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我國危重疾病評分系統應用現狀
我國危重疾病評分系統應用現狀發(fā)布時(shí)間： 2003-1-2 作者：胡寧利
危重疾病嚴重程度評分是根據患者的一些主要癥狀、體征和生理參數等加權或
賦值，從而量化評價(jià)危重疾病的嚴重程度。早在70年代初，一些創(chuàng )傷評分系統和經(jīng)
典Glasgow昏迷評分(GCS評分)系統相繼推出。之后Knaus等用3年時(shí)間，從大量資料
研究篩選出34個(gè)急性病理生理性指標（APS）加上患病前慢性健康狀況的評價(jià)（CP
S），于1981年推出了急性生理功能和慢性健康狀況評分系統即APACHEⅠ系統。經(jīng)
臨床反復應用驗證和簡(jiǎn)化，又產(chǎn)生了更為合理、準確的APACHEⅡ、Ⅲ評分系統。隨
著(zhù)人們對臟器損害的重視，于?80年?代末又相繼推出彌散性血管內凝血評分法(
DIC score)、急性呼吸窘迫綜合征評分法(ARDS score)及多臟器功能不全評分法(
MODS score)。國內將創(chuàng )傷評分系統用于臨床較早，經(jīng)典GCS評分基本成為評定中樞
神經(jīng)損害程度的常規指標。對危重疾病評分系統的臨床應用，經(jīng)中文光盤(pán)檢索198
3～1998年我國學(xué)者報告的文獻，1993年以來(lái)71篇，其中以應用APACHEⅡ評分法占
絕大多數，APACHEⅢ的應用僅見(jiàn)個(gè)別報道，尚未見(jiàn)到上述臟器損害程度評分法的臨
床應用。下面就APACHE評分法國內應用現狀加以綜述。?
1評分法的國內應用現狀Knaus等在創(chuàng )立APACHEⅠ評分的基礎上，于1985年刪去了急
性生理學(xué)評分方面不常用或意義不大的22項參數，剩下的12項簡(jiǎn)明常用參數加上年
齡因素和慢性健康狀況評分合成了APACHEⅡ評分系統。為了更準確地預測成年危重
患者的死亡危險性，他們又進(jìn)一步篩選、驗證參數的份量（權重），優(yōu)化檢查參數
，推出APACHEⅢ評分系統。目前國內臨床對APACHE評分系統的具體應用如下：
1.1用評分客觀(guān)評估疾病嚴重程度：臨床工作中，確定病情嚴重程度和預測死亡的
可能性方面，容易受醫源性和患者主觀(guān)因素的影響〔1〕，對患者病情的改善和發(fā)
展以及療效，常依賴(lài)臨床表現和某些隨意性檢查結果作出片面評價(jià)，缺乏對全面病
理生理狀況的綜合評估。李真等〔2〕應用APACHEⅡ評分法，對224例慢性肺源性心
臟病急性發(fā)作期的患者進(jìn)行病情分級，調查預測病死率和實(shí)際病死率的關(guān)系，研究
病情改善和測量值的關(guān)系。依據APACHEⅡ評分客觀(guān)地將患者分為輕、中、重、危4
個(gè)等級，發(fā)現>20分的重、危2級患者病死率高，必須進(jìn)入呼吸重癥監護病房，加強
治療護理；<20分的輕、中2級患者可在普通病房進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，以免增加不必要的
住院費用。他們還發(fā)現預測死亡概率值>0.5時(shí)和實(shí)際病死率相接近，>0.7時(shí)相吻合
。因此強調，對預測死亡概率值>0.5的患者一定要嚴密觀(guān)察病情，做好處理緊急情
況的準備，以最大限度地降低病死率。?
1.2用評分控制組間可比性：臨床研究中，無(wú)論是回顧性研究還是前瞻性研究，常
因每個(gè)患者當前疾病、基礎疾病、年齡和性別等不同，所以在設計實(shí)驗組和對照組
或實(shí)驗組之間疾病的嚴重程度難以控制在基本相等水平。采用危重疾病嚴重程度評
分系統篩選病例，就能夠控制組內和組間可比性。全竹富等〔3〕用APACHEⅡ評分
篩選了20例得分相同的腹腔感染引起的膿毒癥患者，隨機分為用消炎痛肛栓劑或安
慰劑治療2組，結果證明環(huán)氧化酶抑制劑能顯著(zhù)減輕膿毒癥患者的炎癥反應，降低
血清腫瘤壞死因子(TNF)水平，減輕蛋白分解和代謝。胡智明等〔4〕用APACHEⅡ評
分評估74例急性壞死性胰腺炎患者，以12分為界分為高分、低分2組進(jìn)行對比，顯
示出高分組的多臟器衰竭發(fā)生率和病死率明顯大于低分組。劉牧林等〔5〕對51例
嚴重腹部創(chuàng )傷患者依據APACHEⅡ評分分組比較凝血功能的變化，發(fā)現APACHEⅡ>15
分的嚴重腹部創(chuàng )傷患者，早期就有凝血功能的變化，提示臨床治療應注意血液的高
凝狀態(tài)。?
1.3用評分評估疾病嚴重程度和預測預后：自危重疾病嚴重程度評分系統創(chuàng )建以來(lái)
，越來(lái)越多的研究者認識到，要努力救治可預防性死亡者，需要對疾病有準確的評
估和預測。1993年以來(lái)，國內許多學(xué)者已在臨床應用APACHEⅡ評分系統評估疾病的
嚴重程度和預測預后。詹文華等〔6〕對224例胃腸外科患者，記錄每例患者入SIC
U第1個(gè)24小時(shí)的APACHEⅡ評分，隨訪(fǎng)至出院或死亡。結果存活患者平均分值9.7分
，死亡患者平均分值22.6分；急診手術(shù)患者APACHEⅡ分值明顯高于擇期手術(shù)患者。
趙波〔7〕對膽道外科術(shù)后的重癥患者進(jìn)行APACHEⅡ評分，也發(fā)現急診手術(shù)患者的
分值明顯高于擇期手術(shù)患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率與評分值增高一致。王
鵬巨等〔8〕用APACHEⅡ評分動(dòng)態(tài)觀(guān)察術(shù)后重癥患者的并發(fā)癥，并發(fā)ARDS的患者術(shù)
后1～3日APACHEⅡ評分急劇升高；并發(fā)多臟器衰竭(MOF)患者，第1周的APACHEⅡ評
分值相對平穩，1周后，存活者的分值逐漸下降，死亡者的分值呈現繼續增高。?
1.4用評分了解病情的嚴重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系：宋新明等〔９〕觀(guān)察ICU危重患
者APACHEⅡ評分與血漿脂質(zhì)過(guò)氧化物的關(guān)系，發(fā)現無(wú)論創(chuàng )傷、休克或嚴重感染，其
24小時(shí)APACHEⅡ評分與患者24小時(shí)血漿丙二醛(MDA)含量及最大MDA含量具有明顯相
關(guān)性。黃為等〔10〕對25例發(fā)生ARDS的患者，用APACHEⅡ評分量化評估病情的同時(shí)
測定血漿的P-選擇素和白介素-8(IL-8)，結果隨著(zhù)APACHEⅡ評分增高，P[CD*2]選
擇素也明顯增高，兩者呈正相關(guān)；IL-8水平與P-選擇素水平和APACHEⅡ評分無(wú)關(guān)，
而與感染有更直接的關(guān)系。蔡駿等〔11〕對215例外科患者進(jìn)行450例次APACHEⅡ評
分，同時(shí)測定血清總膽汁酸值，結果血清總膽汁酸值與APACHEⅡ評分呈相關(guān)遞增，
死亡患者血清總膽汁酸值和APACHEⅡ評分均較發(fā)病初期顯著(zhù)增高。故認為單一測定
總膽汁酸值評估預后，因受膽汁合成、分泌、排泄、代謝因素和個(gè)體差異的影響，
難免有誤差和片面性，與APACHEⅡ評分結合方能較全面地評估病情，制定確切的治
療方案。?
1.5用評分選擇手術(shù)時(shí)機：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)
是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？對此一直有所爭議。牛正翔等〔12〕對40例APACH
EⅡ評分無(wú)差異的急性出血壞死性胰腺炎患者，調查早期手術(shù)治療和非手術(shù)治療的
病死率。結果顯示早期手術(shù)治療組的病死率明顯高于非手術(shù)治療組，提示急性出血
壞死性胰腺炎的非手術(shù)治療較手術(shù)治療更具有優(yōu)越性。認為手術(shù)時(shí)機應選在渡過(guò)危
險期后尚需解決膽石問(wèn)題時(shí)，或發(fā)生胰周感染膿腫需清除壞死灶和腹腔引流時(shí)。秦
仁義等〔13〕探討GP患者的手術(shù)時(shí)機，對53例GP患者入院48小時(shí)內行ARACHEⅡ評分
，<8分為輕型GP，>8分為重型GP。結果<8分組GP的并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)時(shí)機有關(guān)，
而病死率與手術(shù)時(shí)機無(wú)關(guān)；>8分組病死率與手術(shù)時(shí)機明顯相關(guān)。此外，早期手術(shù)組
并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均高于延期手術(shù)組（Ｐ<0.05）。因此，他們主張APACHEⅡ
<8分的輕型GP患者在急性發(fā)作緩解后手術(shù)治療，以免手術(shù)對正在發(fā)炎的胰腺再一次
損害，還可降低膽總管探查率。而對>8分的重型GP患者主張延期手術(shù)與個(gè)體相結合
的處理原則，以積極的非術(shù)治療為主，當影像學(xué)提示膽囊頸結石嵌頓，膽總管處于
高壓狀態(tài)使機體應激狀態(tài)無(wú)法緩解，或胰腺壞死伴感染時(shí)則考慮手術(shù)。
1.6用評分作為流行病學(xué)調查時(shí)疾病嚴重程度的統一標準：邱海波等〔14〕調查某
院1991～1996年214例ARDS的病死率和危險因素時(shí)，用APACHEⅡ評分后，對>20分的
粗病死率進(jìn)行調整，調整后發(fā)現，該院90年代ARDS病死率并未下降，死亡原因主要
與感染性休克和多臟器衰竭有關(guān)，而未發(fā)生肺外器官功能衰竭者全部存活。肖軍等
〔15〕在伴有三重酸堿失衡（TABD）的危重病患者預后分析中，利用APACHEⅡ評分
系統，對入科類(lèi)別、診斷和疾病嚴重程度不同的278例患者進(jìn)行了合理分層配對分
析，結果預測病死率和實(shí)際病死率的差異無(wú)統計學(xué)意義，提示TABD本身并不造成患
者病死率升高，決定病死率的主要因素是患者的基礎疾病。因此，治療TABD時(shí)不僅
注意糾正酸堿失衡，更應關(guān)注基本病因的控制。?
1.7用動(dòng)態(tài)評分評價(jià)救治水平：周立新等〔16〕用APACHEⅡ評分對外科重癥監護室
182例患者根據入室時(shí)狀態(tài)評分，此后定期重復評分，用死亡率預測方程（MPM）預
測病死率，和實(shí)際病死率比較，再用肝功能不全參數作校正。結果1992年3月以前
，由于未施行全面多臟器功能監測，實(shí)際病死率（58.1%）高于預測病死率（32.5
%）。1992年3月以后應用多臟器功能監測技術(shù)，實(shí)際病死率（29.1%）低于預測病
死率（30.8%）。表明評分確切地反映出危重疾病的醫療質(zhì)量和救治水平。夏志潔
等〔17〕對急癥科ICU的269例危重病患者用APACHEⅡ評分法動(dòng)態(tài)監測，發(fā)現隨著(zhù)A
PACHEⅡ分值增高，病死率上升，加強ICU患者床邊護理后，APACHEⅡ分值下降，死
亡危險率也下降。呂驊等〔18〕用APACHEⅡ評分對胰十二指腸切除后胃腸外營(yíng)養(
TPN)支持療法進(jìn)行評價(jià)。術(shù)后TPN支持療法組和非TPN支持療法組第1個(gè)24小時(shí)評分
無(wú)差別，第7日TPN組評分明顯低于非TPN組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也明顯低
于非TPN組，平均住院時(shí)間也明顯縮短，證實(shí)TPN支持療法對胰十二指腸切除術(shù)后患
者的恢復非常有價(jià)值。?
1.8對APACHEⅡ和APACHEⅢ評分的比較：上述報道均為APACHEⅡ評分法的臨床應用
情況，有關(guān)APACHEⅢ評分法應用報道很少。梁建業(yè)〔19〕報道了對ICU60例患者用
APACHEⅢ評分，并與APACHEⅡ對比。60例患者用兩種評分方法的評分結果一致，都
顯示得分越高病情越重，預后越差，病死率越高。不過(guò)用APACHEⅡ評估的存活組和
死亡組間的急性生理評分無(wú)明顯差異，而APACHEⅢ評估的這2組急性生理評分有顯
著(zhù)差異，說(shuō)明APACHEⅢ比APACHEⅡ的設計似乎更合理，有待于進(jìn)一步廣泛應用驗證
。?
2國內在危重評分方面的研究和發(fā)展
2.1《危重疾病評分系統》計算機軟件的開(kāi)發(fā)：自從危重疾病評分系統創(chuàng )立以來(lái)，
在國際上已廣泛應用于臨床醫療中，近年也越來(lái)越受到國內同行的關(guān)注。但是這些
評分方法需要查表取值，其中某些計算公式繁瑣，徒手運算很花費時(shí)間，應用不便
，更不方便動(dòng)態(tài)監測，如APACHEⅡ系統預測存活概率的公式要查12項急性生理測量
值的權重、年齡權重、慢性疾病的權重和40多項疾病的權重，以手工計算，最快也
需1～2小時(shí)。因此國內學(xué)者多用其評分部分，而存活概率預測部分應用較少。為此
，江學(xué)成等〔２０〕采用VISUOL FOXPRO 5.0關(guān)系型數據庫管理系統編程，將APAC
HEⅡ、Ⅲ評分，ARDS評分，DIC評分，W&Z統計等8種危重疾病評分法，制作成中文
版《危重疾病評分系統》計算機軟件。使APACHEⅡ、Ⅲ評分法在輸入相應數據后，
幾秒鐘就顯示出得分和相應的存活概率。這不僅方便了臨床對每個(gè)危重病患者的動(dòng)
態(tài)觀(guān)測，也方便了其它幾種評分法的單獨應用、組合應用和統計。這套軟件系統經(jīng)
過(guò)3年的反復修正和臨床試用已定型，目前正投入臨床應用。?
2.2國內在創(chuàng )傷危重疾病評分方面的自行設計研究：吳恒義等〔2１〕將創(chuàng )傷評分中
的簡(jiǎn)明損傷程度評分-損傷程度評分法(AIS[CD*2]ISS)和危重疾病評分中的APACHE
Ⅱ評分相結合，取兩者之所長(cháng)，加上附加分，設計了一種既能從創(chuàng )傷角度又兼顧全
身生理狀況的創(chuàng )傷嚴重度綜合評分法。另外還設計了一種生理參數差計分法，與A
PACHEⅡ相比具有很強的同步性，涉及休克、感染、創(chuàng )傷、免疫、內分泌、應激反
應和中毒等諸多領(lǐng)域。?
綜上所述，與國外相對而言，國內危重疾病評分系統的臨床應用尚屬初涉階段
，但已日趨受到國內學(xué)者的重視，隨著(zhù)更廣泛的臨床應用，勢必將推動(dòng)我國危重病
急救醫學(xué)向高質(zhì)量、高療效方面發(fā)展。
?
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