踝骨骨折的X線(xiàn)片分析及手術(shù)治療體會(huì )

【摘要】目的 通過(guò)分析踝部骨折的X線(xiàn)片了解踝骨骨折的損傷嚴重程度，總結手術(shù)治療踝部骨折的體會(huì )。方法  選擇2005.10—2010.10手術(shù)治療的30例踝部骨折，術(shù)前通過(guò)對X線(xiàn)片的分析制定手術(shù)方案。結論  術(shù)前認真分析初步判斷損傷的程度，手術(shù)治療踝部骨折對踝關(guān)節的功能恢復有積極促進(jìn)作用。
【關(guān)鍵詞】踝骨骨折  X線(xiàn)  分析  治療
        踝部骨折是臨床常見(jiàn)骨折，治療不當會(huì )對踝關(guān)節功能產(chǎn)生極大影響。我科自2005.10—2010.10月對30例踝部骨折手術(shù)治療現體會(huì )如下：
        1  臨床資料
        30例踝骨骨折，男18例，女12例，年齡18—65歲，平均45.8歲。
        2  手術(shù)方法
        均采用連續硬膜外麻醉，外踝骨折采用外側直切口，內踝弧側切口。合并后踝骨折采用跟腱外側切口同時(shí)顯露外踝和后踝，內踝采用內踝弧形切口。骨折復位固定順序：外踝-后踝-內踝-下脛腓。術(shù)中選俯臥位經(jīng)后外側顯露后踝和外踝骨折，先復位后踝克氏針臨時(shí)固定，復位外踝解剖板或1/3管板塑形后固定，再選空心釘或皮質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折，最后固定內踝。術(shù)后預防使用抗生素2-3日，術(shù)后第二日踝關(guān)節功能活動(dòng)。
        3  結果
        30例患者無(wú)一例感染，踝部骨折均愈合，所有患者均能夠正常行走，3例患者上樓時(shí)感不適。
        4  結論
        通過(guò)對術(shù)前X線(xiàn)片分析可初步評判踝關(guān)節韌帶的損傷程度制定合適的手術(shù)方案，手術(shù)治療踝部骨折可早期行踝關(guān)節功能鍛煉對踝關(guān)節的功能恢復有積極促進(jìn)作用。
        5  討論
        5.1術(shù)前X線(xiàn)片分析  按Lange—Hansen分型 
        ①旋后內收型  損傷診斷要點(diǎn)：外踝類(lèi)型的橫型骨折，骨折在關(guān)節面或或以下，內踝骨折為斜形或垂直骨折線(xiàn)，若外踝骨折線(xiàn)在脛腓下聯(lián)合前后韌帶止點(diǎn)遠端則無(wú)脛腓下聯(lián)合的損傷；若骨折線(xiàn)位于其近端則可損傷脛腓下聯(lián)合韌帶，骨間韌帶保持完整，此型不合并下脛腓分離。
        ②旋后外旋  診斷要點(diǎn)：外壞的螺旋形骨折常在脛骨下聯(lián)合的附近，骨折線(xiàn)自前下方向后上方起伸，此型骨折多合并三角韌帶的斷裂。      ③旋前外旋  診斷要點(diǎn)：腓骨在螺旋形成斜形骨折，骨折線(xiàn)多在脛腓下聯(lián)合近端，起自前上方向后下方延伸，此型損傷多合并脛腓下聯(lián)合分離。
        ④旋前外展損傷  外踝具有橫行骨折線(xiàn)，腓骨外側皮質(zhì)粉碎，有三角形小骨片，骨折線(xiàn)可在脛腓骨關(guān)節平面或脛腓下聯(lián)合近側，內踝為撕脫骨折。
        5.2外踝骨折的處理  外踝的復位固定是三踝骨折治療最重要的一個(gè)環(huán)節，術(shù)中除了骨折的解剖復位外，還應該注意踝穴的功能重建。外踝骨折的移位短縮可導致踝關(guān)節的不穩，手術(shù)要恢復外踝的短縮及旋轉畸形，因外踝有10—15度的外翻角，此角減少會(huì )造成踝穴變窄影響關(guān)節功能，常規以健側的外翻角作為外踝復位的參照。通常選用外踝解剖鋼板或1/3管板塑形后固定外踝骨折。
        5.3后踝骨折的處理  后踝骨折多為撕脫性骨折，有下脛腓后韌帶牢固連接，切開(kāi)后復位較容易，但此處韌帶附著(zhù)不可剝離，以免骨折片喪失血供。在三踝骨折治療中，后踝骨折塊的解剖復位可以極大地改善治療結果并可以有效的降低創(chuàng )傷性關(guān)節炎的發(fā)生率，一般認為對未累及關(guān)節負重面，不影響關(guān)節穩定的可以不做處理；而對累及關(guān)節面15％～25％之間的后踝骨折應根據術(shù)中X線(xiàn)情況決定是否行內固定，如果內、外踝復位臨時(shí)固定后，后踝隨之獲得滿(mǎn)意復位，可以不行內固定，如果復位不滿(mǎn)意，則須進(jìn)行復位及內固定，對于累及脛骨關(guān)節面25％上的后踝骨折，均應行復位內固定治療。
        5.4內踝骨折的處理  內踝骨折的復位和固定應以前側和關(guān)節面側骨折線(xiàn)的對合為準，內踝內側的骨折線(xiàn)不能作為精確復位的標準。切開(kāi)顯露骨折線(xiàn)，解剖復位空心釘或松質(zhì)骨螺釘固定。若術(shù)中外踝骨折復位困難可行內踝切開(kāi)探查內側踝穴，清除內側踝穴骨碎塊或軟組織可使外踝解剖復位。若外踝骨折粉碎可先行內踝后內踝骨折復位，再行外踝骨折復位。若骨折塊小或粉碎不能用螺釘固定可行克氏針?shù)摻z張力帶固定。
        5.5脛腓下聯(lián)合分離的治療  踝關(guān)節穩定有賴(lài)于三組結構的完整即：內側復合體，外側復合體及下脛腓聯(lián)合復合體。Buns及Boden研究顯示：?jiǎn)为毭勲柘侣?lián)合損傷踝關(guān)節未發(fā)生不穩定。下列情況需行下脛腓固定的情況：（1）腓骨骨折伴短縮骨間膜不完整；（2）腓骨粉碎骨折不能做堅強固定；（3）術(shù)中內外踝固定后做下脛腓聯(lián)合穩定實(shí)驗（拉鉤試驗）提示不穩定；（4）腓骨骨折在踝關(guān)節近側3—4cm，而內側復合體損傷不能修復；（5）三踝骨折合并后踝骨折，后踝骨折小于25%關(guān)節面后踝不做固定時(shí)筆者認為需行下脛腓螺釘固定。筆者認為4皮質(zhì)螺釘固定適合用于老年骨質(zhì)疏松患者或不能合作的患者，行4皮質(zhì)固定患者下地螺釘斷裂后易于取出。
        總之，術(shù)前通過(guò)X線(xiàn)可分析踝部骨折的受傷機制判斷損傷的嚴重程度，手術(shù)治療可早期行踝關(guān)節功能鍛煉，對踝關(guān)節的功能恢復有積極促進(jìn)作用。 
參 考 文 獻
[1]王正義主編.足踝外科學(xué).2006年7月第1版.
[2]中國矯形外科雜志，VOL.16，No.4 Feb.2008.

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