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外科急腹癥的早期鑒別診斷
急腹癥是一種常見(jiàn)的外科疾病。你知道急腹癥早期應該如何去鑒別和診斷嗎?下面是yjbys小編為大家帶來(lái)的關(guān)于急腹癥的鑒別和診斷的知識，歡迎閱讀。
急性腹痛
1.發(fā)病誘因
如有外傷史然后發(fā)生劇烈腹痛,應考慮腹腔臟器的破裂;劇烈運動(dòng)后出現急性腹痛多見(jiàn)于腸扭轉;爆飲爆食后腹痛多見(jiàn)于急性胰腺炎;即往有潰瘍病史,突發(fā)腹部劇烈疼痛者多見(jiàn)于潰瘍病穿孔;有手術(shù)史者多提示粘連性腸梗阻.
2.起病方式
[1]突發(fā)性頻死樣腹痛提示有空腔臟器穿孔或血管意外;
[2]起病迅速,疼痛嚴重,很快惡化者應考慮急性胰腺炎;
[3]漸進(jìn)性起病,緩慢加重是腹腔臟器炎癥的特點(diǎn);
[4]現有急性腹痛后有其他癥狀者均應考慮外科急腹癥.
3.腹痛性質(zhì)
[1]持續性鈍痛,起病是漸進(jìn)的,一般是炎癥或內出血刺激腹膜引起;
[2]陣發(fā)性腹痛或絞痛多見(jiàn)于腔道梗阻后痙攣性收縮,也可反映出梗阻的性質(zhì)和程度;
[3]持續性腹痛伴陣發(fā)性加重表示炎癥伴有梗阻;
[4]持續性劇烈腹痛突然減輕而體征不見(jiàn)好轉者,多見(jiàn)于炎癥穿孔;
[5]劇烈腹痛使用鎮靜劑不能緩解者,則表示血管疾患;
[6]極嚴重的疼痛但能用藥物控制者見(jiàn)于急性胰腺炎或伴有臟器穿孔的腹膜炎;
[7]間歇疼痛伴有陣發(fā)性加重,見(jiàn)于機械性小腸梗阻;
[8]陣發(fā)性鉆頂樣疼痛見(jiàn)于膽道蛔蟲(chóng)癥.
4.疼痛部位
對病變有定位意義.病變性質(zhì)已基本肯定,在結合腹痛部位,基本上可以確定是那個(gè)臟器的病變.急性腹痛最開(kāi)始的部位多時(shí)病變部位.因此,在詢(xún)問(wèn)病史中,要求病人指出腹痛最先和最重的部位.
如上近中線(xiàn)疼痛多見(jiàn)于胃疾患;
右上腹疼痛多見(jiàn)于肝膽疾患;
左下腹疼痛多見(jiàn)于結腸疾患;
中下腹部疼痛而后迅速擴散全腹多見(jiàn)于空腔臟器穿孔;
臍周疼痛多示小腸疾患;
右下腹疼痛多是闌尾,回盲部疾患.
5.腹痛程度
[1]急性?xún)瘸鲅母雇匆话爿^輕,如實(shí)質(zhì)性臟器破裂;
[2]急性炎癥的腹痛一般較上述為重,靜臥不敢活動(dòng),如急性闌尾炎,急性膽囊炎;
[3]腔道梗阻的腹痛較劇烈,通常為絞痛,輾轉不安,如膽石癥,膽道蛔蟲(chóng)癥;
[4]空腔臟器的穿孔的腹痛最劇烈,常為刀割樣多伴休克,如胃十二指腸穿孔;
[穿孔-----梗阻-----炎癥-----內出血]
6.特殊部位轉移痛或放射痛
這對診斷有參考價(jià)值.肝膽疾患多向右肩放射;脾疾患向左肩放射; 胰腺疾患向腰背放射;泌尿疾患向會(huì )陰下腹部放射;另外,先有上腹部疼痛或臍周部疼痛以后轉移局限于右下腹部,這種轉移性疼痛是急性闌尾炎的典型癥狀;先有上腹部疼痛以后擴散至右下腹或全腹,見(jiàn)于潰瘍病穿孔.
7.疼痛的`體位
腹痛與腹壓有關(guān),腹腔內臟器官炎癥病變,由于呼吸,體位活動(dòng)所致腹內壓增加而引起或加重疼痛. 如吸氣時(shí)膈肌下降腹腔空間縮小,增加了腹腔內炎癥區的壓力而引起或加重疼痛,所以吸氣時(shí)疼痛在腹部器官有病變時(shí)最顯著(zhù).腰肌與腹前壁肌肉緊張同樣可是腹內壓增加.因此,急性腹痛病人采取減輕疼痛的特殊體位.
如急性膽囊炎,喜歡左側臥位;急性闌尾炎,右下肢屈曲呈彎腰狀;腸扭轉病人喜蜷區坐位或膝胸臥位;膽到蛔蟲(chóng),雙手按腹;空腔臟器穿孔和實(shí)質(zhì)臟器破裂內出血病人屈膝彎腰,平臥不敢活動(dòng).
2伴隨癥狀
1.嘔吐
這是外科急腹癥的常見(jiàn)癥狀,仔細分析其特點(diǎn),對獲得正確診斷有很大價(jià)值.外科急腹癥的嘔吐程度不同,還要了解其嘔吐與腹痛的關(guān)系,也要了解嘔吐誤的量和性質(zhì).一般的說(shuō),腹痛早期出現嘔吐多屬反射性的,若嘔吐頻繁而腹脹輕者,常見(jiàn)于高位腸梗阻;嘔吐晚,腹脹重者見(jiàn)于低微腸梗阻;一般先嘔吐或嘔吐后腹痛暫時(shí)緩解者多不屬于外科急腹癥.嘔吐物可作識別疾病的參考.呈噴射狀并有大量鮮血者多見(jiàn)于食管下端胃底靜脈曲張破裂;嘔吐物含有食物殘渣或醬油色,見(jiàn)于潰瘍病出血;嘔吐物含有膽汁或血塊,見(jiàn)于膽道疾病出血;若為過(guò)夜食物多為幽門(mén)梗阻或狹窄;糞性嘔物多為低位腸梗阻的特征;吐有蛔蟲(chóng)者,常為膽道蛔蟲(chóng),蛔蟲(chóng)性腸梗阻.
2. 發(fā)熱
大多數外科急腹癥都有不同程度的發(fā)熱,這是一種常見(jiàn)證狀.腹痛初期發(fā)熱逐漸加重,則多見(jiàn)腹腔內臟器官的炎性疾病;晚期發(fā)熱多為中毒癥狀,表明有臟器壞死.急性闌尾炎發(fā)熱常不太高,一般常不超過(guò)38度;若有高熱則應考慮有穿孔或伴門(mén)靜脈炎等其他疾病.寒戰和發(fā)熱在膽道病中常呈間歇性,若同時(shí)有黃疸和低血壓血壓多提示有化膿性膽管炎.一般先發(fā)熱后腹痛者多不是外科急腹癥.
3.排便排氣情況
外科急腹癥若腹脹明顯,無(wú)氣體和糞便排出,見(jiàn)于完全性腸梗阻;腹內炎性病變由于腸蠕動(dòng)抑制常引起便秘;盆腔膿腫因直腸受刺激可使便次增多;腸套疊時(shí)則有果醬樣粘液血便;柏油樣便常見(jiàn)于上消化道出血;白陶土色便見(jiàn)于膽道梗阻.
4.飲食情況
對外科急腹癥的診斷也有一定的參考價(jià)值,急性胃擴張有暴飲暴食史;急性膽囊炎,胰腺炎有進(jìn)油膩食物史.胃潰瘍進(jìn)食后疼痛,十二指腸潰瘍饑餓是疼痛,腸扭轉有飽食后劇烈運動(dòng)史.
5.女病人應問(wèn)月經(jīng)史
已婚的婦女有月經(jīng)過(guò)期史及妊娠像征,突發(fā)下腹部劇烈疼痛.陰道出血伴有休克及貧血應考慮宮外孕破裂.未婚婦女月經(jīng)中期突發(fā)性下腹疼痛應考慮卵巢濾泡破裂;月經(jīng)中期下次月經(jīng)來(lái)潮前腹痛應考慮黃體破裂.
查體
要根據病史進(jìn)行有針對性的體格檢查.
1注意一般情況的檢查
體溫,脈搏呼吸,血壓,姿態(tài),表情,神志,對診斷都有幫助.若皮膚干燥,彈性差,眼球凹陷,精神萎靡不振,是脫水表現.體溫高是急性感染的特點(diǎn).脈快,脈壓差縮小,血壓低見(jiàn)于休克, 結合病史重點(diǎn)注意有無(wú)某種特殊現象,若疑有膽道疾患,應注意皮膚鞏膜有無(wú)黃染;疑有內出血者,注意瞼結膜口唇是否蒼白;疑有腸梗阻應注意腹股溝有無(wú)嵌頓疝.在心肺檢查中,若能排除心肺疾患,可以排除胸部疼痛引起的放射性腹痛.同時(shí)還可以判斷病人對液體輸入量的耐受程度,以及能否耐受手術(shù)和對麻醉方法的選擇等.
2腹部檢查
1.望診
注意腹部有無(wú)手術(shù)疤痕,觀(guān)察腹式呼吸運動(dòng)是否受限,有無(wú)腹脹,腸型,蠕動(dòng)波或逆蠕動(dòng)波,這對診斷腹膜炎腸梗阻有很大意義.
2.腹肌痙攣
檢查時(shí)讓患者作深呼吸,一般在觸診手的輕壓下,肌肉即刻松弛.若為真正的痙攣,則肌肉在整個(gè)呼吸過(guò)程中保持緊張和強直此時(shí)可確定腹膜炎之存在.
3.壓痛
一般習慣用整個(gè)手觸查壓痛,這不可能對腹腔炎癥做出確切定位.我們認為用單指輕揉而系統的觸診,是對疼痛定位最好的辦法.仔細地用單指觸診盡量從痛部遠處開(kāi)始.逐漸向痛處靠近,常能使檢查者確切的定出腹痛的壓痛范圍.如早期闌尾炎觸童區不超過(guò)銀元大小,有時(shí)還要小些,故麥氏點(diǎn)的壓痛在闌尾炎的診斷中還是有重要意義的霖另外,腹壁病變壓痛可以與腹腔內病變的壓痛相區別.讓患者收縮腹部肌肉,若腹壁病變者壓痛依舊存在,而腹腔內臟病變者壓痛輕微.明顯壓痛是代表病變所在部位.但老年人,小孩.肥胖或衰弱者,雖然病重但腹肌緊張并不明顯,應予注意.
4.叩診
叩診有高度鼓音多見(jiàn)于急性腸梗阻;肝濁音界縮小或消失,提示空腔臟器穿孔;移動(dòng)性濁音是腹腔積液積血的征象.腸鳴音減弱或消失,見(jiàn)于腹膜炎或麻批性腸梗阻.
5.肛門(mén)指診
注意觸痛部位及局部是否有飽滿(mǎn)感,對闌尾炎盆腔濃腫有參考價(jià)值.如果有急性尿儲留注意要檢查前列腺.
6.陰道或直腸雙合診
已婚婦女下腹疼痛不能排除婦科疾患時(shí)可做此項檢查.一除外婦科情況.未婚婦女只作肛診.
實(shí)驗室檢查
欲進(jìn)行急癥手術(shù)的病人都必須進(jìn)行血及尿檢查.若疑有肝肺心腎疾病,懷要進(jìn)行有關(guān)化驗檢查以協(xié)助診斷.
放射線(xiàn)檢查
放射線(xiàn)具有重要的參考價(jià)值,當放射診斷不明確甚或陰性而臨床上有不能排除急腹癥者.應重復檢查,并根據病史,體格檢查所提供的證據作全面的分析判斷.對外科急腹癥病人要做胸腹部透視,排出胸部疾病所引起的放射性腹痛;另外, 可以發(fā)現腹內病變,如膈下游離氣體可提示有空腔臟器穿孔;膈肌上升且活動(dòng)受限,肋膈角不清提示有膈下濃腫;腸管內有氣液平或擴大的腸曲,提示有腸梗阻;腹部平片可能見(jiàn)到膽道結石,腎和輸尿管結石的影像對疑有腸套疊者作鋇劑灌腸或空氣造影,可見(jiàn)典型的杯狀充盈缺損.
診斷型腹腔穿刺
這對外科急腹癥的診斷有很大實(shí)用價(jià)值,尤其是實(shí)質(zhì)臟器破裂出血,空腔臟器穿孔,陽(yáng)性率達百分之九十以上.根據抽出的內容物,大體上可以判斷出急性腹痛疾病的性質(zhì);
[1]不凝固的鮮血,多見(jiàn)于外傷或病理性實(shí)質(zhì)臟器破裂;
[2]膿性滲出液表示有腹膜炎或濃腫破裂;
[3]暗紅色血型液體提示有絞窄性病變存在;消化道內容物見(jiàn)于外傷或病理性空腔臟器破裂或穿孔.若疑有宮外孕破裂還可經(jīng)陰道后穹窿穿刺.
綜上所述,外科急腹癥有五大癥狀及征候;即急性腹痛,嘔吐,大小便情況, 發(fā)熱和腹膜刺激癥.由于它們各有其特點(diǎn),故具有鑒別診斷的意義.
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