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靜脈藥物集中調配中心在胃腸外營(yíng)養安全用藥中的作用
摘要：目的 研究靜脈藥物集中調配中心在胃腸外營(yíng)養(PN)安全用藥中的作用。方法 在開(kāi)展PN的過(guò)程中，結合對設備環(huán)境和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢等方面描述靜脈藥物集中調配中心能夠發(fā)揮的作用。結果 研究設備環(huán)境和配置、藥學(xué)質(zhì)量監控、藥師審方、藥學(xué)咨詢(xún)和藥物管理等多方面對靜脈藥物集中調配中心的輔助作用，表現出其在PN安全用藥現實(shí)操作中具有無(wú)可替換的地位。結論 靜脈藥物集中調配中心在多種輔助下，對PN在患者之間實(shí)施的高質(zhì)量以及安全性起到了關(guān)鍵的作用。
關(guān)鍵詞：靜脈藥物集中調配中心;藥學(xué)質(zhì)量監控;胃腸外營(yíng)養
胃腸外營(yíng)養支持可以讓患者的機體功能得到改進(jìn)甚至保存，有效地防止患者體重過(guò)度下降，讓重癥衰竭患者的機體構成和體重得以修復，那些不能進(jìn)食的患者在其作用下也快速獲得康復[1]。特別是重癥患者急救、大型手術(shù)開(kāi)展前后以及應激患者的診治中，起到非常大的作用[2]。全腸外營(yíng)養本身的組成較為繁復，每組分用量會(huì )讓最終混合液無(wú)法保持較為穩定的狀態(tài)，而且在配置與應用時(shí)具備較高的風(fēng)險性[3]。2008年，美國將TPN作為19種高危用藥進(jìn)行公布，本院靜脈藥物集中調配中心(PIVAS)研究TPN配置多年，從多層面對PN安全用藥進(jìn)行輔助。
一、配置設備與環(huán)境
TPN溶液能夠為細菌等微生物提供理想的生存與繁殖環(huán)境。根據相關(guān)醫學(xué)要求，在其完成配置后進(jìn)行滅菌時(shí)不被允許的，需要在配置過(guò)程中保持無(wú)菌環(huán)境，混合放置在全合一袋中，這就要求空氣凈化系統及其配置必須符合相關(guān)的標準，如此才能確保TPN安全用藥順利實(shí)現。傳統背景下，TPN的配置工作一般都在病區護士站開(kāi)展，其環(huán)境中存在的微生物與雜質(zhì)，是造成潛在感染與輸液反應發(fā)生的主要原因。PIVAS嚴格參照GMP標準，依據藥物特性而創(chuàng )建，配備了嚴格有效的空氣凈化系統，每個(gè)功能區域的干凈級別劃分非常具體。消毒殺菌流程較為嚴密，配置倉中有溫度、濕度、氣壓以及通風(fēng)等設備，能夠將配置間的溫度控制在18℃～26℃，相對濕度則在45%～65%，如此就可以讓藥物配置在最有利的環(huán)境下進(jìn)行。PIVAS相關(guān)設備和環(huán)境條件的正常發(fā)揮作用，是PN安全用藥的關(guān)鍵。
二、藥師審核
本院在開(kāi)展PN安全用藥的過(guò)程中，臨床醫師開(kāi)具醫囑，經(jīng)由HIS系統傳送到PIVAS藥師工作地點(diǎn)，藥師會(huì )對醫囑內容展開(kāi)核查，通過(guò)驗證之后才能開(kāi)展后續的配置工作。藥師對醫囑的嚴格核查，為PN安全用藥提供了更有力的保障。
為實(shí)現優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養支持，TPN溶液有很多部分組成，如此才能讓營(yíng)養不良及高�；颊呷彼�、電解質(zhì)以及礦物質(zhì)等情況得到緩解，配比合理促進(jìn)所有成分在體內順利完成生物利用。具體來(lái)說(shuō)，TPN溶液主要由葡萄糖、各種電解質(zhì)以及維生素等組成。事實(shí)證明，TPN溶液的穩定性會(huì )受到很多外界條件的影響，為防止其中的脂肪乳劑處于不穩定狀態(tài)，葡萄糖最后配置濃度應該≤25%，其中一價(jià)陽(yáng)離子整體含量應該<150mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子則<4mmol/L，氨基酸液量應該占總液量的1/3。TPN醫囑要嚴格按照每種組成部分的配比，確保處方的科學(xué)性以及溶液的穩定性。此外，通常情況下還要在其中加入超過(guò)20%的氯化鉀、胰島素以及高深葡萄糖液等，均屬于高危藥品。加入這些藥品，讓其應用和配置的安全隱患加大。因此，藥師核查過(guò)程中，應該對其中存在的高危藥品的使用規格等信息嚴格管控，但要注意保證各營(yíng)養成分的配比具備合理性和可靠性。針對給藥途徑、禁忌癥狀、以及用藥不良反應等各個(gè)方面進(jìn)行管控，避免發(fā)生單純給藥超過(guò)固定劑量的情況發(fā)生。在對其進(jìn)行核查的過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注其療效與安全的同時(shí)，穩定性也是重要核查對象。
三、無(wú)菌條件下配置流程
由于TPN溶液構成繁復，因而配置過(guò)程中出現的偏差時(shí)常會(huì )在報道中出現。調查顯示，靜脈藥物配置失誤率最高的就是TPN溶液，整體失誤率竟然在26%左右，通常有成分疏漏、成本或計量的偏差等。本院開(kāi)展的PIVAS中采取藥護雙人復核機制，謹慎依照TPN規范操作流程，對配置中的各個(gè)環(huán)節反復進(jìn)行核查、彼此監督，誤差率被控制在最低限度內，整個(gè)過(guò)程嚴格管控高危藥物使用情況。
本院TPN溶液配制人員工作前接受專(zhuān)業(yè)培訓，每個(gè)培訓環(huán)節都非常嚴格，理論知識達到一定標準之后，實(shí)際操作技能也要達標，如此才可以參加工作。配置前，所有藥品在緩沖區開(kāi)展外部清潔，控制區擺藥。開(kāi)始前，用75%酒精處理百級層流凈化臺，紫外線(xiàn)照射20min，開(kāi)始前30min開(kāi)啟風(fēng)機。如此可將各種因素的影響控制在最小限度內。工作人員全面掌握配方，加藥無(wú)誤，盡量減少不溶微粒。藥護雙人復核機制開(kāi)展中，護士嚴格執行無(wú)菌操作，藥師對各成分進(jìn)行最終核查，降低TPN溶液配置的安全隱患。保證各藥品配置順序無(wú)誤，遵照標準，防止一些電解質(zhì)于高濃度情況下出現混合，否則就會(huì )破壞穩定性。最終配置要求就是溶液不出現化學(xué)或物理變化，且穩定性好。某些患者應用TPN輸液后產(chǎn)生不良反應，說(shuō)明配置過(guò)程嚴格參照標準的重要性。嚴格合理的TPN溶液配置流程是開(kāi)展PN支持的重點(diǎn)。
四、藥學(xué)質(zhì)量監控
TPN溶液過(guò)程復雜、步驟多、隱患大，質(zhì)量監控非常關(guān)鍵。質(zhì)量監管在配置前后的所有環(huán)節都發(fā)揮重要作用，為T(mén)PN溶液的質(zhì)量與用藥安全起到良好的保障作用。有效的藥學(xué)質(zhì)量監控是PN安全用藥的重要輔助力量。
配置完成后，要開(kāi)展定期留樣檢查，具體來(lái)說(shuō)，檢查既定時(shí)間內其脂肪乳顆粒及形態(tài)變動(dòng)情況、不溶性微粒、pH值等。抽樣檢查在配置過(guò)程中用過(guò)的一次性注射器以及一次性PN輸液袋的質(zhì)量;1w進(jìn)行1次配置倉中無(wú)菌物品的細菌培育，層流臺細菌培育也按照這個(gè)頻率，每個(gè)月針對配置環(huán)境展開(kāi)沉降菌檢查;集合檢查數據，對消毒液濃度與消毒方式進(jìn)行改進(jìn);查明配置間中塵埃、風(fēng)俗等情況，實(shí)施監控空氣凈化設備的運轉情況。通過(guò)以上各種手段的應用，工作人員能夠在工作中自覺(jué)按照相關(guān)的標準展開(kāi)工作，可以讓TPN溶液處于較佳水平。
五、其他問(wèn)題
醫師要根據每個(gè)患者的特殊情況配置相應的TPN溶液，比如，患者的肝腎功能與氨基酸類(lèi)別存在重要關(guān)聯(lián)，可以分為腎用、肝用等，杜絕不良反應的發(fā)生。一些醫師沒(méi)有對PN支持進(jìn)行全面深入了解，給其提供全面的PN制劑數據資料，比如熱量計算等�？赡芷茐娜芤悍�定性的藥物另行給藥。TPN溶液最好即配即用，如不能則與4℃溫度條件下冷藏。經(jīng)本院驗證，聚氯乙烯一次性PN輸液袋使用時(shí)釋放增塑劑，破壞脂肪微粒，建議使用不超過(guò)24h。嚴格規范高危藥品使用流程，實(shí)施雙人復核機制，培訓醫務(wù)人員使其了解TPN用藥安全知識，定期檢測用藥不良反應，加強與患者的溝通。
六、結語(yǔ)
PN以其先進(jìn)性已經(jīng)在營(yíng)養醫療領(lǐng)域中得到廣泛應用，成為一項重要的醫療手段。靜脈藥物集中調配中心在胃腸外營(yíng)養安全用藥中發(fā)揮的作用，不止體現在環(huán)境、配置等方面，也與藥師的嚴格審查、合理的藥學(xué)咨詢(xún)和藥物關(guān)聯(lián)有重要關(guān)聯(lián)，證明PIVAS的地位難以取代。
參考文獻：
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