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缺血性卒中側支循環(huán)評估及臨床意義
[摘要] 缺血性卒中發(fā)生后，大腦的血液主要由供血動(dòng)脈以及側支循環(huán)提供，然而供血動(dòng)脈狹窄的程度以及側支循環(huán)的開(kāi)放情況是影響腦組織供血的主要因素，因此對缺血性卒中側支循環(huán)的評估，有助于治療方案的個(gè)性化選擇和指導臨床預后。我們從側支循環(huán)的解剖結構、評估方法及臨床意義等方面進(jìn)行綜述如下。
[關(guān)鍵詞] 缺血性卒中;DSA;側支循環(huán)
缺血性卒中是神經(jīng)內科常見(jiàn)病之一，也是嚴重危害我固人民健康的常見(jiàn)疾病。該病的發(fā)病率、復發(fā)率和致殘率均較高，嚴重影響患者生存質(zhì)量。研究發(fā)現，良好的側支循環(huán)可減少卒中病灶體積、改善預后，并降低卒中復發(fā)的風(fēng)險，準確而完整的評估側支循環(huán)有助于判斷卒中患者的預后，制定相應的治療方案�，F對腦側支循環(huán)進(jìn)行綜述如下。
一、腦側支循環(huán)的解剖
腦側支循環(huán)是鏈接腦動(dòng)脈的血管吻合支，出現于胚胎期，胎兒出生后，一部分血管吻合支退化，而保留下來(lái)的另一部分就成為了腦側支循環(huán)。大腦的側支循環(huán)可分為3級：
一級側支循環(huán)即Willis環(huán)，是腦內各主要動(dòng)脈間相互溝通的橋梁，使雙側大腦半球的血流能夠相互溝通。正常情況下，前交通動(dòng)脈(ACoA)和后交通動(dòng)脈(PCoA)不會(huì )開(kāi)放，當一側頸內動(dòng)脈血流量減少導致腦灌注壓下降的情況時(shí)，前后交通動(dòng)脈開(kāi)放，可向病變側提供代償血流，從而減輕或避免狹窄血管供血區的腦組織發(fā)生缺血或梗死。王嗣欣等人指出一級側支循環(huán)代償主要在缺血早期發(fā)揮作用。
二級側支循環(huán)包括一級軟腦膜側支和眼動(dòng)脈。當一級側支循環(huán)不能滿(mǎn)足供血時(shí)，二級側支開(kāi)始發(fā)揮作用。眼動(dòng)脈是主要的次級側支通路，溝通頸內和頸外動(dòng)脈。當頸內動(dòng)脈出現狹窄或閉塞時(shí)，頸外動(dòng)脈的血流會(huì )經(jīng)眼動(dòng)脈逆流供應頸內動(dòng)脈。另外，腦血管皮質(zhì)支的末梢會(huì )在軟腦膜內形成廣泛的血管網(wǎng)，構成二級側支代償的另一通路一一軟腦膜吻合支。丁笑笑等人提出這些吻合支主要分布于腦主要動(dòng)脈遠端以及可以逆行灌注的微小動(dòng)脈連接處，這一支路可以為大腦皮質(zhì)提供潛在血供。
三級側支循環(huán)即新生血管，它是指通過(guò)血管發(fā)生和動(dòng)脈生成產(chǎn)生的新生血管。當二級側支循環(huán)代償無(wú)法滿(mǎn)足腦供血需求時(shí)，新生血管就成為最終的側支代償途徑，也是目前研究側支循環(huán)代償指導臨床治療的靶點(diǎn)。
二、腦側支循環(huán)的評估
目前用于評估側支循環(huán)有直接法和間接法。
直接法就是是通過(guò)運用經(jīng)顱多普勒超聲、計算機斷層掃描血管成像、數字減影血管造影、磁共振血管成像等超聲及影像學(xué)技術(shù)直觀(guān)檢測血管及血流情況。其中數字減影血管造影被認為是評估各級側支循環(huán)的金標準，通過(guò)對注人造影劑前后2次圖像進(jìn)行減影處理，最后得到清晰的腦血管圖像，不但能清晰顯示各級側支循環(huán)的解剖結構與代償情況，還能評估軟腦膜側支吻合狀況和顱內外動(dòng)脈側支循環(huán)狀態(tài)。莊麗指出數字減影血管造影會(huì )受到造影劑不良反應及費用較高等因素的限制，目前在臨床上未被普遍應用。但介人手術(shù)前作腦血管造影是必須的，通過(guò)造影可以全面反映側支代償的來(lái)源、代償血流的方向和速度、側支代償的覆蓋范圍。
間接法是通過(guò)血流灌注情況如氙增強CT、單光子發(fā)射CT、正電子發(fā)射斷層成像術(shù)、CT和MR灌注等提供側支循環(huán)代償的信息。研究顯示，間接方法主要反映的是感興趣區內的總體代償結果，包括腦血管自身擴張及側支循環(huán)的共同作用，它不能明確側支代償的血管來(lái)源，而且這些檢查都是半定量的。上述評估方法可分別從不同角度反映側支循環(huán)的代償情況，它們之間各有優(yōu)勢與不足，在臨床上應綜合患者年齡、病情等因素來(lái)選擇一種或多種方法進(jìn)行評估。
三、腦側支循環(huán)的臨床意義
缺血性腦卒中一旦發(fā)生，側支循環(huán)代償就成了預防和延遲永久性神經(jīng)損傷的主要途徑。潘為領(lǐng)、劉欣等人進(jìn)行了一項研究，分析了60例頸內動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈Ml段閉塞的急性缺血性卒中靜脈溶栓患者的臨床資料，發(fā)現患者的側支循環(huán)狀態(tài)與梗死體積、神經(jīng)功能缺損狀況、臨床轉歸有密切關(guān)系，側支循環(huán)良好的患者的卒中量表評分(NIHSS)、腦梗死體積及溶栓后再灌注情況明顯好于側支循環(huán)不良的患者，側支循環(huán)均不良者更易出現梗死體積擴大現象。
Marks MP通過(guò)臨床研究認為，有必要在溶栓治療前對患者的側支循環(huán)狀態(tài)實(shí)時(shí)準確評估。該項研究表明，血管造影顯示的側支循環(huán)程度決定著(zhù)血運重建治療后的血管再通率。在缺血性腦卒中患者當中，軟腦膜側支吻合狀態(tài)良好都是患者遠期預后較好的預測因素，郭羅勇、曹秉振等人通過(guò)研究發(fā)現，軟腦膜側支循環(huán)較好的患者，其溶栓效果優(yōu)于軟腦膜側支循環(huán)較差者。因此，通過(guò)腦血管造影明確側支循環(huán)的開(kāi)放情況有助于評估患者的預后及指導臨床治療。
四、展望
綜上所述，腦側支循環(huán)是影響缺血性卒中發(fā)生和轉歸的重要因素。通過(guò)了解側支循環(huán)的生理解剖以及影像學(xué)的評估研究，有助于缺血性卒中患者的臨床治療和預后的評估。但仍需注意的是，目前對腦側支循環(huán)的研究和評估仍存在一定的局限性，因此，在開(kāi)展研究時(shí)必須根據情況選擇方法，以更加客觀(guān)地評估側支循環(huán)，更加有效地指導臨床治療和預后的評估。
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