簡(jiǎn)述醫保定點(diǎn)醫療機構醫保管理中面臨的困難及對策

　　[論文關(guān)鍵詞] 醫療　定點(diǎn)醫療機構　

　　[論文摘要] 本文列出醫保定點(diǎn)醫療機構醫保管理中目前面臨的主要困難：醫保政策培訓難以做到人人過(guò)關(guān)、出院難、轉院難、參保人對醫保政策的誤解、費用控制難等，對其主要原因進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，并結合本醫院的管理經(jīng)驗，提出相應的應對措施。
　　
　　醫療保險制度是國家醫療衛生體制“三項改革”之一，是通過(guò)立法而強制實(shí)施的一項保障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì )和諧發(fā)展和穩定。醫院處在醫保改革的最前沿，承擔著(zhù)提供醫療服務(wù)和控制醫療費用兩大任務(wù)，醫保改革的各項規定只有通過(guò)醫院的貫徹落實(shí)，才能最終實(shí)現醫保的初衷，達到醫保改革的目的[1]。廣州醫保政策自2001年實(shí)施以來(lái)經(jīng)過(guò)醫院、醫保中心和患者三方的共同努力，醫保的各項政策得到了較好的落實(shí)。但隨著(zhù)醫保覆蓋面的不斷擴大，各種醫保新政策的不斷出臺，作為醫療服務(wù)提供方的醫院在醫保管理過(guò)程中也不斷會(huì )出現各種新矛盾和新問(wèn)題。
　　我院是三級甲等醫院，也是最早成為廣州市醫保定點(diǎn)醫療機構之一，經(jīng)過(guò)多年醫保管理的實(shí)踐，遇到了不少困難，但也積累了一定的管理經(jīng)驗和體會(huì )。本文擬就相關(guān)問(wèn)題并結合我院的一些具體做法進(jìn)行簡(jiǎn)要的探討。
　　1醫保管理中面臨的困難
　　1.1 醫保政策培訓難以做到人人過(guò)關(guān)
　　醫保工作開(kāi)展的好壞，會(huì )直接影響到醫院未來(lái)的生存和發(fā)展。醫保工作是一項政策性非常強的工作，且涉及到醫療過(guò)程的方面，這就要求所有醫務(wù)人員都必須熟練掌握和執行醫保政策。但由于現行醫保的政策比較復雜，且不斷有新的醫保政策出臺，加上醫務(wù)人員日常工作非常繁忙，因而醫保政策培訓難以及時(shí)到位。如何讓每一個(gè)醫務(wù)人員及時(shí)準確地學(xué)習領(lǐng)會(huì )醫保的各種政策特別是新政策，這是做好醫保管理和政策執行的前提。
　　建議采取全面培訓和分層次培訓等相結合的方法，加強全院醫護人員醫保政策培訓，最終達到全員培訓的效果。
　　1.1.1 定期組織全院范圍內的醫保政策培訓每逢新的醫保政策出臺時(shí)要求全院人員參加培訓；定期邀請醫保中心人員前來(lái)為全院醫務(wù)人員進(jìn)行醫保政策培訓。
　　1.1.2 利用各種渠道方便醫務(wù)人員得到醫保政策的相關(guān)資料如將有關(guān)醫保政策基本知識的文件及醫院制定的一系列醫保管理制度裝訂成冊，所有醫務(wù)人員人手一冊；還用版的形式掛在醫院的網(wǎng)上，方便醫務(wù)人員查閱；在每期院內期刊《醫訊》上設有固定版面專(zhuān)門(mén)刊登醫保政策及相關(guān)內容。
　　1.1.3 實(shí)行各科醫保專(zhuān)員制度各科室指定醫生、護士各一名作為醫保專(zhuān)管員，不定期組織醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓，確保專(zhuān)管員領(lǐng)會(huì )醫保政策，吃透精神，監督各自科室醫護人員按照醫保政策為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
　　1.1.4 開(kāi)展針對性強的專(zhuān)項培訓如開(kāi)展針對性強的專(zhuān)項培訓：如居民醫保門(mén)診費的費用控制主要涉及兒科、急診科等，因此對兒科及急診科等醫務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)項培訓；對腫瘤、心臟介入、血透等實(shí)行單病種結算和管理的，要組織相關(guān)科室和醫務(wù)人員分別進(jìn)行相關(guān)培訓。
　　1.1.5 做好特定醫務(wù)人員的培訓首先要做好醫院領(lǐng)導的醫保政策培訓。對于醫保新出臺的政策和要求，醫保辦工作人員除及時(shí)向主管院長(cháng)匯報外，還利用醫院院長(cháng)辦公會(huì )議的時(shí)間向全體院領(lǐng)導和黨委委員講解，使院領(lǐng)導班子成員能夠了解最新的醫療政策，從而能實(shí)施有效正確的決策。由于老專(zhuān)家特別是退休返聘的老專(zhuān)家，他們門(mén)診患者很多，但參與集體培訓的機會(huì )少，所以應采用個(gè)別輔導的方式，確保醫保政策的執行全面覆蓋，避免遺漏與差錯。還要做好進(jìn)修生和生上崗前的醫保政策培訓。
　　1.1.6 下科室培訓醫保辦的工作人員參加每周一次的院長(cháng)查房，利用科室每天早上交班時(shí)間（人員最集中的時(shí)候），檢查醫務(wù)人員醫保政策掌握和執行情況，并將在平時(shí)檢查中出現的問(wèn)題通報給科室。
　　1.2 醫�；颊叱鲈弘y
　　目前廣州各大醫院都不同程度存在醫�；颊叱鲈弘y的情況，醫�；颊叩钠骄�住院天數較其他患者長(cháng)的情況。按照國家的有關(guān)規定，為了保證醫療資源的合理配置和合理使用，三級大醫院主要收治各類(lèi)急危重癥和疑難雜病，而病情較輕或穩定的患者應在一、二級醫院診治。平均住院天數也是考核三級大醫院的重要指標之一。醫�；颊咴诩膊∵_到出院標準后又找各種理由拖延出院，導致很多病情重確應入院的患者又因醫院無(wú)空床而不能及時(shí)入院治療。這就造成了國家醫療資源的浪費，由于大醫院的床位數也相對有限，過(guò)多病情穩定的患者不出院也會(huì )耽誤真正有需要搶救治療的危重患者的救治�；颊呔懿怀鲈旱脑�因很多，其中主要原因有：一方面患者及家屬缺乏常識，不能正確理解疾病發(fā)展的過(guò)程，往往在出院標準的問(wèn)題上與醫生意見(jiàn)不統一；另一個(gè)方面，由于住院醫�；颊哚t保三大目錄范圍內的品和診療項目主要由醫保費用支付，一些晚期腫瘤、中風(fēng)等生活不能自理的患者，家屬寧可將其放在醫院也不愿意接回家，所以就造成大醫院醫�；颊叱鲈弘y的現象。醫保政策中雖有規定：對于符合出院標準而患者又不愿出院的醫�；颊�，自醫生開(kāi)出院醫囑后的第二天患者仍不出院的按自費處理。但一些醫院擔心轉自費后，患者會(huì )惡意欠費而不敢輕意采用這項政策。
　　目前對符合出院標準又拒不出院的患者，醫院苦無(wú)良策；醫保政策對此類(lèi)醫�；颊咭踩狈τ行У闹萍s機制。為緩解此問(wèn)題對醫院造成的壓力，醫院方面因應加強對醫�；颊哌M(jìn)行健康知識宣教，爭取患者的理解。醫保管理部門(mén)應會(huì )同衛生管理部門(mén)制定統一的出院標準，使醫務(wù)人員有章可循。目前，醫保管理部門(mén)對醫院執行醫保政策有較好的管理措施，但對違反相關(guān)規定的參保人缺乏應有的制約機制。參保人違反醫保政策的很低，造成了患者出院難或惡意欠費等現象時(shí)有發(fā)生。醫保管理部門(mén)還要進(jìn)一步完善或出臺相關(guān)政策規范參保人行為，如實(shí)施個(gè)人信用或醫保黑名單制度等對參�；颊哌M(jìn)行有效的制約；對達到出院標準而拒不出院而又造成惡意欠費的，建議醫保中心制定政策對醫�；颊哌M(jìn)行處罰外，還要給予醫院一定的補償，盡量減少醫院的經(jīng)濟損失。
　　1.3 醫�；颊咿D院難
　　出院此類(lèi)問(wèn)題的原因與醫�；颊叱鲈弘y有類(lèi)似之處。這也是困擾各大醫院的難題之一。目前廣州市醫保管理部門(mén)也通過(guò)調整不同級別醫院的起付線(xiàn)和自付比例的方法，引導病情穩定或患小病的醫�；颊咔叭セ鶎俞t院；醫保管理部門(mén)也積極推動(dòng)不同級別醫院之間的“雙向轉診”制度。此做法在一定程度上緩解了醫�；颊咿D院難的問(wèn)題。但目前這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有得到很好的解決。其中原因一方面由于患者交納入院起付金后是醫保三大目錄范圍內的藥品和診療項目等費用主要由醫保費用支付，大醫院與基層醫院患者自付的費用差別不大；而大醫院的醫療技術(shù)、和服務(wù)比基層醫院好，造成患者不愿意轉院。
　　為進(jìn)一步緩解此問(wèn)題，還需醫院和醫保管理部門(mén)共同努力。醫院方面要主動(dòng)幫助有需要的醫�；颊呗�(lián)系轉入醫院并做好轉送病人的工作；做好醫保政策的宣傳工作，讓參保人員了解轉院前后按一次住院支付起付標準，消除患者的費用顧慮；不同級別醫院之間要積極建立掛鉤的雙向轉診制度和會(huì )診制度，使轉入下級醫院的醫�；颊吣芗皶r(shí)得到上級醫院專(zhuān)家的診治，為患者消除療效方面的擔憂(yōu)。醫保管理部門(mén)也應制訂政策，通過(guò)進(jìn)一步拉開(kāi)不同級別醫院之間的起付線(xiàn)、自付比例的差距；進(jìn)一步完善不同級別醫保定點(diǎn)醫院之間的雙向轉診制度，確保醫療資源的合理應用[2]。

　　1.4 參保人員對醫保政策的誤解
　　現行醫保政策是在保證合理檢查、合理用的前提下，使確實(shí)有需要的患者特別是重癥患者能得到較高的醫療保障。對單個(gè)醫�；颊�，如病情需要，住院患者每醫保年度醫保的最高支付限額為上年度本市職工年平均工資的4倍(十幾萬(wàn)元)；超過(guò)基本醫療最高支付限額的基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金繼續給予支付至15萬(wàn)元。一個(gè)醫保年度最多可用至20多萬(wàn)的住院費用。但醫保中心與醫院的結算又主要采用“平均定額結算”的方式，一般每家醫院的平均定額都只有幾千元。剛實(shí)施不久的廣州市居民醫保政策，就單個(gè)醫�；颊叨�言，每個(gè)月門(mén)診藥費醫保最高支付限額為300元。但醫保中心是按每個(gè)患者每個(gè)診次最高不超過(guò)40元，每年平均每個(gè)定點(diǎn)人次門(mén)診藥費不超過(guò)120元的方式與醫院結算。這就要求醫院要控制每個(gè)住院或門(mén)診患者的平均費用。而醫保部門(mén)在宣傳醫保政策時(shí)，主要宣傳醫�；颊呖梢韵硎艿拇�遇，而很少宣傳其與醫院的結算方法，造成了參保人員對醫保的期望值過(guò)高。有些醫�；颊哒`以為其醫�？☉�(hù)中全年有20萬(wàn)元的醫療費，住院時(shí)一味要求多用藥、用好藥，甚至要求搭車(chē)開(kāi)藥；有的居民醫�；颊咭舱`以為門(mén)診每個(gè)月都可以享受300元的藥費待遇，強烈要求醫生多開(kāi)藥等等�；颊邔︶t保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易產(chǎn)生醫患雙方的矛盾，導致目前本不太和諧的醫患關(guān)系雪上加霜。
　　要緩解此困難，醫院方面應做好參�；颊叩尼t保政策宣傳，包括整理印刷各種醫保政策宣傳單張發(fā)放給醫�；颊�；所有入院醫�；颊哂芍鞴茚t師對其講解醫保政策；制作醫保知識宣傳欄；將醫保相關(guān)政策制成多媒體在醫院候診大廳等顯示屏上滾動(dòng)播放；醫院在前臺設立醫保政策咨詢(xún)處，由醫保辦人員耐心、細致、準確地解答患者的各種問(wèn)題，宣傳醫保政策。還有待醫保管理部門(mén)能加大對廣大參保人的醫保政策宣傳的工作力度，并且要能全面準確地宣傳醫保政策，既要宣傳參保人可以享受的待遇，又要宣傳參保人應盡的義務(wù)。
　　1.5 醫�；颊哔M用控制困難
　　醫保的基本政策是“低水平、廣覆蓋”，目前主要費用支付方式按照“平均定額”的結算方式。這種政策及付費方式與醫療機構對高新技術(shù)的廣泛應用、寬泛和高價(jià)的醫保用藥范圍，形成了突出的矛盾，醫療機構為此承擔了很大的超支風(fēng)險[3]。但有些醫�；颊吒�本就沒(méi)有“基本醫療”的概念，一味地要求醫務(wù)人員藥品用貴的，用好的，甚至會(huì )出現極個(gè)別醫�；颊咴谧≡浩陂g，其家屬要求給自己“搭車(chē)”用藥，“搭車(chē)”檢查的問(wèn)題。這就給醫院合理控制費用帶來(lái)很大的壓力，再加上大醫院收治的危重患者的比例較高，醫院若不能有效地控制醫療，勢必造成嚴重的虧損。如何在保證醫療質(zhì)量的情況下，合理控制醫保醫療費用是醫保管理的目的，也時(shí)醫院醫保管理工作的重點(diǎn)。
　　2 醫保管理對策
　　我院從加強管理入手，制定并執行一系列規章制度，收到一定的成效。
　　2.1 充分利用醫院的病歷信息系統
　　對大額醫療費患者的診療信息進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，督促醫生合理檢查、合理用藥。
　　2.2 實(shí)行科室定額管理制度
　　科學(xué)制定分科定額標準是分科定額管理的關(guān)鍵，為此我院對定額標準的測算做了大量的研究工作。以我院以前幾個(gè)社保年度的數據為基礎，結合各科室收治醫�；颊叩臉I(yè)務(wù)量、自費比例、年度人均醫保費用變化率等多項指標進(jìn)行各科醫保定額的測算，從而制定出我院各科醫保住院費用的基本定額標準。每年根據各科業(yè)務(wù)量的增加和收治病種的變化，按照測算公式進(jìn)行定額的動(dòng)態(tài)調整。該套定額標準與科室獎金掛鉤，對超出定額的部分進(jìn)行扣罰。通過(guò)定額標準的管理使醫�；颊叩玫搅撕侠頇z查、合理治療及合理用藥，使我院醫�；颊叱鲈旱钠骄�醫療費得到了有效控制。
　　2.3 實(shí)行每月全院及各科醫保費用通報制度
　　每月通過(guò)院內網(wǎng)公布各科醫保費用控制情況；要求各科醫保專(zhuān)管員對其所在科室每月的醫�；颊叱�定額4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的患者進(jìn)行費用合理性及入院指征進(jìn)行自查；每月將醫保中心的醫療定點(diǎn)醫療機構月結算審核說(shuō)明中提到的醫保費用問(wèn)題及時(shí)反饋給各科室。
　　2.4 建議醫保機構加強對醫保結算方法的研究
　　隨著(zhù)的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國的疾病譜也隨之改變，據，近幾年我國城市居民病傷死亡原因前3位的疾病為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病。而此類(lèi)疾病多為慢性病且病程長(cháng)，治療費用均較高，在某種程度上增加了人均醫療費用。目前各地實(shí)行的結算方法主要有平均定額結算、總額預付制、單病種費用等多種形式[4]，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。建議醫保機構能進(jìn)一步研究?jì)?yōu)化醫保結算方法，既保證醫�；�金的安全，又兼顧到醫院的費用壓力和為患者提供最佳的診療方案，多開(kāi)展單病種結算，對條件成熟的地方試行按項目結算。
　　[參考文獻]
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