牙外傷(急性損傷)的治療分析

        牙體急性損傷是指在外力作用(含咀嚼力)下造成的牙體或牙周組織的損傷，這些損傷往往并不僅局限于牙齒本身，同時(shí)還可伴有頜骨、口腔頜面部的軟組織和牙齒支持組織的損傷。因此，臨床處理牙外傷時(shí)，應仔細檢查。
        一  牙震蕩
        牙震蕩(concussion of the teeth)是指牙周膜在外力作用下的輕度創(chuàng )傷，不伴有牙體組織的缺損。
        
        患牙有伸長(cháng)感，不松動(dòng)或輕微松動(dòng)，咬合時(shí)有酸痛感，有叩痛，齦緣可以見(jiàn)到少量滲血，是牙周膜損傷后的表現�；佳缹ρ浪杌盍�測試一般開(kāi)始沒(méi)有反應，數周或數月后逐漸恢復。牙髓活力可長(cháng)期保持正常，也可逐漸失去活力、最后完全壞死。有時(shí)患牙在傷后1年以后，其牙髓活力才逐漸喪失。
        
        1.輕者可不作特殊處理。
        2.受傷較重者應使患牙休息，在1～2周內避免承受壓力，可調磨對駘牙，使其與患牙不接觸。如果牙齒Ⅱ度松動(dòng)，可行簡(jiǎn)單結扎固定。
        3.受傷后定期復查記錄，每月復查1次。半年后若無(wú)自覺(jué)癥狀，牙冠不變色，牙髓的活力正常，可不必處理；如牙冠變色，牙髓活力不正常，應考慮做根管治療。
        二  牙脫位
        牙脫位(dislocation of the teeth)是指牙齒在外力作用下發(fā)生位置偏離，甚至從牙槽窩中脫出，這里所指的牙脫位不包括拔牙的脫出。
        
        由于外力方向不同，牙齒脫出可向根尖方向嵌入或唇(舌)方向移位。脫位后常出現疼痛、松動(dòng)和移位，咬合障礙。X線(xiàn)片顯示牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬，牙齒向深部嵌入者，牙冠變短。完全脫位者，牙槽窩空虛，同時(shí)常伴有牙齦撕裂和/或牙槽突骨折。
        牙齒脫位后，還可發(fā)生下列病理變化：
        1.牙髓充血  牙齒外傷無(wú)論傷勢輕重均引起程度不等的牙髓充血，其恢復情況與患者年齡關(guān)系密切，應定期觀(guān)察其恢復情況。
        2.牙髓出血  牙冠呈現粉紅色，或于外傷后當時(shí)出現，也可繹一定時(shí)間后才出現。年輕恒牙微量出血有可能恢復正常，成年人牙不易恢復，日久變成深淺不等的黃色�；佳廊鐭o(wú)其他癥狀，不一定要做根管治療。
        3.牙髓休克  牙齒外傷后，牙髓可能失去感覺(jué)，對活力測驗無(wú)反應。經(jīng)過(guò)一段時(shí)問(wèn)(1～13個(gè)月)以后，牙髓活力可緩慢地恢復正常。這種情況多發(fā)生于年輕恒牙。因此，牙齒外傷后當時(shí)牙髓活力測驗無(wú)反應，不一定說(shuō)明牙髓壞死，不必立即做牙髓治療，應定期觀(guān)察，診斷明確后再處理。
        4.牙髓壞死  脫位、根折、牙齒震蕩和處理不當的冠折患牙均可發(fā)生牙髓壞死，其中嵌入性脫位的牙髓壞死發(fā)生率高達96%。牙根發(fā)育完全的外傷牙牙髓壞死發(fā)生率明顯增高。發(fā)生牙髓壞死后，應立即做根管治療。
        5.牙髓鈣化  多見(jiàn)于年輕恒牙的脫位損傷之后，患牙牙冠顏色可略變暗，牙髓活力遲鈍或無(wú)反應。X線(xiàn)片表現為牙髓腔和根管影像消失。如無(wú)癥狀可不處理。
        6.牙根吸收  脫位和根折的外傷牙后期可出現牙根外吸收和牙內吸收。根管治療時(shí)，在根管內封入氫氧化鈣可以預防和停止牙根吸收的發(fā)生和進(jìn)行。牙根外吸收患牙偶伴有骨性黏連(ankylosis)。
        
        1.部分脫位牙  局麻下復位，固定4周，定期復查。
        2.嵌入型脫位牙  復位2周后行根管治療，年輕恒牙任其萌出，不可強行復位。 
        3.完全脫位牙  半小時(shí)內行再植，防止牙齒干燥。根尖發(fā)育完成者及時(shí)復位，術(shù)后3～4周行根管治療。脫位2小時(shí)以上就診者，體外行根管治療，處理根面及牙槽窩后復位固定。若為年輕恒牙，及時(shí)就診者，固定觀(guān)察；未及時(shí)復位者，體外行根管治療，處理根面及牙槽窩后再植，固定。
        4.定期復查  觀(guān)察牙髓情況、根尖周情況及根是否有吸收現象。
        5.牙脫位固定的常用方法
        (1)牙弓夾板固定法：先將脫位的牙復位，再將牙弓夾板彎成與局部牙弓一致的弧度，與每個(gè)牙相緊貼。夾板的長(cháng)短，根據要固定的范圍而定。原則上牙弓結扎的正常的固位牙數應大于脫位牙數的兩倍，注意應先結扎健康牙，后結扎脫位牙。所有結扎絲的頭，在扭緊后剪短，并推壓在牙間隙處，以免刺激口腔黏膜。       (2)金屬絲結扎法：用一根長(cháng)結扎絲圍繞損傷牙及其兩側2～3個(gè)健康牙的唇(頰)舌側，作一總的環(huán)繞結扎；再用短的結扎絲在每個(gè)牙間作補充垂直向結扎，使長(cháng)結扎絲圈收緊。對單個(gè)牙的固定有“8”字結扎法。
        (3)高強彈性纖維固定法：先將脫位的牙復位，根據情況對所需固定的牙齒唇頰側進(jìn)行酸蝕，然后清潔干燥，取相應長(cháng)度的高強彈性纖維與每個(gè)牙的唇頰面緊貼，涂黏結劑，光照后再用流動(dòng)樹(shù)脂黏結光照固定。
        三  牙折
        
        因外力的大小、方向的不同，牙折的位置也不同，臨床上將牙折分為冠折、根折和冠根折3型。有外傷史。
        1.冠折  牙冠有橫折、斜折和縱折，露髓或未露髓，牙髓充血，牙齒敏感癥，牙髓炎。
        2.根折  常有根頸1/3折、根中1/3折和根尖1/3折。X線(xiàn)片為診斷的重要依據，顯示折裂線(xiàn)。有時(shí)可見(jiàn)齦緣出血，牙根部捫痛。
        (1)根頸1/3根折：折斷處多與齦溝相，牙冠松動(dòng)度大，牙齦可見(jiàn)明顯撕裂傷，齦溝溢血，不能咬合。
        (2)根中1/3根折：X線(xiàn)片可見(jiàn)到折斷線(xiàn)位置，牙冠可有松動(dòng)。牙髓在傷后6～8周時(shí)才有反應，牙髓也可能全部壞死或部分壞死�；佳肋低疵黠@。
        (3)根尖1/3根折：X線(xiàn)片可見(jiàn)折斷線(xiàn)位置，牙冠一般無(wú)明顯松動(dòng)，或僅比正常牙稍有松動(dòng)�？捎心[痛，牙髓活力測定應在傷后6～8周進(jìn)行。
        3.冠根折  牙髓常暴露，叩痛明顯，牙齦出血。斜行冠根折多見(jiàn)。
        4.縱折  多見(jiàn)于后牙，以第1磨牙發(fā)生率最高，第2磨牙次之。其最常見(jiàn)原因是咬合力過(guò)大，如咬硬物，或已作過(guò)牙髓的牙齒其承受咬合力的能力下降，導致縱折。最常見(jiàn)的癥狀是咀嚼痛，牙折片松動(dòng)，牙齒可有伸長(cháng)感，或合并有牙周或根尖周感染。
        
        1.冠折  缺損少，無(wú)癥狀者，半銳利邊緣磨光即可。敏感者行脫敏治療。露髓者根據年齡及根尖發(fā)育情況采用牙髓摘除術(shù)、活髓切斷術(shù)。牙冠缺損較大者，采用復合樹(shù)脂修復或人工冠修復。
        2.根折  根頸1/3折斷者，治療可先去除折斷的牙冠，做根管治療后進(jìn)行接冠或冠修復。根中1/3折斷者，治療首先將有移位的牙冠復位，降低咬合，并做夾板固定牙冠，每月定期復查，尤應注意牙髓活力情況。如果牙髓壞死，應及時(shí)做根管治療。根折處組織愈合后，即可去除夾板。根中部1/3折斷還可考慮采用根管骨內植樁術(shù)，以保留患牙。根尖1/3折斷者，治療時(shí)應首先降低咬合，必要時(shí)可做夾板固定�；佳姥浪枰话憧砷L(cháng)期維持正常生理功能，折斷處�？勺孕杏�合，所以開(kāi)始時(shí)可定期觀(guān)察，數月后未愈合者，可結合外科手術(shù)治療，去除折斷的根尖。
        3.冠根折  凡可作牙髓治療者均應予以保留。根管治療后可用固位釘(樁)加冠修復或在根管治療術(shù)后保存牙根，其上用義齒修復。個(gè)別折斷處已達齦緣之下，可在齦切除后進(jìn)行牙髓治療。
        4.縱行根折  治療應根據其折裂程度采用不同的處理方法，如果僅為少部分牙尖折失，大部分牙體組織仍穩固，應做相應的牙髓治療，最后用冠修復以保存患牙。如果牙冠已全部折裂，并且就診及時(shí)，可先將牙冠用鋼絲結扎，做牙髓治療后再作冠修復，以保存患牙。但縱折時(shí)間較長(cháng)的牙常常因為折裂線(xiàn)處與牙周、口腔相通，難以控制感染而使治療失敗，導致拔牙。 

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