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飛行威脅與差錯管理
威脅是駕駛艙機組人員在日常的飛行期間必須加以處置的外部情況。下面是小編為大家分享飛行威脅與差錯管理，歡迎大家閱讀瀏覽。
一、威脅和差錯概述
威脅
威脅是駕駛艙機組人員在日常的飛行期間必須加以處置的外部情況。這種情況增加了飛行操作的復雜程度，并在一定程度上構成了對飛行安全的威脅。威脅是可能被預料到的(如：從云的形狀判斷前方的天氣)，因此機組可以事先通報;威脅也可能是沒(méi)有預計的(如：晴空顛簸)，由于是突然發(fā)生，事情沒(méi)有任何警報。外部威脅可能較大，也可能較小。
非駕駛艙人員產(chǎn)生的差錯認為是外部威脅。比如：如果駕駛艙人員發(fā)覺(jué)地面指揮人員也發(fā)出的指令錯誤，這將被登陸為外部威脅，而不是差錯，機組不是差錯源(盡管他們必須對其加以處置，正如他們要對任何外部威脅加以處置一樣)。非駕駛艙人員的差錯被登陸為外部差錯的例子有：機組人員發(fā)現的指揮人員放行指令的差錯，地面人員燃油加裝的差錯，以及飛機設備狀態(tài)和飛機記錄簿上不相符的差錯。
差錯
駕駛艙機組人員差錯被界定為導致背離組織或機組意圖或預期的機組人員作為或不作為。飛行過(guò)程中的差錯往往降低安全系數，并增加事故或事故征候的概率。差錯可以界定為未遵守條例、標準操作程序和政策，以及背離機組、飛行部或飛行指揮人員的預期。所以差錯可能是較小(挑搓了氣壓值，但很快就糾正了過(guò)來(lái))，也可能較大(忘了做一份重要的檢查單)。
我們把標準操作程序和檢查單設定為正確和安全飛行的標準。飛行檢察員如果觀(guān)察到背離標準操作程序或檢查單的情況，就會(huì )把這種背離界定為差錯。如果一名飛行員不知道如何正確的執行某一程序或不能按照預期的方式控制航空器，飛行檢查員也會(huì )認為這是一種差錯。
背離指揮人員預期也被界定為機組差錯。但有時(shí)機組人員背離指揮人員的意圖(如：加起落目視落地時(shí)，故意把三邊飛的稍長(cháng)點(diǎn)，以給五邊做調整留的更大余度)，這種背離了指揮人員的意圖，但并沒(méi)有增加危險的行為將不被確定為差錯。然而如果機組違反操作規定或者違反指揮人員的意圖不必要的增加了飛行的危險，它將被確定為一種差錯。在訓練飛行中有許多標準操作程序未予以界定決斷點(diǎn)，不過(guò)只要機組做出的決定不必要的增加了飛行的危險性，它就會(huì )被界定機組差錯。
機組的差錯可能不會(huì )產(chǎn)生任何后果，此外差錯可能是故意的，也可能是無(wú)意的，正如界定所示，如果機組的作為是適當的或者標準操作程序中規定的，則不作為也會(huì )被界定為差錯。
我們按照差錯的類(lèi)別可以將機組的差錯分為五類(lèi)：
<1> 故意不遵守規定的差錯，故意偏離條例或飛行程序(如：故意偏離航線(xiàn))。
<2> 程序性差錯，在執行條例或飛行程序上出現偏離，意圖是正確的，但執行有缺陷(如：放錯襟翼的角度)。這類(lèi)差錯還包括機組忘記做某事的差錯。
<3> 通信錯誤。在機組人員之間或與外部機構之間出現傳達錯誤、解釋錯誤或未傳達相關(guān)信息。
<4> 熟練性上的差錯。知識或精神運動(dòng)(桿舵技術(shù))技能缺陷。
<5> 運行決斷差錯。條件或承運人的程序中未做標準化規定的，并且不必要的危機安全的差錯。若要歸類(lèi)為運行決斷差錯必須至少存在以下三種情況之一：
(1)機組已擁有在運行上更合理更加保守的選擇，但決定不予采用;
(2)沒(méi)有將決斷表達出來(lái)，因此未能在機組成員間共享;
(3)機組應當是有時(shí)間的，但未有效利用這一時(shí)間來(lái)評估所做決斷。
機組對差錯可能做出的三種反應：
<1> 阻止：飛行機組做出積極的反應，差錯被查出并被控制在產(chǎn)生無(wú)關(guān)緊要的后果范圍內。
<2> 加重：飛行機組做出的反應是查出差錯，但機組的作為或不作為使得該項差錯誘發(fā)了新的差錯，非期望的航空器狀態(tài)，事故征候或事故。
<3>未出反應：飛行機組對差錯未做出反應，因為該項差錯或被忽視或未被查出。
差錯后果取決于機組的反應，根據機組反應可能誘發(fā)三種差錯后果。
<1> 無(wú)關(guān)緊要：這是一種差錯先前引起的危險得到減輕的后果。
<2> 非期望的航空器狀態(tài)：這是一種使航空器不必要的處于一種受到危及的境地，從而增加了安全風(fēng)險的后果。
<3> 增加差錯：這是一種有前一差錯引起的或與前一差錯有密切聯(lián)系的后果。
機組將航空器置于不必要的危險境地時(shí)，便會(huì )產(chǎn)生非期望的航空器狀態(tài)，如：高度或航跡的偏離就是構成不必要危險的一種非期望的航空器狀態(tài)。非期望的航空器狀態(tài)可能由于機組的作為或不作為(差錯)而產(chǎn)生。
如果有非期望的航空器狀態(tài)，則總會(huì )存在造成這種非期望的機組差錯。這種差錯可能是通信錯誤，不熟練，決策水平低下或故意違反條例。非期望的航空器狀態(tài)還可能由于設備故障，指揮人員指令的錯誤。這些都與機組差錯沒(méi)有關(guān)系，被視為外部事件。
機組可能對非期望航空器狀態(tài)做出的三種反應：
<1> 減輕。機組對非期望的航空器狀態(tài)做出積極的反應，從而使危險減輕，航空器從非期望的航空器狀態(tài)回到安全的飛行狀態(tài)。
<2> 加重。機組的反應是查出了非期望的航空器狀態(tài)，但機組的作為或不作為使得該狀態(tài)誘發(fā)了新的差錯，事故或事故征候。
<3> 未作反應。飛行機組對非期望的航空器狀態(tài)未做積極反應，因為該狀態(tài)或被忽視或未查出。
非期望的航空器狀態(tài)可能產(chǎn)生的三種后果：
<1> 恢復。這是一種表明非期望的航空器狀態(tài)先前造成的危險得以減輕的結果。
<2> 最終狀態(tài)/事故征候/事故。任何非期望的結局，該結局以最終的負面結果結束該活動(dòng)序列。
<3> 增加差錯。飛行機組的作為或不作為導致駕駛艙機組的另一差錯或與其有密切聯(lián)系的差錯。
飛行中進(jìn)行威脅與差錯管理的意義
在航空系統中，威脅可以引起為差錯，如果沒(méi)有對“威脅”進(jìn)行有效的管理，差錯將會(huì )出現;如果沒(méi)有對差錯進(jìn)行及時(shí)有效的管理，它會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的延續不斷擴展。一個(gè)簡(jiǎn)單無(wú)意識的差錯可能會(huì )引發(fā)差錯的連鎖反應而造成不安全事件。
差錯所造成的負面影響，在條件發(fā)生變化后會(huì )產(chǎn)生新的差錯，繼而形成連鎖反應，以至于最終造成事故。
根據海恩法則：事故、事故征候與關(guān)鍵差錯間的連鎖反應，可以用比例的關(guān)系表述出現，事故、事故征候和關(guān)鍵差錯之比為1∶29∶300。
既然威脅可能引起差錯，差錯可能導致事故，飛行員就應當具備對威脅和差錯的管理能力。在航空運行系統內，規范的差錯管理工具有標準的操作程序、簡(jiǎn)令、檢查單、喊話(huà)、交叉檢查、近地警告系統等等，這些都可以對差錯進(jìn)行有效的管理。但是一旦差錯穿過(guò)層層“壁壘”，事故癥候或事故就會(huì )發(fā)生。
所謂對飛行中威脅和差錯的管理，就是用人為因素學(xué)的方法對飛行中存在的威脅和差錯的問(wèn)題進(jìn)行探索。為此，通過(guò)各方面的實(shí)踐，找出種種預防事故的方法，再精益求精地選擇出最佳方法就是最重要的課題，最終達到提高安全標準的目的。
二、用SHEL對飛行中的威脅分類(lèi)
SHEL模型：飛行過(guò)程中所必須接觸并受其影響的四個(gè)方面。
在飛行中威脅和差錯列舉。
威脅：惡劣天氣，地形，交通——空中或地面擁擠，航空器故障，自動(dòng)設備有問(wèn)題或故障，通信問(wèn)題，復飛，機動(dòng)飛行，中斷起飛，指揮人員的命令，苛求的指令，指揮人員的差錯，指揮人員語(yǔ)言困難，指揮人員的非標準術(shù)語(yǔ)，無(wú)線(xiàn)電擁堵，類(lèi)似的呼號，維修差錯，地面人員差錯，其他威脅。
差錯：不正確的航空器構形——飛行操縱、襟翼，起落架，不正確的航空器構形——燃油增壓泵、著(zhù)陸燈、儀表，不正確的航空器構形——自動(dòng)設備，前往錯誤的跑道，滑行路線(xiàn)錯誤，垂直偏差，橫向偏差，速度過(guò)高，速度過(guò)低，粗猛的航空器操縱，坡度過(guò)大，繼續著(zhù)陸——不穩定的進(jìn)近，高、飄、跳著(zhù)陸，過(guò)多偏離中心線(xiàn)著(zhù)陸，過(guò)多偏離接地帶著(zhù)陸，其它非期望狀態(tài)。
用SHEL模型對飛行中常見(jiàn)的威脅分類(lèi)。
人——硬件：.航空器故障(發(fā)動(dòng)機等硬件設備的故障)。
人——軟件：自動(dòng)設備有問(wèn)題或故障，通信問(wèn)題。
人——環(huán)境：惡劣天氣，地形，交通——空中或地面擁擠。
人——人：機動(dòng)飛行，中斷起飛，指揮人員的命令，苛求的指令，指揮人員的差錯，指揮人員語(yǔ)言困難，指揮人員的非標準術(shù)語(yǔ)，無(wú)線(xiàn)電擁堵，類(lèi)似的呼號，維修差錯，地面人員差錯。
差錯是飛行員自己犯的錯誤，是自身的原因。
三、飛行中對威脅和差錯的管理方法
根據飛行訓練中常面臨的威脅和飛行中常犯的差錯，總結出以下對飛行訓練中威脅和差錯管理的方法。
(一)努力提高飛行員的綜合素質(zhì)。
<1> 思想素質(zhì)。使其樹(shù)立正確的人生觀(guān)、世界觀(guān)、價(jià)值觀(guān)，養成良好職業(yè)道德和敬業(yè)精神。
<2> 心理素質(zhì)。在空中，(特別是飛機起飛和著(zhù)陸)，飛行員無(wú)時(shí)無(wú)刻不與偏差、錯誤、困難甚至危險進(jìn)行斗爭，他必須具備勇敢、果斷、機智、靈活，“臨危不亂、遇險不驚”的心理素質(zhì)。
<3> 技術(shù)素質(zhì)。加大飛行員在飛機模擬機上訓練的力度，可根據飛機模擬機特點(diǎn)有計劃地安排重點(diǎn)、難點(diǎn)和特情處置訓練科目，力求達到熟知特情發(fā)生的特定環(huán)境和各種因素。
(二)加強作風(fēng)建設。反對一切“松”、“懶”、“散”現象，杜絕因此而產(chǎn)生的人為差錯的出現。徹底糾正那種有章不循、盲目蠻干、只圖省事、缺乏責任感的不良作風(fēng)。
(三)加強組織管理。從航空飛行駕駛安全的全局和宏觀(guān)控制的角度出發(fā)，在考慮人為差錯時(shí)，應改變往往從個(gè)體而不是從整體上進(jìn)行考慮分析的管理方式，更重要的是要從管理系統中分析和發(fā)現缺陷和漏洞，找出差錯的根本原因。
(四)加強考核制度。提高考核標準。
(五)加強訓練指導。在檢查指導過(guò)程中重點(diǎn)注意：質(zhì)量把關(guān)，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正;要進(jìn)行認真細致的傳、幫、帶;解決技術(shù)難點(diǎn);摸索規律、以點(diǎn)代面、總結經(jīng)驗。
在飛行的威脅和差錯管理中，沒(méi)有捷徑可走。只有一條通路可走，就是大量而系統地接受與消化別人的經(jīng)驗教訓;深入研究、總結和掌握航空飛行的客觀(guān)規律，認真分析本單位實(shí)際情況，采取積極有效的措施，并堅決地予以落實(shí)。
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