人為干預在正常分娩中的應用探討

【摘要】目的：人為干預可以及早發(fā)現產(chǎn)程過(guò)程中的問(wèn)題，使母子平安，縮短產(chǎn)程。方法：人工破膜，徒手擴張宮頸，徒手旋轉抬頭 。結果:實(shí)行人為干預的產(chǎn)婦產(chǎn)程縮短。結論：產(chǎn)時(shí)干預能提高經(jīng)陰道分娩質(zhì)量、縮短產(chǎn)程、利于母嬰健康有一定的臨床意義。采用徒手旋轉胎頭術(shù)是解決因胎頭位置異常而導致難產(chǎn)的有效途徑之一，也是降低剖宮產(chǎn)率的有效方法。
【關(guān)鍵詞】徒手；干預；早期識別；縮短產(chǎn)程
        分娩是一個(gè)復雜的過(guò)程，千變萬(wàn)化，錯綜復雜，甚至有時(shí)不可預料。頭位難產(chǎn)占分娩總數的23.98%，占難產(chǎn)總數的88.63%[1]。除明顯的骨盆狹窄外，頭位難產(chǎn)很難在產(chǎn)前診斷，絕大多數頭圍難產(chǎn)都需要經(jīng)歷一段產(chǎn)程后才逐漸表現出來(lái)。早期識別頭位難征象并做出正確處理，可以改善分娩結局[2]。產(chǎn)程中采取不同的干預措施，早期發(fā)現產(chǎn)程中的問(wèn)題，提高經(jīng)陰道分娩的質(zhì)量，且操作方便易行。
        1人為干預的條件
        對妊娠37～42周、頭位、無(wú)其他高危因素產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行觀(guān)察，并采取適當的干預措施 用于活躍期。 十月懷胎，一朝分娩，這是人類(lèi)繁衍的自然生理過(guò)程。確保分娩過(guò)程中母嬰安全是所有產(chǎn)科醫務(wù)工作者的最基本職責[3]。自然分娩是指在有安全保障的前提下，讓胎兒經(jīng)陰道娩出的分娩方式。自然分娩最基本的條件是決定分娩的三因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒均正常且三者相適應。如子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露部下降受阻、產(chǎn)程延長(cháng)、產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，同時(shí)也促使產(chǎn)婦神經(jīng)內分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺氧，出現胎兒窘迫[4]。
        1.1適應癥:①骨盆測量正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)，依據腹部測量估計胎兒大小，結合骨盆測量判定可經(jīng)陰道分娩；②必須在良好宮縮下進(jìn)行，若宮縮不佳�？伸o點(diǎn)催產(chǎn)索以加速宮縮，滴速和濃度根據宮縮的情況調節；③宮頸軟。
        1.2禁忌癥:①先兆子宮破裂者不施行；②頭盆不稱(chēng)者不宜施行；③強直性宮縮不能施行；④高漲性官縮乏力不能施行；⑤陰道畸形、腫物；⑥宮頸厚硬、堅韌；⑦宮頸瘢痕；⑧宮頸肌瘤；⑨前置胎盤(pán)；⑩孕婦合并嚴重合并癥；
        2方法
        常規備皮，用活力碘消毒會(huì )陰。
        2.1適時(shí)人工破膜促進(jìn)宮縮：活躍期是指從宮口開(kāi)大3cm到宮口開(kāi)全，此期宮口擴張速度加①速，宮縮增強，先露下降加快。進(jìn)入活躍期后，前羊水囊擴張宮頸的作用已完成，有礙于先露對宮頸的直接壓迫�；钴S期通過(guò)人工破膜加強宮縮而影響產(chǎn)程，破膜后胎頭直接壓迫子宮下段及宮頸，引起反射性子宮收縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。由于胎頭的機械性刺激，反射性地引起縮宮素釋放增加，破膜后血及羊水中的前列腺素濃度增高，大量的前列腺素可促進(jìn)宮體平滑肌之間縫隙連接的形成，使子宮肌層的收縮易于傳播，子宮協(xié)調而有力的收縮從而使產(chǎn)力增加[2]。同時(shí)前列腺素釋放增加，可促進(jìn)宮頸成熟，增加其順應性，使宮頸阻力降低，擴張加快，產(chǎn)程縮短，于宮縮間歇時(shí)人工破膜，緩緩放出羊水，減少產(chǎn)力耗損，可促使產(chǎn)程進(jìn)展。破膜后羊水還有潤滑和清潔產(chǎn)道的作用，而且早期人工破膜能觀(guān)察羊水性狀，及早發(fā)現胎兒宮內異常，盡早處理。
        2.2徒手擴張宮頸術(shù)縮短產(chǎn)程：頭盆相稱(chēng)，產(chǎn)力良好，胎膜已破，胎心及羊水正常，宮頸管消失，宮口松軟，在宮縮時(shí)徒手擴張宮頸，術(shù)者用手食中兩指并攏可沿著(zhù)宮頸周?chē)鷮�宮頸往上推，如部分宮頸因受胎頭與骨盆壓迫不能退縮，但尚未形成水腫者，可在宮縮間歇階段擴張宮頸。即術(shù)者用一手食、中兩指分開(kāi)，并沿胎頭上推宮頸，使其退縮后宮口開(kāi)全，減少先露下降的阻力。該方法如應用恰當，對產(chǎn)程進(jìn)展確有好處。若用力過(guò)重，易并發(fā)宮頸裂傷及感染。      2.3徒手旋轉胎頭術(shù)降低難產(chǎn)率：若宮口開(kāi)全或近開(kāi)全，胎頭顱骨無(wú)變形，雙頂徑已達坐骨棘平面以下的枕橫位或枕后位，影響產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)可采取徒手旋轉胎頭術(shù)，幫助胎頭轉成枕前位。在宮縮間歇時(shí)，將右手示指及中指伸入陰道內，與矢狀縫平行，食、中指分開(kāi)，指端于小囟處，在宮縮時(shí)用力均勻，緩慢旋轉，同時(shí)左手在腹壁上推送胎背向前方，協(xié)助胎頭旋轉。左枕橫逆時(shí)針向前轉30°～90°，左枕后逆時(shí)針向前轉90°～135°;右枕橫順時(shí)針向前轉30°～90°，右枕后順時(shí)針向前轉90°～135°。手在陰道內固定胎兒頭約2次宮縮，待兒頭為枕前位時(shí)，將手抽出。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，用力均勻，切忌粗暴、急躁，不能急于求成。
        3注意事項
        3.1人工破膜，破膜時(shí)需嚴密觀(guān)察羊水性狀、量、顏色，胎心變化，及早發(fā)現胎兒有無(wú)宮內缺氧情況，及時(shí)處理，防止發(fā)生新生兒窒息，
        3.2行宮頸擴張術(shù)及徒手旋轉胎頭術(shù)時(shí)，醫護人員應嚴密觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展情況，勤聽(tīng)胎心，或者持續胎心監護，避免產(chǎn)程過(guò)快引起的軟產(chǎn)道裂傷。若先露下降緩慢，應警惕臍帶繞頸所致臍帶過(guò)短，適時(shí)結束分娩。
        3.3實(shí)施上述操作后手不要馬上出來(lái)，確定無(wú)臍帶脫垂，方能取出手來(lái)。整個(gè)操作動(dòng)作應輕柔，防止宮頸裂傷，胎兒顱骨損傷。如宮縮乏力靜脈滴注0、9%生理鹽水500ml加催產(chǎn)素2.5ml,根據宮縮調節催產(chǎn)素劑量。
        4結果
        4.1人工破膜能及早發(fā)現胎兒宮內窒息；促進(jìn)宮縮，使胎兒能得到及早處理，新生兒 預后好。
        4.2徒手擴張宮頸術(shù)，產(chǎn)程明顯縮短。
        4.3足夠的產(chǎn)力也能使輕度胎方位異常，根據產(chǎn)道情況發(fā)生適當的機轉達到順產(chǎn)的目的。徒手旋轉胎頭明顯降低了難產(chǎn)和剖腹產(chǎn)率。
        5討論
        人為干預操作簡(jiǎn)便、不良反應小、可有效地縮短產(chǎn)程，降低手術(shù)產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩，明顯提高產(chǎn)科質(zhì)量，較為完全有效。引起活躍期宮口擴張緩慢的原因是多方面的，但低張性宮縮乏力是最主要的原因之一。在胎兒大小適中、骨盆無(wú)狹窄、胎先露和胎方位無(wú)明顯異常情況下，產(chǎn)力是決定分娩的最主要因素之一。足夠的產(chǎn)力也能使輕度胎方位異常，根據產(chǎn)道情況發(fā)生適當的機轉達到順產(chǎn)的目的。胎兒枕位異常是活躍期繼發(fā)宮縮乏力的主要原因，所以加強產(chǎn)力是處理活躍期宮口擴張緩慢的主要措施。在無(wú)禁忌癥的情況下，宮口開(kāi)大3-4cm,宮頸軟，宮縮好行宮頸擴張術(shù)效果更好。徒手旋轉胎頭是處理頭位難產(chǎn)的重要方法，與產(chǎn)鉗及胎頭吸引器轉胎頭相比較，更安全、有效、易掌握。但不適時(shí)的操作常導致人為的難產(chǎn)。有效的把握時(shí)機及使用正確的方法，手轉胎頭至枕前位，使胎頭以最小徑線(xiàn)通過(guò)骨盆娩出，難產(chǎn)變?yōu)轫槷a(chǎn)，可有效降低陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率，降低母嬰并發(fā)癥。值得提醒的是，各種干預措施對巨大兒應慎重，不能勉強，以免引起不必要的后果。加強人們對陰道分娩的認識，有助于合理降低剖宮產(chǎn)率，有助于提高母嬰安全[5]。 
參考文獻
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