良 事件 報告量 表 (the Reporting of ClinicalAdverse Effects Scale,RoCAES)
英國利茲大學(xué)Wilson等[9]于2003年研制了RoCAES量表 ,用于研究醫護人員對不良事件上報的態(tài)度,包括背景資料、不良事件的經(jīng)過(guò)、上報態(tài)度3個(gè)部分 。 量表信度較高 ,Cron-bach's α系數為0.83,Spearman相關(guān)系數為0.65。 其結構與理論設想相符,具有較高的結構效度。
2.2.3 醫護人員差錯上報調查問(wèn)卷(nursing staff questionnaireregarding error reporting)
該問(wèn)卷包括場(chǎng)景描述、認知態(tài)度的自我評價(jià)、開(kāi)放式問(wèn)題和人口學(xué)資料的采集4個(gè)部分,可用于研究醫生、護士及藥劑師對差錯的上報態(tài)度。目前尚未有信效度的實(shí)證研究報告[10]。
3 護理不良事件原因分析模型、方法和工具
3.1 分析模型
3.1.1 瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)
英國心理學(xué)家Reason[11]于1990年提出以系統觀(guān)為理論基礎的瑞士奶酪模型, 認為幾乎所有醫療不良事件的發(fā)生與組織影響、 不安全的監督 、 不安全行為的前兆 、 不安全的行為4個(gè)層面的防御缺陷有關(guān) 。 Reason將防御缺陷分為顯性失敗(個(gè)體因素)和潛在條件(組織系統因素 ),前者是指直接接觸患者或操作系統的個(gè)人所發(fā)生的不安全行為,可表現為疏忽、失誤及違反操作規程等。 后者是容易使人出錯的條件或環(huán)境, 包括管理制度不嚴 、 人力不足 、 裝置和設備的維護不足、工作程序不合理等。 國外將其作為醫療不良事件分析的主要模型,通過(guò)解決各層面的不安全因素來(lái)預防不良事件的發(fā)生[12]。 國內尚缺乏瑞士奶酪模型應用于護理不良事件原因分析的相關(guān)報告。
3.1.2 Vicent患者安全因素框架
1998年Vicent[13]將瑞士奶酪模型應用于臨床實(shí)踐過(guò)程中不良事件的原因分析,總結出影響患者安全的因素框架 。 該框架包括制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫療團隊、工作人員、工作任務(wù)及患者自身特性7個(gè)方面的因素,為不良事件的分析及風(fēng)險評估提供了理論依據。
3.1.3 SHEL模型
20世紀末,日本醫療事故委員會(huì )提出了SHEL模型 ,認為醫療事故的形成主要受以下4個(gè)方面的影響 , 包括軟件部分(soft,S);硬件部分(hard,H);臨床環(huán)境(environment,E);當事人及他人(litigant,L)。其中軟件部分包括個(gè)人業(yè)務(wù)不熟、能力不足、責任心不強、違反制度流程、技術(shù)不過(guò)關(guān)、查對不認真、交接不清、缺乏預見(jiàn)性、粗心疏忽等;硬件部分為工作的場(chǎng)所和設施,包括病區布局不合理、安全設施不牢固 、護理設施不足等;臨床環(huán)境方面包括護理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面濕滑、未放置警示標識等;當事人及他人方面包括,事件原因中涉及的其他工作人員把關(guān)不力、陪護知識缺乏、患者病情嚴重及不合作等[14]。國外研究將該模型用于分析醫療行業(yè)微系統,例如急診室、手術(shù)室等發(fā)生的不良事件[15]。國內SHEL模式多應用于精神科護理和外科護理不良事件的原因分析[14,16],護理管理者結合科室臨床護理特點(diǎn),針對上述4個(gè)要素, 找出存在不安全的因素并制訂出相應改進(jìn)措施,取得良好的效果,顯著(zhù)減少了護理不良事件的發(fā)生。
3.1.4 EDIT模型
2004年,在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基礎上,Inoue[17]建立起適用于評估醫療不良事件的錯誤類(lèi)型(error,E)、不良事件發(fā)生的直接原因(又稱(chēng)行為形成因素,direct threat,D)和間接危險(又稱(chēng)系統因素,indirectthreat,IT)的模型。 其中直接原因包括,環(huán)境設備因素、工作環(huán)境因素、訓練因素、個(gè)人因素、團隊因素和機器因素。系統因素包括,國家文化、制度文化、專(zhuān)業(yè)文化、患者相關(guān)信息、醫院管理和工作人員管理方面的因素。Inoue根據EDIT模型,對6家醫院發(fā)生的5339起護理不良事件進(jìn)行分類(lèi)和原因分析 ,建立了護理不良事件數據庫。
3.1.5 分析模型的比較
SHEL模型主要是對微系統中人為因素的分析,與瑞士奶酪模型相比,更多地考慮了人之間的交互關(guān)系。 Vicent患者安全因素框架是在瑞士奶酪模型的基礎上,就組織層面因素建立起來(lái)的。SHEL、EDIT模型均可以對護理不良事件的軟件和硬件部分進(jìn)行分析,SHEL模型應用于小數量不良事件的分析,在面對大量的護理不良事件的分析時(shí)需要用到EDIT模型。
3.2 分析方法
3.2.1 回顧性分析
根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA) 最早起源于美國, 是以瑞士乳酪理論為依據的回溯性原因分析方法 ,基于臨床不良事件的發(fā)生是由組織系統因素引起的,而非個(gè)人因素。 包括不良事件的上報、相關(guān)信息收集、找到近端原因并確認根本原因、制訂和執行改進(jìn)計劃4個(gè)步驟[18]。 國內外護理不良事件的回顧性研究廣泛應用RCA。 喬艷等[19]采用RCA對醫院發(fā)生的各項護理不良事件進(jìn)行回顧性分析,研究分析護理不良事件的近端原因和根本原因,探討防范措施 ,提高了護理不良事件的上報率,降低了護理不良事件的發(fā)生率。
3.2.2 前瞻性分析
失效模式和效應分析(Failure Mode and Effect Analy-sis,FMEA)是基于團隊 、系統用于識別某個(gè)程序或設計出現故障的方式和原因的前瞻性分析方法[20]。 FMEA包括確定主題、組成團隊、畫(huà)出流程、分析危害、擬定行動(dòng)計劃與結果評價(jià)6個(gè)步驟。 可對護理不良事件進(jìn)行原因分析并制訂預防措施,針對工作流程中的每一個(gè)步驟列出失效模式和可能性原因,并進(jìn)行優(yōu)先系數(RPN)評分。國內學(xué)者在預防老年住院患者跌倒[21]、 手術(shù)中出現的錯誤[22]、 用藥錯誤[23]等護理不良事件中使用FMEA進(jìn)行原因分析 。 施雁等[24]結合失效模式和6Sigma質(zhì)量管理理念來(lái)測量分析靜脈置管感染原因 ,尋找預防感染對策,從而降低靜脈置管感染發(fā)生率。 荷蘭的一項研究[25]采用FMEA對較高風(fēng)險的醫院不良事件進(jìn)行前瞻性分析,建立患者潛在風(fēng)險分析系統。
3.2.3 分析方法的比較
FMEA是對護理不良事件風(fēng)險的前瞻性評估 , 其優(yōu)點(diǎn)在于能忽略影響上報的障礙因素,對可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行多學(xué)科的開(kāi)放性討論,評價(jià)高風(fēng)險因素,從而起到警示作用。另有研究[26]表明,FMEA能夠擴大用藥錯誤上報內容的范圍。但FMEA這種預測能力只能大致評估護理不良事件發(fā)生的可能性,忽略了事件的多變性、動(dòng)態(tài)性。 RCA回顧性分析方法則是在不良事件發(fā)生后對其進(jìn)行根本原因分析,分享護理不良事件的經(jīng)驗,預防類(lèi)似事件再次發(fā)生,但容易忽略危險因素間復雜的交互作用�；仡櫺苑治龇椒ū惹罢靶愿唢L(fēng)險性[26],主要體現在以下兩個(gè)方面:①不良事件發(fā)生以后,由于護士自身因素(例如害怕心理等)隱瞞差錯的上報、醫院上報制度存在缺陷等原因,導致護士不良事件上報不足,很多事故經(jīng)驗得不到分享。 ②某些原本是高風(fēng)險的差錯,在臨床工作中可能由于某些原因實(shí)際發(fā)生率不高,因而被臨床護理人員和護理管理者所忽視。
3.3 分析工具
3.3.1 流程圖(flow diagram)
流程圖是可用于分析護理警訊事件和流程再造來(lái)預防不良事件的發(fā)生,評價(jià)流程改進(jìn)的有效性,評估患者結局的可視化工具[5]。在RCA的第一階段需借助流程圖還原事件經(jīng)過(guò),FMEA的第3個(gè)步驟需借助該工具畫(huà)出流程圖, 為護理管理者清楚地展示某項護理不良事件的發(fā)生過(guò)程,找出問(wèn)題可能出現之處,從而做出決策。
3.3.2 魚(yú)骨圖(fishbone diagram)
魚(yú)骨圖又稱(chēng)因果圖,用于梳理已知結果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具[5],其圖形類(lèi)似魚(yú)骨。 應用RCA時(shí)可采用魚(yú)骨圖工具識別、 分類(lèi)和呈現事件的近端原因和根本原因。 其缺點(diǎn)在于相同的原因可能在不同的分支中多次出現 ,不利于綜合考慮問(wèn)題發(fā)生的原因。
3.3.3 五問(wèn)法(five whys)
五問(wèn)法是通過(guò)反復提問(wèn), 簡(jiǎn)便快速地揭開(kāi)問(wèn)題的表象 ,達到探究問(wèn)題根本原因的工具,實(shí)際過(guò)程中提問(wèn)的次數可能多于或者少于5次[20]。 其步驟為寫(xiě)下指定的問(wèn)題,提出首次疑問(wèn)并記錄答案,如果該答案不是問(wèn)題的根本原因 ,繼續提出疑問(wèn)并記錄答案,重復此操作直至找到問(wèn)題的根本原因。 國外學(xué)者有將五問(wèn)法應用于RCA找出護理不良事件的根本原因,其不足之處在于忽略了不良事件發(fā)生原因的多重性[27]
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