關(guān)于區社保醫療工傷生育保險科的工作總結

　　20XX年醫療工傷生育保險科在局黨組、局長(cháng)室的正確領(lǐng)導下，緊緊圍繞局工作目標任務(wù)和科室工作職能，團結協(xié)作，銳意進(jìn)取，扎實(shí)工作，順利提前完成了各項工作任務(wù)，并取得較好的成績(jì)。截止20XX年11月底，**區有參加工傷保險180208人、醫療保險52809人、居民醫保7萬(wàn)多人、子女統籌2453人、生育保險45023人�，F將我科室年度工作情況總結如下：

　　一、意識與行動(dòng)并重，繼續積極參加文明機關(guān)創(chuàng )建活動(dòng)，并促進(jìn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量全面提高。

　　為了全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)和“三個(gè)代表”重要思想，進(jìn)一步轉變工作職能，不斷改進(jìn)機關(guān)作風(fēng)，樹(shù)立“行為規范、運轉協(xié)調、公正透明、廉潔高效”的機關(guān)新形象，我們按照上級有關(guān)部門(mén)的部署，繼續參加各項文明創(chuàng )建活動(dòng)。

　�。ㄒ唬┓e極參加以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)良秩序、優(yōu)美環(huán)境、當人民滿(mǎn)意公仆”為主題的文明機關(guān)創(chuàng )建活動(dòng)。以保先教育為契機，深入開(kāi)展效能建設和行風(fēng)建設，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，求真務(wù)實(shí)，重實(shí)際、重實(shí)干、重實(shí)效，樹(shù)立實(shí)事求是的工作作風(fēng)。年中我們科室完善了七項具體措施，并不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，強化服務(wù)意識和群眾觀(guān)念，為參保人員排憂(yōu)解難。

　�。ǘ�）積極配合局里開(kāi)展的效能革命，努力做到明確管理職責，簡(jiǎn)化辦事程序，縮短流轉時(shí)限，大力推行首問(wèn)負責制、一次性告知制和AB崗制，切實(shí)改進(jìn)工作效率。推行文明用語(yǔ)，杜絕服務(wù)忌語(yǔ)，講求工作藝術(shù)和工作方法，推行“愛(ài)心服務(wù)”和“親情服務(wù)”，使辦事群眾滿(mǎn)意。

　�。ㄈ�）重視黨風(fēng)（行風(fēng)）廉政建設，認真參加本局組織的學(xué)習廉政建設和反腐敗斗爭的理論和指導，認真學(xué)習黨紀、政紀及廉政法規，積極學(xué)習觀(guān)看有關(guān)廉政教育正反兩方面典型的宣傳資料和電教片。繼續創(chuàng )建好三優(yōu)文明窗口，落實(shí)業(yè)務(wù)辦理“綠色通道”，精簡(jiǎn)和公布辦事流程，杜絕“吃、拿、拖、卡、要”現象發(fā)生。

　　二、化“經(jīng)濟危機”為轉機，以建筑施工企業(yè)農民工參保為重點(diǎn)，大力推進(jìn)農民工參加工傷保險。

　　今年市局雖然沒(méi)有下達工傷保險擴面任務(wù)，但是**區委區政府則將20XX年工傷保險擴面工作繼續列為**區十大為民辦實(shí)事之一，要求20XX年底參保人數達到18萬(wàn)人。其壓力之重，難度之大可想而知，但我們認真總結08年的工作經(jīng)驗，在繼續認真組織實(shí)施農民工參加工傷保險的基礎上，突出兩個(gè)點(diǎn)：

　�、倩�“經(jīng)濟危機”為轉機，突出建立工傷保險保障機制為亮點(diǎn)，切實(shí)解決企業(yè)在當前“金融危機”形勢下的后顧之憂(yōu)，突破“工傷擴面難，保住擴面更難”的局面。我們精心組織，加大宣傳力度，在“今日**”報上定期專(zhuān)欄刊登相關(guān)政策解釋和知識問(wèn)答；并在我區主要的工業(yè)基地和外來(lái)人口比較密集的工業(yè)區擺攤設點(diǎn)開(kāi)展工傷保險咨詢(xún)活動(dòng)，發(fā)放《工傷保險業(yè)務(wù)流程表》和《工傷保險待遇一覽表》各5000余份，《參加工傷保險須知》3000多份，《工傷保險條例》1000多本，積極宣傳工傷保險條例，努力提高各私營(yíng)企業(yè)主及勞動(dòng)者的參保意識。我們通過(guò)多渠道、多角度的宣傳，讓企業(yè)、職工了解、理解，甚至掌握工傷保險法律政策，更好地增強工傷保險意識。在活動(dòng)現場(chǎng)，我們工作人員積極宣講工傷保險在化解企業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險所具有的重要作用和積極意義，使工傷保險政策深入人心；在宣傳過(guò)程中做到“五講清”即：講清社會(huì )保險的法定性和強制性；講清參保對企業(yè)長(cháng)遠發(fā)展的積極意義；講清拒不繳納社會(huì )保險費是一種違法行為；講清擴面的要求；講清參保手續如何辦理。截止20XX年11月底，全區工傷保險參保人員達180208人，比上一年凈增6105人。截止日前，工傷待遇已經(jīng)支付651起，金額達487多萬(wàn)元。

　　以建筑施工企業(yè)農民工參保為重點(diǎn)，大力推進(jìn)農民工參加工傷保險。**區建設工程項目農民工工傷保險從2008年至今，共計有275個(gè)建設工程項目申報了工傷保險，參保人員達47453人，工程總造價(jià)60.32億元，收繳保險費金額為663.5萬(wàn)元。我們的做法(！)有三：㈠是早認識，早準備，找配合，形成了推進(jìn)工作的強大合力。07年我們就已經(jīng)向區建設局吹吹風(fēng)，做好了兵馬未行糧草先動(dòng)的準備，12月份市政府文件一出臺，08年區建設局就專(zhuān)題發(fā)文《轉發(fā)**市建筑施工企業(yè)農民工參加工傷保險實(shí)施意見(jiàn)的通知》；㈡是措施硬，政策細，摸索出了一條切合實(shí)際的工作路子。在開(kāi)展建筑業(yè)農民工參保工作初期，我們分局不等不靠，克服困難，主動(dòng)做到“三個(gè)爭取”：爭取區委、區政府的高度重視，爭取相關(guān)部門(mén)的積極配合，爭取企業(yè)和農民工的大力支持，分局一把手親自抓，勤匯報，勤溝通，創(chuàng )造性地開(kāi)展工作。我們結合**實(shí)際，聯(lián)系**建筑行業(yè)協(xié)會(huì )召開(kāi)座談會(huì )進(jìn)行政策溝通，堅決貫徹“項目參保、造價(jià)提取、一次繳納、全員覆蓋”的參保繳費辦法，由于比較適合建筑施工企業(yè)的特點(diǎn)，減輕了建筑施工企業(yè)勞資人員的工作量，因而接受程序高，擴面進(jìn)展快，保證了參保、繳費工作的有條不紊、整體推進(jìn)，打開(kāi)了工作局面。㈢是重管理，強服務(wù)，完善一次性告知和即時(shí)辦理程序，并創(chuàng )造性地提出向企業(yè)公布**社保分局工傷科的郵箱地址，確定由專(zhuān)人負責收取郵件提供的參保農民工名冊，切實(shí)提升了工傷保險工作的質(zhì)量和水平；再者充分利用建設系統的信息平臺，向所有**中標建筑施工單位發(fā)短信通知提醒盡早參加工傷保險，落實(shí)參保人員，切實(shí)分散用人單位的工傷待遇支付風(fēng)險，受到了廣大參保職工和工傷職工的贊揚。

　　三、擴面與管理并重，積極探索醫療結算新模式，進(jìn)一步強化醫療費用審核管理和扎實(shí)開(kāi)展醫院稽查工作。

　�。ㄒ唬├^續擴大醫療保險覆蓋面。年初根據市局下達的指標，借“五險合一”征繳的東風(fēng)，醫保擴面工作采取穩步增長(cháng)、宣傳與服務(wù)齊步上的做法。截止日前，我區醫療保險參保人數已達52809人，其中基本醫療保險42194人，公務(wù)員醫療補助10513人，離休人員80人和二等乙級以上的革命傷殘軍人22人；與去年末相比，凈增參保人數15439人，已提前超額完成市局下達的擴面任務(wù)。

　�。ǘ�）為完善我市醫療保險結算體系，合理有效使用醫療保險基金，激勵定點(diǎn)醫療機構降低醫療成本，更好地保障職工的基本醫療需求，減輕參保人員的個(gè)人負擔，探索建立多元化的醫療保險費用支付體系，我們率先嘗試通過(guò)變革醫療保險付費制度，出臺了針對精神疾病的單病種定額結算政策，從用藥、檢查治療方法選擇到護理一步步都有章可循。這一方法于07年12月份開(kāi)始結算，已經(jīng)運行兩年左右的時(shí)間，在不降低醫療水平的條件下，醫療保險基金支出比原先的按項目付費節約了近200萬(wàn)元。目前單病種定額結算政策運行良好，下一階段我們還需要組織專(zhuān)家分析評估，完善規范并及時(shí)調整結算方案。

　�。ㄈ�）全力做好城鎮居民基本醫療保險實(shí)施工作。通過(guò)協(xié)調教育、財政、地稅、衛生、街道社區等部門(mén)或機構，共同做好居民醫保政策的組織實(shí)施。根據市局要求，由商業(yè)公司參與辦理未成人醫療保險具體事項的操作。截止日前，我區城鎮居民基本醫療保險參保人數達7萬(wàn)多人。

　�。ㄋ模┳龊棉r民工醫療保險的組織實(shí)施工作。農民工是一個(gè)比較特殊的群體，年輕的多，工作流動(dòng)性大，我們突出以城鎮用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農民工參保為重點(diǎn)，以農民工比較集中的制造業(yè)、建筑業(yè)和服務(wù)性行業(yè)為重點(diǎn)，通過(guò)抓重點(diǎn)，有力地推動(dòng)了市區農民工醫療保險的擴面工作。截止日前，我區農民工參加醫療保險人數達12338人，超額完成市局下達的擴面指標。

　�。ㄎ澹┓e極做好子女統籌政策出臺后的各項完善工作。為解決機關(guān)工作人員子女醫療費用的.后顧之憂(yōu)，合理使用有限的衛生資源，分局于20XX年10月1日開(kāi)始實(shí)施子女統籌一卡通，我們采取合理節制和不定時(shí)稽查相結合，目前參保人群達2453人，受到了機關(guān)工作人員的一致好評。

　�。�六）切實(shí)做好定點(diǎn)醫療機構的管理工作。①年中我們與20家定點(diǎn)醫療機構簽訂了服務(wù)協(xié)議，對定點(diǎn)醫療機構的醫療保險服務(wù)實(shí)行合同管理，以合同形式調整和約束定點(diǎn)醫院服務(wù)內容形式，為參保人員提供良好服務(wù)；做到分局醫保工作和定點(diǎn)醫療機構的緊密配合、及時(shí)溝通，力求把方便留給參保人，維護參保人的合法權益。②加強對定點(diǎn)醫院的服務(wù)指導工作。為加強醫療保險政策的宣傳，擴大社保影響，方便參保病人就診，我們幫助定點(diǎn)醫院制訂內容、格式統一的宣傳欄并加強溝通。③不定期召開(kāi)部分定點(diǎn)醫院座談會(huì )，通過(guò)溝通來(lái)增進(jìn)相互理解和支持，督促定點(diǎn)醫院成立醫保辦、落實(shí)醫保政策。

　�。ㄆ撸┩晟迫粘５木歪t管理服務(wù)工作。①專(zhuān)題專(zhuān)人安排落實(shí)09年第二輪企事業(yè)單位退休人員和參加居民醫保人員免費體檢工作，以期切實(shí)掌握轄區內退休人員的健康狀況。②建立慢性疾病人員、異地安置人員和轉外就醫申報核準登記制度，累計登記了179位特殊病。③實(shí)行醫療保險灰名單管理，有效防止醫療保險基金的流失。④推行便民服務(wù)新舉措。特殊病種門(mén)診由原來(lái)每年二次報銷(xiāo)改為現在的即時(shí)受理；異地安置人員醫療費報銷(xiāo)實(shí)行郵寄、代辦服務(wù)；即時(shí)辦理離休干部、異地安置人員窗口零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù)。⑤嚴格執行兩個(gè)目錄。由于兩個(gè)目錄都采用準入法，對我們的審核工作帶來(lái)了很大的挑戰，許多難題需要我們去探索。隨著(zhù)工作量的增加，對我們窗口的工作人員的要求也更高，大家必須邊學(xué)習邊工作，不僅要清楚項目而且要明確使用范圍與商品價(jià)格。為了適應醫療需求，我們的審核嚴格按照初審和復核制度，加強監督與制約。1月份至今，我們窗口辦理制卡36234張，零星報銷(xiāo)2591筆，報銷(xiāo)金額累計達946多萬(wàn)元。

　�。ò耍┘訌娀�核，杜絕違規刷卡。針對**區2008年醫療保險基金支付審計中發(fā)現的男卡女用、成卡兒用、門(mén)診就診次數異常頻繁等違規刷卡現象，我們分局高度重視，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，研究切實(shí)可行的整改措施，比如組織稽核人員進(jìn)行日常明察稽核，開(kāi)展了針對人、證、卡相符與規范用藥等專(zhuān)項稽核行動(dòng)，核對參保人是否做到人、證、卡相符，是否超量開(kāi)具處方等等。同時(shí)要求各定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店針對上述違規行為進(jìn)行自查自糾，明確定點(diǎn)醫療機構必須在門(mén)診診療室里擺放“人、證、卡相符”，在兒科還擺放“禁止成卡兒用”等警示牌。截止日前，經(jīng)調查取證，我們已經(jīng)向14位違規參保人追回流失的醫�；�金4540.32元。

　�。ň牛�強化醫院審核和稽查力度，探索性地開(kāi)展醫�；�核工作。①擴大審核限制藥品范圍。對有明確量化指標的限制使用范圍的藥品，做到從點(diǎn)上抽查到面上普查，促進(jìn)醫院規范使用限制藥品，目前已見(jiàn)明顯成效。②細化審核項目，深入定點(diǎn)醫院調研，抽查參保人員病歷。平時(shí)對不同定點(diǎn)醫療機構分析研究不同的審核辦法，對無(wú)意違規的項目采取告知改正，使醫院重視內部管理上的薄弱環(huán)節。③建立違規行為的事前預防、事中監測、事后審核相結合的稽核機制，探索性地開(kāi)展醫�；�核工作。④加強對定點(diǎn)醫療機構的考核評議，開(kāi)展參保人員滿(mǎn)意度定期調查，設立舉報電話(huà)，聘請社會(huì )監督員，形成全社會(huì )廣泛參與的醫療保險監督氛圍。截止日前，我們審核醫院門(mén)診藥品240863人次、門(mén)診診療66465人次、住院藥品10238人次和住院診療22426人次，支付金額達1800多萬(wàn)元，合計剔除費用23余萬(wàn)元。

　　四、服務(wù)與管理并重，推進(jìn)生育保險順利發(fā)展

　　生育保險實(shí)施到今天，由于各級領(lǐng)導部門(mén)的高度重視、政策宣傳到位、征繳措施有力，生育保險今年穩步健康快速發(fā)展。為了使生育保險真正有利于維護女職工合法權益，得到企業(yè)擁護，我們嚴格貫徹落實(shí)《**市生育保險辦法》，合理設置生育保險業(yè)務(wù)工作流程，準確及時(shí)核發(fā)生育保險待遇，建好生育保險待遇支付檔案，積極開(kāi)展生育保險宣傳教育和咨詢(xún)服務(wù)。另外，我們積極吸納兄弟單位的優(yōu)秀經(jīng)驗，對原有關(guān)制度進(jìn)行相應修改完善，重新制訂《生育保險待遇支付辦事指南》及一次性告知等一系列文本，并通過(guò)窗口公示等公開(kāi)政務(wù)，為依法行政奠定基礎。截止日前，總共有45023人參加生育保險，相比上一年凈增加了2786人，生育基金支出394萬(wàn)元。享受待遇人數為644人，剔除不合格條件19人，有效地防止了生育基金流失。

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