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探析前路椎體鋼板在脊柱結核治療中的應用
摘要： 目的 探討分析脊柱結核一期病清、植骨、椎體鋼板內固定的安全性及效果。方法 總結2000-2007年間收治的嚴重胸腰椎結核患者采用一期病清、椎間植骨、前路K形鈦合金椎體鋼板內固定治療。結果 136例患者均治愈，3例鋼板松動(dòng)、鏍絲釘脫落。結論 脊柱結核病灶局部植入鈦合金鋼板是安全的，有效預防和矯正后凸畸形，利于植骨的早期愈合。?關(guān)鍵詞：脊柱結核骨融合
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脊柱結核在全身骨關(guān)節結核的發(fā)病率最高，傳統的治療方法是抗結核藥物治療下病灶清除或同時(shí)進(jìn)行椎間植骨術(shù)，需要長(cháng)時(shí)間臥床制動(dòng)，并易出現相應的并發(fā)癥，如植骨塊脫落、后凸畸形、晚發(fā)癱等。結核病灶植入內固定物一直被視為禁忌，近10年來(lái)隨著(zhù)對脊柱結核基礎研究的不斷深入和臨床經(jīng)驗的不斷積累，國內外學(xué)者開(kāi)始嘗試脊柱結核前路病清同時(shí)植入內固定，吉林省結核病醫院自2000年以來(lái)對胸椎及腰椎結核在病清除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行椎間植骨、椎體鋼板固定136例，取得較好的效果，現報告如下。?
1 臨床資料?
1．1 一般資料 2000-2006年我院對136例嚴重的胸腰椎結核患者采用一期手術(shù)治療，包括病灶徹底清除椎間植骨及K形鈦合金鋼板內固定，其中男72例，女64例；年齡18～61歲，平均37歲；上胸椎結核3例，下胸椎結核30例，胸腰段結核66例，腰椎結核37例；病灶累及單個(gè)錐體2例，2個(gè)錐體115例，3個(gè)椎體19例；所有患者經(jīng)x線(xiàn)攝片，CT、MRl掃描為嚴重胸腰椎結核，椎體嚴重破壞、塌陷或缺損，后凸畸形，椎旁膿腫，術(shù)前脊柱后凸畸形角度為l 0～45°，15例伴有脊髓損害癥狀，4例全癱，11例不全癱。?
1.2 治療 ①術(shù)前治療：4聯(lián)(異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗結核治療至少2周，結核中毒癥狀減輕，血沉小于60 mm／h時(shí)手術(shù)；②手術(shù)方法：硬膜外麻醉或全麻。以病變椎體棘突旁2 cm為中心行L形切口，胸椎結核采用胸膜外入路，均從病變嚴重側進(jìn)入，完成外暴露和內暴露后先清除膿腫，鑿切病椎將死骨、壞死間盤(pán)、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)徹底清除，完成椎管內的脊髓減壓，4例全癱者給予側前方減壓。在鄰近正常椎體上各置入1枚鎖釘，其位置距椎體后緣0.8 cm(胸腰段)和0.4～0.5 cm(胸段)，距上位椎體上緣0.8 cm(胸腰段)和0.4～0.5 cm(胸段)，距下位椎體下緣0.8cm(胸腰段)和0.4 cm～0.5 cm(胸段)，向前成10°角。用撐開(kāi)器適當撐開(kāi)，矯正脊柱后凸畸形以及恢復椎體高度，鑿切骨槽，測椎體缺損大小，取相應大小髂骨塊植于缺損的骨槽內，再行K形鈦合金鋼板固定，病灶內用鏈霉素1.0 g;③術(shù)后處理:術(shù)后臥床3個(gè)月;常規應用抗生素、四聯(lián)抗結核治療，吡嗪酰胺服用3個(gè)月后改為乙胺丁醇口服，術(shù)后抗結核治療1.5年，本組患者術(shù)后14 d 拆線(xiàn)切口均甲級愈合出院。?
1.3 隨訪(fǎng)結果 本組患者隨訪(fǎng)1．5年，5例術(shù)后2～4個(gè)月切口形成瘺道，通過(guò)局部換藥，刮瘺孔愈合，3例術(shù)后3～6個(gè)月鋼板松動(dòng)，螺絲帽脫落，再次手術(shù)取出鋼板。本組所有患者植骨均骨性融合，融合時(shí)間3～5個(gè)月，術(shù)后脊柱后凸成角為8～15°，平均矯正15°，15例脊髓損害的患者均不同程度恢復。? 2 討論?
2.1 內固定在脊柱結核治療中的意義 脊柱結核近年來(lái)也隨結核病的增加呈上升趨勢，病變可造成椎體嚴重破壞，約10％患者出現截癱。脊柱結核的傳統治療方法是在聯(lián)合有效抗結核藥物治療的基礎上，進(jìn)行結核病灶清除，或同時(shí)進(jìn)行椎間植骨，術(shù)后患者要采取長(cháng)期臥床制動(dòng)，一般臥床時(shí)間需達到6個(gè)月以上,骨缺損多的甚至1年。由于長(cháng)期臥床對患者全身情況不利，患者抗結核能力差，生活質(zhì)量低，易引起多種并發(fā)癥。椎體破壞嚴重的患者，脊柱不穩，植骨塊脫落，后凸畸形或站立活動(dòng)后凸矯正角度喪失明顯，出現晚發(fā)癱瘓等，所以脊拄穩定性的重建在脊柱結核的外科治療中是關(guān)鍵。長(cháng)期以來(lái)許多學(xué)者一直對病灶局部植入內固定器械持保留態(tài)度，認為在病灶局部植入內固定器械有可能產(chǎn)生異物反應，造成植骨溶解加劇、結核病灶蔓延等現象，但20世紀90年代初鄭晨希等首先報到了前路椎體釘固定能有效預防和矯正后凸畸形，有利于植骨的早期愈合。1993年日本學(xué)者比較了結核桿菌和(表皮)葡萄球菌的不同，發(fā)現結核桿菌在內置物表面形成的菌落數少，多糖膜薄，因而對抗結核藥物的抵抗力弱，這為內固定物在結核病灶的直接應用提供了理論依倨。本組136例嚴重胸腰椎結核患者在經(jīng)前路病灶清除椎間植骨的基礎上采用鈦合金前路椎體鋼板固定，重建了脊柱的穩定性，預防和矯正后凸畸形，骨性融合早，為3～5個(gè)月，臥床時(shí)間短，避免了一些嚴重的并發(fā)癥，雖然出現5例切口瘺，但通過(guò)換藥刮瘺愈合。本組資料也說(shuō)明了脊柱結核病灶局部應用內固定器械是安全的，內固定在嚴重胸腰椎結核外科治療上具有重要意義。?
2.2 病例的選擇和手術(shù)時(shí)機的選擇 應該指出該手術(shù)是創(chuàng )傷較大的手術(shù)，掌握好適應癥和手術(shù)時(shí)機，筆者認為適應癥選擇為下胸椎、胸腰段和腰椎：①椎體破壞嚴重缺損達椎體1／2者，②脊柱后凸畸形者,③脊柱穩定不良者(附件結核等)，④相鄰椎體均破壞，累加大于或等于1／2椎體者。術(shù)前至少系統抗結核治療2周，結核中毒癥狀減輕，血沉小于60 mm／h，若有巨大流注膿腫，應行膿腫穿刺抽吸術(shù)，并延長(cháng)術(shù)前抗結核用藥時(shí)間，待病變進(jìn)入相對靜止期后施術(shù)。?
2.3 手術(shù)經(jīng)驗及技巧 ①單一椎體破壞為主或中心型結核是病變清除術(shù)植骨鈦扳固定的最佳適應癥；②相鄰兩個(gè)椎體破壞的邊緣型結核，盡可能利用一個(gè)病椎固定鋼板，盡可能少用跨兩個(gè)椎體的長(cháng)鋼板；③椎體較小者不易行植骨鋼板固定術(shù)；④術(shù)前仔細讀片設計手術(shù)方案，病變清除術(shù)同時(shí)考慮植骨，上板的位置，盡可能少切除有利用價(jià)值的健康部分椎體；⑤制做骨槽，放置骨塊前可利用撐開(kāi)器將椎間撐開(kāi)，然后植骨，可矯正部分后凸畸形，同時(shí)植骨塊得到加壓，促進(jìn)骨塊愈合；⑥帶螺母鎖釘位置應在椎體上下緣，椎管前壁前方0.8 cm，前方鎖釘要在固定的椎體范圍；⑦前方鎖釘要旋入鋼板螺紋內，以防鎖釘脫落；⑧植骨床要≥0．5 cm。如果骨床
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