肺部疾病治療臨床研究論文

　　目前電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）已成為胸外科主要手術(shù)方法之一，其微創(chuàng )和臨床優(yōu)勢已成為共識［1］。傳統VATS為3～4個(gè)切口，也作為臨床應用的“金標準”，但其在胸部某些疾病的應用中也存在一定的問(wèn)題，因而國外有作者曾對氣胸等行單操作孔VATS，并取得了良好效果［2］，且已將其手術(shù)方式應用于肺癌肺葉切除術(shù)［3-4］。結合我院特點(diǎn)，我科自2008年1月至2010年6月,采用單操作孔VATS治療肺部疾病158例,對其臨床應用價(jià)值進(jìn)行分析，探討單操作孔VATS治療肺部疾病的手術(shù)操作方法及臨床應用效果。

　　1對象與方法

　　1.1臨床資料

　　本組共158例,男117例,女41例；平均年齡40.67（15～83）歲。CT顯示肺部病灶為肺部塊影、結節、空洞、肺大泡（均＞1cm）、囊腫等；病灶位于右側胸腔104例,左側胸腔48例,雙側胸腔6例（肺大泡4例、結節2例）。術(shù)前明確診斷為良性67例,肺癌3例，其余患者為術(shù)中冰凍及術(shù)后病理檢查確診。全部病種包括：氣胸及肺大泡67例、肺炎性假瘤23例、肺錯構瘤13例、肺硬化性血管瘤3例、肺結核球44例、肺癌8例，158例患者的臨床資料見(jiàn)表1。

　　1.2手術(shù)方式

　　手術(shù)方式采用雙腔氣管內插管、全身麻醉,健側臥位,胸腔鏡鏡孔位于腋中線(xiàn)第7或第8肋間。根據病變部位（在第3、4、5肋間，腋中線(xiàn)與腋前線(xiàn)之間）另作1個(gè)約2～3cm切口作為操作孔，純屏幕操作,采用腔鏡切割縫合器完成楔形切除。雙側同期手術(shù)時(shí)先行右側,重新擺放體位再行左側。術(shù)中胸膜腔閉鎖、粘連嚴重及出血者均在第9肋間增加一個(gè)切口，應用單向式肺葉切除術(shù)的手術(shù)切口［5］。本組共行病變局部切除151例,單肺葉切除7例，雙側胸腔同期肺手術(shù)6例。局部切除部位:右肺110例，左肺54例。肺葉切除部位:右肺上葉1例,右肺中葉1例,右肺下葉2例;左肺下葉3例。術(shù)后引流均一次性使用聚氯氟乙烯（PVC）28號引流管，引流管均置于胸頂（圖1）�；颊咝g(shù)后均在復蘇室恢復或在胸外ICU不超過(guò)12h，若無(wú)禁忌證均回到胸外科病房。

　　1.3術(shù)后處理方法

　　術(shù)后疼痛處理均應用鎮痛泵（5mgloadingdosefollowedby1～1.5mg/h），均早期促使患者下床活動(dòng)。必要時(shí)應用非甾體類(lèi)止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮痛泵于引流管拔除的同時(shí)一起停止。均根據氣體和液體量決定拍胸部X線(xiàn)片的時(shí)間，并根據胸部X線(xiàn)片結果決定是否拔除引流管。

　　2結果

　　2.1全組患者早期臨床結果

　　158例患者無(wú)圍手術(shù)期死亡和嚴重并發(fā)癥，均無(wú)術(shù)中輸血和使用相關(guān)血液制品。4例氣胸同期行雙側手術(shù)；1例雙側肺結節患者同期行雙側肺楔形切除術(shù)，術(shù)中病理診斷均是肉芽腫性結節；1例肺癌患者行右肺上葉結節楔形切除術(shù)（術(shù)中病理診斷為肉芽腫性結節），左肺下葉結節術(shù)中病理診斷為肺腺癌而行左肺下葉切除術(shù)＋系統淋巴結清掃術(shù)。所有患者術(shù)后均在術(shù)側觀(guān)察孔處置入28號引流管，頂端均在胸頂，術(shù)后均無(wú)明顯積液和積氣，順利拔除引流管。

　　2.2肺部良性疾病患者結果

　　肺局部切除患者平均手術(shù)時(shí)間18（5～60）min；平均出血33（5～95）ml，無(wú)術(shù)中輸血；術(shù)中增加切口10例，其中6例為胸膜腔閉鎖或粘連嚴重，4例為術(shù)中出血；術(shù)后平均住院時(shí)間2.5（2～4）d，平均住院費用17884（15476～25387）元。

　　2.3肺癌患者結果

　　單肺葉切除（包括淋巴結清掃）患者平均手術(shù)時(shí)間128min（50～220min）；平均出血量180（80～478）ml，術(shù)中未輸血；術(shù)中因胸膜腔閉鎖而增加切口1例；平均住院費用42385（38965～57695）元；術(shù)后平均住院時(shí)間4.7（4～7）d。

　　3討論

　　由于電視胸腔鏡技術(shù)的日益成熟和器械的更新，更主要的是專(zhuān)家操作技術(shù)的提高，使許多腔鏡下的操作可以在同一操作孔中完成，帶來(lái)更“微創(chuàng )”的效果［6］，許多作者均進(jìn)行了嘗試并積累了經(jīng)驗。

　　3.1單操作孔VATS的優(yōu)勢和缺點(diǎn)

　　單操作孔VATS應用于肺部手術(shù)的初衷是因為傳統3個(gè)小切口胸腔鏡的腋后線(xiàn)切口具有以下不足：一是由于背部肌肉層次多、血供豐富，易出血且不易止；二是術(shù)后腋后線(xiàn)切口，肌肉及神經(jīng)損傷，患者常感疼痛明顯；且有感覺(jué)異常和運動(dòng)輕度障礙［2,7］�；�于以上三點(diǎn)，單操作孔切口設計主要是取消腋后線(xiàn)切口，而相對延長(cháng)腋前線(xiàn)切口約0.5～1.0cm，所有操作器械均由一個(gè)操作孔進(jìn)出。同時(shí)腋前線(xiàn)切口相對延長(cháng)后，此部位多為肋間肌，肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會(huì )對機體造成更大的損傷，術(shù)后疼痛輕，對感覺(jué)和運動(dòng)影響也較小。本組158例患者應用單操作孔VATS，其中152例均順利完成手術(shù)。肺局部性手術(shù)者的手術(shù)時(shí)間、出血量和并發(fā)癥、治療費用均與傳統三切口胸腔鏡手術(shù)相當；而肺癌肺葉切除患者的出血量和手術(shù)時(shí)間均高于單向式VATS肺葉切除術(shù)［6］，分析其原因可能與手術(shù)操作者腔鏡手術(shù)經(jīng)驗及單操作孔肺葉切除術(shù)自身技術(shù)要求高有關(guān)；另外器械進(jìn)出相互干擾和角度問(wèn)題也是影響手術(shù)的重要因素。單操作孔VATS切口設計自身也存在以下缺點(diǎn)：一個(gè)操作孔，所有操作器械均由此口進(jìn)出，存在器械之間的相互干擾，經(jīng)常存在一個(gè)器械進(jìn)去之后，另外的器械無(wú)法進(jìn)入或無(wú)法運動(dòng)的情況。此外，對于靠近背側或膈肌附近的病灶，顯露差，給操作帶來(lái)困難；器械需要反復，順次進(jìn)出，從而增加手術(shù)時(shí)間。另外對粘連嚴重的患者和術(shù)中出血可能導致手術(shù)無(wú)法操作。對初學(xué)者不易掌握，且容易造成周?chē)�器官及組織損傷。本組158例患者中有10例術(shù)中增加切口，其中6例為胸膜腔閉鎖或粘連嚴重，4例術(shù)中出血，改為單向式肺葉切除切口，均順利完成手術(shù)。

　　3.2病例的選擇

　　由于手術(shù)切口設計本身有一定的缺陷，以此對病例的選擇十分重要，否則無(wú)法順利完成手術(shù)。從本組158例患者臨床應用結果發(fā)現，肺良性疾病是單操作孔的最佳適應證，尤其是氣胸或孤立性肺結節或腫塊；而胸廓有改變或畸形者，胸膜有鈣化或胸膜腔閉鎖者不適合。單操作孔肺葉切除術(shù)，我們認為病例選擇范圍較之于傳統胸腔鏡要小，只有當手術(shù)操作熟練后才能應用；對于雙肺下葉周?chē)�型肺癌且肺裂發(fā)育好的患者可以考慮［3］，但單操作孔對左、右隆突下淋巴結的清掃均較困難且風(fēng)險大。單操作孔VATS切口設計總體遵循胸腔鏡切口設計原則。但有下幾點(diǎn)可供參考：

　�。�1）鏡孔（觀(guān)察孔）距病灶要遠（多用腋中線(xiàn)）；

　�。�2）操作孔要根據病灶而定（腋前線(xiàn)與腋中線(xiàn)之間，第3、4、5肋間），但不能距病灶和操作部位太近，因為有時(shí)2～3種操作器械進(jìn)入時(shí)，相互干擾無(wú)法完成操作，同時(shí)切割縫合器鉗口無(wú)法張開(kāi)，因此要有一定距離，有時(shí)遠一點(diǎn)更有利于操作；

　�。�3）操作孔要緊貼肋骨上緣，且要垂直，不要在皮下形成隧道。

　　總結本組手術(shù)患者的經(jīng)驗，單操作孔VATS可以完成大部分胸部良性疾病的手術(shù)治療，且不增加手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及手術(shù)費用；相反還可以降低術(shù)后疼痛和感覺(jué)運動(dòng)異常的發(fā)病率，具有一定的臨床應用優(yōu)勢。而對于肺癌肺葉切除術(shù)，要根據自己的實(shí)際情況及患者的情況酌情應用。因此只要病例選擇得當，單操作孔VATS可以作為適合患者選擇的一種手術(shù)方式。

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